2 Семестр / 10. Патология почек +

Механизм: пиноцитоз → лизосомальный гидролиз или возврат в кровь Патогенез:

Воспаление почек → нарушение фильтрации и реабсорбции → протеинурия до 50 г/сут. и образование цилиндров

Нарушение реабсорбции аминокислот

Локализация: проксимальный нефрон Механизм: специфические переносчики для групп аминокислот Патогенез:

Отсутствие переносчика цистина → цитинурия → образование камней Дефект нескольких переносчиков → смешанная гипераминоацидурия

Нарушение реабсорбции ионов

Натрий и калий

Механизм: Na -K -АТФаза в дистальных канальцах и собирательных трубочках

Патогенез:

Гиперальдостеронизм → усиленная реабсорбция Na и секреция K

Недостаточность альдостерона → натрийурия и гиперкалиемия

Кальций и фосфор

Регуляция паратгормоном

Избыток паратгормона → реабсорбция Ca² и секреция PO ³

Дефицит паратгормона → снижение реабсорбции Ca² и задержка фосфатов

Sources ​

НАРУШЕНИЕ РЕАБСОРБЦИИ.

Хотя в результате фильтрации образуется 120 мл/мин первичной мочи, но объем выделяемой окончательной мочи достигает всего лишь 1,5 мл/мин. Таким образом, свыше 98-99% первичной мочи подвергается об-ратному всасыванию или реабсорбции. На рисунке 16 показаны основные

146

этапы формирования окончательной мочи с локализацией процессов реаб-собции и секреции.

Реабсорбция глюкозы происходит в проксимальном отделе нефрона и связана с активностью фермента гексокиназы, под влиянием которого с использованием АТФ происходит фосфорилирование глюкозы, и в фос форилированном виде она реабсорбируется. Реабсорбция глюкозы идет против высокого концентрационного градиента с одновременным присо-единением натрия. Поэтому в цитоплазму канальцевого эпителия посту-пают одновременно глюкоза и натрий. Поэтому при наследственно-обусловленной энзимопатии по этому ферменту в почках реабсорбция глюкозы нарушается (почечный диабет) и, несмотря на то, что количество ее в крови нормальное, содержание ее в моче повышается. Возможна также блокада активности гексокиназы отравляющими веществами типа флоридзина.

При сахарном же диабете имеет место и нарушение активно-сти гексокиназы и увеличение осмотического давления вследствие увели чения концентрации глюкозы в плазме крови. Поэтому при повышении уровня глюкозы в крови свыше 170-180 мг % (9-10 ммол/л) в моче увели чивается количество глюкозы (глюкозурия).

В первичную мочу поступает достаточно большое количество бел-ка, однако за счет его реабсорбции по механизму пиноцитоза в оконча-тельной моче белок практически не обнаруживается (только около 20-75 мг/сут.). Часть реабсорбированного белка в лизосомах канальцевого эпи-телия расщепляется, остальной в неизмененном виде поступает кровь. При воспалительных процессах в почках за счет нарушения, как фильтрации, так и реабсорбции экскреция белка увеличивается до 50 г/сут., а в резуль тате его свертывания в канальцах образуются цилиндры, которые также обнаруживаются в окончательной моче.

Реабсобция аминокислот осуществляется по специальным для каж дой группы аминокислот системам, и при поражении канальцев их реаб-сорбция нарушается. Нарушение реабсорбции нонов натрия и секреции ионов калия име-ет место при изменении образования альдостерона в клубочковой зоне надпочечников и глюкокортикоидов. Причем секреция ионов калия при участии К.№a АТФ-азы идет с параллельной реарбсорбцией ионов натрия. При избыточном образовании минералкортикоидов реабсорбиру-ется натрий и наоборот усиливается секреция ионов калия (синдром Кон-на, вторичный альдостеронизм). При недостаточном образовании альдо-стерона, которое может наблюдаться при острой или хронической корти-костероидной недостаточности происходит усиленное выведение натрия и задержка в крови калия. Нарушение реабсорбции кальция и фосфора свя зано с изменением содержания паратгормона. При избытке паратирина реабсорбируются ионы кальция и секретируется фосфор, и наоборот.

19.6. НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ КАНАЛЬЦЕВ Нарушение процессов реабсорбции, экскреции и секреции в канальцах может

сопровождаться расстройствами водноэлектролитного обмена, кислотно-основного равновесия, обмена глюкозы и аминокислот, гормонов.

В основе этих нарушений может лежать изолированное повреждение ферментных систем, что имеет место при наследственных и приобретенных тубулопатиях. Кроме того, причиной нарушения функцин канальцев могут быть дистрофические изменения канальцевого эпителия, структурные изменения в окружающем интерстиции и расстройства эндокринной регуляции.

Тубулопатии это заболевания, обусловленные нарушением транспортных функций эпителия почечных канальцев в связи с отсутствием или качественными изменениями белков-переносчиков, тех или иных ферментов, рецепторов для гормонов или дистрофическими процессами в стенке канальцев.

По этиологии различают первичные (наследственные) и вторичные (приобретенные) тубулопатии.

Вторичные тубулопатии могут развиться под действием лекарственных препаратов

(например, тетрациклина с истекшим сроком годности), при отравлении солями лития, висмута, ртути, свинца, кадмия; при обширных ожогах, гиперпаратиреозе, злокачественных опухолях различных органов, миеломе, пиелонефрите, интерстициальном нефрите.

Взависимости от локализации дефекта различают проксимальные и дистальные тубулопатии.

Проксимальные тубулопатии. Обусловлены нарушением функции проксимальных канальцев. К этой группе относятся фосфатурия, почечная глюкозурия, гипераминоацидурия и проксимальный почечный ацидоз.

Фосфатурия. Возникает вследствие нарушения реабсорбции фосфатов; она сопровождается гипофосфатемией, рахитоподобными изменениями в костях (гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит). Полагают, что в механизме развития фосфатурии играют роль отсутствие транспортного белка для фосфатов, а также недостаток рецепторов для связывания кальцитриола.

Почечная глюкозурия. Реабсорбция глюкозы в кровь происходит в проксимальном канальце с помощью специального переносчика, который одновременно присоединяет и глюкозу, и Na+-ионы. Экскреция глюкозы с мочой происходит в том случае, если количество профильтровавшейся в клубочках глюкозы превышает реабсорбционную способность канальцев. Почечная глюкозурия характеризуется понижением почечного порога для глюкозы вследствие уменьшения максимальной способности канальцев ее реабсорбировать. Почечная глюкозурия может быть самостоятельным заболеванием наследственной природы или одним из симптомов других тубулопатий, например, синдрома де Тони-Дебре-Фанкони. В отличие от сахарного диабета при почечной глюкозурин содержание глюкозы в крови нормально или понижено.

Почечная гипераминоацидурия. Обусловлена отсутствием одного или нескольких транспортных белков-переносчиков, участвующих в реабсорбции аминокислот. Примером ренальной гипераминоацидурии является цистинурия. Она возникает при изолированном выпадении специфической транспортной системы, необходимой для реабсорбции цистина. Заболевание наследуется по аутосомнорецессивному типу. Иногда нарушается реабсорбция не только цистина, но и лизина, аргинина, орнитина. Цистин плохо растворим в кислой моче и может выпадать в осадок, из которого образуются цистиновые камни. Щелочная реакция мочи способствует растворению цистина.

Следует иметь в виду, что наряду с ренальной формой гипераминоацидурни существует экстраренальная, обусловленная резким повышением содержания аминокислот в крови и относительной недостаточностью функции канальцевого эпителия.

Дистальные тубулопатии. К ним относится почечный водный диабет, который чаще является наследственным рецессивным, сцепленным с полом заболеванием. В основе его развития лежит отсутствие реакции почек на АДГ, что ведет к нарушению реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубочках.

Врезультате развивается полиурия (до 30 л/сутки), сопровождающаяся полидипсией;

почки утрачивают способность к концентрированию мочи, относительная плотность ее не превышает 1005, т.е. имеется гипостенурия. При этом содержание АДГ в крови нормально.

Разновидностями дистальных тубулопатий являются также псевдогипоальдостеронизм и дистальный почечный канальцевый ацидоз. Наряду с повреждением изолированных транспортных систем существуют тубулопатии, характеризующиеся комбинированным дефектом процессов канальцевой реабсорбции. К их числу относится синдром де Тони-Дебре-Фанкони, проявляющийся нарушением реабсорбции глюкозы, различных аминокислот, фосфатов и бикарбонатов.

По этиологии различают наследственную и приобретенную формы этого синдрома. Основные клинические проявления метаболический ацидоз, глюкозурия, рахитоподобные изменения в костях, остеопороз, при наследственной форме задержка роста и развития.

Нарушения канальцевой реабсорбции Эффективность канальцевой реабсорбции снижается при: ферментопатиях почечного эпителия;

дефектах систем трансэпителиального переноса веществ (например, ами-нокислот, альбуминов, глюкозы, лактата, бикарбонатов и др.); мембранопатиях эпителия и базальных мембран почечных канальцев.

Важно, что при преимущественном повреждения проксимальных отделов нефрона нарушается реабсорбция органических соединений (глюкозы, амино-кислот, белка, мочевины, лактата), а также бикарбонатов, фосфатов, СІ, К+, а при повреждениях дистальных отделов почечных канальцев расстраиваются процессы реабсорбции

Na+, K+, Mg2+, Са2+, воды.

4. Нарушения секреции в почках.

Секреция в почках обеспечивает выведение из организма ряда веществ, включая

ионы калия, ионы водорода, антибиотики, рентгеноконтрастные вещества

При патологии почек, особенно дистальных отделов нефрона, эта функция нарушается

вследствие этого наблюдаются:

изменение ионного состава крови

изменение pH крови

накопление лекарственных средств

изменение их эффектов что требует учёта при:

проведении терапии

выполнении рентгеноконтрастных исследований у пациентов с почечной патологией

Нарушения секреции органических и неорганических веществ

развиваются преимущественно при генных дефектах эпителия

в результате этого формируются следующие патологические состояния:

цистинурия

аминоацидурия

фосфатурия

бикарбонатурия

почечный ацидоз

ННД — не может быть раскрыто из представленного материала Причинно-следственные связи:

Генные дефекты эпителия → нарушение секреции веществ → специфические нарушения их выведения (например, аминокислот, фосфатов, бикарбонатов)

Патология дистальных отделов нефрона → снижение секреции ионов и медикаментов → нарушение кислотно-щелочного и электролитного баланса, накопление препаратов → изменение их фармакологических эффектов

Итог:

Нарушения секреции в почках затрагивают как ионообмен и поддержание кислотно-щелочного равновесия, так и элиминацию лекарственных веществ,

что оказывает выраженное влияние на лечение и диагностические процедуры у больных с патологией почек.

Sources ​

НАРУШЕНИЕ ПРОЦЕССОВ СЕКРЕЦИИ В ПОЧКАХ.

В почках секретируются ионы калия, водорода, антибиотики, рент-генконтрастные вещества. Поэтому при патологии почек, особенно ди-стальных отделов нефрона эта функция будет нарушаться и как следствие изменение ионного состава, рН крови, накопление лекарственных средств и изменение их эффектов, что обязательно должно учитываться врачом при проведении терапии или рентгеноконтрастных исследований у почечных больных.

Нарушения секреции различных органических и неорганических веществ развиваются преимущественно при генных дефектах эпителия.

Они приводят к цистинурии, аминоацидурии, фосфатурии, ННД, бикарбонатурии, почечному ацидозу.

В почечных канальцах секреция представляет собой активный транспорт веществ из перитубулярных капилляров в просвет канальцев, обеспечивающий элиминацию из организма избыточных и потенциально токсичных соединений; нарушения этого процесса приводят к клинически значимым электролитным и кислотно-основным расстройствам.

Общие механизмы нарушения секреции

Нарушение функции транспортеров что приводит к снижению выведения ионов водорода, калия, органических катионов и анионов из крови.

Повреждение эпителия канальцев в результате цитотоксического действия лекарств, тяжелых металлов или ишемии.

Нарушения секреции (ацидоз)

Тип I (дистальный) РТА

Поражён* distalis сегмент дистального извитого канальца не способен секре­ тировать протоны, вследствие этого нарушается снижение pH мочи <5,3 при ацидемии.

Клиника: гипокалиемия, повышенная тенденция к образованию камней из солей кальция, что приводит к нефрокальцинозу и кальциевому нефролитиазу.

Тип II (проксимальный) РТА

Поражён* proximalis сегмент проксимального канальца: снижено совместное обращение HCO и Na , в результате повышенный вынос бикарбонатов в мочу.

Ассоциация с синдромом Фанкони: глюкозурия, аминозурия, фосфатурия, полиурия, полидипсия.

Тип IV РТА (гиперальдостеронизм)

Снижение секреции K в собирательных трубочках вследствие дисфункции альдостерон-зависимых каналов, что приводит к гиперкалиемии и метаболическому ацидозу.

Часто встречается при диабетической нефропатии и приёме ингибиторов РААС.

Нарушения секреции

В проксимальном канальце и восходящем сегменте петли Генле происходит реабсорбция, а в дистальных и собирательных трубочках – секреторный выброс K , при нарушении что приводит к гиперкалиемии или гипокалиемии.

Примеры:

Синдром Лиддла: повышенная активность ENaC, что приводит к гипокалиемии и артериальной гипертензии.

Гиперкалиемический невропатический RTA: снижение секреции K на фоне гипоальдостеронизма, часто при болезни Аддисона.

Нарушения секреции органических анионов и катионов

Органические анионы (мочевая кислота, бета-лактамы, сульфаниламиды) выводятся через OAT-транспортеры в проксимальном канальце; их дисфункция приводит к гиперурикемии и лекарственной токсичности.

Органические катионы (креатинин, катионные лекарственные средства) через OCT-механизмы: нарушение влечёт за собой повышение уровня креатинина и интоксикацию.

Генетические тубулопатии с нарушением секреции

Fanconi syndrome: генерализованная проксимальная дисфункция; в результате полиурия, полидипсия, гипофосфатемия, рикетсы, остеомаляция.

Bartter syndrome: дефект реабсорбции Na -K -2Cl в петле Генле, что приводит к вторичному повышению секреции K и H , гипокалиемии, метаболическому алкалозу.

Клинические последствия

Электролитные нарушения (гипокалиемия, гиперкалиемия, гипокалиемический алкалоз, гиперкалиемический ацидоз).

Нарушения минерального обмена (остеопороз, нефрокальциноз, нефролитиаз).

Побочные эффекты лекарств: усиленная токсичность при сниженной секреции органических анионов и катионов.

Итог: понимание патогенеза нарушений секреции в почках обеспечивает целенаправленную диагностику и лечение, направленные на восстановление гомеостаза электролитов, кислотно-основного баланса и детоксикационной функции почек.

5. Ренальные и экстраренальные проявления патологии почек.

Ренальные проявления

Изменение количества мочи

полиурия (polys «много», uron «моча») — увеличение суточного диуреза свыше 2000 мл независимо от объёма выпитой жидкости, что приводит к повышенной нагрузке на систему кровообращения; возникает вследствие увеличения клубочковой фильтрации или уменьшения реабсорбции в канальцах (острая и хроническая недостаточность, прекращение секреции АДГ), а также при осмотической нагрузке (глюкозурия, солевая нагрузка).

олигурия (olygos «малый») — снижение суточного диуреза до 200–500 мл; вследствие этого нарастает азотемия; развивается при уменьшении объёма клубочкового фильтрата, усилении реабсорбции или затруднённом оттоке мочи.

анурия (a «отсутствие») — прекращение или снижение диуреза менее 200 мл/ сутки; различают:

преренальную анурию — рефлекторное торможение функции почек (болевой шок, травма, сдавление), что приводит к спазму приносящих

артериол и повышению секреции АДГ;

ренальную анурию — резкое снижение клубочковой фильтрации и закупорка канальцев при острой почечной недостаточности;

постренальную анурию — препятствие оттоку мочи (обтурация мочеточника, паралич пузыря).

никтурия (nictos «ночь») — преобладание ночного диуреза над дневным (при ряде почечных и урологических заболеваний), в то время как у здорового человека дневной диурез составляет 65–80 % суточного.

Изменение относительной плотности мочи

гипостенурия — удельный вес ниже 1,010; в результате снижается способность концентрировать мочу.

изостенурия — относительная плотность постоянно ~1,003–1,005 (соответствует плотности клубочкового фильтрата), что свидетельствует о полной утрате концентрационной функции.

гиперстенурия — относительная плотность выше 1,030 вследствие усиленной реабсорбции воды в дистальных отделах нефрона (сухоядение, большие потери внеклеточной жидкости).

Изменение состава мочи

протеинурия — выделение более 150 мг белка/сутки;

по механизму:

клубочковая — повышенная проницаемость фильтра (гломерулонефриты), что приводит к прохождению альбумина и трансферрина;

канальцевая — снижение реабсорбции в проксимальных канальцах, вследствие этого накопление белка в интерстиции и отёк паренхимы;

по характеру:

функциональная (ортостатическая, напряжения, лихорадочная, застойная, идиопатическая) — преходящая, до 1 г/сутки;

патологическая (преренальная, ренальная, постренальная) — при миеломной болезни, гломерулонефритах, пиелонефрите и др.

гематурия — наличие эритроцитов в моче (микро- и макрогематурия);

клубочковая — эритроциты выщелочены, деформированы;

уретеральная — эритроциты неповреждены, сохранены.

лейкоцитурия — более 5 лейкоцитов в поле зрения; выявляется при пиелонефрите и воспалении мочевыводящих путей.

цилиндрурия — слепки канальцевой системы (гиалиновые, зернистые, эпителиальные, жировые и др.), что свидетельствует о заболевании почек (гломерулонефрит, некроз, амилоидоз).

другие: кристаллурия, бактериурия, глюкозурия, аминоацидурия — в зависимости от вовлечённости канальцевых функций.

Экстраренальные проявления

гипертензия, обусловленная гипергидратацией и гипернатриемией, вследствие этого возможна активация РААС и стойкое повышение АД

отеки (гипо- или гипергидратация), что приводит к накоплению жидкости в тканях и водянкам

анемия (гипорегенеративная, нормоили микроцитарная), в механизме развития — снижение эритропоэтина, токсическое действие «средних молекул», повышенное разрушение эритроцитов

лихорадка — наблюдается при воспалительных процессах почек и мочевыводящих путей Нарушения обмена и функций:

гиперазотемия — повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты;

нарушения электролитного баланса — гипо-/гиперкалиемия,

гипокальциемия, гиперфосфатемия и др.;

метаболический ацидоз;

остеопороз и остеомаляция;

неврологические расстройства — судороги, спутанность сознания, кома;

эндокринные нарушения — гиперпаратиреоз, гиперпролактинемия;

левожелудочковая недостаточность, остановка сердца в результате

гиперкалиемии;

иммунодепрессия — угнетение гуморального и клеточного иммунитета, снижение фагоцитарной активности.

Sources ​

О нарушении функции почек можно судить по ряду важных показа телей (ренальных и экстраренальных): функциональным пробам (проба Земницкого-сбор мочи каждые 3-4 часа с анализом количества и удельно-го веса), изменению количества, удельного веса и состава мочи, концен трационной способности почек, изменению системного артериального давления, анемии, изменению рН и водно-электролитного баланса (отеки).

В норме взрослым человеком выделяется 1,5-2 л. мочи. Увеличение количества мочи называется полиурией, уменьшение олигурией, а пре кращение мочеотделения анурией. Увеличение мочеотделения ночью получило название никтурии. Важным показателем является удельный вес мочи. В норме он равен 1,002-1,035. Уменьшение удельного веса ниже 1,010 называется гипостенурией. При неизменном удельном весе вне зави симости от времени суток, характера принимаемой пищи и водного режи ма, когда удельный вес постоянно поддерживается на уровне 1,003-1.005 формируется явление изостенурии. При патологии почек, кроме измене-ния концентрации остаточного азота, электролитного баланса и рН крови, в моче могут обнаруживаться эритроциты (гематурия), увеличение коли-чества лейкоцитов, появление цилиндров. Причем гематурия, связанная с поражением клубочковой

зоны, характеризуется тем, что эритроциты обычно выщелочены, в то время как при гематурии, связанной с пораже нием мочевыводящих путей, эритроциты остаются неповрежденными (невыщелоченными).

Экстраренальные симптомы патологии почек и мочевыводящих пу-тей проявляются в виде гипертензии, отеков, анемии, лихорадки, а при хронической почечной недостаточности и многими другими симптомами (расстройства ритма сердца, эндокринной системы и нервной системы, дыхания, желудочно-кишечного тракта).

19.10. РЕНАЛЬНЫЕ И ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК 19.10.1. Ренальные нарушения

Заболевания почек сопровождаются нарушениями образования и выделения мочи. Они могут выражаться в виде изменения количества мочи, ее относительной плотности и состава (мочевой синдром). Количество выделяемой за сутки мочи может быть повышенным (полиурия), пониженным (олигурия) или крайне низким (анурия).

Полиурия (polys много, uron моча) характеризуется увеличением объема суточного диуреза свыше 2000 мл независимо от объема выпитой жидкости. В механизме развития полиурии играют роль увеличение клубочковой фильтрации плазмы крови

и(или) уменьшение реабсорбции жидкости в канальцах. Последнее имеет место на полиурической стадии острой и хронической почечной недостаточности, а также при прекращении секреции АДГ. У здорового человека может формироваться временная полиурия в результате повышенной водной нагрузки или поступления в кровь и затем в клубочковый фильтрат большого количества осмотически активных веществ (солей, глюкозы и др.). Полиурия может развиваться у новорожденных из-за неспособности эпителия канальцев осуществлять реабсорбцию воды в нормальном размере.

Олигурия (olygos малый) характеризуется снижением суточного диуреза до 500-200 мл. Причинами этого могут являться уменьшение объема клубочкового фильтрата, усиление реабсорбции воды в канальцах почек или затруднение оттока мочи. У здорового человека олигурия возникает при ограничении принимаемой жидкости. Анурия (ап отсутствие) характеризуется прекращением мочеотделения или выделением мочи в количестве менее 200 мл/ сутки. По механизму развития различают анурию преренальную, ренальную и постренальную. Примером преренальной анурии является. прекращение мочеотделения в результате рефлекторного торможения функции почек при сильных болевых ощущениях. Травма, заболевание одной почки или сдавление одного мочеточника тормозят функцию второй почки и также могут вызвать анурию. В механизме развития рефлекторной анурии играют роль спазм приносящих артериол почечных клубочков

истимуляция секреции АДГ.

Ренальная анурия возникает на определенной стадии острой почечной недостаточности в связи с резким снижением объема клубочковой фильтрации и