2 Семестр / 10. Патология почек +

Sources ​

АЦИДОЗ. Почки в норме выполняют важную физиологическую роль в регуляции кислотно-основного равновесия за счет секреции 80-90 % ионов водорода в проксимальном и 10-15% в дистальном отделе не-фрона. Так как при ОПН эта функция нарушается, то следует ожидать, что как при олигурии (таблица 18), так и особенно анурии возможен сдвиг рН в сторону ацидоза. Некомпенсированная форма будет наблюдаться при несостоятельности буферных, дыхательных и клеточных механизмов ком-пенсации. Со стороны дыхания будет наблюдаться одышка, развитие ко-торой свидетельствует о компенсаторных процессах со стороны дыхания. За счет гиперазотемии, расстройств водно-электролитного обмена и ацидоза формируется сложный симптомокомплекс, который получил название уремии, для которого характерны не только признаки тяжелого нарушения функции почек, но изменения крови и расстройства функции органов и систем. Для уремии характерны апатия, рвота, запах аммиака, т.к. азотистые продукты выделяются ЖКТ, легкими, почками. Возможно нарушение со-знания, расстройства сердечнососудистой системы.

У большинства больных ОПН возникает метаболический ацидоз. Этому способствует нарушение образования в почечных канальцах бикарбоната натрия и аммония, в составе которого экскретируются Н+. Уровень бикарбоната в сыворотке снижается до 13 ммоль/л

(в норме - 24 ммоль/л). Происходит задержка в крови анионов SO4 2- и PO4

3-, которые устраняются только через почки. При развитии некомпенсированного ацидоза появляется

дыхание Куссмауля, возникают нарушения функции ЦНС. Перечисленные нарушения гомеостаза обусловливают появление симптомов уремии; иногда на 5-7-е сутки ОПН

возникает состояние уремической комы (при анурии).

д) Механизмы анемии при ОПН.

Гемолиз

Эритроциты разрушаются в просветах канальцев при обтурации цилиндрами из гемоглобина (внутрисосудистый гемолиз), что приводит к высвобождению свободного гемоглобина и усилению повреждения почечной ткани

Вследствие этого ускоряется утилизация железа и снижается общее число циркулирующих эритроцитов

Кровопотеря

Обтурация канальцев кровяными сгустками и микротромбами (ДВС-синдром)

сопровождается кровотечениями в тканях почек, что приводит к уменьшению объёма циркулирующей крови

В результате снижения массы циркулирующих эритроцитов развивается анемия

Подавление эритропоэза

Поражение эпителия канальцев и нарушение клубочковой фильтрации приводят к снижению продукции факторов, стимулирующих эритропоэз

Что выражается в замедлении образования новых эритроцитов и усугублении анемии

Уменьшение длительности жизни эритроцитов

Материал констатирует уменьшение длительности жизни эритроцитов, в

результате чего старые клетки выводятся из кровотока раньше

Механизмы этого процесса не могут быть раскрыты из представленного материала

Гипергидратация

Избыточная задержка жидкости при олигурии и анурии (гипергидратация) приводит к разведению крови

Вследствие этого концентрация гемоглобина и эритроцитов на единицу объёма снижается, усиливая анемию

Отметим, что анемия по тяжести достигает максимальной выраженности к началу восстановления диуреза (5–10 дней после острой фазы), а при развитии полиурии и регенерации канальцев её глубина постепенно уменьшается.

Sources ​

АНЕМИЯ имеет сложный генез и обусловлена при ОПН следую щим возможными факторами: гемолизом, кровопотерей, подавлением эритропоэза, уменьшением длительности жизни эритроцитов, а также ги пергидратацией. Анемия может быть очень значительной и достигает мак симальной выраженности к начальной стадии восстановления диуреза.

При благоприятном течении и при лечении через 5-10 дней начина-ется

восстановление диуреза с развитием даже полиурии. Однако, напри мер, при шоке полное восстановление функции почек наблюдается только через 10-12 месяцев.

11. Этиология хронической почечной недостаточности (ХПН). Механизмы формирования основных проявлений ХПН.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — прогрессирующее необратимое снижение функции почек, обусловленное гибелью нефронов и их заменой соединительной тканью, которое сопровождается нарушением экскреторных, регуляторных и концентрационных гомеостатических функций.

Этиология хронической почечной недостаточности:

Хронические гломерулонефриты

Длительное воспаление клубочков приводит к склеротическим изменениям и замещению нефронов соединительной тканью

Хронические пиелонефриты

Повторные очаги инфекции вызывают развитие интерстициального воспаления и фиброза

Системная красная волчанка

Автоиммунное поражение почечной ткани с образованием иммунных комплексов

Диабетический гломерулосклероз

Гипергликемия → утолщение базальной мембраны и утрата перитубулярных капилляров

Амилоидоз

Отложение амилоида в клубочках нарушает фильтрацию

Поликистоз почек

Прогрессивное увеличение кист → деструкция паренхимы

Стеноз или эмболия почечных артерий

↓ кровоток → ишемия нефронов и некроз

Длительная обструкция мочевыводящих путей

↑ давление в чашечно-лоханочной системе → атрофия паренхимы

Тубулоинтерстициальный нефрит

Хроническая деструкция канальцевых структур

Сосудистая патология (атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия)

Постоянное ↑ давления повреждает артериолы и клубочки Другие хронические процессы

Любое длительное повреждение нефрона влечёт за собой уменьшение общего количества функционирующих нефронов

Патогенез основных проявлений ХПН

Снижение числа нефронов

Нормально >2 млн нефронов; при снижении ниже 25–30% возникают клинико-функциональные признаки ХПН Идёт компенсаторная гипертрофия и гиперплазия оставшихся нефронов

Полиурия и нарушение концентрационной способности

Гипертрофия проксимальных канальцев (↑ длина в 7–8 раз, диаметр в 4 раза)

в результате этого ↑ клубочковая фильтрация и ↑ осмотическое давление первичной мочи (остаточный азот)

Торможение реабсорбции Na и воды, ↓ времени контакта мочи с эпителием →

осмотический диурез

↓ чувствительность дистальных канальцев к АДГ и альдостерону Формируется гипостенурия (уд. вес 1,003–1,005), никтурия в результате внеклеточная дегидратация и ↑ концентрация токсичных метаболитов

Нарушения водно-электролитного обмена

Полная утрата способности регулировать экскрецию Na , K , Ca² , Mg²

На ранней стадии возможна гипонатриемия (“солевое истощение”), на поздней – гипернатриемия и гипергидратация

Гиперкалиемия появляется при потере ≈90% нефронов и снижении GFR <15 мл/мин

Гипокальциемия обусловлена ↓ выработки активного витамина D и ↑ потери

Ca²

Гиперфосфатемия что приводит к осаждению солей Ca–PO в тканях

Гиперазотемия

↓ скорость клубочковой фильтрации <40% нормы → накопление креатинина,

мочевины, мочевой кислоты

Экстраренальное выведение азотистых продуктов через ЖКТ, кожу, лёгкие

Метаболический ацидоз

Нарушена секреция H и реабсорбция HCO в канальцах Задержка фосфатов и сульфатов усугубляет ацидоз

Уремия

Комплексное проявление гиперазотемии, ацидоза и электролитных нарушений Токсическое воздействие на ЦНС (уремическая энцефалопатия), ЖКТ (рвота), сердце (перикардит)

Анемия

↓ синтез эритропоэтина почками

Усиленный гемолиз эритроцитов

Сопровождается токсическим лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом

Гипертензия

Не могут быть раскрыты из представленного материала

Заключение

ХПН развивается вследствие хронической гибели нефронов и необратимого фиброза Основные проявления (что приводит к полиурии, гиперазотемии, электролитным

нарушениям, ацидозу, уремии, анемии) формируются на фоне ↓ числа нефронов и компенсаторных изменений оставшихся Независимо от причины прогрессирование болезни необратимо и заканчивается терминальной стадией уремии

Sources ​

ХРОНИЧЕСКАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХПН). Постепенное снижение функции почек и способности их выполнять

гомеостатические функции ведет к формированию хронической почечной недостаточности. Выздоровления при ней обычно не бывает и заканчива-ется она всегда неблагоприятно.

этиология. ХПН является исходом ряда хронических процессов

гломерулонефрита, пиелонефрита, системной красной волчанки, стеноза или эмболии почечных артерий, поликистоза почек, обструкции мочевы водящих путей, обменных расстройств типа амилоидоза, диабетического гломерулосклероза. Наиболее часто ХПН развивается как исход гломеру ло- и пиелонефрита.

ПАТОГЕНЕЗ. В результате воспалительных процессов в почках развивается склеротические изменения, приводящие к уменьшению коли-чества действующих нефронов. Учитывая, что в обеих почках имеется более 2 млн.

нефронов, то, как показывают клинические и эксперимен тальные данные, только

при снижении количества функционирующих не-фронов ниже 25-30% имеются клинико-функциональные проявления ХПН. При этом нарушается экскреторная, регуляторная, концентрацион-ная, т.е. в первую очередь, гомеостатическая функция почек с развитием следующих наиболее характерных признаков:

1.Полиурии;

2.Гиперазотемии;

3.Расстройств водно-электролитного обмена;

4.Ацидоза;

5.Гипертензии;

6.Уремии;

7.Анемии.

ПОЛИУРИЯ. Увеличение мочеотделения и нарушение концентра ционной способности почек, в результате чего развивается гипо- и изосте нурия,

очень характерны для начала ХПН. Этому способствуют гипертро-фические процессы оставшихся нефронов, в результате чего длина прок-симальных канальцев увеличивается в 7-8 раз, диаметр в 4 раза, а функци ональные возможности нефронов в 3-4 раза. Такие же, хотя и в меньшей степени, процессы гипертрофии и гиперплазии происходят в дистальных отделах оставшихся нефронов. Поэтому за счет усиления фильтрации, увеличения осмотического давления (за счет количества остаточного азота в первичной моче), торможения реабсорбции и ускорения продвижения первичной мочи по канальцам, а также снижения чувствительности ди стальных канальцев к АДГ развивается так называемый осмотический ди-урез.

Кроме того нужно учесть, что при ХПН как в проксимальном, так и в дистальном отделах тормозится реабсорбция натрия, поэтому осмоляр-ность мочи становится высокой.

Именно это ведет к расстройству концентрационной способности почек, развитию гипо- и изостенурии, когда удельный вес монотонно под-держивается на уровне 1,003-1,005, что нередко сочетается с никтурией, т.е. увеличением выделения мочи ночью. В ночное время моча содержит на 50% меньше калия и на 33% меньше натрия и хлора, что говорит о селективной канальцевой реабсорбции в ночное время. А так как эти про-цессы при ХПН нарушены, поэтому увеличивается и диурез в ночное вре мя. Кроме того, полиурия связана с понижением чувствительности ка нальцев к АДГ и увеличением активности его ингибиторов.

Последствия полиурии велики, т.к. это ведет к внеклеточной дегид радации и уменьшению объема крови, с последующим увеличением кон-центрации остаточного азота и токсических метаболитов в крови.

При нарушении водно-электролитного баланса в норме за счет нейрогуморальных влияний в широких пределах изменяется экскреция электролитов. Так, при обычной диете человек теряет с мочой 4-5 г натрия, а если его поступает мало в организм (меньше 0,5 г), выделение его с мочей полностью

прекращается.

При ХПН эта способность по отношению к воде и электролитам (натрию, калию, кальцию, магнию) полностью нарушается, и организм становится зависимым от внешнего поступления воды и солей. Точнее говоря, для ХПН характерна неустойчивость таких физиологических кон-стант, как К", Na, Ca, Mg", а, следовательно, и невозможность поддер жания постоянства внутренней среды. Ни попытка больных уменьшить прием воды, особенно на ночь, ни введение АДГ не дают положительного результата. Так резкое ограничение поступления поваренной соли с пищей у больных ХПН снижает выделение №а" только на 9%, в то время как у здоровых на 86% исходного уровня (М.Д.Джавад-Заде, П.С.Мальков).

Количество натрия, калия, хлора в плазме крови понижено, т.к. электролиты интенсивно теряются. Гиперкалиемия при ХПН развивается только, если ей предшествует пиелонефрит. И только в терминальной ста-дии уменьшается диурез, возникают явления гипергидратации в связи с накоплением натрия и воды, происходит перераспределение между вне и внутриклеточным сектором. Внеклеточная гипергидратация становится заметной при накоплении 4-5 литров жидкости и клинически проявляется отеком подкожной клетчатки и накоплением транссудата в полостях тела. Возможно развитие клеточной дегидратации, о чем свидетельствует уменьшение диаметра эритроцитов. Нарастание концентрации калия про-исходит только при потере 90% паренхимы почек. Возможно, это связано с увеличением секреции альдостерона, в связи с потерей натрия в фазе полиурии, а также при рвоте характерна гипокалиемия. Содержание магния в плазме крови повышается, и с этим связывают сонливость, мышечную гипотонию, кому.

Для ХПН характерна гипокальциемия, развитие которой связыва ют с нарушением всасывания его в кишечнике и усиленной потерей с мо чой. В последующем за счет нарушения инактивации в почках парати-рина и

мобилизации под его влиянием кальция из кости, содержание по-следнего в плазме крови может увеличиваться, а в костях развивается остеоророз. В настоящее время избыточно продуцирующийся паратирин рассматривается как универсальный уремический токсин, и с ним связы вают такие проявления ХПН как зуд, костные нарушения, импотенцию, неврологические расстройства, липидные сдвиги. За счет гипокальциемии у больных с ХПН развиваются судороги и мышечные подергивания.

Количество неорганического фосфора (РО4) в плазме крови при ХПН повышено, а это даже при малом количестве кальция способствует его отложению (кальциноз) в органах и тканях с нарушением, в зависимо-сти от локализации, их функций (движения, зрения, формирование боли и др.), Ацидоз носит смешанный характер и связан с неспособностью по-чечных канальцев секретировать водородные ионы.

За счет гиперазотемии водно-электролитных расстройств и ацидоза при ХПН развивается наиболее характерный признак уремия и уремиче ская кома. Кроме

того, при ХПН подавляется иммунитет и появляется склонность к инфекции, развивается гипергликемия и увеличивается син-тез и секреция инсулина, хотя чувствительность к инсулину понижена. При ХПН установлено снижение иммуноглобулинов, особенно IgM, бла-стотрансформации лимфоцитов и комплементарные свойства крови.

Формируется выраженная анемия и гипертензия. Формирование анемии это, прежде всего результат неспособности почек синтезировать эритропоэтин, а также усиления гемолиза эритроцитов. Анемия обычно сочетается с токсическим лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом. В свя зи с тем, что при ХПН нарушается дезинтоксикационная функция печени и уменьшается, таким образом, метаболизм гормонов и лекарственных средств, поэтому эффекты гормонов и лекарственных средств пролонги руются, и это следует помнить при проведении лекарственной терапии больных ХΠΗ.

В связи с накоплением продуктов азотистого обмена, они начинают выделяться через кожу, легкие и ЖКТ. Мочевина распадается до аммиа ка, вызывая длительную, непрекращающуюся рвоту, перикардит, артриты.

Важнейшим методом продления жизни при ХПН является периоди ческое очищение крови от продуктов метаболиза с помощью гемодиализа или искусственной почки.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) характеризуется медленно прогрессирующей утратой функции почек, обусловленной постепенной гибелью нефронов с замещением их соединительной тканью, что приводит к образованию сморщенной почки. Этот процесс необратим.

Этиология. К развитию ХПН приводят такие заболевания, как хронический пиелонефрит. хронический гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, диабетическая нефропатия, амилоидоз, поликистоз, системная красная волчанка, длительная обструкция мочевых путей, сосудистая патология атеросклероз почечных сосудов, артериальная гипертензия и некоторые другие заболевания.

Постепенность развития ХПН объясняется не только медленной гибелью нефронов, но и компенсаторно усиленной функцией нефронов, оставшихся неповрежденными. Стадии развития ХПН. В зависимости от степени нарушения функции почек и расстройств гомеостаза выделяется несколько стадий. Предложено различать три стадии, каждая из которых подразделяется на фазы А и Б.

Стадия 1 латентная. Фаза 1А характеризуется нормальными показателями содержания креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации, но при проведении нагрузочных проб на концентрацию и разведение выявляется уменьшение функционального резерва почек. В фазе ІБ уровень креатинина в сыворотке соответствует верхней границе нормы, а скорость клубочковой фильтрации

составляет 50% от должного. Обнаруживается понижение концентрационной способности почек.

Стадия ІІ гиперазотемическая (концентрация креатинина в сыворотке крови 0,13 ммоль/л и выше, мочевины 11 ммоль/л и выше). В фазе ПА клубочковая фильтрация понижена до 40-20%, а в фазе ПБ до 19-10% от должной.

Стадия ІІІ уремическая, характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации. до 10-5% от должного, имеется высокая степень гиперазотемин и клинические признаки уремии.

Особенности функционирования почек при ХПН. В процессе развития болезни изменяются объем и относительная плотность выделяющейся мочи. Различают стадии полиурии и олигурии. В стадии полиурии объем суточной мочи возрастает до 2-4 л, причем наиболее ранним отклонением от нормы является увеличение объема ночного диуреза (никтурия). Вместе с тем моча имеет низкую относительную плотность, близкую к таковой первичной мочи (1010-1014). Для объяснения механизма развития этих изменений предложена гипотеза «интактного нефрона», согласно которой неповрежденные, продолжающие функционировать нефроны гипертрофируются и работают с повышенной нагрузкой. В них увеличивается скорость клубочковой фильтрации за счет расширения афферентных и повышения тонуса эфферентных артериол. В результате увеличивается гидростатическое давление в полости капсулы клубочка, что сопровождается ускоренным перемещением жидкости по канальцам и сокращением времени пребывания ее в контакте с канальцевым эпителием. Это ограничивает процесс реабсорбции растворенных в первичной моче веществ, и они удерживают внутри канальцев воду, препятствуя ее всасыванию. В результате развивается осмотический диурез. Кроме того, обнаружено снижение чувствительности эпителия дистальных канальцев и собирательных трубочек к действию альдостерона и АДГ. Вследствие этого в еще большей степени снижается реабсорбция натрия, воды и мочевины и выделяется в повышенном объеме слабо концентрированная моча. Уменьшению концентрационной способности также способствует укорочение времени пребывания жидкости в петле Генле. В результате снижается поступление в интерстиций мозгового вещества почек различных электролитов, привлекающих сюда воду из дистальных отделов нефрона. Поскольку общий объем клубочковой фильтрации понижен из-за уменьшения количества функционирующих нефронов, то выведение с мочой большого

количества воды и натрия рассматривается как приспособительная реакция, препятствующая развитию гипергидратации и гипернатриемии. Длительное повышение гидростатического давления в клубочках интактных нефронов вызывает их повреждение в виде дилатации и фокального гломерулосклероза.

В результате количество действующих нефронов продолжает снижаться, что и обусловливает переход в стадию олигурии, когда клубочковая фильтрация уменьшается до 10 мл/мин или в еще большей степени, а объем суточной мочи становится менее 500 мл. На этой стадии полностью утрачивается способность почек к разведению и концентрированию мочи, наблюдается изостенурия. Расстройства гомеостаза достигают выраженной степени. Развивается уремия.

Функционально-метаболические расстройства при ХПН Развитие ХПН сопровождается гиперазотемней, ацидозом, нарушениями

электролитного, водного и других видов обмена. Гиперазотемия обусловлена уменьшением скорости клубочковой фильтрации. Стойкое увеличение содержания в крови креатинина, мочевины и мочевой кислоты происходит на той стадии болезни, когда скорость фильтрации составляет менее 40% от нормы. Показателем развития хронической почечной недостаточности является концентрация креатинина 0,13 ммоль/л и выше, а мочевины 10 ммоль/л и выше. В поздние сроки ХПН концентрация этих веществ в крови возрастает в 4-5 раз и более по сравнению с нормой.

При задержке экскреции с мочой конечных продуктов обмена отмечается выделение мочевины и других азотистых метаболитов через пищеварительный тракт, потовые железы, дыхательные пути, а также через серозные оболочки и в полость суставов. Задержка в организме мочевой кислоты сопровождается отложением уратов в тканях, развитием подагры. Нарушения минерального обмена проявляются в виде гипокальциемии, гиперфосфатемин, гиперкалиемии, гипоили гипернатриемии, гипермагниемии.

Развитие гипокальциемии связано с нарушением образования в проксимальных канальцах витамина D3, при недостатке которого снижается всасывание кальция в кишечнике. Вместе с тем снижа ются клубочковая фильтрация и выделение с мочой неорганических фосфатов, что

ведет к развитию гиперфосфатемии. Избыток фосфатов в сыворотке сопровождается образованием нерастворимой фосфорно-кальциевой соли, которая откладывается в мягких тканях, в том числе и в почках. Это способствует развитию еще более выраженной гипокальциемии, которая стимулирует секрецию паратгормона. В результате возникает состояние вторичного гиперпаратиреоза. Для предупреждения этого необходимо ограничить поступление фосфатов с пищей.

Гиперкалиемия развивается у больных ХПН только на поздней стадии болезни, когда клубочковая фильтрация становится ниже 15 мл/мин, а диурез менее 600 мл/сутки. В течение длительного срока резкое снижение фильтрации калия в клубочках компенсируется усиленной секрецией его в канальцевую жидкость в дистальных отделах нефрона, а также повышенной экскрецией через стенку толстого кишечника. При повышенном поступлении калия с пищей механизм компенсации становится недостаточным, поэтому потребление его следует ограничить.

В течение довольно длительного времени почки сохраняют способность освобождать организм от избытка натрия благодаря тому, что наряду с резким ограничением фильтрации снижается реабсорбция его в канальцах и повышается размер экскреции. В некоторых случаях на стадии полиурии наблюдается чрезмерная потеря натрия с мочой, в результате происходит «солевое истощение», возникает гипонатриемия, сопровождающаяся гипотонией и слабостью. В поздние сроки в связи с прогрессирующим снижением клубочковой фильтрации развивается гипернатриемия. Поэтому на стадии олигурии необходимо ограничить прием соленой пищи. Развитию гипоили гипернатриемин способствуют нарушения