2 Семестр / 10. Патология почек +

ГИПЕРЛИПИДЕМИЯ. Увеличение липидов крови является харак терной, хотя не всегда обязательной, особенностью нефротического син-дрома и происходит преимущественно за счет нейтральных жиров, холе стерина и

фосфолипидов. На высоте развития нефротического синдрома количество липидов увеличивается в 8-10 раз. Увеличивается концентра ция липопротеинов низкой и очень низкой плотности, при нормальном или даже пониженном содержании липопротеидов высокой плотности. Происхождение гиперлипидемии обусловлено рядом механизмов. В связи с потерей белка и в том числе аполипротеина С уменьшается активность липопротеиновой липазы и нарушается расщепление липидов крови. В связи с уменьшением белков нарушается транспорт липидов в ткани, т.к. 1 моль альбумина связывает 7 моль НЕЖК, и наконец, за счет активации ряда контринсулярных гормонов усиливается мобилизация жира из жиро-вых депо. Кроме того, в печени усиливается синтез холестерина. За счет комплекса этих механизмов повышается содержание липидов в крови. В связи с увеличением липидов крови они выделяются с мочой (липидурия).

д) Патогенез отека при нефротическом синдроме.

Пусковой механизм отёка

уменьшение количества белка в крови

что приводит к снижению онкотического давления плазмы

повышение сосудистой проницаемости

обусловлено накоплением биологически активных веществ

в результате выход части жидкости в ткани и серозные полости

Повышенная проницаемость базальной мембраны клубочков для белка

селективная и неселективная протеинурия

при минимальных изменениях исчезновение сиалопротеина с эндотелия и отростков подоцитов

при мембранозном гломерулонефрите нарушение барьера размера пор базальной мембраны

что приводит к массивному поступлению альбуминов в фильтрат (> 3 г/сут)

Гипопротеинемия (< 60 г/л)

преимущественно за счёт снижения содержания альбуминов

вследствие этого падение коллоидно-осмотического давления

Смещение жидкостного баланса

вследствие падения онкотического давления усиленный выход жидкости из сосудов

накопление транссудата в межклеточном пространстве и серозных полостях

формирование гиповолемии

Активация РААС при гиповолемии

усиленная секреция ренина и образование ангиотензина II

что приводит к повышению секреции альдостерона

задержка натрия в почечных канальцах

вследствие этого повышение осмотического давления плазмы

стимуляция секреции АДГ

задержка воды в сосудистом русле

Нарушение реакции на предсердный натрийуретический пептид

пострецепторный дефект в канальцевом эпителии

что приводит к дополнительной задержке натрия

Гипернатриемия

вследствие задержки натрия повышение осмотического давления плазмы

в результате дополнительная стимуляция секреции АДГ

что приводит к ещё большей задержке воды и разжижению плазмы

«Порочный круг» формирования отёков

гипопротеинемия и гипоонкия

что приводит к усиленному выходу жидкости из сосудов

гиповолемия

что приводит к дальнейшей активации РААС и секреции АДГ

в результате прогрессирующее накопление жидкости в тканях и серозных полостях

Дополнительные пути потери белка

выход белков в составе транссудата потеря через отечную слизистую кишечника

Итог

сочетание гипопротеинемии, гиповолемии, задержки натрия и воды

приводит к стойкому отёку при нефротическом синдроме

Sources ​

ОТЕК. Пусковым механизмом отека является уменьшение количе ства белка в крови и, следовательно, снижение онкотического давления плазмы крови, а также повышение сосудистой проницаемости вследствие накопления биологически активных веществ. В связи с выходом части жидкости в ткани, уменьшается объем циркулирующей крови и усилива-ется секреция альдостерона, с помощью которого задерживается натрий в плазме крови, что ведет к увеличению осмотического давления, стимуля ции секреции АДГ, задержке воды в сосудистом русле, переходу ее в тка ии (рисунок 17).

е) Механизмы нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Поражение почек нарушает образование высокоактивного метаболита витамина

D (кальцитриола),

что приводит к ↓ всасывания ионов кальция в кишечнике вследствие этого развивается гипокальциемия и формирование судорог у детей

Поражение почек одновременно активирует продукцию паратгормона в

паратиреоидных железах и нарушает его инактивацию,

что приводит к усиленной мобилизации кальция из костей, в результате – остеопороз и переломы костей

При нефротическом синдроме развивается проксимальная канальцевая дисфункция, напоминающая синдром де Тони–Дебре–Фанкони,

Повреждение эпителия проксимальных канальцев → нарушение реабсорбции фосфатов → фосфатурия, вследствие этого – утрата фосфатов с мочой и гипофосфатемия,

что усугубляет нарушение минерализации костей

Одновременно теряется связанный с белком кальций и метаболиты витамина D

→ усиление гипокальциемии

Гипокальциемия стимулирует секрецию паратгормона → вторичный гиперпаратиреоз, в результате – дополнительная деструкция костной ткани и остеопороз

Цикличность процессов в нефротическом синдроме (порочный круг):

Протеинурия → гипопротеинемия → снижение онкотического давления →

гиповолемия

Гиповолемия → активация РААС и ↑ альдостерона → задержка Na и воды

Задержка воды → разжижение плазмы → дальнейшее перемещение жидкости в ткани → отёки

Отёки и гиповолемия усугубляют нарушение функций канальцев, что дополнительно снижает реабсорбцию фосфатов и кальция

В результате сочетанного действия всех механизмов формируется:

Гипокальциемия (↓ Ca² всасывания + потеря с мочой + ↓ связанного с белком кальция)

Гипофосфатемия (↑ выведение фосфатов при канальцевой дисфункции)

Вторичный гиперпаратиреоз (реакция на ↓ Ca² и ↓ фосфатов)

Остеопороз и риск переломов костей

Пункты, которые не могут быть раскрыты из представленного материала:

Молекулярные механизмы работы конкретных транспортёров кальция и фосфатов в канальцах

Регуляция обмена кальция и фосфора другими гормонами (кальцитонин, FGF23)

Влияние системных факторов (pH, электролитных сдвигов) на почечную реабсорбцию минералов

Sources ​

НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА. Поражение почек ведет к нарушению образования высокоактивного метаболи та

витамина Дз (кальцитриола), вследствие чего уменьшается всасывание ионов кальция в кишечнике с развитием гипокальциемии и формировани-ем судорог у детей. В связи с активацией образования паратирина в пара-щитовидных железах и нарушением его инактивации в почках может наблюдаться усиленная мобилизация кальция из костей, что приведет к остеопорозу и переломам костей.

9. Этиология острой почечной недостаточности.

Преренальная ОПН

Шок различного происхождения (самая частая причина):

травматический, ожоговый, кардиогенный, гемотрансфузионный, анафилактический

что приводит к распространённой ишемии и повреждению паренхиматозных

элементов канальцев

Острая системная гипотония (коллапс)

вследствие этого критическое снижение перфузии почечных сосудов

Снижение объёма внеклеточной жидкости

кровопотеря, обезвоживание, длительная рвота, диарея в результате уменьшение эффективного объёма кровотока и фильтрации

Уменьшение эффективного объёма циркулирующей крови

цирроз печени с выраженными водянками и отёками

сердечная недостаточность с задержкой жидкости и снижением сердечного выброса

Ренальная ОПН

Ишемический острый канальцевый некроз (ОКН)

резкое снижение артериального давления, сочетание с ДВС-синдромом и

сладжем что приводит к дистрофии, некрозу и секреции эпителия канальцев в просвет нефрона

часто возникает после массивных хирургических вмешательств, осложнённых сепсисом

Нефротоксический острый канальцевый некроз (ОКН)

прямое действие промышленных и лекарственных токсинов:

промышленные яды (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мышьяка)

лекарства (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные средства, цисплатин, сульфаниламиды)

радиоконтрастные вещества, грибные и змеиные яды, бактериальные токсины при сепсисе

вследствие этого развиваются дистрофические изменения и некроз эпителия

канальцев

Каналиковая обструкция

Миоглобин при рабдомиолизе (краш-синдром, чрезмерные физические нагрузки, судороги)

Гемоглобин при выраженном гемолизе

Light chains иммуноглобулинов при множественной миеломе

Ураты при массивном распаде нуклеопротеидов во время противоопухолевой терапии что приводит к закупорке просвета канальцев и нарушению их функции

Воспалительные процессы почечной паренхимы

острый гломерулонефрит, пиелонефрит, интерстициальный нефрит,

васкулит

отмечаются в 15–25 % случаев ренальной ОПН

Постренальная ОПН

Обструкция обоих мочеточников

камни, кровяные сгустки, плотные шлаки

рак мочевого пузыря, простаты и другие опухоли малого таза вследствие этого острое повышение давления в лоханках и коллекторах

Механическая непроходимость

стриктуры, инородные тела, послеоперационные спайки

Прочие этиологические факторы

Инфекции почечной паренхимы — сепсис, анаэробная инфекция

Токсины и отравления пропиленгликолем, грибами, змеиным ядом

Потеря единственной почки — резкое снижение нефронного резерва

Недостаточность других органов (дыхательная, печёночная, сердечная) — что приводит к вторичным изменениям в почках

Сосудистая обструкция — тромбоз почечных артерий, эмболия

ДВС-синдром — микротромбоз капилляров и сладж

Не могут быть раскрыты из представленного материала

Детали молекулярных механизмов дистрофии клеток

Механизмы нейрогуморальной регуляции почечной гемодинамики на субклеточном уровне

Sources ​

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК.

Недостаточность почек это неспособность их очищать кровь от продуктов метаболизма и поддерживать постоянство гомеостаза. По свое му происхождению недостаточность почек может быть острой и хрониче ской.

ОСТРАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОЧЕК (ОПН).

Острая недостаточность почек представляет собой такое состояние организма, когда внезапно нарушаются основные гомеостатические функ ции почек. Острая недостаточность почек связана как с поражением по-чек, так и первичными внепочечными изменениями.

Этиология. Самой частой причиной острой почечной недоста точности является шок различного происхождения (травматический, ожо-говый, кардиогенный, гемотрансфузионный, анафилактический и др.), в результате которого возникают ишемические повреждения почечной тка ни и ее наиболее чувствительных паренхиматозных элементов канальцев. клеток

152

ОПН возникает также при сердечной, дыхательной, печеночной не-достаточности, при гемолизе эритроцитов, ДВС-синдроме, сосудистой обструкции и обструкции мочевых путей.

Не менее важными в патогенезе ОПН являются факторы, повре ждающие почечную паренхиму: инфекция, токсины отравление ртутью, пропиленгликолем, сульфаниламидами, грибами, змеиным ядом, и нако нец, потеря единственной почки. Кроме этого развитию ОПН способству-ет длительная рвота, диарея.

Если проанализировать все указанные этиологические факторы ОПН, то можно выделить следующие основные группы:

153

1.Расстройства системного артериального давления (шок).

2.Итоксикации.

3.Инфекции.

4.Тромбоз почечных артерий.

5.Обструкция мочевыводящих путей.

6.Обезвоживание.

7.Недостаточность ряда органов.

Острая почечная недостаточность (ОПН) это быстро возникающее, потенциально обратимое, резкое снижение функции почек, сопровождающееся появлением гиперазотемии и многих других нарушений гомеостаза и функций органов. Различают три формы ОПН:

8) преренальную, характеризующуюся нарушением почечной гемодинамики без повреждения паренхимы почек;

9)ренальную, связанную с повреждением аппарата почечных канальцев;

10)постренальную, обусловленную остро возникающей окклюзией мочевыводящих путей.

Этиология ОПН Преренальная ОПН возникает при значительном снижении перфузии почечных

сосудов, обусловленном острой системной гипотонией (шок, коллапс), снижением объема экстрацеллюлярной жидкости (кровопотеря, обезвоживание), уменьшением эффектив ного объема кровотока при обширных отеках и водянках (цирроз печени, сердечная

недостаточность).

К этиологическим факторам ренальной формы ОПН относятся такие воздействия, которые обусловливают не только снижение клубочковой фильтрации, но и резко выраженное нарушение функции канальцев вследствие развития в них дистрофических изменений вплоть до острого некроза. По этиологии различают два типа острого канальцевого некроза (ОКН) ишемический и нефротоксический. Причинами первого из них может быть резкое снижение системного артериального давления, особенно в сочетании с ДВС-синдромом и сладжем, при тех же состояниях, которые играют роль в развитии преренальной ОПН, но более резко выраженных и длительно действующих; нередко такое состояние может развиться после обширных хирургических операций, особенно осложненных сепсисом.

Нефротоксический ОКН развивается при прямом повреждающем действии на эпителий канальцев промышленных ядов (соли ртути, меди, платины, висмута, хрома, серебра, урана, мышьяка), радиоконтрастных средств, лекарственных препаратов (аминогликозидные антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, цисплатин, сульфаниламиды! и др.), грибных и зменных ядов, бактериальных токсинов (при сепсисе, анаэробной инфекции). Кроме того, к факторам, вызывающим ренальную ОПН, относят блокаду почечных канальцев миоглобином при рабдомиолизе (краш синдром, чрезмерные физические нагрузки, приступы судорог и др.), гемоглобином (при резко выраженном гемолизе), легкими цепями иммуноглобулинов (при миеломе), уратами (при чрезмерно выраженном распаде нуклеопротеидов в связи с противоопухолевой терапией). Примерно в 15-25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалительными процессами в почечной паренхиме, такими, как острый гломерулонефрит и пиелонефрит, интерстициальный нефрит, васкулит и др.

Причинами развития постренальной ОПН могут являться нарушение проходимости обоих мочеточников (закупорка камнями, кровяными сгустками и др.), рак мочевого пузыря, простаты и др.

10.Клинико-лабораторные проявления острой почечной недостаточности.

Основным патогенетическим фактором ОПН является преимущественное повреждение, вплоть до некроза, канальцевого аппарата почек, вследствие гипоксии или прямого токсического влияния с первичным нарушением фильтрации и функции проксимальных канальцев.

При кратковременной ишемии почек изменения в них носят функ-циональный характер, и деятельность нефронов может полностью восста навливаться. При длительной ишемии или токсических воздействиях воз-никают структурные необратимые изменения, что может привести к изме нению количества функционирующих нефронов.

Синдром ΟΠΗ характеризуется лабораторными признаками: следующими клинико-

1.Олигоили анурия.

2.Гиперазотемия.

3.Нарушение водно-электролитного баланса.

4.Ацидоз.

5.Анемия.

Sources ​

Патогенез ОПН Основными патогенетическими факторами при развитии ОПН являются резкое

снижение клубочковой фильтрации и повреждение канальцевого эпителия в связи с ишемией или действием нефротоксинов, что сопровождается нарушением процессов реабсорбции, секреции и

экскреции (рис. 19-3). Снижение фильтрации может быть обусловлено спазмом почечных артериол в связи с падением системного артериального давления (централизация кровообращения); нарушением их проходимости из-за сладжа эритроцитов или образования микротромбов (ДВС-синдром), замедленнем кровотока и снижением фильтрационного давления при обезвоживании. Констрикция почечных артериол может быть результатом внутрипочечной перестройки кровотока, происходящей

независимо от состояния системного кровообращения: вследствие пониженной реабсорбции натрия из-за повреждения эпителия канальцев повышается концентрация его в канальцевой жидкости. Это стимулирует через рецепторы, заложенные в macula densa, продукцию ренина и ангиотензина-ІП, который вызывает констрикцию афферентных артериол почечных клубочков, что сопровождается шунтированием крови на уровне кортикомедуллярной зоны. В патогенезе расстройств почечного кровообращения важную роль играет нарушение равновесия между №О, расширяющим сосуды, и эндотелином, вызывающим их спазм.

Различные нефротоксины в большинстве случаев оказывают прямое повреждающее действие на эпителий канальцев, вызывая нарушение ферментативно-обменных реакций, окислительных процессов, структуры и функции клеточных мембран. В повреждении и гибели канальцевого эпителия играет роль нарушение внутриклеточного гомеостаза кальция (содержание его в цитоплазме возрастает). Это сопровождается повреждением митохондрий, усилением перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активацией фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А2. Под действием последней высвобождается арахидоновая кислота. При ее расщеплении