2 Семестр / 9. Патофизиология печени +

9. Патофизиология печени +

1. Синдромы, формирующиеся при патологии печени.

Печеночно-клеточная недостаточность

синдром нарушенного питания

в основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов, что приводит к ухудшению аппетита, тошноте, болям в животе, неустойчивому стулу, похуданию и появлению анемии

синдром лихорадки

температура до 38 °С и даже до 40 °С с ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево

связан с некрозами гепатоцитов, поступлением токсических продуктов в кровь и бактериемией

синдром желтухи

проявляется клинически повышением уровня билирубина и окрашиванием кожи и слизистых

синдром эндокринных расстройств

снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла

возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма

синдром нарушенной гемодинамики

накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, что приводит к вазодилатации

вследствие этого компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, что

обусловливает отечно-асцитический синдром

fetor hepaticis

специфический печеночный запах, связанный с выделением метилмеркаптана, образующегося из метионина при нарушении процессов деметилирования

«печеночные знаки»

телеангиэктазии и пальмарная эритема

синдром геморрагического диатеза

снижение синтеза факторов свертывания крови и частые кровотечения, в результате возможное развитие ДВС-синдрома

Желтуха и холестаз

не могут быть раскрыты из представленного материала

Портальная гипертензия

не может быть раскрыта из представленного материала

Мезенхимально-воспалительный синдром

не может быть раскрыт из представленного материала

Гепаторенальный синдром

не может быть раскрыт из представленного материала

Sources ​

Печень является самой большой железой организма и выполняет разнообразные функции, жизненно необходимые для организма:

1.Принимает участие в обмене белков, углеводов, липидов, воды, электролитов и гормонов.

2.Синтезирует и экскретирует желчь.

3.Синтезирует белки, углеводы, липиды, глюкуроновую кислоту, плазменные факторы свертывания крови.

4.Барьерная функция (защита противомикробная, инактивация аммиака, других токсинов, лекарственных средств).

5.Депо крови, витамина В12, железа.

6.Кроветворение у плода.

7.Синтез гепарина, интестинальных гормонов.

При поражении печени развиваются следующие наиболее важные синдромы:

8.Печеночно-клеточная недостаточность.

9.Желтуха и холестаз.

10.Портальная гипертензия.

11.Мезенхимально-воспалительный синдром.

12.Гепаторенальный синдром.

При истинной печеночно-клеточной недостаточности развиваются следующие синдромы:

13)синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов;

14)синдром лихорадки (до 38 °С и даже до 40 °С) с ядерным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Этот синдром связан с некрозами гепатоцитов, поступлением токсических продуктов в кровь, бактериемней (возможно поступление микроорганизмов в кровь из кишечника);

15)синдром желтухи;

16)синдром эндокринных расстройств. Отмечаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желез, матки, нарушение менструального цикла. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма;

17)синдром нарушенной гемодинамики накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ, приводящее к вазодилатации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией). Снижение синтеза альбуминов и падение онкотического давления, а также развитие вторичного гиперальдостеронизма обусловливают отечно-асцитический синдром (см. раздел

18.1.3);

18)специфический печеночный запах (fetor hepaticis) связан с выделением метилмеркаптана. Это вещество образуется из метионина, который накапливается в связи с нарушением в печени процессов деметилирования и может содержаться в выдыхаемом воздухе:

19)«печеночные знаки» телеангиэктазии и пальмарная эритема;

20)синдром геморрагического диатеза снижение синтеза факторов свертывания крови и частые кровотечения обусловливают возможность развития ДВС-синдрома

(рис. 18-1).

Печеночную недостаточность характеризуют следующие лабораторные показатели: в сыворотке крови уменьшается содержание альбумина (чрезвычайно важный показатель!) и факторов свертывания, снижается уровень холестерина, нарастает содержание билирубина, отмечается накопление фенола, аммиака и повышение активности аминотрансфераз.

Печеночная недостаточность может привести к развитию печеночной энцефалопатии и печеночным комам.

2. Этиология печеночно-клеточной недостаточности:

Печеночная недостаточность — симптомокомплекс, обусловленный нарушением функции печени, возникающий при повреждении гепатоцитов.

Этиология печеночно-клеточной недостаточности

Первичное поражение печени (наиболее частая причина)

вирусами (болезнь Боткина)

опухолевыми процессами любого генеза

эхинококк–ком (паразитарное поражение)

циррозом, ведущим к постепенной гибели паренхимы

Нарушение оттока желчи (достаточно часто)

вследствие сдавления желчных протоков опухолью или воспалительным инфильтратом

вследствие обтурации камнями, паразитами или рубцовыми стенозами

Отравление гепатотропными ядами

четырёххлористый углерод, хлороформ, эфир, бензол

яды грибов, вызывающие острый токсический некроз

Внепечёночные факторы (вторичные поражения)

шок различной этиологии (геморрагический, кардиогенный и др.)

сепсис, сопровождающийся эндотоксическим действием на печень

сердечная недостаточность, приводящая к венозному застою

коллагенозы, вызывающие дистрофические изменения

Классификация по течению

Острая печеночно-клеточная недостаточность — синдром, связанный с

массивным некрозом гепатоцитов, ведущим к резкому нарушению функций печени

молниеносные формы острого вирусного или токсического гепатита

инфекции: цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы, смешанные грибковые

острый жировой гепатоз у беременных

синдром Рея:

острая энцефалопатия с отёком мозга и жировой инфильтрацией печени

возникает у новорождённых, детей и подростков (4–12 лет)

ассоциирован с вирусными инфекциями (ветряная оспа, грипп) и приёмом ацетилсалициловой кислоты

причина — неграмотное назначение аспирина при ОВИ у детей после операций на печени и портокавальном шунтировании абсцессы печени, гнойные холангиты, сепсис

Хроническая печеночно-клеточная недостаточность — развивается при

хронических заболеваниях печени

инфекционной (гепатиты, паразитарные) и неинфекционной этиологии

поздняя стадия цирроза, с выраженным фиброзом и портальной гипертензией

после портокавального шунтирования, нарушающего нормальный кровоток

Гепатодепрессивный синдром (малая печеночная недостаточность) — умеренное снижение функций

Гепатаргия (большая печеночная недостаточность) — выраженные признаки

печёночной энцефалопатии Патогенез печеночно-клеточной недостаточности

Цитолиз гепатоцитов — основной механизм гибели печёночных клеток

Повышение проницаемости мембран,

что приводит к входу ионов натрия и воды в цитоплазму

вследствие этого гепатоциты набухают

Набухание органелл,

особенно митохондрий и лизосом, увеличивающихся в объёме

Нарушение синтеза АТФ из за дефекта митохондрий

что усугубляет проницаемость мембран

вследствие этого усиливается клеточный отёк

Разрыв лизосомальных мембран,

с высвобождением протеолитических ферментов

в результате ферменты лизируют клетки, формируя очаги некроза

Нарушение функций гепатоцитов

расстройства обменных процессов (углеводного, белкового, жирового),

подробности обменных нарушений не могут быть раскрыты из представленного материала

Sources ​

Печеночная недостаточность есть симптомокомплекс обусловленный нарушением функции печени.

ЭТИОЛОГИЯ: Наиболее часто она развивается при первичном поражении этого органа: вирусами (болезнь Боткина), опухолью, эхинококком, циррозом. Достаточно часто недостаточность печени развивается при нарушении оттока желчи, вследствие сдавления или обтурации желчных путей. Возможно отравление гепатотропными ядами, особенно четыреххлористым углеродом, хлороформом, эфиром, бензолом, ядом грибов. Нередко поражение печени обусловленно изменениями вне этого органа - шок различной этиологии, сепсис, недостаточность сердца, коллагенозы.

ПАТОГЕНЕЗ: В основе патогенеза лежат явления цитолиза печеночных клеток. В результате действия всех вышеперечисленных факторов в первую очередь повышается проницаемость мембран клеток печени. Поэтому извне в цитоплазму

печеночных клеток поступают ионы натрия и воды. Клетки набухают. Одновременно увеличиваются в объеме и органеллы клеток, особенно митохондрии и лизосомы. Вследствие набухания митохондрий и уменьшения образования АТФ усугубляются расстройства проницаемости клеточных мембран, и усиливается отек, а в результате повышения проницаемости мембран лизосом и последующего их разрыва в цитоплазму поступает большое количество ферментов, особенно протеолитических, которые, лизируя клетки, формируют явления некроза печеночных клеток.

В связи с нарушением функций гепатоцитов при печеночной недостаточности на первый план выходят расстройства обменных процессов.

Печеночно-клеточная недостаточность нарушение одной, нескольких или многих функций печени, возникающих вследствие повреждения гепатоцитов. Выделяют острую и хроническую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность это синдром, который связан с массивным некрозом гепатоцитов, приводящим к острому тяжелому нарушению функций печени. Наиболее частыми причинами острой печеночной недостаточности являются молниеносные формы острого вирусного либо токсического гепатита, более редкими-цитомегаловирус, вирус инфекционного мононуклеоза, риккетсиозы, микоплазмозы и смешанные грибковые инфекции, приводящие к тяжелым некрозам печени. Кроме того, причинами острой печеночной недостаточности могут быть острый жировой гепатоз у беременных, синдром Рея, состояние после операции, а также абсцессы печени, гнойные холангиты, сепсис. Синдром Рея острая энцефалопатия с отеком мозга и жировой инфильтрацией печени, возникает у новорожденных, детей, подростков (чаще в возрасте. 4-12 лет), связан с вирусной инфекцией (ветряная оспа, грипп) и приемом препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту. Наиболее частая причина его возникновения неграмотное назначение аспирина при острой вирусной инфекции, что противопоказано, особенно у детей.

Хроническая печеночная недостаточность развивается при хронических заболеваниях печени инфекционной и неинфекционной этиологии, в позднюю стадию цирроза печени, а также после оперативных вмешательств по портокавальному шунтированню.

Выделяют малую печеночную недостаточность (гепатодепрессивный синдром) и большую печеночную недостаточность (гепатаргия). При гепатаргии в отличие от малой печеночной недостаточности имеются признаки печеночной энцефалопатин.

3. Основные проявления нарушения белкового обмена при печеночноклеточной недостаточности:

Sources ​

НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА БЕЛКОВ

В печени синтезируются альбумины (70-90 %) а -глобулины и 50 % В -глобулинов, а также сложные белковые комплексы - глюко- и липопротеиды, церулоплазмин. Поэтому при печеночной недостаточности в первую очередь в крови снижается содержание альбуминов (гипоальбунемия). Следствием подобных изменений является снижение онкотического давления плазмы крови, транспорта гормонов и жирных кислот. В результате нарушения в печени таких важнейших процессов белкового обмена как дезаминирование и трансаминирование в крови увеличивается количество аминокислот - аланин, тирозин, аргинин, аспарагиновая кислота. В то же время уменьшается количество глютаминовой кислоты, треонина, лизина. Снижение количества глютаминовой кислоты становится понятным, если учесть, что в связи с увеличением содержания аммиака важнейшим механизмом компенсации в каждой клетке является соединение его с глютаминовой кислотой, вовлекаемой в образование глютамина.

Известно, что в печени образуются следующие плазменные факторы свертывания - I. II. V. VII, X. XI. XII. Поэтому при печеночноклеточной недостаточности в связи с дефицитом этих факторов, а также активацией фибринолитической системы становится понятной склонность больных к формированию геморрагического синдрома. В классическом виде он наблюдается при циррозе печени. Считают, что в первую очередь снижается количество VII плазменного фактора и в последнюю очередь содержание фибриногена. Дефицит а2глобулина и снижение образования из него ангиотензина II объясняет тенденцию к гипотензии при печеночной недостаточности.

Известно, что для образования одной молекулы мочевины в печени требуется три молекулы АТФ. А так как при повреждении печеночных клеток нарушен процесс энергообразования, следствием этого будет нарушение мочевинообразования и увеличение количества аммиака в крови в 4-5 раз. Обладая токсическим действием на клетку, он особенно поражает нервные клетки и способствует формированию гепатоцеребральной недостаточности и, в конечном итоге, печеночной комы.

Всвязи со снижением образования глюкуроновой и серной кислот нарушается детоксикация таких продуктов, образованных в кишечнике в ходе гниения белков и поступающих в печень, как индол, скатол, кадаверин, путресцин. Они также обладают цитотоксическим действием и имеют важное значение в формировании печеночной комы.

Всвязи с некрозом при тяжелых гепатитах из печеночных клеток в кровеносное русло поступает большое количество ферментов белкового обмена - трансаминаз

(глютамино-оксиуксусная и глютаминопировиноградная) и молочная дегидрогеназа.

Нарушение белкового и ферментного обменов при заболеваниях печени проявляется в изменении: расщепления белков (до аминокислот), синтеза белков, дезаминирования, трансаминирования, декарбоксилирования аминокислот, образования мочевины, мочевой кислоты, аммиака, креатина.

Вследствие этого возникают следующие нарушения:

1.Гипопротеинемия снижение уровня белка обычно отражает нарушение белковосинтетической функции печени. Гепатоциты синтезируют практически весь альбумин, до 85% глобулинов. При тяжелых хронических заболеваниях печени образование альбумина уменьшается более чем в 2-3 раза, однако его уровень при этом снижается медленно в связи с продолжительным периодом полураспада. Поэтому при острой печеночной недостаточности концентрация альбумина может оказаться нормальной, и нарушение альбуминсинтезирующей функции печени проявится только через две-три недели.

2.Изменение состава глобулинов (высокий уровень аз и особенно В-глобулинов) может отмечаться при билиарном циррозе печени и служит дифференциальным признаком отличия этого вида цирроза от других. В а-фракцию входят белки церулоплазмин, аз-антитромбин, гаптоглобин и аз-макроглобулин. Церулоплазмин основной медьсодержащий белок плазмы, определяющий ее антиоксидантную активность. Низкая концентрация этого белка может наблюдаться при болезни Вильсона-Коновалова и при декомпенсированных циррозах печени любой этиологии. Уровень гаптоглобина снижается при хронических заболеваниях печени, при гемолитическом кризе. Содержание трансферрина (входит в состав В-глобулина) снижается при гемохроматозе (нарушение обмена железа) и при циррозах печени. При диффузных заболеваниях печени значительно возрастает содержание у-глобулинов, что связано с усилением антигенной стимуляции иммунной системы. Так, при аутоиммунном гепатите и криптогенном циррозе значительно повышается уровень IgG. У здорового человека и-фетопротеин не обнаруживается, так как после рождения он исчезает из крови, но может появляться в ней у больных первичным раком печени (гепатомой) и служит маркером этого заболевания при дифференциальной диагностике гепатомегалий.

3.Диспротеинемия развивается при синтезе в печени качественно измененных глобулинов (парапротеинов макроглобулинов, криоглобулинов).

4.Нарушение метаболизма аминокислот возникает при тяжелых поражениях печени и приводит к повышению уровня свободных аминокислот в крови и моче (аминоацидемия, аминоацидурия). При фульминантном гепатите отмечается генерализованная аминоацидурия с преимущественной экскрецией цистина и тирозина, что является прогностически неблагоприятным признаком.