2 Семестр / 11. Патология эндокринной системы (1 часть) +

вследствие этого лимфопения, эозинопения, ↑ нейтрофилов и инволюция лимфоидной ткани

Формируются характерные клинические признаки: ожирение туловища, «бычий» лоб, стрии, остеопороз и т. д.

Парциальная гиперфункция надпочечников

Связана с избыточной продукцией отдельных классов кортикостероидов

Альдостеронизм

избыточная секреция альдостерон

в результате — выраженная затримка Na , секреция K , H , NH , Mg²

клинически — артериальная гипертензия, гипокалиемия, алкалоз

Гиперкортизолизм (подтип Cushingoid)

локальная избыточная продукция кортизол и кортикостерон

что приводит к локальным и системным эффектам, аналогичным при тотальной форме, но ограниченным корой

Адреногенитальный синдром (врождённый)

вследствие наследственного дефицита 21-гидроксилазы не синтезируется кортизол

в результате — ↑ секреции кортикотропина по обратной связи

что приводит к избыточному образованию сексоидов, преимущественно

андрогенов

клиника — вирилизация, преждевременное развитие вторичных половых признаков

Гиперфункция мозгового вещества

не могут быть раскрыты из представленного материала

Регуляторные механизмы при гиперфункции (по материалам таблицы 26)

Синтез альдостерон регулируется ангиотензином II, K и кортикотропином

кортикотропин усиливает секрецию, но не влияет на образование кортиколиберина

Синтез глюкокортикоидов контролируется гипоталамо-гипофизарной системой

дисбаланс в нейроэндокринной регуляции ведёт к гиперпродукции кортикотропина и далее — кортизола

Сравнительный метаболический эффект основных кортикостероидов (табл. 27)

Альдостерон: задержка Na – 1000 ед., экскреция K – 5 ед., углеводный обмен – 0,25 ед.; сохраняет жизнь адреналэктомированным животным – 750 ед.

Кортикостерон: Na – 2 ед., K – 0,3 ед., углеводы – 4 ед.

Кортизол: Na – 1 ед., K – 1 ед., углеводы – 1 ед.

Если данных недостаточно для полного описания гиперфункции мозгового вещества, соответствующий пункт не может быть раскрыт из представленного

материала

Sources ​

Надпочечники являются жизненно важными парными железами, при полном разрушении или удалении которых человек может жить без лечения не более 6-7 суток.

Вних вырабатываются две группы гормонов - кортикостероиды (минерало-, глюкокортикоиды, сексоиды) и катехоламины. Кортикостероиды образуются в коре, а катехоламины - в мозговом веществе надпочечников. Место образования, регуляторные влияния и биологические эффекты представлены в таблице 26.

Вусловиях патологии нарушения функции надпочечников проявляются в виде гиперфункции и гипофункции. Гипо- и гиперфункция надпочечников могут быть тотальной или частичной (парциальной). Тотальная недостаточность по своему происхождению может быть первичной, вызванной поражением надпочечников или вторичной, обусловленной недостаточным образованием кортикотропина в аденогипофизе. Парциальная недостаточность обусловлена нарушением образования соответ200

ствующих кортикостероидов - минералокортикоидов, глюкокортикоидов, сексоидов. Тотальная гиперфункция надпочечников связана с избыточным образованием кортикотропина (например, при болезни И цен ко-Кушинга), а парциальная - с избыточной продукцией отдельных кортикостероидов. В некоторых случаях развивается дисфункция надпочечников, которая характеризуется разнонаправленными изменениями секреции гормонов. Классическим примером является врожденный адреногенитальный синдром, при котором вследствие наследственного дефицита фермента 21-гидроксилазы не образуется кортизол и по принципу обратной связи увеличивается секреция кортикотропина, следствием чего является избыточная секреция сексоидов. особенно андрогенов.

Для того чтобы понять патогенез расстройств при поражении надпочечников необходимо рассмотреть принципы регуляции и основные биологические эффекты гормонов надпочечников.

Как видно из таблицы 26, регуляция образования альдостерона осуществляется ангиотензином II, К+ и кортикотропином. Кортикотропин только усиливает секрецию альдостерона, но его избыточное образование не тормозит образования кортиколиберина и кортикотропина. Поэтому можно лишь говорить о прямой регуляторной связи кортикотропина. Учитывая, что альдостерон вызывает задержку Na+ и секрецию К+, Н*. NH/. Mg**, его относят к минералокортикоидам, однако для него характерны и глюкокортикоидные эффекты (см. таблица 26). За сутки образуется 100-200 мкг гормона.

Глюкокортикоиды обладают многообразными эффектами, практически на все виды обмена. За сутки образуется 15-30 мг кортизола и 2-5 мг кортикостерона. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН.

Глюкокортикоиды относятся к основным контринсулярным гормонам и все их

эффекты направлены на увеличение уровня сахара в крови. Это обусловлено торможением активности гексокиназы, активацией глю-козо-6-фосфатазы, глюконеогенеза в печени и мышцах, и их пермиссивным эффектом для катехоламинов, под влиянием которых усиливается гликогенолиз в печени и наблюдается увеличение глюкозы в крови.

БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН.

Катаболический эффект во всех органах, кроме печени, где синтез белка усиливается. ЖИРОВОЙ ОБМЕН.

Глюкокортикоиды усиливают липолиз жира в жировых депо, увеличивают содержание жирных кислот в крови и усиливают окисление их в печени, как энергетического субстрата.

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЙ ОБМЕН.

Глюкокортикоидные гормоны обладают минералокортикоидными эффектами. Так, если за сутки образуется в среднем 150 мкг альдостерона, то суммарный минералокортикоидный эффект глюкокортикоидов равен около 50 мкг альдостерона. Одновременно с этим следует отметить такие эффекты глюкокортикоидов как противовоспалительные (стабилизация мембран, уменьшение проницаемости сосудов, торможение образования медиаторов воспаления, особенно гистамина и серотонина, торможение хемотаксиса лейкоцитов и фагоцитоза), иммуносупрессорное действие, в том числе антиаллергиче-ские эффекты. Последние обусловлены торможением митоза лимфоцитов в лимфоидных узлах и синтеза РНК. образования антител в плазматических клетках, образования медиаторов воспаления и аллергии.

Учитывая, указанные эффекты становятся понятной склонность к лимфопении, эозинопении и, в конечном итоге, инволюции лимфоидной ткани при избытке глюкокортикоидов. Количество нейтрофилов в периферической крови увеличивается. Сравнительный анализ метаболических эффектов основных кортикостероидов приведен в таблице 27 (В.Шрейбер).

Таблица 27

Эффекты основных адренокортикальных i ормонов

Гормон Задержка натрия Экскреция калия Метаболизм сахаридов Сохранение жизни адреналэктомиро-ванным животным Кортизол 1 1 1 Кортикостерон 2 0,3 4

Альдостерон 1000 5 0.25 750

Всетчатой зоне коры надпочечников образуется очень мало эстрогенов и достаточно много андрогенов. Важнейшим андрогеном является дегидроэпиандростерон. В физиологических условиях сексоиды, особенно андрогены, усиливают синтез белка и формируют вторичные половые признаки (синдром вирилизма).

Вклинике патология надпочечников проявляется в виде ряда важнейших синдромов:

ГИПОФУНКЦИЯ:

Острая и хроническая, первичная или вторичная недостаточность надпочечников

(кортикостероидная недостаточность); ГИПЕРФУНКЦИЯ:

1.Тотальная (болезнь Иценко-Кушинга);

2.Частичная:

а) альдостеронизм; б) гиперкортизолизм;

в) адреногенитальный синдром; г) гиперфункция мозгового вещества.

Основные причины, механизмы расстройств при гиперфункции мозгового вещества надпочечников и проявления в организме рассмотрены в разделе патофизиологии расстройств системного артериального давления.

9.Гиперкортизолизм. Этиология, патогенез, основные проявления.

Этиология:

Первичный гиперкортизолизм

Опухоль пучковой зоны коры надпочечников (глюкостерома)

В результате автономного избыточного синтеза кортизола

Вторичный гиперкортизолизм

Базофильная аденома передней доли гипофиза

Что приводит к постоянной гиперсекреции АКТГ и стимуляции коры надпочечников Формируется клиника синдрома Иценко–Кушинга

Третичный гиперкортизолизм

Патология гипоталамуса (опухоль или функциональные изменения)

Вследствие этого повышается образование кортиколиберина → усиленная секреция АКТГ и кортизола

Эктопический синтез АКТГ

Некоторые внегипофизарные опухоли (карцинома лёгкого, поджелудочной железы, тимуса, щитовидной железы)

В результате неконтролируемая выработка кортикотропина

Экзогенный гиперкортизолизм

Длительное и/или высокодозное введение глюкокортикоидов извне

Что приводит к фармакологическому эффекту, аналогичному эндогенному гиперкортизолизму

Патогенез:

Водно-солевой обмен

Минералокортикоидные эффекты кортизола

Что приводит к усиленной реабсорбции натрия в почечных канальцах

Вследствие этого повышается объём внеклеточной жидкости и объём крови Одновременно уменьшается реабсорбция калия → гипокалиемия

Выведение ионов H с калиевыми ионами формирует гипокалиемический

алкалоз

Углеводный обмен

Вследствие усиления глюконеогенеза из аминокислот и повышения активности глюкозо-6-фосфатазы

Что приводит к повышенному уровню глюкозы в крови (гипергликемии)

Подавление активности гексокиназы затрудняет утилизацию глюкозы тканями

В результате развивается компенсаторная гиперсекреция инсулина, которая при недостаточности β-клеток сменяется их истощением и стероидным диабетом

Жировой обмен и распределение жира

Изменение функций гипоталамических центров, регулирующих липидный обмен Увеличение аппетита и калорийного потребления

Что приводит к регионарному ожирению: отложение жира в области лица (лунообразное лицо), шеи и туловища при относительно худых конечностях

Белковый обмен и катаболизм

Вследствие усиления катаболизма белков в мышцах, мезенхимальных тканях и костях Затруднено образование белкового остова костей → ухудшение отложения кальция

В результате формируется остеопороз с высоким риском спонтанных переломов Катаболизм в лимфоидных органах + угнетение митоза лимфоцитов →

снижение синтеза антител и лимфопения

Что приводит к приобретённому иммуносупрессии и повышенной

склонности к инфекциям, особенно туберкулёзу

Изменения в коже

Катаболизм белка в дерме истончает кожу, особенно на боковых поверхностях живота Сосуды становятся более видимыми → образование багровых полос (стри́и)

Сердечно-сосудистая система

Вследствие минералокортикоидного действия и пермиссивной активности кортизола повышается чувствительность сосудистой стенки к катехоламинам Увеличение объёма крови и тонуса сосудодвигательного центра

Что приводит к стойкой гипертензии

(Механизмы описаны в разделе патофизиологии артериального давления)

Клинические проявления:

Задержка натрия и уменьшение калия

Гипокалиемический алкалоз

Регионарное ожирение

«Лунообразное» лицо, жир в области шеи и туловища

Склонность к гипергликемии и стероидный диабет

Склонность к гипертензии Склонность к инфекциям

Остеопороз и риск спонтанных переломов

Стрии на коже живота, бедер и груди

Sources ​

ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМ. Для синдрома гиперкортизолизма характерно увеличение в крови глюкокортикоидов и прежде всего кортизола. Три основные группы причин вызывают гиперкортизолизм - 1) развитие опухоли гипоталамуса или гипофиза с избыточной секрецией кортикотропина (болезнь Иценко-Кушинга). Кроме того, некоторые опухоли вне гипоталамуса и гипофиза также способны секретировать кортикотропин (наиболее часто карциномы легких, поджелудочной железы, тимуса, щи206

товидной железы), 2) Развитие опухоли пучковой зоны коры надпочечников (синдром Иценко-Кушинга). 3) Избыточное введение извне глюкокортикоидов. Основные проявления гиперкорт изолита следующие:

1.Задержка натрия, уменьшение калия,

2.Регионарное ожирение.

3.Склонность к гипергликемии.

4.Склонность к гипертензии.

5.Склонность к инфекциям.

6.Остеопороз.

7.Стрии.

8.Гипокалиемический алкалоз.

ПА ТОГЕНЕЗ ГИПЕРКОРТИЗОЛИЗМА.

Только лишь на основании знания биологических эффектов глю-кортикоидов можно понять происхождение всех проявлений гиперкорти-золизма. Так, в связи с увеличением минералокортикоидного эффекта глюкокортикоидов при гиперкортизолизме наблюдается ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ в крови и УМЕНЬШЕНИЕ КАЛИЯ в связи с его потерей с мочой. Учитывая увеличение секреции одновременно с калием и ионов водорода, формируется ГИПОКАЛИЕМИЧЕСКИЙ АЛКАЛОЗ. Механизмы гипертензии рассмотрены в разделе патофизиология расстройств

системного артериального давления.

При гиперкортизолизме наблюдается регионарное ожирение в области лица (лунообразное лицо), шеи, туловища. Ноги остаются худыми. Поэтому такое ожирение получило название РЕГИОНАРНОГО ОЖИРЕНИЯ. Развитие его связано с изменениями зон гипоталамуса, ответственных за жировой обмен, а также связано с увеличением аппетита и количества потребляемых продуктов.

Учитывая, что глюкокортикоиды являются основными контринсулярными гормонами, и их эффекты направлены на увеличение уровня сахара в крови за счет глюконеогенеза, активации глюкозо-6-фосфатазы и подавления активности гексокиназы, становится понятной склонность к ГИПЕРГЛИКЕМИИ, особенно в условиях наследственно обусловленной или приобретенной недостаточности инсулярного аппарата поджелудочной железы. В этих условиях возможно развитие стероидного диабета.

Склонность к инфекции и явление остеопороза связаны с катаболическими эффектами глюкокортикоидов. В этом случае за счет усиления катаболизма белка в лимфоидных узлах и тимусе, а также торможения митоза лимфоцитов, и формирования лимфопении, и уменьшения синтеза антител, развивается одновременно с инволюцией тимико-лимфотической системы приобретенный иммунодефицит. Отсюда такие больные склонны к ИНФЕКЦИИ, особенно к туберкулезу.

Учитывая превалирование катаболизма белка в костях и снижение его синтеза, уменьшается белковый остов костей и затрудняется отложение кальция. При уменьшении кальция в кости на 30 % и более возникает разрежение костной ткани (ОСТЕОПОРОЗ) и повышается ломкость костей. Возможны спонтанные переломы.

Превалирование катаболизма белка в коже ведет к ее истончению, особенно в нижней части живота. Сосуды становятся более видимыми и поэтому формируются багровые полосы (СТРИИ).

Гиперкортикосгерондиш Гиперкортикостероидизмом (гиперкортицизмом) называются такие изменения в

организме, которые соответствуют усилению функции коры надпочечников. Гиперкортикостероидизм может развиваться за счет избыточного образования (или повышения активности) одного или сразу нескольких гормонов. Наиболее часто встречаются следующие виды гиперкортикостероидизма: гиперкортизолизм. альдостеронизм и адреногенитальные синдромы.

Гиперкортизолизм - это комплекс таких изменений в организме, которые вызываются либо избыточным образованием кортизола в пучковой зоне коры надпочечников, либо повышением активности кортизола за счет уменьшения связывания его транскортино.м. Как указывалось выше, избыточное образование возможно при опухоли пучковой зоны одного из надпочечников, называемой глюкостеромой (первичный гиперкортизолизм). Возможно также нарушение

центральных механизмов регуляции гипоталамоптофизарно-надпочечниковой системы. В этом случае усиливается образование кортиколиберина и. следовательно, секреция АКТГ (третичный гиперкортизолизм). Секреция АКТГ увеличивается и при опухоли передней доли гипофиза - базофильной аденоме (вторичный гиперкортизолизм). Возникающие при этом изменения составляют картину синдрома Иценко-Кушинга. Он характеризуется нарушениями углеводного, белкового, жирового, водно-солевого обмена и функции сердечно-сосудистой

системы. У больных на коже боковой поверхности живота, бедрах, груди появляются полосы с фиолетовым оттенком, похожие на полосы растяжения у беременных. Характерно отложение жира в области туловища и лица («лунообразное» лицо) (рис. 20-12).

Углеводный обмен. Гиперкортизолизм приводит к развитию гипергликемии за счет: а) усиления глюконеогенеза из глюкогенных аминокислот; б) торможения перехода глюкозы в жир; в) торможения декарбоксилирования пирувата, что увеличивает способность пирувата ресинтезироваться в глюкозу; г) повышения активности глюкозо-6-фосфатазы в печени, что способствует переходу глюкозы в кровь. Одновременно в связи с усиленным образованием глюкозы увеличивается образование в печени гликогена. В свою очередь, гипергликемия усиливает образование инсулина островковым аппаратом поджелудочной железы; в случаях функциональной неполноценности инсулярного аппарата его гиперфункция сменяется истощением и развитием сахарного диабета (так называемый стероидный диабет).Белковым обмен. Усиливается катаболизм белков и тормозится их синтез преимущественно в мышцах и мезенхимальных элементах, что выражается в повышении выделения азота с мочой.

В костной ткани в связи с нарушением образования белкового каркаса тормозится отложение солей кальция и развивается остеопороз.

Жировой обмен. Избыточное отложение жира вызвано: а) гипергликемией, которая активирует синтез триацилглицеролов и увеличивает образование инсулина в поджелудочной железе и тем самым усиливает липогенез; б) уменьшением окисления жирных кислот в печени в связи с увеличением в пей гликогена, что тормозит действие СТГ. активирующее окисление жира.

Водно-солевой обмен. В связи с некоторыми минералокортикоидными свойствами кортизола и кортикостерона отмечаются изменения электролитного и водного обмена. В канальцах почек усиливается реабсорбция ионов натрия, что ведет к задержке этих ионов в организме и некоторому увеличению их концентрации в экстрацеллюлярной жидкости. Одновременно уменьшается реаб-сорбция ионов калия в почках, вызывающая некоторую потерю калия в организме. В связи с этими изменениями повышается содержание воды в экстрацеллюлярном депо и увеличивается объем крови. Нарушается и обмен кальция. Тормозится его всасывание в кишечнике и усиливается экскреция с мочой. Это ведет к вторичному гиперпаратироидизму. Усиление секреции паратгормона активирует в кости переход стволовых костных клеток в остеокласты и тормозит превращение последних в остеобласты. В результате увеличивается количество остеокластов и как следствие

происходит резорбция костной ткани, развивается остеопороз.

Сердечно-сосудистая система. Гиперкортизолизм приводит к повышению кровяного давления в результате: а) увеличения объема крови; б) повышения чувствительности сосудистой стенки к адреналину и норадреналину за счет как увеличения содержания натрия, так и пермиссивной (т.е. облегчающей действие других гормонов) активности глюкокортикоидов: в) усиления процесса возбуждения в ЦНС, по-вндимому. вследствие повышения концентрации аммиака в головном мозгу*. Это ведет к усилению тонуса сосудодвигательного центра. Таким образом, кровяное давление повышается в связи с действием различных механизмов. Однако однократное внутривенное введение глюкокортикоидов в эксперименте всегда вызывает снижение кровяного давления. Очевидно, только неоднократное их введение включает механизмы, приводящие к его повышению.

В связи с повышением кровяного давления увеличивается фильтрация в клубочках почек и одновременно тормозится реабсорбция воды за счет блокады действия АДГ, что ведет к повышению диуреза. Кортизол активирует развитие эритроцитов и нейтрофилов, но тормозит развитие лимфоцитов и эозинофилов и усиливает их апоптоз.

10. Альдостеронизм. Этиология, патогенез, основные проявления.

Определение

Альдостеронизм — состояние, характеризующееся избыточной секрецией альдостерона, которое бывает:

Первичным — при гормонально-активной аденоме клубочковой зоны коры надпочечников (альдостероме), называемом синдромом Конна

Вторичным — при активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в ответ на дефицит натрия или гипоперфузию органов (сердце,

почки, печень, шок)

Этиология

Первичный альдостеронизм

Возникает вследствие гормонально-активной опухоли клубочковой зоны коры надпочечников — альдостеромы

Типичная форма — синдром Конна

Вторичный альдостеронизм

Развивается при активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы

Причины:

Сердечная недостаточность

Шоковые состояния

Поражения почек

Цирроз печени

Злокачественная гипертензия Патогенез

Избыточная секреция альдостерона

Усиливает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек, вследствие

чего задерживается вода и ↑ ОЦК

Конкурентно тормозит реабсорбцию калия, что ведёт к гипокалиемии

Усиливает секрецию ионов водорода, в результате развивается алкалоз

Мышечные эффекты

Накопление Na в мышцах что приводит к первоначальной

гипервозбудимости (подёргивания)

При снижении K на 10–30 % вследствие этого возникает гипо- и адинамия

(параличи, парезы)

Диуретические изменения

После критической задержки Na наступает феномен «утечки» — натрий начинает теряться с мочой Снижается чувствительность канальцев к АДГ, что способствует полиурии

Гемодинамика и регуляция РААС

↑ ОЦК что приводит к гипертензии (↑ тонуса артериол)

Гиперволемия вследствие ↓ секреции ренина и ангиотензина II

Основные проявления

Гипернатриемия и гипокалиемия

Гипертензия

Гипокалиемический алкалоз

Склонность к судорогам и мышечной слабости

Гипо- и адинамия (мышечные парезы, параличи)

Полиурия (увеличение диуреза)

Отеки (только при вторичном альдостеронизме)

Sources ​

АЛЬДОСТЕРОНИЗМ. Увеличение секреции альдостерона может быть первичным, т.е. обусловленным развитием опухоли в клубочковой зоне коры надпочечников (синдром Конна), или вторичным - при дефиците натрия, избыточной продукции ангиотензина II - например, при сердечной недостаточности, шоке, поражении почек, печени.

ПА ТОГЕНЕЗ АЛЬДОСТЕРОНИЗМА.

Основные проявления альдостеронизма следующие:

1.Гипернатриемия и гипокалиемия;

2.Склонность к судорогам с последующей гипо- и адинамией;