2 Семестр / 10. Патология почек +

закупоркой канальцев.

Постренальная анурия имеет место при наличии препятствия для оттока мочи на каком-либо уровне мочевого тракта, а также при параличе мочевого пузыря. Наряду с объемом суточной мочи могут изменяться частота мочеиспускания и распределение выделения мочи в течение суток. При ряде заболеваний почек и некоторых нарушениях в мочевыводящих путях наблюдается превалирование ночного диуреза над дневным никтурия (от nictos ночь), тогда как у здорового

человека объем дневного диуреза составляет 65-80% от общего объема суточной мочи. Частота мочеиспускания может увеличиваться (поллакиурия, от греч. pollakis часто) или снижаться (оллакизурия, от греч. ollakis редко).

Относительная плотность мочи является показателем концентрационной способности почек. У здорового человека, как уже отмечалось, она колеблется от 1002 до 1035 в зависимости от количества поступившей в организм жидкости. В условиях патологии относительная плотность мочи может изменяться независимо от поступления в организм жидкости, она может увеличиваться (гиперстенурия), уменьшаться (гипостенурия) или соответствовать относительной плотности клубочкового фильтрата (изостенурия).

Гиперстенурия (пурет много, sthenos сила) характеризуется увеличением относительной плотности мочи более 1030 вследствие усиления процесса реабсорбции воды в дистальном отделе нефрона (при сухоядении, больших внепочечных потерях внеклеточной жидкости).

Гипостенурия (пуро мало) означает снижение относительной плотности мочи (10021012); при пробе с сухоядением относительная плотность мочи не достигает 1026. Изостенурия (isos равный) относительная плотность мочи очень мало колеблется в течение суток и соответствует относительной плотности клубочкового фильтрата

(1010).

Гипо- и изостенурия свидетельствуют о нарушении концентрационной способности почек. Это происходит при ренальной форме острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, гипофункции надпочечников, отсутствии АДГ, а также при гиперкальциемии и дефиците калия, которые нарушают нормальное действие. АДГ на клетки собирательных трубочек и дистальных извитых канальцев.

Изменения состава мочи характеризуются появлением в ней белка (протеинурия), глюкозы (глюкозурия), аминокислот (аминоацидурия), крови (гематурия), лейкоцитов (лейкоцитурия), цилиндров (цилиндрурия), клеток эпителия почечных канальцев или мочевыводящих путей, кристаллов различных солей или аминокислот (кристаллурия), микроорганизмов (бактериурия).

Протеинурия. В норме проникновению белков плазмы крови в клубочковый фильтрат препятствуют гломерулярный фильтр (эндотелий, базальная мембрана, подоциты) и электростатический заряд этих структур, который отталкивает отрицательно заряженные молекулы, в том числе молекулы альбумина. Заряд клубочкового фильтра обусловлен присутствием в нем сиалогликопротеина и гликозаминогликанов.

У здорового человека в клубочках из плазмы крови фильтруется 0,5 г белка/сутки (преимущественно альбумина). Значительная часть поступившего в клубочковый фильтрат белка реабсорбируется в проксимальных канальцах посредством пиноцитоза. Некоторая часть поступающего в мочу белка образуется в эпителии петли Генле и дистальных канальцев это уропротеин ТаммаХорсфалля, являющийся сложным гликопротеином. Общее количество белка, выделяющегося с суточной мочой, в норме составляет около 50 мг и не обнаруживается обычными лабораторными методами. Выделение с мочой более 150 мг белка/сутки называется протеинурией.

По механизму развития различают клубочковую и канальцевую протеинурию. Первая связана с повышенной проницаемостью клубочкового фильтра, вторая с нарушением реабсорбции белка в проксимальном канальце вследствие недостаточности функции эпителия или снижения оттока лимфы от ткани почек. В последнем случае белок накапливается в интерстициальной ткани и обусловливает отек почечной паренхимы.

Кроме этого выделяют функциональную и патологическую протеинурию. Функциональная протеинурия может иметь место у людей со здоровыми почками. Существует несколько разновидностей функциональной протеинурии: ортостатическая, протеинурия напряжения, лихорадочная, застойная и идиопатическая. Ортостатическая протеинурия возникает у некоторых людей (чаще в молодом возрасте) при длительном стоянии или ходьбе, при смене положения тела на горизонтальное она исчезает. Протеинурия напряжения наблюдается примерно у 20% здоровых людей после тяжелой физической нагрузки. Лихорадочная протеинурия возникает чаще у детей и стариков; при нормализации температуры тела она исчезает. Застойная протеинурия наблюдается при застойной недостаточности кровообращения. Идиопатическая протеинурия обнаруживается иногда у здоровых людей при медицинском обследовании, она имеет преходящий характер. Следует также иметь в виду возможность развития протеинурии у здоровых женщин в конце беременности. Общей особенностью всех видов функциональной протеинурии являются ее небольшие размеры обычно не более 1 г белка/сутки.

Патологическая протеинурия связана с различными заболеваниями. Она подразделяется на преренальную, ренальную и постренальную.

Преренальная протеинурия (или перегрузочная) устанавливается при повышенном содержании в плазме крови низкомолекулярных белков, таких, как легкие цепи иммуноглобулинов (белок Бенс Джонса), миоглобин, гемоглобин, лизоцим. Эти белки легко проходят через клубочковый фильтр, но не полностью реабсорбируются канальцевым эпителием. Такой вид протеинурии развивается при миеломной болезни, моноцитарном лейкозе, рабдомиолизе, внутрисосудистом гемолизе и др. Размер преренальной протеинурии может достигать 20 г белка/сутки.

Ренальная протеинурия может быть связана с поражением как клубочков, так и канальцев. Она развивается при гломерулонефритах, интерстициальном нефрите, пиелонефрите, амилоидозе, остром канальцевом некрозе, тубулопатиях и некоторых

других заболеваниях. Выделение белка с мочой колеблется в пределах 1-3 г белка/ сутки и выше. Если оно превышает 3 г белка/сутки, развивается нефротический синдром.

Постренальная протеинурия (внепочечная) регистрируется при заболеваниях мочевыводящих путей, она обусловлена поступлением в мочу экссудата. Патологическая ренальная клубочковая протеинурия подразделяется на селективную и неселективную протеинурию. Развитие селективной протеинурии связано с утратой клубочковым фильтром способности отталкивать отрицательно заряженные молекулы белка и, таким образом, препятствовать их прохождению в ультрафильтрат. Поскольку диаметр пор фильтра (70 нм) превышает размер молекул альбумина и трансферрина, то эти белки свободно проходят через незаряженный фильтр, и развивается массивная протеинурия. Она наблюдается при нефротическом синдроме с минимальными изменениями, которые выражаются в потере тонких переплетающихся ножек отростков подоцитов.

Неселективная протеинурия возникает при утрате гломерулярным фильтром способности регулировать прохождение молекул белка в зависимости от их размера.

Всвязи с этим в ультрафильтрат поступают не только альбумины и трансферрин, но и крупнодисперсные белки плазмы, например иммуноглобулины G1, азмакроглобулин и в липопротеины.

Гематурия (от греч. һаіта кровь) присутствие крови в моче. Различают микро- и макрогематурию. Микрогематурия не изменяет цвета мочи, ее можно выявить только при микроскопии осадка или с помощью индикаторной полоски.

Макрогематурия придает моче цвет мясных помоев. Причины развития гематурин разнообразны: 1) заболевания почек гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, поражение почек при системной красной волчанке, пурпуре Шенлейна-Геноха, туберкулезе и др.; 2) повреждения мочевыводящих путей при почечно-каменной болезни, уролитиазе, травмах, развитии опухолей и др. Гематурия иногда обнаруживается при больших физических нагрузках.

Цилиндрурия присутствие в осадке мочи плотных масс, подобных слепкам почечных канальцев, в которых они формируются.

Взависимости от состава различают цилиндры гиалиновые, зернистые, эпителиальные, жировые, восковидные, гемоглобиновые, эритроцитарные и лейкоцитарные. Матрицей. цилиндров являются белки. Гиалиновые цилиндры состоят почти исключительно из белка Тамма-Хорсфалля, иногда они обнаруживаются в моче здоровых людей. В состав других цилиндров также входят белки почечного или плазменного происхождения. Присутствие цилиндров, как правило, свидетельствует о заболевании почек (гломерулонефриты, острый некроз почек, амилоидоз, пиелонефрит и др.).

Лейкоцитурия присутствие в моче лейкоцитов в количестве более 5 в поле зрения микроскопа. Выявляется при остром и хроническом пиелонефрите и воспалительных процессах в мочевыводящих путях.

К изменениям состава мочи, не связанным с заболеваниями почек, относятся билирубинурия, гемоглобинурия, кетонурия, глюкозурия и аминоацидурия

наблюдаются как при заболеваниях почек (тубулопатиях), так и при заболеваниях других органов (сахарный диабет, заболевания печени).

19.10.2. Экстраренальные нарушения при заболеваниях почек При тяжелых заболеваниях почек, сопровождающихся их функциональной недостаточностью, развиваются:

гиперазотемия (повышение содержания в сыворотке крови креатинина, мочевины, мочевой кислоты и других метаболитов белкового и пуринового обменов); нарушения обмена электролитов (гипер и гипокалиемия, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипермагниемия и др.); гипопротеинемия и диспротеинемия;

нарушение кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз); гипоили гипергидратация с развитием отеков и водянок; остеопороз и остеомаляция;

неврологические расстройства (судороги, спутанность сознания, кома и др.); эндокринные нарушения (гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия и др.); артериальная гипертония, в механизме ее развития играют роль гипергидратация и гипернатриемия и в ряде случаев активация РАAC;

левожелудочковая недостаточность, остановка сердца под действием гиперкалиемии; анемия (гипорегенеративная, нормо-, реже микроцитарная, гипоили нормохромная); в механизме развития анемии играют роль угнетение эритропоэза вследствие недостаточного образования эритропоэтина и токсического действия «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов вследствие понижения их осмотической и механической резистентности, а также кровотечения;

• иммунодепрессия (угнетение гуморального и клеточного иммунитета), снижение фагоцитарной активности лейкоцитов.

Большинство указанных явлений обнаруживаются при хронической и острой почечной недостаточности, менее часто они возникают при остром и хроническом

гломерулонефрите, различных нефропатиях.

6. Этиология нефротического синдрома.

Классификация этиологии нефротического синдрома

Первичный нефротический синдром

Причина: первично возникающие заболевания почек, что приводит к

нарушению барьера клубочковой фильтрации

Липоидный нефроз (слияние малых ножек подоцитов), что приводит к

избыточной потерe белка

Мембранозный гломерулонефрит, вследствие этого утолщение базальных мембран клубочков

Фокально-сегментарный гломерулосклероз, что приводит к участкам склероза и нарушению фильтрации

Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, в результате

пролиферации клеток и изменения структуры клубочков

Вторичный нефротический синдром

Возникает при внепочечных заболеваниях и состояниях, что приводит ко вторичному поражению почек

Метаболические и отложительные заболевания

Сахарный диабет (диабетическая нефропатия), вследствие чего

структурные изменения почечной ткани

Амилоидоз, что приводит к отложению амилоида в клубочках

Инфекционные процессы

Хронические инфекции: остеомиелит, туберкулёз, сифилис, малярия, вирусные гепатиты

Паразитарные заболевания: токсоплазмоз, шистосомоз и др.

Онкологические заболевания и патология крови

Злокачественные новообразования (бронхов, лёгких, желудка, толстой кишки и др.), что приводит к иммунопатологическим реакциям

Лимфомы, лейкозы, лимфогранулематоз, вследствие чего нарушается иммунный контроль

Аутоиммунные и аллергические состояния

Коллагенозы: системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм,

узелковый периартериит Аллергические заболевания: сывороточная болезнь и др.

Токсические факторы

Металлы: золото, ртуть, висмут

Пенициламин, нестероидные противовоспалительные средства, яды насекомых и змей

Прочие причины

Нефропатии беременных, тромбоз почечных сосудов

Возрастная зависимость этиологии

У детей наиболее частая причина — нефропатия с минимальными изменениями

У взрослых лидер — мембранозный гломерулонефрит

У лиц старше 60 лет часто развиваются нефротический синдром вследствие:

Мембранозного гломерулонефрита

Диабетической нефропатии

Других системных заболеваний, вторично нарушающих функцию почек

Патогенетический итог

Нефротический синдром — заключительный этап патологических процессов,

в результате чего нарушаются:

Клубочковая фильтрация

Канальцевая реабсорбция

Альбуминов

Липопротеидов

Ионов

Других органических и неорганических веществ

Sources ​

19.11.1. Нефротический синдром Этим термином обозначается симптомокомплекс, характеризующийся массивной

протеинурией (более 3 г белка/сутки), гипо- и диспротеинемией, гиперлипидемией, гиперхолестеринемией, распространенными отеками и водянкой серозных полостей. По этиологии различают первичный и вторичный нефротический синдром.

Причиной развития первичного нефротического синдрома являются первично возникающие заболевания почек, такие, как гломерулопатия с минимальными изменениями в виде слияния малых ножек подоцитов (липоидный нефроз), мембранозный гломерулонефрит. фокально-сегментарный гломерулосклероз, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит.

Вторичный нефротический синдром возникает при многих заболеваниях, в основном системного характера, при которых почки поражаются вторично. К числу таких заболеваний относятся сахарный диабет (диабетическая нефропатия), амилоидоз, злокачественные опухоли, коллагенозы (системная красная волчанка, склеродермия, ревматизм, узелковый периартериит), хронические инфекционные процессы в организме, паразитарные заболевания (токсоплазмоз, шистоматоз и др.), аллергические заболевания (сывороточная болезнь

и др.). Кроме этого вторичный нефротический синдром возникает при интоксикациях (золото, ртуть, висмут, пенициламин, нестероидные противовоспалительные средства, яды насекомых и змей), нефропатии беременных, тромбозе почечных сосудов и др.

Этиология нефротического синдрома в значительной степени зависит от возраста. Наиболее частой причиной развития этого синдрома у детей является нефропатия с минимальными изменениями; у взрослых среди причин развития нефротического синдрома на первом месте стоит мембранозный гломерулонефрит; у людей старше 60 лет, наряду с мембранозным гломерулонефритом, развитие нефротического синдрома во многих случаях связано с диабетической нефропатией и другими системными заболеваниями, вторично нарушающими функцию почек.

Причины нефротического синдрома Как правило, нефротический синдром это заключительный этап забо-леваний и

патологических процессов, приводящих к нарушениям клубочко-вой фильтрации и канальцевой реабсорбции альбуминов, ЛП, ионов, других органических и неорганических веществ.

Причины (как почечные, так и внепочечные) развития нефротического синдрома

Первичный (75 %):

гломерулонефрит

пиелонефрит

амилоидоз

поликистоз почек

опухоли

нефропатии беременных

Вторичный (25 %):

инфекционные: хронические инфекции, нагноительные процессы, туберкулёз

неинфекционные: коллагенозы, диабет, аллергия

Иммунопатогенез

Поражение клубочкового и канальцевого аппарата обусловлено развитием

иммунологического конфликта

отложение иммунных комплексов в почках

взаимодействие антител с антигенами базальной мембраны клубочков

нарушение клеточного иммунитета

Участвуют антитела классов IgM, IgG, IgA

в результате возникает иммунное воспаление с нарушением микроциркуляции и повышением проницаемости стенок микрососудов

Изменения базальной мембраны клубочков

Нарушен синтез компонента сиалопротеина подоцитами

что приводит к потере отрицательного заряда мембраны

вследствие этого утолщение и разрыхление матрикса, увеличивающее размер пор

Повышенная проницаемость фильтрата

Селективная протеинурия при минимальных изменениях: уменьшение электрического заряда капилляров

Неселективная протеинурия при мембранозном гломерулонефрите: увеличение размеров пор базальной мембраны Повреждающее действие на мембраны:

иммунные комплексы

лизосомальные ферменты и активные формы кислорода

циркулирующий фактор, продуцируемый лимфоцитами

Протеинурия и её последствия

Массивная протеинурия (> 3 г/сутки, до 50 г/сутки)

что приводит к гипопротеинемии (< 60 г/л, преимущественно за счёт альбуминов)

Снижение коллоидно-осмотического давления вследствие этого усиленный выход жидкости в межклеточное пространство и серозные полости

в результате гиповолемия, активация РААС и ↑ продукции альдостерона

-задержка натрия в организме

-формируется гипернатриемия

Снижение реакции почек на предсердный натрийуретический пептид

(пострецепторный дефект) усиливает задержку натрия

↑ осмотического давления стимулирует секрецию АДГ что приводит к усиленной задержке воды и прогрессированию отеков

формируется «порочный круг»: ↓ онкотического давления → ↑ секреции АДГ → ↑ задержки воды → дальнейшее нарастание отеков

Нарушения обмена веществ

Диспротеинемия: снижение γ-глобулинов, потеря антител

Гиперлипидемия:

↑ продукции липопротеинов в печени

↓ катаболизма хиломикронов и ЛПОНП (утрата липопротеиновой липазы)

↑ холестерина и триацилглицеролов

Потеря транспортных белков

↓ уровня Fe, Cu, Zn, метаболитов витамина D, тиреоидных и стероидных гормонов

↑ токсичности препаратов (увеличение свободных фракций)

Осложнения нефротического синдрома

Тромбоэмболические:

↑ фибриногена, факторов V и VIII

↓ антитромбина III, ↓ плазминогена, ↑ α2-антиплазмина

↑ количества и агрегации тромбоцитов

тромбоз почечной вены (20–30 % при мембранозном ГН), глубоких вен, лёгочной артерии, риск инфаркта миокарда

Инфекционные: потеря IgA G, повышенная чувствительность к пневмококкам

Электролитные нарушения:

гипокальциемия (потеря Ca-белкового комплекса и метаболитов витамина D) → вторичный гиперпаратиреоз и остеопороз

Острая почечная недостаточность при выраженной гиповолемии

Транссудативные осложнения: отёк лёгких и мозга, скопление жидкости в серозных полостях

Ренальные показатели

При нефропатии с минимальными изменениями:

олигурия, относительная плотность мочи 1,030–1,050

липидурия, гиалиновые, восковидные и эпителиальные цилиндры с жировыми включениями

При других вариантах: возможны эритроциты и лейкоциты в осадке Протекание канальцевых поражений: глюкозурия, аминурия, фосфатурия, канальцевый ацидоз (синдром де Тони Дебре-Фанкони)

Прогноз

Благоприятный при минимальных изменениях при своевременном лечении При других этиологиях зависит от основного заболевания, осложнений, возраста и адекватности терапии

Sources ​

Встречается наиболее часто в возрасте 2-5 лет и 17-25 лет, хотя воз-можен у индивидуумов любого возраста. Основу этого процесса составля-ет сочетанное поражение первично клубочков с вовлечение в процесс и канальцевого аппарата почек. Эти сочетанные поражения могут быть свя заны как с первичным поражением почек, так и вовлечением их при раз витии патологического процесса вне почек. Поэтому по своему проис-хождению нефротический синдром может быть:

1.Первичным (75%) (гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз, поликистоз почек, опухоли, нефропатии беременных).

2.Вторичным (25%) причем как инфекционного (хронические ин-фекции, нагноительные процессы, туберкулез), так и неинфекционного характера (коллагенозы, диабет, аллергия).

Воснове патогенеза нефротического синдрома лежат иммунологи-ческие механизмы. Поражение клубочкового и канальцевого аппарата происходит за счет развития иммунологического конфликта, т.е. либо в результате отложения в почках иммунных комплексов или же в результате взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны клубочков с сопутствующим нарушением клеточного иммунитета. Возникающее им-мунное повреждение обязательно сопровождается развитием иммунного воспаления с нарушением функции клубочкового и вовлечения в процесс канальцевого аппарата.

Виммунологическом конфликте принимают участие антитела клас-ca IgM, IgM+IgG, IgM+IgG+IgA.

Только в некоторых случаях иммунный генез происхождения нефротического синдрома остается недоказанным.

Впатогенезе нефротического синдрома определенную роль играют метаболические изменения в клубочках. Полагают, что в подоцитах клу бочков нарушается синтез вещества базальной мембраны, в результате

150

чего она утрачивает отрицательный заряд, перестает отталкивать элек тронегативные белки, приобретает утолщенный и разрыхленный характер. Таким образом, нефротический синдром является полиэтиологиче-ским, но в то же время монопатогенетическим процессом.