2 Семестр / 9. Патофизиология печени +

Sources ​

портальная гипертензия

Портальная гипертензия означает повышение давления в системе вена-порта (рис. 23). Различают внутрипеченочную (цирроз, опухоль, обтурация портальной вены тромбом) и внепеченочную (при сердечной недостаточности) портальную гипертензию. В норме давление в портальной вене равно 7 мм рт. ст.

В результате нарушения оттока крови портальное давление увеличивается в 5-10 раз и более и поэтому портальная гипертензия характеризуется спленомегалией, асцитом, появлением коллатералей ("голова медузы"), кровотечениями. Асцит при портальной гипертензии появляется в

189

70-80 %. Патогенез асцита при печеночно-клеточной недостаточности представлен на рисунке 24.

При печеночно-клеточной недостаточности повышается гидростатическое давление в системе портальной вены, что способствует увеличению транссудации жидкости в брюшную полость. Нарушение оттока по портальной системе ведет к развитию коллатералей между портальной веной и. венами пищевода, а с другой стороны развивается коллатеральное кровообращение около пупка. Вены становятся видимыми и напоминают голову медузы ("голова медузы"), В результате увеличения гидростатического давления и дефицита плазменных факторов свертывания

190

крови (I, II, V, VII, X, XI, XIII) возможны кровотечения, особенно в области вен пищевода. Гипоальбуминемия и снижение онкотического давления также играют важную роль в увеличении транссудации жидкости. При уменьшении притока крови к сердцу снижается и ударный выброс. Кроме этого, снижению ударного выброса способствует генерализованная вазодилятация (как следствие дефицита ангиотензина-II и токсического влияния продуктов метаболизма). Следствием этого является активация юкстагломерулярного аппарата почек и увеличение синтеза и секреции альдостерона. Кроме того, необходимо помнить о нарушении его метаболизма в печени. Поэтому эффекты альдостерона начинают превалировать, в крови увеличивается концентрация натрия, увеличивается осмотическое давление крови и, как следствие, активируется секреция АДГ и реабсорбция воды в почках, что также способствует экссудации жидкости в брюшную полость и развитию отеков. В печени увеличивается образование лимфы. Выход ее из лимфатических сосудов также способствует асциту.

8. Гепаторенальный синдром. Механизмы, этиология, клинические проявления.

Гепато-ренальный синдром

Определение: нарушение функции почек при поражении печени, особенно на поздних этапах печеночно-клеточной недостаточности

Этиология:

В детском возрасте: острые вирусные гепатиты, болезнь Вильсона, атрезия желчных путей, аутоиммунные заболевания и онкология. 2

У взрослых: гепатиты, декомпенсированный цирроз печени с осложнением в виде асцита или бактериального перитонита, а также при злокачественных новообразованиях в печени. 2

Факторы риска: асцит, недостаточность питания, электролитные нарушения, снижение скорости клубочковой фильтрации и другие. 5

Патогенез

Нарушение фильтрации в почках

связано с гипотензией

вследствие нарушения образования ангиотензиногена (α2-глобулина) в печени

в результате снижения образования ангиотензин-II

Нарушение метаболизма гормонов в печени

увеличивается продолжительность влияния альдостерона, кортизола и

кортикостерона

на реабсорбцию Na

на секрецию K

Стимуляция секреции антидиуретического гормона (АДГ)

в результате нарушения метаболизма АДГ в печени усиливаются его эффекты

вследствие сочетания гипотензии и эффектов АДГ формируется олигурия

Влияние асцита

нарушение функции почек связано также с формирующимся асцитом

Патоморфологические изменения в почках

ишемия мозгового и коркового вещества

дистрофия

впоследствии возможен фиброз почек

в результате действия токсических факторов:

аммиак

билирубин

индол

скатол

кадаверин

путресцин

другие

вследствие этого в моче обнаруживаются белок и цилиндры

Sources ​

ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Этот синдром означает нарушение функции почек при поражении печени, особенно на поздних этапах печеночно-клеточной недостаточности. Нарушаются процессы фильтрации в почках. Это связано с гипотензией. Последняя развивается вследствие нарушения образования а2глобулина (ангиотензиногена) в печени, и как следствие снижение образования ангиотензина-II. Важное значение имеет нарушение метаболизма гормонов в печени. Поэтому при этом увеличивается продолжительность влияния альдостерона, кортизола и кортикостерона на реабсорбцию Na" и секрецию калия. В результате стимуляции секреции антидиуретического гормона и нарушения его метаболизма в печени усиливаются эффекты АДГ. В результате гипотензии и эффектов АДГ формируется олигурия.

Нарушение функции почек связано также с формирующимся асцитом.

В почках возникает ишемия мозгового и коркового вещества, дистрофия, а позже возможен и фиброз почек. В результате действия токсических факторов (аммиака, билирубина, индола, скатола, кадаверина, путресцина и других) на клубочки и канальцы в моче обнаруживаются белок и цилиндры.

9. Мезенхимально-воспалительный синдром. Клинические и лабораторные проявления.

Мезенхимально-воспалительный синдром

В основе этого синдрома лежит поражение ретикуло-эндотелиальной системы

печени

вследствие иммунопатологических изменений

Наблюдаются следующие морфологические изменения:

Пролиферация ретикуло-гистиоцитарных элементов

Купферовские клетки

Макрофаги

Изменения в селезёнке

Нередко сочетаются с изменениями в печени

В результате процесс приобретает характер системной гиперплазии РЭС

Параллельно наблюдаются:

Дистрофия печёночной ткани

Некроз

Фиброз

γ-глобулины образуются клетками ретикуло-эндотелиальной системы,

что приводит к развитию гипергаммаглобулинемии

Sources ​

мезенхимально-воспалительный синдром

B основе этого синдрома лежит поражение ретикулоэндотелиальной системы печени вследствие иммунопатологических изменений. При этом наблюдается пролиферация ретикуло-гистиоцитарных элементов (Купферовские клетки, макрофаги). Нередко это сочетается с соответствующими изменениями в селезенке, и процесс приобретает характер системной гиперплазии РЭС. Одновременно с этим характерны дистрофия, некроз и фиброз печеночной ткани. Учитывая, что ү- глобулины образуются клетками РЭС, становится понятным развитие при этом синдроме гипергаммаглобулинемии.

Некоторые клинические проявления:

субфебрильная температура тела (от 37,1 до 38 °С); 1

гепатомегалия (увеличение размеров печени в результате патологического процесса); 1

боли в правом подреберье, верхней половине живота; 1

спленомегалия (увеличение размеров селезёнки); 1

полиартралгии, васкулиты почек, лёгких, кожи. 1

Некоторые лабораторные проявления:

повышенный уровень γ-глобулинов сыворотки, иногда в сочетании с гипопротеинемией (снижением уровня общего белка в плазменном компоненте крови); 13

изменение осадочных реакций (тимоловой, сулемовой пробы); 1

повышенный уровень иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA); 1

присутствие неспецифических маркеров воспаления (повышение С-реактивного белка и СОЭ, увеличение серомукоида); 1

изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов; 1

повышенный уровень неспецифических антител (к митохондриям, микросомам, гладкомышечным волокнам, ДНК). 1

10. Синдром желтухи и холестаза. Классификация желтух. Этиология, проявления.

Синдром желтухи и холестаза

Желтуха – окрашивание кожи, слизистых и склер в жёлтый цвет вследствие ↑ общего билирубина свыше 2 мг %

Холестаз – нарушение выделения желчи в кишечник, что приводит к её накоплению в печени и поступлению в кровь, сопровождается ↑ желчных кислот, щелочной фосфатазы, зудом и брадикардией

Классификация желтух

Надпечёночная (гемолитическая)

Причина: интенсивный гемолиз эритроцитов под влиянием ядов грибов, укусов змей, механического повреждения, действия фенилгидрозина и др.

Патогенез:

интенсивный гемолиз → ↑ поступление неконъюгированного билирубина в кровь

в результате печень конъюгирует часть избытка билирубина, но при свободном оттоке желчи накопления желчных кислот и холестерина не происходит

Клинические и лаб. проявления:

↑ неконъюгированного билирубина в сыворотке

нет билирубинурии (неконъюгированный не растворим в воде)

↑ уробилиногена и стеркобилиногена в моче и кале

отсутствие склонности к кровоизлияниям (синтез факторов свертывания не нарушен)

Печёночная (паренхиматозная)

Причина: поражение гепатоцитов при вирусном гепатите, токсических отравлениях, сепсисе, аутоиммунных заболеваниях и др.

Патогенез:

повреждение желчных капилляров и отёк → поступление желчи (прямого билирубина) в кровь

вследствие этого ↓ выведение билирубина в кишечник → ахолия позднее нарушается конъюгация → ↑ неконъюгированного билирубина

раздражение кожных рецепторов желчными кислотами → зуд

Клинические и лаб. проявления:

↑ прямого билирубина (позднее и неконъюгированного)

уробилинурия в преджелтушной стадии что приводит к тёмной моче

ахоличный кал

возможны кровоизлияния и расстройства гемостаза

брадикардия и снижение АД (рефлекторно и из-за холемии)

Подпечёночная (обтурационная, механическая)

Причина: обтурация или сдавление жёлчных протоков камнем, опухолью, эхинококком и др.

Патогенез:

нарушение оттока желчи → повышение давления в желчных капиллярах → варикозное расширение и разрывы → попадание желчи в лимфу и кровь

в результате накопления прямого билирубина и желчных кислот в крови формируется холестаз

Клинические и лаб. проявления:

↑ связанного (прямого) билирубина в сыворотке конъюгированный билирубин в моче → цвет «пива с пеной»

отсутствие уробилиногена и стеркобилиногена в моче и кале

ахолия

стеаторея и дефицит жирорастворимых витаминов

кожный зуд и брадикардия

Этиология

Надпечёночной – яды (грибы, змеи), механическое разрушение эритроцитов, фенилгидрозин, наследственные гемоглобинопатии и энзимопатии

Печёночной – вирусы (гепатиты), токсины (грибы, фосфор, хлороформ), аутоиммунные процессы, тяжёлые инфекции (сепсис, тиф)

Обтурационной – камни, опухоли, эхинококковые кисты, воспаление, рубцовые стриктуры

Проявления синдрома холестаза

кожный зуд (раздражение рецепторов желчными кислотами)

брадикардия (рефлекторное и прямое действие желчных кислот)

↑ щелочной фосфатазы в крови (не может быть раскрыто из представленного материала)

диспепсические расстройства (стеаторея, ахолия)

гематологические нарушения (при печёночных формах – кровоизлияния)

Примечание

При недостатке данных некоторые лабораторные параметры не могут быть раскрыты из представленного материала.