2 Семестр / 9. Патофизиология печени +

Sources ​

желчекаменная болезнь

Желчь, поступая из печени в желчный пузырь, становиться более концентрированной за счет реабсорбции воды и электролитов. Такая пузырная желчь выделяется в двенадцатиперстную кишку после приема пищи, особенно богатой жирами. Этому способствует увеличение сокращения желчного пузыря с одновременным открытием сфинктера Одди, которое регулируется интестинальным гормоном двенадцатиперстной кишкихолецистокинином. В желчном пузыре или в желчных протоках можно наблюдать образование камней, которые по своему составу являются: холестериновыми, билирубиновыми, кальциевыми или смешанными. Последние составляют 80 % всех желчных камней. Образование желчных камней наиболее часто встречаются у женщин в пожилом возрасте с появлением ожирения, нередко в сочетании с диабетом.

ЭТИОЛОГИЯ. Образованию камней способствует воспаление желчного пузыря, диета, богатая холестерином. Предрасполагающими факторами к образованию камней являются наличие инфекции в желчном пузыре или желчевыводящих путях.

ПАТОГЕНЕЗ. В норме для поддержания холестерина и фосфолипидов в растворенном состоянии требуется 2-4 грамма желчных кислот. Поэтому увеличение соотношения холестерин/желчные кислоты, фосфолипиды способствует образованию желчных камней. Этому способствует как увеличение в желчи концентрации холестерина, так и снижение количества желчных кислот.

желтуха и холестаз

Желтуха представляет собой окрашивание кожи, слизистых и склер в желтый цвет. Она появляется при увеличении билирубина в крови выше, чем 2 мг %. Определение желтухи, особенно начальных ее форм, целесообразно проводить в дневное время. Возникновение ее связано с поражением печени и нарушением обмена билирубина и в редких случаях с приемом в пищу веществ, богатых каротиноидами, иногда с интоксикацией такими веществами, как акрихин.

80 % билирубина образуется из гемолизированных эритроцитов, а 20 % из миоглобина и цитохромов. После гемолиза эритроцитов из гемоглобина в клетках ретикуло-эндотелиальной системы (главным образом в селезенке, костном мозге, печени образуется билирубин). Он обладает цитотоксическим эффектом и поэтому при поступлении в кровь соединяется с альбумином и в таком виде циркулирует. Такой билирубин (неконьюгированный) будучи нерастворенным в воде не может выделяться с мочой. Он легко растворяется в липидах и оказывает токсическое действие на нервные клетки. Поступая в печень, он отсоединяется от белка и соединяется с глюкуроновой кислотой, образуя моно- и диглюкурониды (конъ-

югированный билирубин). Конъюгация билирубина происходит в печени под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. При наследственно обусловленном нарушении этого фермента формируется врожденная гипербилирубинемия. Связанный с глюкуроновой кислотой билирубин растворим в воде, нетоксичен; при его увеличении в крови он появляется и в мо-че. Он выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку, где первоначально превращается в уробилиноген, затем стеркобилиноген. Последний всасывается в кишечнике и частично выделяется с мочой. Вне организма за счет окисления в кале образуется стеркобилин, а в моче уробилин.

Холестаз означает нарушение выделения желчи в кишечник, и как следствие накопления желчи в печени и поступление ее в кровь. Синдром холестаза характеризуется увеличением в крови желчи, щелочной фосфатазы, зудом кожи, брадикардией.

Желтую окраску тканей (за исключением мозга взрослых) дает отложение в тканях конъюгированного и неконъюгированного билирубина. Хотя до сих пор неясно, каким образом связанный с белками билирубин покидает сосудистое русло и переходит в ткани. Так как гематоэнцефалический барьер у новорожденных проницаем для билирубина, у них появляется желтое окрашивание и мозга. При большой длительности желтухи билирубин окисляется и образуется биливердин, который дает зеленоватую окраску кожи и слизистых.

Выделяют три типа желтух (по механизму развития):

1.Гемолитическая (надпеченочная)

2.Печеночная

3.Обтурационная (подпеченочная)

Возможные клинико-лабораторные изменения при них представле23

гемолитическая желтуха

Наблюдается при интенсивном гемолизе эритроцитов в результате действия яда грибов, при укусе змей, интенсивном механическом разрушении эритроцитов, действии фенилгидрозина. В крови увеличивается неконъюгированный билирубин, а в связи с большим поступлением конъюгированного билирубина в кишечник интенсивность окраски возрастает. В связи с увеличенной реабсорбцией уробилиногена из кишечника возрастает и его выделение с мочей. В связи с тем, что неконъюгированный билирубин не проходит через стенку капилляров, при данном типе желтухи он не обнаруживается в мозге, склонности к геморрагиям также не наблюдается, т.к. синтез плазменных факторов крови не нарушен, а противосвертывающая система (фибринолитическая) не активируется.

печеночная желтуха

Наблюдается наиболее часто при воспалении (например, при вирусном гепатите или действии токсических факторов).

В связи с повреждением желчных капилляров и развитием отека, желчь поступает в кровь. Одновременно наблюдается уменьшение или полное прекращение выделения ее в двенадцатиперстную кишку. Поэтому в крови увеличивается количество конъюгированного билирубина, а на поздних стадиях и неконъюгированного, т.к. процесс конъюгации достаточно устойчив и нарушается позже. В связи с увеличением желчных кислот и раздражением рецепторов кожи может наблюдаться зуд. Кал обесцвечивается.

Уробилиноген, образуясь в кишечнике; частично всасывается и при поступлении в печень полностью расщепляется. При этом в норме в общий кровоток он почти не поступает и, следовательно, не выделяется с мочой. При печеночной желтухе, еще в преджелтушной стадии, выявляется уробилинурия. Это связано с тем, что поступающий в печень уробилиноген не полностью расщепляется и, поступая в общий кроваток, выделяется с мочой. И только в разгар заболевания при выраженной желтухе и ахолическом кале (внутрипеченочный холестаз), когда в кишечник не поступает билирубин, уробилинурия не выявляется (рис. 25).

194

В связи с нарушением гепатоцитов и как следствие расстройства синтеза плазменных факторов свертывания крови, а также нарушения гемостаза и активацией фибринолиза следует ожидать появления кровоизлияний.

обтурационная желтуха

Наблюдается при закупорке или сдавлении желчных протоков камнем, опухолью, эхинококком.

Наиболее часто (70-80 %) подпеченочная желтуха встречается при новообразованиях и желчекаменной болезни. В результате нарушения оттока желчи развивается холестаз, давление в желчных капиллярах повышается. Желчные капилляры варикозно расширяются, разрываются и желчь поступает первоначально в лимфу, а затем в кровь. Свидетельством этого является обнаружение желчи при обтурации первоначально в лимфе, затем в крови. В ней обнаруживаются три компонента желчи - конъюгированный билирубин, холестерин и желчные кислоты. В последующем в связи с нарушением конъюгации в крови нарастает и количество связанного с белком билирубина. При полной обтурации желчных протоков наблюдается обесцвечивание кала и с мочой не выделяется уробилиноген. В моче обнаруживается конъюгированный билирубин, что обеспечивает ей цвет пива с ярко-желтой пеной.

Нарушается всасывание жира и жирорастворимых витаминов. Развивается стеаторея. Зуд кожи развивается вследствие раздражения рецепторов желчными

кислотами. За счет рефлекторных влияний с растянутого желчного протока и желчного пузыря, а также вследствие раздражения рецепторов большой концентрацией желчных кислот формируется брадикардия. В эксперименте брадикардию такого происхождения можно полу-

195

чить введением внутривенно желчи или нагнетанием физиологического раствора в желчный проток.

При длительной обтурации появляются расстройства кровообращения, отек с последующим некрозом печеночных клеток и явление цитолиза. Экспериментально доказано наличие некроза клеток печени уже через несколько часов после перевязки желчного протока. Это свидетельствует о развитии явлений печеночной желтухи.

18.2. НАРУШЕНИЕ ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ И ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ (ЭКСКРЕТОРНОЙ) ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ Гепатоциты секретируют желчь, в состав которой входят желчные кислоты,

холестерин, фосфолипиды, жирные кислоты, желчные пигменты, муцин, вода и другие вещества.

Печень принимает участие в синтезе, метаболизме и экскреции желчных пигментов (рис. 18-2). В звездчатых эндотелиоцитах печени, макрофагах костного мозга, селезенки из гема разрушенных эритроцитов образуется под влиянием фермента гемоксигеназы биливердин, который при участии фермента биливердинредуктазы превращается в билирубин (неконьюгированный, свободный, непрямой); в крови он связывается с альбумином, образуя нерастворимый в воде комплекс, который не проходит через почечный фильтр, токсичен, липофилен. Непрямой билирубин при участии белков (У-лигандин и 2-глутатионтрансфераза) переносится в гепатоциты, где осуществляется его конъюгация с уридиндифосфоглюкуроновой кислотой под влиянием микросомального фермента УДФ-глюкуронилтрансферазы. Ообразуется связанный, или прямой, билирубин, который растворим в воде, не токсичен, в составе желчи поступает в кишечник, где под действием ферментов кишечной микрофлоры превращается в уробилиноген (мезобилиноген),

при этом от билирубина отщепляется глюкуроновая кислота и происходит его восстановление. Из тонкого кишечника часть уробилиногена всасывается в кровь и по воротной вене поступает в печень, где расщепляется до дипирроловых соединений и в общий кровоток не проникает. Невсосавшийся в кровь уробилиноген в толстом кишечнике восстанавливается в стеркобилиноген, а в нижних отделах толстой кишки окисляется, превращаясь в стеркобилин. Основная часть стеркобилина выделяется с калом, придавая ему естественную окраску. Лишь очень небольшое количество стеркобилиногена поступает через стенку кишечника в геморроидальные вены, а оттуда в общий кровоток и выделяется с мочой. Таким