2 Семестр / 10. Патология почек +

10. Патология почек +

Важнейшее значение в поддержании гомеостаза организма принадлежит почкам

Функции почек:

Экскреторная

выделение с мочой продуктов обмена, особенно азотистых: мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина и др. чужеродных веществ

выведение органических веществ: глюкозы, аминокислот

Осморегуляция

поддержание постоянства концентрации осмотически активных веществ крови, межклеточной жидкости, клеток

Регуляция кислотно-основного равновесия

секреция ионов H

реабсорбция ионов бикарбоната и натрия (HCO ; Na )

Регуляция объема крови и внеклеточной жидкости

Участие в обмене белков, жиров, углеводов, гормонов

Регуляция артериального давления

прессорные механизмы: изменение активности ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы

депрессорные механизмы: объемный механизм, фосфолипид А, кинины, простагландины, ангиотензиназа

Регуляция фосфорно-кальциевого обмена

инактивация паратирина

синтез активированного витамина D

опосредованная регуляция всасывания ионов кальция из кишечника

Регуляция эритропоэза

синтез эритропоэтинов

Регуляция гемостаза

синтез урокиназ

Регуляция иммунитета

В результате анализа указанных функций выделяются две глобальные функции почек:

Экстреторная

выведение или задержка электролитов, воды, продуктов обмена, ионов водорода

Регуляторная

регуляция АД, гемопоэза, кальция, гемостаза, иммунитета

Выполнение указанных функций возможно за счет следующих процессов:

фильтрация

реабсорбция

секреция

синтез новых соединений: ренин, ангиотензин, кинины, простагландины,

витамин D, эритропоэтины

Рассмотрим возможные нарушения процессов и, следовательно, функций почек.

В данном разделе не анализируются нарушения синтеза веществ в почках (гипертензии, анемии, расстройства фосфорно-кальциевого обмена).

1. Основные синдромы при патологии почек.

В условиях патологии почек обычно не наблюдается изолированного поражения процессов фильтрации, реабсорбции, секреции и инкреции.

Чаще поражение почек в зависимости от степени выраженности и характера

клиническо-лабораторных признаков проявляется в виде следующих синдромов:

Мочевой синдром

Нефротический синдром

Остронефритический синдром

Острая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

Почечная гипертензия

В связи с тем, что этиология и патогенез почечной гипертензии рассмотрены в разделе

«Патофизиология расстройств системного артериального давления»», этот вопрос в данной главе не рассматривается

Мочевой синдром:

характеризуется изменениями мочи без каких-либо экстраренальных проявлений

для него характерно:

изменение цвета и количества мочи изменение удельного веса (гипостенурия, изостенурия)

появление в моче:

белка

цилиндров

эритроцитов

бактерий

грибков

кристаллов

эпителия

ряда ферментов

увеличение количества лейкоцитов

Остронефритический синдром:

характеризуется:

отечностью

гипертензией

протеинурией и гематурией

в патогенезе синдрома ведущее значение придается иммунологическим нарушениям, что подтверждается наличием адекватных экспериментальных моделей:

использование нефротоксической сыворотки (Линдеман В. К., Масуги)

гомологичной почечной ткани с адъювантом Фрейнда

смеси из почечной ткани и стрептококков поражение клубочкового аппарата носит иммунокомплексный характер с

участием:

иммуноглобулинов G, M, A

комплемента

лейкоцитов

Вследствие меньшей степени поражения канальцев протеинурия при остронефритическом синдроме выражена умеренно и в 75 % случаев не превышает 1 г/сутки

Sources ​

В условиях патологии почек обычно не наблюдается изолированно-го поражения процессов фильтрации, реабсорбции, секреции и инкреции. Чаще поражение почек в зависимости от степени выраженности и характе ра клинико-лабораторных признаков проявляется в виде следующих син дромов:

1.Мочевой синдром.

2.Нефротический синдром.

3.Остронефритический синдром.

4.Острая почечная недостаточность.

5.Хроническая почечная недостаточность.

6.Почечная гипертензия.

В связи с тем, что этиология и патогенез почечной гипертензии рас-смотрены в разделе "Патофизиология расстройств системного артериаль-ного давления" этот вопрос в данной главе рассматриваться не будет.

МОЧЕВОЙ СИНДРОМ Мочевой синдром характеризуется изменениями мочи без каких-либо

экстраренальных проявлений. Для него характерно изменение цвета

149

и количества мочи, удельного веса (гипо, изостенурия), появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов, бактерий, грибков, кристаллов, эпителия, ряда ферментов,

увеличение количества лейкоцитов. ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Характеризуется отечностью, гипертензией, протеин и гематурией. Ведущее значение в патогенезе синдрома придается иммунологическим нарушениям, что подтверждается наличием адекватных эксперименталь ных моделей с использованием нефротоксической сыворотки (Линдеман В.К., Масуги), гомологичной почечной ткани с адъювантом Фрейнда, сме си из почечной ткани и стрептококков. Поражение клубочкового аппарата носит иммунокомплексный характер с участием иммуноглобулинов G, М. А, комплемента и лейкоцитов. Различия клинико-лабораторных проявле ний нефротического и остронефритического синдромов во многом объяс няются меньшей степенью поражения канальцев в последнем случае. По-этому протеинурия при остронефритическом синдроме выражена уме ренно и в 75% случаев не превышает 1 г/сутки.

2. Нарушения фильтрации в почках.

Общие сведения о фильтрации в почках

В обеих почках содержится около 2 млн нефронов (nephron), что определяет общую площадь фильтрации.

Через фильтр нефрона (капсулу Bowmani) в норме за минуту образуется около 120 мл первичной мочи, что эквивалентно 180 л в сутки, благодаря эффективному фильтрационному давлению (ЭФД).

Фильтрация белков ограничена:

альбумин — около 0,01 % сывороточного;

гемоглобин — около 3 %;

при приёме яичного белка — до 22 %, что указывает на влияние заряда молекул на проницаемость мембраны.

Расчёт эффективного фильтрационного давления (ЭФД)

Формула:

ЭФД = ГД – (ОД + ВД),

Где:

ГД — гидростатическое давление в капиллярах клубочка, 75 мм рт. ст.;

ОД — онкотическое давление крови, 25–30 мм рт. ст.;

ВД — внутрипочечное давление, 10–15 мм рт. ст.;

Расчёт: 75 – (25–30 + 10–15) = 25–40 мм рт. ст., что обеспечивает интенсивную фильтрацию при 20–25 % минутного объёма крови (МОК).

Причины уменьшения клубочковой фильтрации

Изменения давлений

Снижение гидростатического давления (ГД)

при шоке, кровопотере, коллапсе, ишемии почки, атеросклерозе,

тромбозе сосудов (ДВС-синдром), что снижает ЭФД.

Повышение онкотического давления (ОД)

при гиперпротеинемиях (миеломная болезнь, переливание белковых заменителей), обезвоживании, что уменьшает ЭФД.

Повышение внутрипочечного давления (ВД)

при застое в почках (цирроз печени, сердечная недостаточность), отёке интерстиция, обтурации канальцев или мочевыводящих путей

(стриктуры, камни), вследствие чего снижается ЭФД.

Изменение фильтрационного барьера

Уменьшение площади фильтрации

при деструктивных процессах, некрозах, замещении нефронов

фиброзной тканью.

Снижение проницаемости мембраны

при реорганизации или утолщении базальной мембраны, осаждении иммунных комплексов (хронический гломерулонефрит), что снижает объём фильтрата.

Внепочечные факторы

Снижение системного АД

при сердечной/сосудистой недостаточности, кровопотере, обезвоживании;

при систолическом давлении < 50 мм рт. ст. фильтрация прекращается полностью.

Причины повышения клубочковой фильтрации

Изменения давлений

Увеличение гидростатического давления

Сужение arteriola efferens — начальные стадии лихорадки, гипертензии,

гипертермии, что усиливает ЭФД;

Введение адреналина (экспериментально) и повышение АД до 150–160 мм рт. ст.

Снижение онкотического давления

при гипопротеинемии (белково-калорийное голодание, приём большого объёма жидкости, плазмозаменители), что увеличивает ЭФД.

Повышение проницаемости барьера

под действием иммунных комплексов, аутоантител, продуктов ПОЛ, кининов, гистамина,

характерно для гломерулонефрита, вследствие чего в первичную мочу попадают белки и форменные элементы (эритроциты, лейкоциты,

тромбоциты).

Влияние изменений фильтрации на диурез

Объём конечной мочи определяется не только объёмом фильтрата, но и степенью

реабсорбции в канальцах.

Недостаток данных о механизмах реабсорбции не может быть раскрыт из представленного материала.

Sources ​

НАРУШЕНИЯ ФИЛЬТРАЦИИ.

Вобеих почках имеется около 2 млн. нефронов. Через капсулу не-фрона кроме воды и электролитов проходит очень небольшое количество белков (около 0,01% сывороточного альбумина, около 3% гемоглобина, а при приеме в пищу яичного белка около 22%). Фильтрация белка зависит не только от величины его молекул, но и их заряда.

За счет фильтрации в норме за одну минуту образуется около 120 мл первичной мочи. Это связано с наличием эффективного фильтрацион-ного давления (ЭФД) в капиллярах клубочков. Оно определяется по сле дующей формуле:

ЭФД-ГД - (ОД+ВД), где ГД гидростатическое давление в капиллярах клубочка, равное 75мм.рт.ст.;

ОД онкотическое давление крови, равное в норме 25-30 мм.рт.ст.; ВД внутрипочечное давление, равное 10-15 мм.рт.ст.

Следовательно, эффективное фильтрационное давление равняется 25-40 мм.рт.ст. Следует учесть, что почки являются органами, наиболее интенсивно кровоснабжаемыми, Через них проходит 20-25% МОК.

Вусловиях патологии наблюдается как уменьшение, так и увеличе-ние процессов фильтрации, и связано это с изменением гидростатическо-го, онкотического, внутрипочечного давления, а также состояния мембраны капилляров клубочка. Нарушение фильтрации связано как с внутри, так и

внепочечными изменениями. Наиболее часто уменьшение гидростатического давления связано с развитием шока, кровопотери, коллапса, атеросклеротическими изменениями сосудов, тромбозе их (например, при ДВС-синдроме).

Увеличение фильтрации наблюдается при повышении гидростати ческого давления, чаще всего за счет сужения выносящей артериолы. Это наблюдается на начальных этапах гипертензий, в первой стадии лихорад-ки, гипертермии. В эксперименте это моделируется введением адреналина и повышением системного артериального давления до 150-160 мм.рт.ст. При резко выраженной гипертензии, когда спазмируется и приносящая артерия клубочка, эффективная фильтрация уменьшается вследствие сни жения гидростатического давления в капиллярах клубочков почки.

Нарушение фильтрации может наблюдаться и при изменениях он-котического давления.

Уменьшение фильтрации имеет место при увеличении количества белков крови при гиперпротеинемиях, переливании белковых кровезаме нителей, миеломной болезни, обезвоживании и др.

Наоборот, при гипопротеинемиях (прием большого количества жидкости,

переливание плазмозаменителей) увеличивается фильтрация за счет повышения эффективности фильтрационного давления.

Повышение внутрипочечного давления и уменьшение фильтрации наблюдается при застойных явлениях в почках (цирроз печени, недоста-точность сердца, воспаление почек, стриктуры мочеточника и уретры, за-купорка мочевыводящих путей камнем и т.д.).

Наконец, увеличение фильтрации наиболее часто наблюдается при поражении капилляров клубочков почки, (например, гломерулонефрит). При этом в первичную мочу поступают не только белки, но и форменные элементы эритроциты, лейкоциты, тромбоциты.

19.5. НАРУШЕНИЕ КЛУБОЧКОВОЙ ФИЛЬТРАЦИИ Нарушение фильтрации может выражаться в ее уменьшении или увеличении независимо от объема поступившей в организм жидкости.

К уменьшению объема фильтрации могут привести как почечные, так и внепочечные факторы. К почечным причинам снижения фильтрации относятся:

уменьшение числа функционирующих клубочков вследствие замещения их фиброзной тканью, деструктивных процессов в почках; снижение проницаемости фильтрующей мембраны в связи с прорастанием

соединительной тканью, осаждением на ней иммунных комплексов, аутоантител; склеротические изменения в приносящих артериолах и междолевых сосудах; увеличение давления в полости капсулы Боумена по причине повышения внутрипочечного давления при отеке интерстиция или нарушения проходимости канальцев и мочевыводящих путей.

Внепочечными причинами уменьшения фильтрации могут быть:

1.снижение системного кровяного давления в связи с сердечной или сосудистой недостаточностью, кровопотерей, обезвоживанием; при падении систолического артериального давления ниже 50 мм рт.ст. фильтрация прекращается полностью;

2.повышение онкотического давления плазмы крови в результате увеличения концентрации белков, что может произойти при повышенном их синтезе (например, при миеломной болезни), введении белковых препаратов или сгущении крови.

Критическое уменьшение объема клубочковой фильтрации может произойти внезапно (например, при острой почечной недостаточности) или явиться результатом длительно развивающейся болезни, приводящей к гибели клубочков. Такое состояние сопровождается снижением выделительной функции почек и не может быть полностью компенсировано изменением функции канальцев. Следствием резкого снижения клубочковой фильтрации являются нарушение экскреторной функции почек, накопление в крови азотистых метаболитов и ряда других веществ, подлежащих удалению из организма.

Повышение объема фильтрации может иметь место:

3.при снижении онкотического давления плазмы крови в результате гипопротеинемин (белково-калорийное голодание, нефротический синдром, разжижение крови при увеличенном приеме жидкости и др.);

4.при повышении проницаемости клубочковой мембраны под действием иммунных комплексов, аутоантител, продуктов ПОЛ, кининов, гистамина;

5.при рефлекторном повышении тонуса отводящей артериолы и (или) расслаблении приводящей, что имеет место при возбуж дении симпатической нервной системы на начальной стадии лихорадки, при

гипертонической болезни и др. Во всех этих случаях повышается гидростатическое и соответственно фильтрационное давление в клубочковых капиллярах.

Изменение клубочковой фильтрации не всегда сопровождается соответствующим изменением диуреза, так как окончательный объем мочи зависит в значительной степени от выраженности процессов реабсорбции жидкости в канальцах.

Нарушение клубочковой фильтрации Нарушения клубочковой фильтрации сопровождаются либо снижением, либо увеличением объема фильтрата.

Снижение объема клубочкового фильтрата Причины:

снижение эффективного фильтрационного давления (например, при гипотензивных состояниях: артериальной гипотензии, коллапсе и др., ише-мии почки или почек, гиповолемических состояниях); уменьшение площади клубочкового фильтрата (наблюдается при некрозе почек или

их части, миеломной болезни, хронических гломерулонефри-тах и других состояниях); снижение проницаемости фильтрационного барьера (вследствие утолще ния,

реорганизации базальной мембраны или других се изменений; это происходит при хронических гломерулонефритах, СД, амилоидозе и других болезнях).

Увеличение объема клубочкового фильтрата Причины:

повышение эффективного фильтрационного давления при увеличении тонуса ГМКвыносящих артериол (под влиянием катехоламинов, ПГ, ангиотензи на, АДГ) или уменьшении тонуса ГМК-приносящих артериол (под воздей ствием кининов, ПГ и др.), а также вследствие гипоонкии крови (например, при печеночной недостаточности, голодании, длительной протеинурии); увеличение проницаемости фильтрационного барьера (например, вследствие

разрыхления базальной мембраны) под влиянием БАВ - медиаторов вос-паления или аллергии: гистамина, кининов, гидролитических ферментов).

3. Нарушения реабсорбции в почках.

Причины нарушений реабсорбции

Ферментопатии эпителия канальцев Наследственные дефекты гексокиназы → потеря фосфорилирующей активности что приводит к почечному диабету

Приобретённые поражения (токсическое действие флоридзина) вследствие этого блокада фосфорилирования глюкозы

Дефекты трансэпителиального транспорта

Отсутствие или снижение активности белков-переносчиков для глюкозы, аминокислот, фосфатов, бикарбонатов

Наследственные тубулопатии (синдром Де Тони–Дебре–Фанкони, цистинурия) в результате множественных дефектов реабсорбции

Мембранопатии эпителия и базальных мембран нефрона

Изменение проницаемости клеточных и базальной мембран что ведёт к нарушению селективности транспорта

Дистрофические и структурные изменения

Дистрофия канальцевого эпителия при пиелонефрите, интерстициальном нефрите, ожогах вследствие этого снижается общая транспортная способность

Эндокринные нарушения

Изменения образования АДГ и альдостерона что приводит к нарушению водно-электролитного баланса

Классификация тубулопатий

По этиологии:

Первичные (наследственные)

Вторичные (приобретённые):

Лекарственные препараты (тетрациклин с истёкшим сроком годности)

Токсины: соли лития, висмута, ртути, свинца, кадмия

Обширные ожоги, гиперпаратиреоз, злокачественные опухоли, миелома, пиелонефрит, интерстициальный нефрит

По локализации дефекта:

Проксимальные тубулопатии

Фосфатурия → гипофосфатемия, рахитоподобные изменения

Почечная глюкозурия → сниженный порог реабсорбции глюкозы при нормогликемии Гипераминоацидурия (цитинурия) → образование цистиновых камней

Проксимальный почечный ацидоз в результате недостатка бикарбонатов

Дистальные тубулопатии

Почечный водный диабет → отсутствие реакции на АДГ → полиурия до 30 л/ сут. и гипостенурия (≤ 1005)

Псевдогипоальдостеронизм вследствие резистентности к минералкортикоидам

Дистальный почечный канальцевый ацидоз → нарушение секреции H и реабсорбции HCO

Комбинированные тубулопатии

Синдром Де Тони–Дебре–Фанкони → множественные дефекты реабсорбции (глюкозы, аминокислот, фосфатов, бикарбонатов) в результате метаболический ацидоз, гипофосфатемия, остеопороз, задержка роста

Общие патофизиологические следствия

Расстройства водно-электролитного обмена

Нарушение реабсорбции Na , K , Ca² , Mg² и воды что приводит к гипо-/ гипернатриемии, гипо-/гиперкалиемии, нарушению объёма внеклеточной жидкости

Нарушение кислотно-основного равновесия

Недостаточная реабсорбция HCO вследствие этого развивается метаболический ацидоз

Нарушение обмена органических веществ

Глюкозы → глюкозурия

Аминокислот → гипераминоацидурия Белка → протеинурия, образование цилиндров

Нарушение гормональной регуляции

Изменения в действии АДГ и альдостерона что приводит к нарушениям концентрационной функции почек

Общая эффективность реабсорбции

Фильтрация: 120 мл/мин первичной мочи Окончательная моча: 1,5 мл/мин

Вследствие этого реабсорбируется свыше 98–99 % первичной мочи

Нарушение реабсорбции глюкозы

Локализация: проксимальный нефрон Механизм: фосфорилирование глюкозы под действием гексокиназы с затратой

АТФ → реабсорбция против концентрационного градиента совместно с Na

Патогенез:

Энзимопатия → почечный диабет → глюкозурия при нормогликемии

При сахарном диабете снижена активность гексокиназы и вследствие гипергликемии (> 170–180 мг %) развивается глюкозурия

Нарушение реабсорбции белка

Локализация: проксимальные канальцы