2 Семестр / 11. Патология эндокринной системы (1 часть) +

3.Гипертензия;

4.Алкалоз;

5.Увеличение диуреза;

6.Отеки (только при вторичном альдостеронизме).

При первичном альдостеронизме содержание альдостерона в крови увеличивается в 40-100 раз. Вследствие избыточного эффекта альдостерона в почках реабсорбируется натрий и секретируется калий. Поэтому в крови регистрируется ГИПЕРНАТРИЕМИЯ и ГИПОКАЛИЕМИЯ.

Накопление ионов натрия в мышцах повышает их возбудимость и первоначально регистрируются мышечные подергивания, а как только количество ионов калия в крови уменьшается на 10-30 %, возбудимость мышц уменьшается, и поэтому регистрируется ГИПО- И АДИНАМИЯ.

Механизмы гипертензии рассмотрены в разделе патофизиология расстройств системного артериального давления.

Всвязи с усиленной секрецией в почках ионов водорода формируется явление АЛКАЛОЗА.

Врезультате задержки натрия количество его нарастает в крови до определенного уровня, а затем натрий начинает теряться с мочой (синдром утечки). Кроме того, вследствие резкого уменьшения калия в канальцевом аппарате почек снижается его чувствительность к АДГ. Все это способствует УВЕЛИЧЕНИЮ ДИУРЕЗА. Отсюда становится понятным отсутствие отека при первичном альдостеронизме. Только при вторичном альдостеронизме наиболее характерными являются ОТЕКИ, т.к. не возникает феномен утечки натрия, а задержка его постоянно прогрессирует.

Альдостеронизм. Различают первичный и вторичный альдостеронизм. Первичный альдостеронизм (синдром Конна) чаще всего обусловлен гормонально-активной аденомой клубочковой зоны, называемой альдостеромой, которая секретирует избыточное количество альдостерона. 'Это приводит к усилению реабсорбции натрия в канальцах почек. Натрий задерживается в организме. Его концентрация в экстрацеллюлярных депо в большинстве случаев увеличивается. Одновременно в почках в связи с усилением реабсорбции натрия конкурентно тормозится реабсорбция калия, что ведет к значительной потере калия из клеток организма. Эта потеря компенсируется вхождением в клетки ионов натрия и водорода. Можно

отметить следующие проявления альдостеронизма: а) повышение кровяного давления в связи с повышением тонуса артериол; это вызвано увеличением концентрации ионов натрия в клетках, что усиливает реакцию клеток на симпатические импульсы и потенцирует действие норадреналина; б) развитие мышечной слабости и временных параличей в связи с потерей калия; снижается сократимость мышц, и возникают парезы и параличи, которые могут /шиться на

протяжении многих суток; в) полиурия в связи со снижением концентрации калия в клетках, что уменьшает реакцию канальцевого эпителия почек на АДГ. Возможно, полиурия является одной из причин того, что при первичном альдостеронизме, несмотря на задержку натрия, не бывает отеков в отличие от вторичного альдостеронизма. Определенную роль играет и отсутствие застоя в венозной системе; г) гипокалиемический алкалоз; потеря ионов хлора (вместе с ионами катия) ведет к снижению их уровня в крови и компенсаторному увеличению в экстрацеллюлярном депо бикарбонатов (связывание избытка натрия); алкалоз может стать некомпенсированным и привести к развитию тетании; д) уменьшение в плазме крови концентрации ренина и ангиотензина-П; это связано с гиперволемией, которая тормозит секрецию ренина. Вторичный альдостеронизм развивается на фоне первичных процессов, протекающих вне надпочечников. К этим процессам относятся недостаточность правого сердца, циррозы печени, злокачественная гипертония и др.

11. Адреногенитальные синдромы. Этиология, патогенез, основные проявления.

Этиология

Врожденный дефект синтеза гормонов коры надпочечников

частый пример – дефицит 21-гидроксилазы

нарушение превращения прогестерона в кортизол

Приобретённые факторы

опухоль сетчатой зоны коры надпочечников (андростерома, кортикоэстрома)

гиперплазия сетчатой зоны (реактивная гиперфункция)

Патогенез

При дефиците 21-гидроксилазы

недостаток кортизола

вследствие этого ослабляется отрицательная обратная связь на гипоталамо-гипофизарную систему

что приводит к постоянному секреции кортикотропного гормона (КТГ)

в результате гиперплазия коры надпочечников и избыточная секреция

сексоидов (андрогенов)

При опухоли или гиперплазии

прямая гиперпродукция андрогенов (андростендион, адреностерон) или эстрогенов

эти стероиды тормозят синтез гонадотропинов гипофиза

что приводит к атрофии половых желёз и вторичных половых признаков

Классификация

Изосексуальный (гормоны, присущие этому полу)

Гетеросексуальный (гормоны противоположного пола)

Клинические проявления

Изосексуальный

мужской пол

увеличение массы мышц увеличение полового члена

раннее окостенение эпифизарных хрящей (у детей)

женский пол

нарушение менструального цикла (аменорея, олигоменорея)

Гетеросексуальный

мужской пол (феминизация)

рост молочных желез

изменение тембра голоса

импотенция

женский пол (вирилизация, virilismus)

увеличение мышечной массы инволюция половых губ, гипертрофия клитора

раннее окостенение эпифизарных хрящей (у детей)

гирсутизм (оволосение по мужскому типу)

нарушение менструального цикла

Специфические синдромы

Врождённый вирильный синдром (loхyr faemale hermaphroditism)

внутриутробно – гипертрофия клитора, формирование урогенитального синуса при рождении – маскулинизированные наружные гениталии

раннее половое созревание (6–7 лет), что приводит к мужскому телосложению, аменорее, акне, низкому тембру голоса

Постпубертатный вирильный синдром

позднее проявление – олигоменорея/аменорея, бесплодие

атрофия молочных желёз, уменьшение размеров матки и яичников

выраженный гирсутизм

Изосексуальный у мальчиков («мальчик-геркулес»)

при рождении – увеличение полового члена и мошонки

к 4–5 годам – хорошо развитая мускулатура при низком росте

вследствие подавления гонадотропинов – нарушение сперматогенеза

Кортикоэстрома (избыток эстрогенов)

у девочек – преждевременное половое созревание

у мужчин (феминизация)

отложение жира по женскому типу

изменения голоса

уменьшение мышечной массы, импотенция

Морфофункциональные изменения

Гиперплазия или опухоль сетчатой зоны – увеличение массы надпочечников

Атрофия гонад при длительном избытке стероидов

Дифференциальные моменты

гирсутизм vs. гипертрихоз

гирсутизм – рост терминальных волос в андроген-зависимых зонах гипертрихоз – избыточный рост волос вне зависимости от пола и гормонального фона

Недостаток данных

детали молекулярных механизмов синтеза и метаболизма андрогенов и эстрогенов

не могут быть раскрыты из представленного материала

алгоритмы диагностики и лечения не могут быть раскрыты из представленного

материала

Sources ​

АДРЕНОГЕНИТЕЛЬНЫЕ СИНДРОМЫ. Нарушение функций адреналовой железы может сопровождаться увеличением секреции гормонов сетчатой зоны - андро- и эстрогенов с последующим нарушением ге-ниталий. Поэтому эти расстройства получили название адреногенитально-го синдрома.

Если в организме увеличивается количество гормонов, соответственных данному полу (андрогены у индивидов мужского, а эстрогены у индивидов женского пола), такой адреногенитальным синдром называется изосексуальным, а если избыточно секретируются гормоны, свойственные преимущественно противоположному полу, то формируются гетеросексуальный адреногенитальный синдром.

Учитывая, что в сетчатой зоне вырабатывается преимущественно андрогены, более часто встречаются адреногенитальные синдромы, обусловленные избытком андрогенов.

ЭТИОЛОГИЯ. Причиной является или врожденный дефект синтеза гормонов в коре надпочечников, или, как правило, развитие опухоли сетчатой зоны коры надпочечников.

ПА ТОГЕИЕЗ. Основные проявления адреногенитального синдрома приведены в таблице 28.

Таблица 28 Проявления адреногенитальных синдромов

Изосексуальный Гетеросексуальный мужской пол женский пол мужской пол женский пол

1.Увеличение массы мышц 2. Увеличение полового члена 3. Раннее окостенение эпифизарных хрящей (у детей) Нарушение менструального цикла (у взрослых)

Рост молочных желез Импотенция (у взрослых) Увеличение массы мышц Инволюция половых губ, увеличение клитора Раннее окостенение эпифизарных хрящей (у детей) Гирсутизм (оволоси-нение по мужскому типу) Нарушение менструального цикла(у взрослых)

При врожденном дефекте фермента 21 -гидроксилазы, которая необходима для синтеза кортизола по принципу обратной связи усиливается образование кортикотропина, который стимулирует все три зоны коры надпочечников. А так как обратная связь для образования кортикотропина функционирует только лишь по отношению к глюкокортикоидам, а они не образуются, происходит постоянная стимуляция образования кортикотропина, следствием чего и является избыточная секреция сексоидов сетчатой зоны коры надпочечников.

Если избыточно секретируются андрогены во внутриутробном периоде у индивида женского пола, то происходит нарушение образования наружных половых губ, увеличение клитора к моменту рождения, а через несколько лет за счет усиления синтеза белка в мышцах и стимуляции волосяных фолликулов наблюдается увеличение массы мускулатуры и оволосение по мужскому типу, огрубение голоса. Аналогичные изменения происходят в организме женщины при развитии опухоли сетчатой зоны и избыточной продукции андрогенов. Кроме того, у них наблюдаются нарушение менструального цикла.

Если врожденные расстройства у индивидов мужского пола сопровождаются избытком андрогенов, то к моменту рождения у мальчика отмечается увеличение размера полового члена, и к 4-5 годам формируется мальчик-геркулес с хорошо развитой мускулатурой, низким ростом, уве-личенны.м половым членом. Сперматогенез, как правило, нарушен, т.к. по принципу обратной связи подавляется образование гонадотропинов в гипофизе.

При увеличении эстрогенов в организме мужского пола наблюдаются явления ФЕМИНИЗАЦИИ (рост молочных желез, изменение голоса, импотенция у взрослых).

Адреиогеинтальиые синдромы - изменения в организме, которые развиваются при избыточной секреции андрогенов или эстрогенов сетчатой зоной коры надпочечников. Характер изменения зависит в значительной степени от пола, возраста больного и вида секретируемых гормонов. Различают два основных адреиогенитальных синдрома: 1) гетеросексуальный - избыточное образование у данного пола половых гормонов противоположного пола; 2) нзосексуальный - раннее или избыточное образование половых гормонов, присущих данному полу. Избыточное образование андрогенных стероидов. К группе данных соединений относятся андростендион и адреностерон - слабые андрогены, способные в периферических тканях превращаться в тестостерон. Их гиперпродукция связана с опухолью сетчатой зоны коры надпочечников (андростерома) или ее гиперплазией. По механизму обратной связи они тормозят синтез гонадотропных гормонов, что приводит к атрофии половых желез. У женщин под действием

андрогенов атрофируются женские первичные и вторичные половые признаки и развиваются мужские вторичные половые признаки - вирилизм (от лат. virilis - мужской, подобающий мужчине; синоним - маскулинизация, от лат. mascuHnus - мужской). Различают врожденный и постпубертатный вирильные синдромы. При врожденной форме синдрома у девочек действие андрогенов реализуется уже на этапе внутриутробного развития и при рождении проявляется формированием урогенитального синуса и гипертрофией клитора (ложный женский гермафродитизм). Период полового созревания начинается рано (в 6-7 лет) и протекает по гетеросексуальному типу (мужское телосложение, увеличение мышечной массы в результате анаболического действия гормонов, отсутствие молочных желез, аменорея, акне, низкий тембр голоса). Постпубертатная форма характеризуется олигоили аменореей, нередко бесплодием, атрофией молочных желез, уменьшением размеров матки и яичников, гирсутизмом. Гирсутизм - это избыточный рост терминальных (или стержневых) волос в андрогензависимых зонах (над верхней губой, на подбородке, щеках, верхней части груди, спины, живота) по мужскому типу (рис. 20-13). Гирсутизм следует дифференцировать с гипертрихозом - избыточным ростом пушковых и терминальных волос в тех местах, гдеобычный их рост является кормой как у женщин, так и у мужчин, в том числе в андрогеннезависимых областях. Примерами гипертрихоза являются избыточный рост волос на спине, груди и лице у мужчин (рис. 20-14), на голенях у женщин.

У мужчин избыток андрогенов не сопровождается клиническими проявлениями, поскольку основной андрогенный эффект во взрослом мужском организме оказывает вырабатываемый яичками тестостерон. У мальчиков чрезмерная секреция андрогенов надпочечниками (изосексуальный тип адреногенитального синдрома) проявляется ускоренным ростом, преждевременным появлением вторичных половых признаков, полового влечения, эрекции, увеличением размеров полового члена и мошонки.

Избыточное образование эстрогенов. Реже опухоль сетчатой зоны продуцирует эстрогены (кортикоэстрома). У девочек это вызывает преждевременное половое и физическое развитие. У мужчин развивается феминизация, в процессе которой исчезают мужские вторичные половые признаки и появляются женские. Отмечаются изменения

телосложения, голоса, отложения жировой ткани по женскому типу.

12. Острая и хроническая недостаточность коры надпочечников.

Классификация кортикостероидной недостаточности

Первичная — повреждение коры надпочечников (включая туберкулёз, аутоиммунный адреналит, идиопатическая атрофия)

Вторичная — дефицит кортикотропина из-за нарушения функции гипоталамуса или аденогипофиза

По течению:

Острая

Хроническая

По объёму дефицита:

Тотальная (все гормоны коры выпадают)

Частичная (дефицит одного или нескольких, но не всех гормонов)

Механизмы развития

При вторичной форме вследствие ↓CRH и ↓ACTH в коре надпочечников развиваются атрофические изменения, что влечёт за собой падение выработки всех классов стероидов

В случае длительного приёма экзогенных глюкокортикоидов формируется

синдром отмены:

обратная связь: экзогенные ГК подавляют выработку кортиколиберина и

кортикотропина

атрофия коры всех трёх зон при резкой отмене кора неспособна сразу возобновить гормоногенез, в

результате развивается острая недостаточность

Острая кортикостероидная недостаточность

Причины

тяжёлые инфекции (сепсис), ДВС-синдром острые кровоизлияния в надпочечники

синдром Уотерхауса–Фридрихсена при менингококковой инфекции резкая отмена длительной терапии глюкокортикоидами экспериментальная адреналэктомия

Патогенез

мгновенное выпадение действия альдостерона, кортизола, кортикостерона

минералокортикоидный дефицит → ↑потеря Na в моче и задержка K в крови → гипонатриемия и гиперкалиемия

↓ОЦК и ↓ОПСС, что приводит к тяжёлой гипотензии и коллапсу

гипоксия тканей при выраженной гипотензии усиливает многоорганную

недостаточность

Клиника

резкая гипотензия, коллапс, шок

тяжёлая гипонатриемия, гиперкалиемия

выраженная гипогликемия с потерей сознания

гипо- и адинамия, холодный липкий пот

синдром отмены: больной жалуется на слабость, боли в животе, рвоту, диарею

Хроническая кортикостероидная недостаточность

Основные причины

Туберкулёзный адреналит (разрушение ≥ 95 % коры)

Аутоиммунный адреналит (антитела к коре)

идиопатическая атрофия

Патофизиология

Минералокортикоидный дефицит:

↓реабсорбции Na в дистальных канальцах → гипонатриемия,

дегидратация

задержка воды под влиянием ↑ADH (вследствие ↑K ) → уменьшение

диуреза

задержка K → брадикардия, аритмии Глюкокортикоидный дефицит:

↓глюконеогенеза (фосфоэнолпируваткарбоксилаза) → гипогликемия,

предрасположенность к эпизодам слабости, потливости

↑эффект инсулина → усиленная утилизация глюкозы тканями

Сексоиды (андрогены):

дефицит дегидроандростерона → ↓синтеза сократительных белков в мышцах → мышечная слабость, адинамия

Пигментация

первичная форма: ↑ACTH и меланотропина по механизму обратной связи → стимуляция меланоцитов → бронзовая окраска

вторичная форма: пигментация отсутствует (низкий ACTH)

Клинические проявления

постепенное нарастание симптомов (месяцы–годы)

гипотензия (устойчивая, усиливающаяся при физической нагрузке)

гипогликемические приступы (слабость, раздражительность, потливость)

анорексия, тошнота, рвота, диарея или запоры

исхудание, дегидратация, сухость кожи

гипо- и адинамия, быстрая утомляемость

бронзовая пигментация кожи и слизистых снижение устойчивости к стрессу, шоку, кровопотере

Причинно-следственные связи

Недостаток альдостерона → электролитные нарушения → ↓ОЦК → гипотензия → ↓фильтрации в почках → ↓диуреза

Недостаток глюкокортикоидов → ↓глюконеогенеза и ↑действия инсулина → гипогликемия

Дефицит андрогенов → нарушение анаболических процессов в мышцах → адинамия

↑ACTH при первичной форме → стимуляция меланогенеза → бронзовая пигментация

Не могут быть раскрыты из представленного материала

дозировки и схемы лечения

подробные лабораторные критерии диагностики (за пределами электролитов)

точная продолжительность выживания при различных вариантах острой недостаточности

Sources ​

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ НАДПОЧЕЧНИКОВ Недостаточность надпочечников проявляется в виде снижения продукции гормонов

коры надпочечников - кортикостероидной недостаточности. Она может быть первичной (в результате поражения коры надпочечников) или вторичной (в результате дефицита кортикотропина, обусловленного нарушением функции гипоталамуса или аденогипофиза). Причем в коре возникают атрофические изменения вследствие выпадения стимулирующих влияний кортикотропина на кору надпочечников. По те-чению кортикостероидная недостаточность может быть острой и хронической. Острая кортикостероидная недостаточность возникает при тяжелых инфекционных процессах, ДВС-синдроме, кровоизлияниях в надпочечники, синдроме отмены, а в эксперименте при удалении надпочечников у животных. Синдром отмены может возникнуть в том случае, если больной по жизненным показаниям в течение длительного времени принимал большие дозы глюкокортикоидов (например, при коллагенозах, тяжелой бронхиальной астме). В этом случае за счет вводимых извне глюкокортикоидов (преднизолон, урбазон и др.) по принципу обратной связи тормозится образование кортиколиберина в гипоталамусе и, следовательно, кортикотропина в гипофизе. Отсюда исключаются стимулирующие влияния кортикотропина на все три зоны коры надпочечников, и в ней развиваются атрофические процессы. Поэтому после быстрой отмены вводимых извне глюкокортикоидов, атрофированная кора надпочечников не в состоянии обеспечить организм кортикостероидами. Возникает сложный симптомо-комплекс, получивший название синдрома отмены. Для исключения его развития вводимую извне дозу глюкокортикоидов уменьшают постепенно по специальной схеме. Наиболее частыми причинами хронической недостаточности являются аутоиммунные поражения, атрофия неизвестной этиологии и туберкулезное разрушение надпочечников.

Признаки хронической кортикостероидной недостаточности возникают при разрушении 95 % массы надпочечников. Проявления острой и хронической кортикостероидной недостаточности обусловлены дефицитом минерал-, глюкокортикоидов и сексоидов и являются аналогичными, за исключением выраженной пигментации, особенно открытых частей тела (лица, шеи, кистей рук). Вследствие этого хроническая кортикостероидная недостаточность получила название бронзовой болезни или болезни Аддисона. Бронзовая окраска отсутствует при вторичной недостаточности надпочечников. Это и понятно, т.к. в ее основе лежит уменьшение образования кортикотропина. Развитие бронзовой окраски связывают с избыточной секрецией кортикотропина по принципу обратной связи из-

за невозможности образования глюкокортикоидов в надпочечниках. Полагают, что кортикотропин, а также меланотропин стимулируют образование меланина в клетках, что и дает бронзовую окраску кожных покровов. Наиболее общие проявления острой и хронической недостаточности надпочечников следующие:

1.Увеличение в крови К, снижение Na,

2.Гипотензия;

3.Гипо-и адинамия;

4.Гипогликемия;

5.Уменьшение слюноотделения, желудочного и кишечного соков;

6.Уменьшение аппетита с развитием анорексии;

7.Исхудание;

8.Снижение температуры тела;

9.Уменьшение диуреза;

10.Возможная тошнота, рвота, запор или понос.

патогенез основных проявлений кортикостероидной НЕДОСТАТОЧНОСТИ. В связи с уменьшением или полным прекращением выделения альдостерона, кортизола и кортикостерона невозможен их минералкортикоидный эффект в почках. С мочой теряется большое количество натрия и не секретируется калий. Поэтому в крови снижается уровень натрия и повышается содержание калия.

В связи с расстройствами электролитного баланса снижается возбудимость адренорецепторов сосудов к действию вазопрессоров. Кроме того, накопление калия в крови способствует брадикардии. Уменьшается объем циркулирующей крови. Все это ведет к снижению МОК и общего периферического сопротивления и, следовательно, к гипотензии.

Уменьшение концентрации ионов натрия в крови ведет к снижению возбудимости мышц. Кроме того, в связи с дефицитом питательных веществ из-за нарушения аппетита, секреторных процессов, переваривания в желудочно-кишечном тракте, расстройств процессов фосфорилирования в мышцах, а также формирующейся гипотензии, у больного нарушается мышечная активность, нарастают явления усталости, и поэтому больной основную массу времени проводит в постели. Кроме того, вследствие выпадения аффектов андрогенов (особенно дегидроандростерона) уменьшается синтез сократительного белка в мышцах. Снижение возбудимости мышц, гипотензия и нарушение синтеза сократительных белков мышц и ведут к гипо- и адинамии.

Из-за выпадения глюкокортикоидных эффектов глюко- и минерал-кортикоидов, которые являются главными контринсулярными гормонами, начинают преобладать эффекты инсулина. Кроме того, нарушается аппетит и всасывание пищевых веществ. Все это и ведет к гипогликемии.

Уменьшение окислительно-восстановительных процессов, дефицит основного энергетического субстрата - глюкозы, формирование гипотензии, превалирование парасимпатических эффектов ведет к снижению тем-пературы тела.