2 Семестр / 10. Патология почек +

водного баланса. Почки утрачивают способность контролировать объем внеклеточной жидкости путем удаления избытка воды при водной нагрузке или задержки ее при недостаточном поступлении извне. Стойкая задержка воды в организме происходит на стадии олигурии. Это ведет к гипергидратации, которая в сочетании с гипернатриемией способствует развитию отеков и артериальной гипертензии.

При ХПН развивается метаболический ацидоз, чему способствует потеря бикарбонатов с мочой вследствие понижения их реабсорбции в канальцах оставшихся немногочисленных нефронов. Кроме того, снижается экскреция почками Н+ в связи с недоста точным аммониогенезом. Играет роль также задержка в организме фосфатов и

сульфатов. Больным ХПН часто требуется введение щелочей для нейтрализации задержанных в организме кислот.

Другие нарушения метаболизма связаны с гипоксией, недостаточностью функции печени и гормональными расстройствами, которые обусловлены понижением катаболизма в почках гормонов полипептидной природы (глюкагон, инсулин, СТГ, пролактин, вазопрессин, гормоны гипоталамуса); содержание их в крови повышается. Снижается использование глюкозы тканями. Замедлен метаболизм триацилглицеролов. Развивается гиперлипидемия. Усилен катаболизм белков. Развитие гипоксии связано с анемией и сердечно-сосудистыми расстройствами.

12. Уремия. Ее механизмы и проявления.

Уремия — клинический синдром прогрессирующей почечной недостаточности,

характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Механизмы уремии

Метаболические сдвиги

Гиперкалиемия

что приводит к снижению потенциала покоя и приближению его к потенциалу действия

вследствие этого первоначально повышается возбудимость нервных и мышечных клеток (мышечные подергивания, судороги)

в результате выравнивания потенциалов покоя и действия утрачивается возбудимость, возможен паралич мышц и остановка сердца

Гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипокальциемия

что способствует развитию остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции

Гипернатриемия + гипергидратация

что является главной причиной артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков (мозга, легких)

Метаболический ацидоз (с присоединением респираторного ацидоза при отеке легких)

что обусловливает дыхание Куссмауля

влияет на активность ферментов и сосудистый тонус

Интоксикация эндогенными токсинами

Избыток аммонийных соединений (аммиак, производные аммония)

что приводит к повреждению мембран и ферментов клеток Токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот

(фенолы, индолы, скатолы)

Накопление фенолов и «средних молекул» (олигопептиды 300–5000 Да)

Продукты распада мочевины и креатинина (сарколизин, метиламин, N- метилгидантоин)

Гиперпродукция паратгормона при гипокальциемии и гиперфосфатемии

что связывают с нарушением функции сердца, развитием остеодистрофии, полиневропатии, анемии

Дополнительные токсичные вещества: производные пиридина, полиамины, маннитол, сорбитол, алюминий

Нарушения энергетического и ионного баланса

Дисбаланс ионов в клетках и интерстиции (натрий, калий, кальций)

Избыток Ca² в клетках при повышенном ПТГ

что ведёт к разобщению окисления и фосфорилирования, дефициту АТФ и нарушению энергозависимых процессов

Нарушение энергетического обеспечения клеток

Гормональные нарушения

Задержка гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина

что приводит к расстройствам углеводного и жирового обмена, аменорее, импотенции

Недостаточное образование эритропоэтина

в результате развивается анемия, усугубляющая гипоксию тканей

Понижение синтеза кальцитриола

что играет главную роль в развитии гипокальциемии и её костных осложнений

Клинические проявления уремии

Ранние неспецифические симптомы

слабость

быстрая утомляемость

бессонница

Органы и системы

Пищеварительная система

анорексия, тошнота, рвота, диарея

глоссит, стоматит, колит, гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой

вследствие экскреции через слизистую азотистых шлаков

Сердечно-сосудистая система

артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит остановка сердца (в том числе под действием гиперкалиемии и гипермагниемии)

Органы дыхания

одышка, кашель, отек легких дыхание Куссмауля (при ацидозе)

Система крови

анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия

Гемостаз

кровоизлияния в кожу, маточные, из пищеварительного тракта, носовые кровотечения

Нервная система (ЦНС и ПНС)

головная боль, ослабление памяти, спутанное сознание, психическая депрессия

кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты

Иммунная система

угнетение гуморального и клеточного иммунитета понижение устойчивости к инфекции

Кожа и опорно-двигательная система

желтоватая окраска кожи, налет мочевины, расчесы, петехиальная сыпь

остеопороз, остеомаляция

Развитие почечной комы при уремии

Ключевые факторы

нарушения электролитного обмена (особенно K , Mg² , Ca² )

гипергидратация и ацидоз гипоксия тканей (анемия, сердечная недостаточность, нарушения газообмена)

интоксикация ЦНС «уремическими токсинами»

Клиника комы

потеря сознания, гипоили арефлексия глубокие расстройства функций сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем

часто присоединяется инфекция (пневмония) на фоне иммунодефицита

возможен летальный исход от остановки сердца, легочного отека или сепсиса

Лечение и его влияние на уремию

Гемодиализ

в результате снижает азотемию, корректирует электролиты, удаляет эндогенные токсины

Трансплантация почки

радикальный метод, полностью устраняющий причину уремии

Итог

Все ключевые патофизиологические механизмы и клинические проявления уремии взяты исключительно из представленных фрагментов текста,

дополнительные данные не использовались.

Sources ​

19.12. УРЕМИЯ Уремия (мочекровие, от греч, игоп моча и һайта кровь) клинический синдром.

прогрессирующей почечной недостаточности, характеризующийся разнообразными нарушениями метаболизма и функций многих органов.

Уремия может развиться на второй и третьей стадиях ОПН и закономерно возникает на терминальной стадии ХПН.

19.12.1. Клинические проявления уремин Наиболее ранними являются неспецифические общие симптомы слабость, быстрая утомляемость, бессонница.

Далее появляются симптомы нарушения функций и структуры различных органов: органов пищеварения (анорексия, тошнота, рвота, диарея, глоссит, стоматит, колит. гастродуоденит, гепатит, изъязвления слизистой, что в значительной степени связано с экскрецией через нее азотистых шлаков); сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, остановка сердца); органов дыхания (одышка, кашель, отек легких, дыхание Куссмауля); системы крови (анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопатия);

системы гемостаза (кровоизлияния в кожу, маточные, из слизистой пищеварительного тракта, носовые кровотечения); центральной и периферической нервной системы (головная боль, ослабление

памяти, спутанное сознание, психическая депрессия, кома, судороги, тремор, мышечные подергивания, зуд, полиневриты); иммунной системы (угнетение гуморального и клеточного иммунитета, понижение устойчивости к инфекции);

кожи обнаруживается желтоватая окраска, налет на ней мочевины, расчесы, петехиальная сыпь, остеопороз, остеомаляция.

19.12.2. Патогенез уремии В механизме развития наблюдаемых при уремии нарушений большое значение

имеют расстройства метаболизма, отравление эндогенными токсинами, гормональные расстройства.

К метаболическим сдвигам, которые играют роль в развитии синдрома уремии, относятся: гиперкалиемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия, гипоили гипернатриемия, гипокальциемия, гипергидратация, ацидоз и др. Гиперкалиемия вызывает снижение потенциала покоя, приближает его к потенциалу действия, что сопровождается вначале повышением возбудимости

нервных и мышечных клеток (это может быть причиной мышечных подергиваний, судорог), а затем, когда потенциалы покоя и действия сравняются, возбудимость утрачивается и могут произойти паралич мышц, остановка сердца. В развитии неврологических расстройств, кроме того, играют роль гипермагниемия, гипернатриемия, гипокальциемия, ацидоз. Гиперфосфатемия, гипермагниемия и гипокальциемия способствуют развитию остеопороза, фиброзной остеодистрофии и остеомаляции.

Гипернатриемия в сочетании с гипергидратацией является основной причиной развития артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и отеков, в том числе отека мозга и легких.

Вразвитии сердечной недостаточности играют роль и другие электролитные расстройства, гиперпаратиреоз и анемия. Метаболический ацидоз, к которому может присоединиться газовый ацидоз при отеке легких, обусловливает появление дыхания Куссмауля, оказывает влияние на активность различных ферментов и сосудистый тонус.

Вразвитии уремии общепризнанной является роль эндогенных токсинов. Первоначально к ним относили продукты азотистого обмена, однако в экспериментах на животных была установлена очень слабая

токсичность мочевины. Креатинин также малотоксичен, но повреждающее действие могут оказать продукты его распада, такие, как саркозин, метиламин, -метилгидантоин. Главный токсический эффект связывают с накоплением в крови фенолов и «средних молекул» (олигопептиды с молекулярной массой от 300 до 5000 Да). Предполагается, что одни из них являются продуктами внутриклеточной деградации белков, другие образуются из белков пищи под действием кишечной микрофлоры. При введении животным они вызывают ряд изменений, подобных наблюдаемым при уремии (замедление проведения нервных импульсов, понижение активности ряда ферментов, состояние иммунодепрессии). В настоящее время роль универсального уремического токсина отводится паратгормону, с гиперпродукцией которого под действием гипокальциемии и гиперфосфатемии связывают нарушение функции сердца, развитие остеодистрофии, полиневропатин, анемии, гипертриацилглицеролемин и др. Токсическое действие приписывается также производным пиридина, полиаминам, маннитолу и сорбитолу. Токсическое действие оказывает алюминий, поступающий в организм с водой (в особенности при гемодиализе) и пищей.

Вразвитии уремического синдрома играют роль гормональные нарушения, обусловленные почечной недостаточностью, в связи с которой происходит задержка в организме гормона роста, глюкагона, инсулина, пролактина и др. Следствием этих гормональных сдвигов являются расстройства углеводного и жирового обмена,

развитие аменореи и импотенции. Недостаточное образование в почках эритропоэтина сопровождается развитием анемии, а понижение синтеза в проксимальных канальцах кальцитриола играет главную роль в развитии гипокальциемни со всеми вытекающими из этого последствиями. В механизме развития комы, которой завершается уремический синдром, наряду с нарушениями обмена электролитов, гипергидратацией и ацидозом играют роль гипоксия, возникающая в связи с анемией, сердечной недостаточностью и нарушением газообмена в легких, а также интоксикация центральной нервной системы эндогенными токсинами. Нередко причиной летального исхода является присоединение инфекции, например пневмонии. Этому способствует снижение активности иммунной системы (ослабление реакции лимфоцитов на антигенное воздействие, снижение хемотаксиса лейкоцитов и др.). Возможна смерть от остановки сердца под действием гиперкалиемии и

гипермагниемии.. Развитие различных проявлений уремни значительно замедляется при длительном лечении гемодиализом, который позволяет снизить азотемию, нарушения электролитного баланса и очистить кровь от эндогенных токсинов. Радикальным методом лечения является пересадка донорской почки.

Уремия синдром аутоннтоксикации организма продуктами метаболиз-ма (нормального и нарушенного), а также экзогенными соединениями, в норме выводящимися почками.

Причины уремии Непосредственной причиной уремии является почечная недостаточность (острая или хроническая).

Патогенез уремии К ключевым звеньям патогенеза уремии относят повреждения тканей и орга нов при

уремии и почечной коме:

интоксикацию организма избытком аммонийных соединений (аммиак, производные аммония), образующихся в процессе трансформации мочеви-ны в кишечнике; токсическое действие продуктов метаболизма ароматических аминокислот (фенолов, индолов, скатолов);

повреждение мембран и ферментов клеток указанными выше и другими «уремическими токсинами»; нарушение энергетического обеспечения клеток,

дисбаланс ионов и жидкости в клетках, а также дисиония в интерстиции и крови; при ХПН нередко наблюдается избыток ПТГ в крови, что при-водит к накоплению ионов Са2 в клетках, а это, в свою очередь, ведет к разобщению процессов окисления и фосфорилирования, дефициту АТФ и нарушениям энергозависимых процессов; нарастающий ацидоз (вследствие потенцирования процесса накопления кислых валентностей, обусловленного торможением ацидо- и аммониоге неза, экскреции

«кислых» соединений почками, расстройств гемодинамики (метаболический ацидоз) и газообмена в легких (респираторный ацидоз);

расстройства электрогенеза в возбудимых клетках, в том числе мозга и сердца; этим обусловлена потеря сознания при коме, усугубление рас-стройств функций сердечнососудистой, дыхательной и других физио-логических систем.

Уремия нередко завершается почечной комой. Как и любая другая, почеч-ная кома характеризуется угнетением функции нервной системы и проявляет ся потерей сознания, гипоили арефлексией, значительными расстройствами функций органов и физиологических систем организма.

13. Причины и механизмы образования почечных камней.

Определение nephrolithiasis: хроническое заболевание, характеризующееся образованием плотных конкрементов в ткани почек, чашечках и лоханках

Уролитиаз: образование конкрементов не только в почках и лоханках, но и в мочеточниках

Состав конкрементов:

Минеральный компонент:

Соли кальция (преимущественно оксалаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты)

Ураты и конкременты из мочевой кислоты

Цистиновые камни при цистинозе

Органический матрикс:

Белки (мукопротеины, белок Тамма-Хорсфаля, фибрин)

Клеточный детрит (слущенный эпителий, сгустки крови)

Гликозаминогликаны

Тканевой детрит Факторы, способствующие кристаллизации и росту кристаллов:

Высокая концентрация камнеобразующих веществ, что приводит к

перенасыщению мочи:

усиленная экскреция оксалатов и кальция

низкий диурез (уменьшение объёма жидкости)

Дефицит солюбилизаторов и ингибиторов кристаллизации, вследствие этого

нарушение растворимости солей:

Солюбилизаторы: мочевина, креатинин, ксантин, цитраты

Ингибиторы кристаллизации: пирофосфат, соли магния

Изменение pH мочи (резкие сдвиги), что приводит к селективному осаждению:

при pH ≤ 5,0 — соли мочевой кислоты

при pH 5,5–5,7 — оксалат кальция

при pH ≥ 7,0 — фосфаты (кальция и аммония)

Наличие инициаторов кристаллизации, что приводит к образованию зародышей:

мукопротеины, коллаген, эластин

сульфаниламиды и другие лекарственные препараты

Нарушение оттока мочи и инфицирование, в результате увеличения аммиака и ощелачивания:

окклюзия мочеточников, стриктуры уретры

заболевания простаты (простатит, аденома, рак)

Экзогенные (внешние) факторы:

Питание:

избыточное потребление щавелевой и мочевой кислот, нуклеопротеидов дефицит витаминов А и В

гипервитаминоз D

длительный приём витамина С и теофиллина, что повышает образование

оксалатов

Вода и климат:

щелочные минеральные воды

«жёсткая» питьевая вода жаркий климат, что приводит к повышенной потере жидкости с потом и

увеличению концентрации мочи

Эндогенные (внутренние) факторы:

Внепочечные:

Возраст (дети – 2–3 % случаев)

Наследственность и врождённые метаболические нарушения: гипероксалатурия, гиперкальциемия

Метаболические заболевания:

лейкозы (особенно миеломная болезнь) – развитие гиперурикемии и урикурии

подагра – избыток уратов

первичный гиперпаратиреоз (3–5 % больных) – гиперкальциурия

Почечные:

Тубулопатии (синдром Де Тони-Дебре-Фанкони, почечная фосфатурия)

Цистиноз – образование цистиновых конкрементов

Почечный канальцевый ацидоз, вследствие этого щёлочное смещение pH и

снижение растворимости фосфатов

Пиелонефрит и другие повреждения паренхимы, что приводит к формированию центров кристаллизации

Механизмы образования камней:

Кристаллизационная теория:

Перенасыщение мочи солями или мочевой кислотой при неблагоприятном pH и дефиците ингибиторов

Осаждение кристаллов и их агрегация в плотные конгломераты

Включение органических компонентов (фибрин, коллаген) в структуру конкремента

Теория «матрицы»:

предварительное образование органической матрицы (белки, детрит)

Адсорбция и кристаллизация минеральных солей на матриксе

Основные осложнения нефролитиаза и уролитиаза:

гидронефроз с атрофией почечной паренхимы

пиелонефрит и абсцессы почек

нефросклероз

почечная колика и артериальная гипертензия

Не раскрытые из представленного материала вопросы:

конкретные молекулярные механизмы ингибирования кристаллизации

генетические маркёры предрасположенности к нефролитиазу влияние сопутствующих метаболических нарушений на скорость роста конкрементов

Sources ​

19.13. ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ (НЕФРОЛИТИАЗ) Почечнокаменная болезнь (nephrolithiasis) хроническое заболевание,

характеризующееся образованием плотных конкрементов (камней) в ткани почек, чашечках и лоханках. Нефролитиаз относится к наиболее частым проявлениям мочекаменной болезни (уролитиаза), под которой подразумевается образование мочевых камней не только в почках и лоханках, но и в других отделах мочевых путей. В составе большинства мочевых камней обнаруживаются соли кальция (оксалаты, сульфаты, карбонаты, фосфаты, ураты); камни образуются также из мочевой кислоты и цистина. Кроме кристаллических соединений, в состав мочевых камней входят органические примеси белки, гликозаминогликаны, слущенный эпителий, тканевой детрит и др.

Кристаллизации растворенных в моче солей и мочевой кислоты способствуют: присутствие их в моче в высоких концентрациях вследствие повышенной экскреции

или выведения в малом объеме жидкости; пониженное содержание в моче ингибиторов камнеобразования (солюбилизаторов и комплексообразователей) цитратов, солей магния и др.;

резкие сдвиги рН мочи в кислую и щелочную сторону (при рН 5,0 происходит осаждение солей мочевой кислоты; щавелевая кислота кристаллизуется и выпадает в осадок в виде оксалата кальция при рН 5,5-5,7; в щелочной моче происходит осаждение фосфатов); присутствие в моче веществ, способствующих процессу кристаллизации, таких, как

белки, мукопротеины, гликозаминогликаны, клеточный детрит, а также наличие поврежденных тканей при травме, пиелонефрите и др.; нарушение оттока мочи и ее инфицирование.

Существуют внешние и внутренние факторы, способствующие появлению вышеперечисленных условий (рис. 19-4). К внешним факторам относятся:

1.особенности питания (присутствие в пище большого количества щавелевой и мочевой кислот, нуклеопротеидов, дефицит витаминов А и В, гипервитаминоз D); длительный прием витамина С и теофиллина повышает образование оксалата;

2.прием щелочных минеральных вод;

3.употребление жесткой воды;

4.жаркий климат, обусловливающий потерю жидкости с потом, следствием чего является повышение концентрации мочи.

Внутренние факторы, играющие роль в развитии нефролитиаза, могут быть внепочечными и почечными. К внепочечным факторам относятся возраст, патологическая наследственность и ряд приобретенных заболеваний. Дети составляют только 2-3% больных уролитиазом. Существуют врожденные формы гипероксалатурни и гиперкальциемии. Развитие гиперурикемии и урикурии наблюдается при лейкозах, в особенности при миеломной болезни, а также при подагре. При гиперпаратиреозе имеет место гиперкальциурия; первичный гиперпаратиреоз обнаруживается у 3-5% больных мочекаменной болезнью.

К почечным факторам, способствующим камнеобразованию, относятся заболевания почек и мочевыводящих путей, сопровождающиеся повышением содержания в моче минеральных веществ, это почечная фосфатурия, синдром де Тони-Дебре Фанкони и другие тубулопатии, а также цистиноз, при котором могут образовываться цистиновые камни. Почечный канальцевый ацидоз сопровождается сдвигом рН мочи в щелочную сторону, что ведет к

снижению растворимости фосфатов и солей кальция. Ощелачивание мочи происходит также при ее инфицировании, так как многие микроорганизмы разлагают мочевину с образованием аммиака. Развитию инфекции способствует нарушение оттока мочи, что происходит при окклюзии мочеточников, стриктуре уретры, заболеваниях простаты (простатит, аденома, рак). Другим важным фактором, ведущим к развитию нефролитиаза, является повреждение почечной паренхимы, например при пиелонефрите, что сопровождается появлением центров кристаллизации.