2 Семестр / 10. Патология почек +

образуются тромбоксаны и лейкотриены, являющиеся хематтрактантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосомальными ферментами и активными радикалами кислорода.

В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена экссудатом и пролиферирующими клетками, отек интерстиция, повышение внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи (см. раздел 19.1).

Нарушение функции почек при ОПН Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации,

уменьшением объема первичной мочи. Происходит недостаточное очищение крови от азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства кровообращения, приводящие к снижению перфузии почек, сопровождаются повышением активности РААС и усиленной продукцией альдостерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона,

экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повышается и реабсорбция мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему способствуют не только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импульсами, поступающими в гипоталамус от осмо и волюморецепторов. Концентрационная способность почек сохранена, об этом свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови. В моче могут присутствовать небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры.

Ренальная ОПН независимо от этиологии характеризуется наличием четырех периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).

Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 суток, проявляется симптомами основного заболевания; признаки нарушения функции почек еще отсутствуют, как правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики. Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель) характеризуется объемом суточного диуреза менее 500 мл, олигурия может смениться анурией (диурез менее 200 мл/сутки). У 10-30% больных с острым канальцевым некрозом олигурия отсутствует (диурез более 500 мл/сутки); в таких случаях прогноз является более благоприятным.

В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой фильтрации в связи с нарушением кровотока в капиллярах клубочков; 2) нарушение проходимости (блокада) канальцев из-за набухания поврежденного эпителия или его отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициальной тканью, кроме того, просвет канальцев может быть заполнен цилиндрами, кристаллами миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекарственных препаратов; 3) повышение

внутрипочечного давления вследствие неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в капсуле Боумена и препятствует процессу фильтрации.

Относительная плотность мочи падает до 1010-1012 в связи с утратой почками концентрационной способности. Моча темного цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейкоцитарные),

эпителий почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты. Период восстановления диуреза (продолжительность 5-10 дней) характеризуется увеличением объема выделяемой мочи, что объясняется: 1) прекращением вазоконстрикции и восстановлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая фильтрация; 2) восстановлением проходимости

канальцев, при сохранении базальной мембраны и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого эпителия; 3) уменьшением отека интерстиция, что обусловливает снижение внутрипочечного давления, в том числе в капсуле клубочков.

Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает ее возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Развитие полиурии объясняется недостаточной способностью канальцев реабсорбировать воду вследствие функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую относительную плотность это свидетельствует о недостаточной концентрационной способности почек.

Период выздоровления занимает от 6 до 12 месяцев. Он характеризуется постепенной нормализацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса инулина и эндогенного креатинина.

Постренальная ОПН, в случае полной непроходимости мочевыводящих путей, характеризуется анурией. Если закупорка является частичной, количество мочи может быть нормальным. Анализ мочи чаще дает нормальные результаты, иногда обнаруживаются слабая протеинурия, эритроциты и кристаллы. Если закупорка устраняется в течение недели, то функция почек может восстановиться полностью. При более длительной закупорке полного восстановления функции почек не происходит, может развиться хроническая почечная недостаточность.

Исходы ОПН зависят в значительной степени от ее вида: при преренальной форме смертность составляет около 7%, а при ренальной, с наличием острого канальцевого некроза, - 80%; в среднем летальный исход имеет место в 40-45% случаев. Основными причинами наступления смерти являются остановка сердца под действием гиперкалиемии; осложнения, связанные с гипергидратацией; уремическая кома; присоединение инфекции (пневмония, пиелонефрит, сепсис и др.). Развитию инфекционных заболеваний на фоне ОПН способствуют снижение клеточного и гуморального иммунитета, угнетение фагоцитарной функции и хемотаксиса лейкоцитов.

Половина летальных исходов приходится на восстановительный период (инфекция, эмболия). При отсутствии лечения ренальная форма ОПН заканчивается смертью.

а) Механизмы олиго-анурии при ОПН.

Преренальные механизмы, ведущие к олигоанурии при ОПН:

Снижение почечного кровотока до 20–30 % от нормы вследствие падения системного АД и централизации кровообращения, что приводит к резкому снижению эффективного фильтрационного давления

Рефлекторная вазоконстрикция почечных артериол под влиянием:

активации симпатоадреналовой системы (САС) и системы ренин– ангиотензин, что приводит к длительному спазму афферентных артериол повышенной секреции альдостерона, вследствие чего усиливается реабсорбция натрия в дистальных отделах нефрона, что приводит к дополнительному снижению объёма первичной мочи

рефлекторного увеличения секреции АДГ, что приводит к усиленной реабсорбции воды в дистальных канальцах

Констрикция артериол также может возникать независимо от общего АД за счёт:

повышения концентрации натрия в канальцевой жидкости при повреждении эпителия, стимуляции рецепторов macula densa и выброса ангиотензина II, в результате чего происходит шунтирование крови на уровне кортикомедуллярной зоны

нарушения баланса между NO (вазодилататор) и эндотелином (вазоконстриктор), что приводит к преобладанию сосудосужения

Ренальные механизмы, обусловливающие олигоанурию при ОПН:

Ишемия и действие нефротоксинов, что приводит к:

повреждению эпителия канальцев (нарушение ферментных реакций, окислительных процессов, структуры мембран)

нарушению реабсорбции, секреции и экскреции веществ, в результате чего

уменьшается образование первичной мочи

Нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция, что ведёт к повреждению митохондрий, усилению перекисного окисления липидов и активации фосфолипазы A , вследствие этого высвобождается арахидоновая кислота и образуются тромбоксаны и лейкотриены, привлекающие нейтрофилы и

усугубляющие повреждение

Обструкция канальцев за счёт:

набухания и отторжения клеток эпителия в просвет канальцев при некрозе

образования цилиндров, кристаллических масс (миоглобин, гемоглобин, ураты) и микротромбов (ДВС-синдром)

закупорки продуктами деградации фибрин–фибриногена, в результате чего

повышается внутрипочечное давление и ухудшается фильтрация

Повышение внутрипочечного давления вследствие неизбирательной диффузии фильтрата через повреждённую стенку канальцев в интерстиций, что приводит к нарастанию давления в capsula Bowmani и препятствию дальнейшей фильтрации

Четыре периода ренальной ОПН (для полноты понимания динамики функции):

начальный период (0,5–3 суток) — преобладают гемодинамические нарушения, признаки почечной дисфункции отсутствуют

период олигурии/анурии (5 суток–3 недели) — диурез < 500 мл/сутки

(олиго) или < 200 мл/сутки (анурия); что связано с сочетанием спазма артериол, обструкции канальцев и повышения внутрипочечного давления

период восстановления диуреза (5–10 дней) — прекращение вазоконстрикции и регенерация эпителия, в результате чего объем мочи сначала нормализуется, затем возникает полиурия

период выздоровления (6–12 месяцев) — постепенная нормализация клиренса и функций канальцев

Постренальные механизмы, вызывающие олигоанурию:

Обструкция мочевыводящих путей (камни, тромбы, опухоли), что ведёт к

повышению внутрипочечного давления и полной анурии при полной непроходимости

при частичной обструкции возможна нормальная или субнормальная экскреция мочи, однако давление остаётся повышенным, вследствие этого фильтрация затруднена

не могут быть раскрыты из представленного материала:

точная роль интерстициального отёка в формировании обструкции и давления

механизмы влияния экссудата в капсуле Боумена при остром гломерулонефрите

Sources ​

ОЛИГО-, АНУРИЯ представляет собой уменьшение или полное прекращение выделения мочи. Во многом это связано со снижением по-чечного кровотока до 2030% нормального уровня, что ведет к резкому снижению эффективного фильтрационного давления. Особенно большое значение придают длительному рефлекторному спазму сосудов, связан ному с активацией САС и системы ренинангиотензин. Немаловажное значение принадлежит рефлекторному увеличению секреции АДГ и, сле довательно, усилению реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона. Показана также роль закупорки канальцев клеточным детритом и цилин драми, тромбами. Об этом свидетельствует увеличение в канальцах коли-чества продуктов деградации фибрин-фибриногена.

Считают, что при действии большинства этиологических факторов ОПН часть

нефронов остаются непораженными, поэтому более часто при ОПН встречаются олигурия, нежели анурия.

б) Механизмы гиперазотемии при ОПН.

Нарушение экскреторной функции почек

в результате резкого снижения клубочковой фильтрации и повреждения

канальцевого эпителия

Снижение фильтрации обусловлено:

спазмом афферентных артериол при падении САД (централизация кровообращения)

образованием сладжа эритроцитов и микротромбов (ДВС-синдром)

обезвоживанием, приводящим к падению фильтрационного давления

Повреждение эпителия канальцев вследствие ишемии или нефротоксинов

Нарушение реабсорбции, секреции и экскреции

что приводит к увеличению обратного поступления (back-leak)

фильтрата в интерстиций

В результате нарастают продукты остаточного азота:

Мочевина – до 120–150 ммоль/л

Остаточный азот – 200–300 ммоль/л

Креатинин – 1,3–1,7 ммоль/л

Средние молекулы, гуанидины, мочевая кислота, аминокислоты

Накопление токсических метаболитов

Из-за нарушенной экскреции накапливаются:

гуанидины и метилмочевина

фенолы и продукты ПОЛ („средние молекулы“)

возможное токсическое действие этих веществ усиливает клинические проявления уремии, хотя их вклад в общую картину меньше, чем водноэлектролитные нарушения

Усиленный распад белков

В травмированных тканях возрастает катаболизм

что приводит к дополнительному образованию аминокислот и мочевой

кислоты

вследствие этого повышается поступление азотистых соединений в плазму

Преренальные механизмы гиперазотемии

Активизация РААС и повышение уровня альдостерона при снижении перфузии

что приводит к усиленной реабсорбции натрия в дистальных канальцах

вследствие пассивной диффузии за натрием следует реабсорбция мочевины Олигурия и сохраненная способность концентрировать мочу (↑ отношение креатинина мочи/плазмы)

АДГ-опосредованное увеличение реабсорбции воды

Сокращение объема первичной мочи и дальнейшее снижение выведения азотистых метаболитов

Ренальные механизмы гиперазотемии

Нарушение проходимости канальцев

Обтурация клеточным детритом, цилиндрами, кристаллами миоглобина/ гемоглобина

что приводит к повышению внутрипочечного давления и снижению ГФ

Обратный ток фильтрата через поврежденную стенку канальцев

в результате уменьшение эффективного удаления азота

Фазы ОПН и связь с гиперазотемией

Период олигурии (5 дн–3 нед):

Диурез < 500 мл/сут (анурия < 200 мл/сут)

Максимальная гиперазотемия из-за объединения преренальных и ренальных механизмов

Период восстановления диуреза и полиурии:

Начальное увеличение мочевого объёма вследствие восстановления ГФ и проходимости канальцев

Гиперазотемия постепенно спадает, но детали динамики не могут быть раскрыты из представленного материала

Период выздоровления:

Постепенная нормализация клиренса и объёма диуреза

Не могут быть раскрыты из представленного материала

Точные молекулярные механизмы участия «средних молекул» в интоксикации Динамика соотношения различных азотистых метаболитов в разные фазы ОПН Роль эндотелина и №О в изменении почечного кровотока применительно к гиперазотемии

Sources ​

ГИПЕРАЗОТЕМИЯ. Вследствие нарушения экскреторной функции почек в крови увеличивается количество продуктов остаточного азота. Считают, что

за счет накопления токсического гуанидина, метилмочеви ны, фенолов возможно токсическое действие этих продуктов, хотя они и не определяют формирующуюся картину уремии (мочекровия), которая в большей степени связывается с расстройствами водно-электролитного и кислотно-основного равновесия. Тем более что нет прямого соответствия между выраженностью гиперазотемии и степенью интоксикации.

вследствие этого развивается гипокальциемия, способствующая судорогам и вторичному гиперпаратиреозу

Осложнения гипергидратации

периферические отёки и водянки, иногда отёк лёгких и мозга

в ряде случаев повышение артериального давления и левожелудочковая недостаточность

с целью профилактики ограничение поступления жидкости извне Период восстановления диуреза (полиурия)

начинается с увеличения суточного диуреза до нормального и сверхнормального (несколько литров)

в результате недостаточной реабсорбции вновь образованным эпителием Na и K с мочой теряется много жидкости, что приводит к обезвоживанию

что приводит к мышечной гипотонии, гипорефлексии, возможным парезам и параличам (ключевая роль гипокалиемии)

остаточный азот, мочевина и креатинин в сыворотке остаются повышенными, но в дальнейшем постепенно снижаются

Механизмы нарушения реабсорбции и секреции при ОПН

снижение ГФ вследствие спазма артериол, ДВС синдрома, замедления кровотока и повышения внутрипочечного давления при обезвоживании что приводит к уменьшению фильтрации первичной мочи

повреждение эпителия канальцев нефротоксинами и ишемией что приводит к

нарушению ферментативных реакций, структурных изменений мембран и утрате реабсорбционных возможностей

повышение концентрации Na в канальцевой жидкости стимулирует через macula densa продукцию ренина и ангиотензина II, что приводит к дополнительному­ спазму афферентных артериол

дисбаланс между вазодилататором NO и вазоконстриктором эндотелином усиливает нарушение почечного кровообращения

Недостаток данных

механизмы развития гипермагниемии и гиперфосфатемии не могут быть раскрыты из представленного материала

детали регуляции реабсорбции воды ADH и роль других гормонов не описаны в фрагментах

Sources ​

РАССТРОЙСТВА ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА при ОПН возникают в связи с нарушением выделительной функции почек и продолжающимся образованием воды в ходе метаболических процессов.

В период олиго-анурии в ходе метаболизма в организме накаплива-ется вода с развитием гипергидратации. Причем образуется дополнитель-но до 8.5 л эндогенной

воды.

Хотя количество электролитов в целом в организме нарастает, одна-ко концентрации нонов натрия, хлора, кальция в крови уменьшаются. Это связано, с одной стороны, с более быстрым нарастанием количества воды и эффектом разбавления. В меньшей мере это обусловлено присоединяю щейся рвотой и поносом, а также перемещением, особенно хлора во внут риклеточное пространство, в связи с развитием метаболического ацидоза.

Известно, что 9/10 осмотического давления связано с основными осмотическими электролитами №а", СГ и НСО,. В условиях гипергидра тации, когда количество их в крови относительно уменьшается, следовало бы ожидать уменьшения осмотического давления плазмы. Но в связи с тем, что накапливается мочевина (как один из важнейших компонентов остаточного азота) осмотическое давление плазмы повышается. В связи с уменьшением натрия и развитием гипотензии у больных понижается мы шечный тонус, развивается анорексия и даже рвота.

При гиперкалиемии со стороны сердца отмечается нарушение про-водимости, блокада, экстрасистолия.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются в виде гипергидратации, гиперкалиемии, гипермагниемии, гиперфосфатемии; экскреция почками натрия, хлора и кальция также затруднена, но концентрация их в сыворотке снижена из-за гидремии

и

нарушения кишечной абсорбции кальция в связи с пониженным синтезом витамина D3.

Гипергидратация сопровождается развитием периферических отеков и водянок, иногда отека легких и мозга; в ряде случаев могут развиться артериальная гипертония и

левожелудочковая недостаточность. В целях профилактики этих нарушений следует ограничивать поступление жидкости извне. Гиперкалиемия может возникнуть в первые дни олигурического периода и вызвать остановку сердца. Гипокальциемия

способствует появлению судорог и развитию гиперпаратиреоза

В период восстановления диуреза (полиурии) может развиться состояние обезвоживания (дегидратации), происходит повышенная потеря с мочой натрия и калия из-за пониженной

способности вновь образованного почечного эпителия к реабсорбции этих ионов. В связи с нарушением баланса электролитов возникают гипотония мышц, гипорефлексия,

возможно появление парезов и параличей. Основную роль в генезе этих расстройств играет гипокалиемия. Уровень остаточного азота, мочевины и креатинина в сыворотке крови остается еще повышенным, но постепенно снижается

г) Механизмы ацидоза при ОПН.

Нарушение секреции ионов водорода в проксимальных (80–90 %) и дистальных (10– 15 %) отделах нефрона что приводит к задержке выведения H и накоплению кислотности

Снижение образования HCO и NH в канальцах при ОПН вследствие этого

уменьшается буферная ёмкость крови; уровень HCO в сыворотке падает до 13 ммоль/ л (норма 24 ммоль/л)

Задержка анионов SO ² и PO ³ из-за нарушения клубочковой фильтрации и канальцевой экскреции что приводит к накоплению фиксированных кислот

Снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия

(ишемия, нефротоксины)

что приводит к нарушению процессов реабсорбции, секреции и экскреции

вследствие этого усугубляется задержка H и снижение регенерации HCO

Гемодинамические расстройства почечного кровотока

спазм афферентных артериол (ренин–ангиотензин II через macula densa)

образования микротромбов и сладжа эритроцитов (ДВС-синдром)

снижение перфузионного давления при дегидратации

в результате падение фильтрационного давления и ухудшение выведения кислот

Несостоятельность компенсаторных механизмов (буферных, дыхательных и

клеточных) в результате развивается некомпенсированный метаболический ацидоз

Дыхательные реакции при компенсированном ацидозе

одышка как ранний признак компенсации

при некомпенсированном ацидозе — дыхание Куссмауля

Развитие уремического симптомокомплекса под влиянием гиперазотемии, водно-

электролитных нарушений и ацидоза

апатия

рвота

запах аммиака (азотистые продукты экскретируются ЖКТ, лёгкими, почками)

возможны нарушение сознания и сердечно-сосудистые расстройства При анурии формирование метаболического ацидоза наиболее выражено что приводит к риску уремической комы на 5–7-е сутки ОПН

Детали некоторых звеньев патогенеза ацидоза в ОПН не могут быть раскрыты из

представленного материала