2 Семестр / 11. Патология эндокринной системы (1 часть) +

гипофиза часто усилена продукция глюкокортикоидов. Не исключено, что это один из компенсаторных процессов, направленных на ограничение эффекта избыточных количеств СТГ.

Нарушение углеводного обмена. Это нарушение имеет различную степень выраженности. В своей крайней форме проявляется в виде сахарного диабета. Механизм этих нарушений сложен и включает участие следующих факторов: а) СТГ активирует выход глюкозы из печени за счет активации секреции

глюкагона альфа-клетками островков поджелудочной железы, который усиливает гликогенолиз:

б) в поджелудочной железе СТГ стимулирует продукцию инсулина, что усиливает утилизацию глюкозы тканями, однако на уровне клеток тканей СТГ совместно с глюкокортикоидами выступает как антагонист инсулина, т.е. тормозит поглощение глюкозы. Механизм торможения связан с активацией ингибирующей активности р-липопротеиновой фракции сыворотки крови, которая угнетает гексокиназную реакцию, являющуюся пусковой в углеводном обмене; в) СТГ активирует инсулиназу печени, расщепляющую инсулин. Конечный

результат влияния СТГ на углеводный обмен зависит от всех указанных факторов. Нарушение жировою обмена. СТГ активирует липолиз в жировой ткани, что ведет к увеличению содержания свободных неэстерифицированных жирных кислот в крови, их накоплению в печени и окислению. Усиление окисления выражается, в частности, в увеличении образования кетоновых тел. Этот катаболический эффект осуществляется в присутствии небольших концентраций глюкокортикоидов. Увеличение их количества тормозит мобилизацию жира и его окисление СТГ.

Избыточная секреция адренокортикотропного гормона. Повышенная секреция АКТГ гипофизом приводит к развитию болезни Иценко-Кушиига, которая проявляется двусторонней гиперплазией надпочечников и повышенной секрецией гормонов коры надпочечников. От болезни Иценко-Кушинга следует отличать синдром Иценко* Кушинга, имеющий аналогична клиническую картину, но обусловленный гормональноактивной аденомой или аденокарциномой коры надпочечников, а также злокачественными опухолями вненадпочечниковой локализации, продуцирующими АКТГ-подобные пептиды (например, бронхогенный рак легких).

В1924 г. Н.М. Иценко опубликовал наблюдение за больными со следующими признаками: изменение очертаний лица (ожирение его нижней части), перераспределение жира (ожирение туловища при отсутствии ожирения конечностей), мраморность кожных покровов, стрии (багрово-синюшные полосы) на передней стенке живота и бедрах, атрофия мышц конечностей и увеличение живота, повышение артериального давления, остеопороз, нарушение половых функций. Патологоанатом»!чески Н.М. Иценко в ряде случаев определял изменения в гипоталамусе, что и позволило ему связать наблюдаемую клиническую картину с этими изменениями.

В1932 г. Кушинг описал ту же клиническую картину, связав ее с базофильной

аденомой гипофиза. В настоящее время вопрос этиологии болезни ИценкоКушиига все еще не решен. Было установлено, что данное заболевание возникает на фоне развития стресса, нейроинфекций, травм мозга, абортов, родов, полового созревания и чрезмерной физической нагрузки. По-видимому. действие этих факторов опосредуется через центральные нейромедиаторы (ацетилхолин, серотонин, норадреналин и др.), которые, в свою очередь, регулируют секрецию кортиколиберина в гипоталамусе. В патогенезе болезни Ицеико-Кушинга может иметь значение невосприимчивость нейронов мозга к ингибирующим влияниям механизма обратной связи, развивающаяся и закрепляющаяся в результате повреждения i ипоталамуса и высших отделов ЦНС. Так или иначе продукция кортиколиберина в гипоталамусе увеличивается, что приводит к гиперплазии базофильных клеток гипофиза, вырабатывающих повышенные количества АКТГ. Если причина, вызвавшая повышение продукции кортиколиберина. сохраняется длительно, то гиперплазия превращается в микроаденому, а затем и в аденому. Повышенный уровень АК ТГ при этом заболевании сочетается с повышением уровня и других продуктов проопиомеланокортина.

Избыточно образующийся АКТГ оказывает свое действие двояко: а) через надпочечники и б) вненадпочечниковым путем.

В надпочечниках АКТГ стимулирует пучковую и (в меньшей степени) сетчатую зону, усиливая образование главным образом кортизола и кортикостерона, выражением чего является гиперкортизол изм.

Избыточная секреция глюкокортикоидов, в свою очередь, приводит к развитию гипергликемии, поскольку она угнетает утилизацию глюкозы на периферии и усиливает глюконеогенез. Следствием этого является повышенная секреция инсулина, чувствительность к которому в тканях снижается. Усиливая образование кортизола. АКТГ тем самым увеличивает катаболизм белка. С повышенным распадом белка связано развитие ряда симптомов заболевания, таких, как остеопороз (деградация белковой матрицы кости), мышечная слабость (атрофия мышц), стрии.

Избыток кортизола приводит помимо этого к задержке натрия и воды, а также синергически с катехоламинами кортизол действует на периферические сосуды, что вызывает их спазм. Все это приводит к развитию артериальной гипертонии. Повышенное выведение калия способствует развитию мышечной слабости. Избыток кортизола может быть в некоторой степени причиной развития гирсутизма (избыточного оволосеиения) у больных женщин. Вненадпочечниковое действие АКТГ на некоторые обменные процессы отличается от его действия на эти же процессы через усиление секреции кортизола. Так, АКТГ способен увеличивать активность тирозиназы в меланоцитах, что приводит к такому нередкому клиническому признаку заболевания, как гиперпигментация. На жировой обмен АКТГ воздействует следующим образом: добавление его непосредственно к жировой ткани стимулирует ее липолитическую активность (распад жира) н тем самым мобилизацию жира с образованием свободных высших неэстерифицированных

жирных кислот. Однако усиливая образование кортизола, АКТГ оказывает следующее влияние: а) тормозит мобилизацию жира; б) активирует глюконеогенез и тем самым способствует образованию жира; в) тормозит действие СТГ. активирующее окисление жира. Очевидно, конечный результат зависит от соотношения надпочечникового и вненадпочечникового действия гормона.

Избыточная секреция тиреотропного гормона. Избыточное образование ТТГ стимулирует функцию щитовидной железы, что приводит к усиленному образованию тиреоидных гормонов, развитию так называемого вторичного гипертиреоза и тиреотоксикоза (см. ниже). Кроме того, ТТГ увеличивает содержание кислых мукополисахаридов в коже, мышцах и ретроорбитальной клетчатке как интактных, так и тиреоидэктомированных животных. Причиной данного нарушения могут выступать аденомы из базофильных клеток, секретирующих тиротропин. Они являются редкой формой опухолей передней доли гипофиза. В этом случае к симптоматике гипертиреоза и токсикоза прибавляются и офтальмологические нарушения (изменение полей зрения и глазного дна), возникающие вследствие сдавливания опухолью перекреста зрительного нерва при выходе ее за пределы турецкого седла.

Избыток кортизола приводит помимо этого к задержке натрия и воды, а также синергически с катехоламинами кортизол действует на периферические сосуды, что вызывает их спазм. Все это приводит к развитию артериальной гипертонии. Повышенное выведение калия способствует развитию мышечной слабости. Избыток кортизола может быть в некоторой степени причиной развития гирсутизма (избыточного оволосенения) у больных женщин. Вненадпочечниковое действие АКТГ на некоторые обменные процессы отличается от его действия на эти же процессы через усиление секреции кортизола. Так. АКТГ способен увеличивать активность тирозиназы в меланоцитах, что приводит к такому нередкому клиническому признаку заболевания, как гиперпигментация. На жировой обмен АКТГ воздействует следующим образом: добавление его непосредственно к жировой ткани стимулирует ее липолитическую активность (распад жира) и тем самым мобилизацию жира с образованием свободных высших неэстерифицированных жирных кислот. Однако усиливая образование кортизола. АКТГ оказывает следующее влияние: а) тормозит мобилизацию жира; б) активирует глюконеогенез и тем самым способствует образованию жира; в) тормозит действие СТГ. активирующее окисление жира. Очевидно, конечный результат зависит от соотношения надпочечникового и вненадпочечникового действия гормона.

Избыточная секреция тиреотропною гормона. Избыточное образование ТТГ стимулирует функцию щитовидной железы, что приводит к усиленному образованию тиреоидных гормонов, развитию так называемого вторичного гипертиреоза и тиреотоксикоза (см. ниже). Кроме того, ТТГ увеличивает содержание кислых мукополисахаридов в коже, мышцах и ретроорбитальной

клетчатке как интактных, так и тиреоидэктомированных животных. Причиной данного нарушения могут выступать аденомы из базофильных клеток, секретирующих тиротропин. Они являются редкой формой опухолей передней доли гипофиза. В этом случае к симптоматике гипертиреоза и токсикоза прибавляются и офтальмологические нарушения (изменение полей зрения и глазного дна), возникающие вследствие сдавливания опухолью перекреста зрительного нерва при выходе ее за пределы турецкого седла.

Избыточная секреция гонадотропных гормонов. К их числу относятся: а) ФСГ (фоллитропин); б) ЛГ (лютропин), или ГСИК; в) пролактин, или лактотропный гормон. Их секреция тесно связана с функцией гипоталамуса. В гипоталамусе выделяются соответствующие либерины. которые, спускаясь в гипофиз, стимулируют там образование ФСГ и ЛГ (ГСИК). Образование же пролактина при этом тормозится. Повреждение срединного возвышения, как и гипофизэктомия, ведет к уменьшению секреции ГТГ и к атрофии половых желез. Наоборот, повреждение задних образований гипоталамуса вызывает усиление секреции ГТГ и в детском возрасте приводит к преждевременному половому созреванию. Определенное значение в патогенезе одного из видов преждевременного полового созревания - макроген юсомии придают нарушению функции шишковидной железы, так как считают, что в физиологических условиях она до определенного возраста тормозит секрецию ГТГ, поскольку мелатонин, секретируемый эпифизом, угнетает секрецию гонадотропинов. Преждевременное угнетение функции этой железы (гипопинеалнзм) растормаживает секрецию ГТГ и приводит к раннему половому созреванию. Согласно другим представлениям, имеют значение опухоли подбугорья вообще, которые каким-то образом стимулируют секрецию ГТГ гипофизом. Секреция ГТГ увеличивается и при первичном выпадении инкреторной активности половых желез, однако это не ведет к повышению продукции половых гормонов.

Избыточное образование пролактина отмечено у больных синдромом лактореи -аменореи, возникающим в связи с первичным повреждением гипоталамуса. При этом нередко находят опухоль гипоталамуса или хромофобную аденому гипофиза.

7. Патология гипоталамо-нейрогипофизарной системы.

Физиология задней доли гипофиза

Депонирование и синтез

В задней доле гипофиза накапливаются два нейрогормона: вазопрессин (ADH)

и окситоцин

Синтезируются они в супраоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса и транспортируются по аксонам в нейрогипофиз

Регуляция секреции ADH (Таблица 25)

Факторы, усиливающие секрецию:

осмотического давления (95 % за счёт Na )

стресс, что приводит к выбросу гормона

гипотензия, вследствие чего активируется секреция

ангиотензин II, что способствует стимулированию нейросекреции

ацетилхолин, что усиливает выделение ADH

Факторы, тормозящие секрецию:

гипергидратация организма, вследствие этого подавляется образование

ADH

норадреналин, что приводит к снижению секреции

низкие дозы морфина, вследствие чего уменьшается выброс гормона

Механизм действия ADH

ADH связывается с V -рецепторами эпителия дистальных и собирательных канальцев → активирует аденилатциклазу → ↑ цАМФ → встраивание аквапоринов в апикальную мембрану → ↑ гидроосмотической проницаемости → ↓ диурез

Окситоцин

Механизм: взаимодействует с рецепторами гладкомышечных клеток матки и миоэпителиальных клеток молочной железы → ↑ сокращения матки и ↑

выброса молока

Факторы, усиливающие секрецию: раздражение соска, расширение влагалища или шейки матки

Факторы, тормозящие секрецию: не указаны в представленном материале

Патология ADH-эндокринопатий (нарушения водного обмена)

Центральные формы несахарного диабета (недостаточность эффектов ADH)

Этиология:

повреждение гипоталамо-нейрогипофизарной зоны (опухоль, травма, кровоизлияние)

Нефрогенная форма: нечувствительность рецепторов почечных канальцев к ADH вследствие

пиелонефрита

поликистоза почек

обструкции мочеточника

метаболических нарушений (гипокалиемия, гиперкальциемия)

первичного альдостеронизма

Клиника и механизмы:

полиурия (3–15 л/сут, иногда до 20–30 л), вследствие этого ↓ реабсорбции воды → неконцентрированная моча (уд. вес 1,000–1,005)

гиперосмоляльность плазмы (> 290 мОсм/кг), что обусловлено потерей воды при нормальной реабсорбции ионов

гемоконцентрация, вследствие полиурии

гипернатриемия, что объясняется ↑ секреции и эффектов альдостерона при гиповолемии → ↑ реабсорбции Na

полидипсия (3–15 л/сут, иногда до 30 л), вследствие гиперосмоляльности и гипогидратации → патологическая жажда

жизненно угрожающая гиперосмоляльная гипогидратация, если нет адекватного восполнения воды

Коррекция:

центральная форма — возможно экзогенное введение ADH

нефрогенная форма — не поддается терапии экзогенным ADH

Синдром неадекватной секреции ADH (СНСADH, избыточность эффектов ADH)

Патогенез:

центрозависимое звено: корково-подкорковая стимуляция образования и транспорта ADH

первично-железистое звено:

избыточная продукция гипоталамическими нейронами

эктопическая секреция (мелкоклеточная карцинома лёгкого)

Клиника и механизмы:

олигурия, вследствие активации реабсорбции воды → ↓ диурез

гипергидратация и ↑ массы тела, что обусловлено задержкой жидкости без отёков (↓ Na в интерстиции)

гипонатриемия (Na 130–135 мЭкв/л, осмоляльность ≈ 270 мОсм/кг), вследствие гиперволемии и гипергидратации

↑ экскреции Na с мочой (> 20 мЭкв/л), вследствие этого стимулируется натрийурез

психоневрологические расстройства (апатия, вялость, спутанность сознания, судороги), что обусловлено набуханием нейронов (водное отравление)

Синдром Пархона

развивается при патологии гипоталамо-нейрогипофизарной области (травмы, опухоли, воспаления)

Характеристика:

↑ объёма циркулирующей крови и системного АД

сонливость, спутанность сознания, головная боль

импотенция и другие соматоневрологические нарушения

Коррекция: не раскрыта в представленном материале

Пункты, не могут быть раскрыты из представленного материала

влияние окситоцина на мужской организм

внутриклеточные сигнальные механизмы центральных форм НД

терапевтические подходы при СНСADH

Sources ​

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЗАДНЕЙ ДОЛИ ГИПОФИЗА. В задней доле гипофиза депонируются два гормона - вазопрессин и окситоцин, синтезируемые в супраоптическом и паравентрику.тярном ядрах гипоталамуса.

В таблице 25 представлены факторы, регулирующие их секрецию. Антидиуретический гормон влияет на дистальные или собирательные канальцы нефрона, вызывая реабсорбцию воды и уменьшение диуреза.

Таблица 25 Факторы, участвующие в регуляции секреции вазопрессина и окситоцина

Вазопрессин Окситоцин Усиление секреции Торможение секреции Усиление секреции Торможение секреции

1.Увеличение осмотического давления (95% за счет ионов натрия) 2. Стресс 3. Гипотензия 4. Ангиотензин II 5. Ацетилхолин 1. Гипер гидратация 2. Норадреналин 3. Низкие дозы морфина 1. Раздражение соска молочной железы 2. Расширение влагалища или шейки матки Это связано с тем, что АДГ соединяется с рецепторами клеток, активируя

аденилатциклазу, увеличивая гидроосмотическую проницаемость клеток канальцев.

Окситоцин вызывает сокращение гладкой мускулатуры матки и усиливает секрецию молока во время грудного кормления. У мужчин эффект неизвестен.

Дефицит АДГ может быть вследствие разрушения гипоталамо-нейрогипофизарной зоны опухолью, травмой, кровоизлиянием или же снижением чувствительности рецепторов клеток почек к АДГ из-за пиэ-лонефрита. поликистоза. обструкции мочеточника, метаболических расстройств типа гипокалиемии или гиперкальциемии, первичном альдостеронизме. Основным клиническим проявлением является развитие несахарного диабета с увеличением выделения мочи низкого, удельного веса до 5-10 литров и более в сутки и повышенной жаждой. Следствием повышенной полиурии является тяжелая дегидратация. При несахарном диабете почечного происхождения (нечувствительность клеток к АДГ) развивается дегидратация с увеличением осмотического давления крови. Такие расстройства не поддаются коррекции экзогенным введением вазопрессина.

Гиперфункция задней доли гипофиза и избыточное образование АДГ развивается при снижении объема циркулирующей крови и увеличении осмотического давления или же, как следствие травм, опухолей, воспаления гипоталамической области мозга и задней доли гипофиза.

При действии первой группы причин эффекты АДГ направлены на восстановление осмолярности и объема крови.

При действии причин второй группы развивается синдром Пархона, который характеризуется увеличением объема циркулирующей крови, гипергидратацией,

увеличением системного артериального давления, расстройствами ЦПС, сонливостью и спутанностью сознания, головной болью. Присоединяются и другие расстройства, например, импотенция.

Патология нейрогипофиза приводит к нарушениям водного баланса (см. главу 12 «Типовые нарушения водного обмена», т. I) в результате АДГ-эндо-кринопатий (недостаточность или избыточность эффектов АДГ).

К ним относятся ценгральные формы НД (недостаточность эффектов АДГ) и синдром неадекватной секреции АДГ (избыточность эффектов АДГ).

Несахарный диабет НД (несахарное мочеизнурение) развивается в результате недостаточной

эффективности АДГ. Разные формы заболевания (этиология, клинические проявления, лечение) охарактеризованы в статье «Диабет несахарный» (см. приложение «Справочник терминов»).

Основные проявления несахарного диабета и их механизмы Они показаны на рис. 28.12:

полиурия. Суточный диурез составляет обычно 3-15 л, иногдадо20-30 л. При этом моча имеет очень низкую осмоляльность. Механизмы:

о недостаточная эффективность АДГ, что обусловливает снижение реабсорбции жидкости в дистальных отделах канальцев почек. Вследствие этого почки в большом количестве выводят неконцентрированную мочу (относительная плотность всех порций равна обычно 1,000-1,005);

гиперосмоляльность плазмы крови (более 290 мосм/кг Н2О) внутриклеточной и других биологических жидкостей. Это обусловливает повышенную фильтрацию жидкости в клубочках почек при нормальной реабсорбции ионов, неорганических и органических соединений, гипогидратацию клеток и тканей;

—гемоконцентрация, обусловленная полиурией;

—гипернатриемия. Механизм:

о активация выработки, высвобождения и эффектов альдостерона в условиях

нарастающей значительной гипогидратации организма и развития гиповолемии. Это ведет к увеличению реабсорбции Na* в почках и увеличению его содержания в плазме крови;

полидипсия (повышенное потребление жидкости, обусловленное патологически усиленной жаждой). Количество выпиваемой пациентами жидкости колеблется от 3 до 15, иногда до 30 л/сут. При отсутствии возможности восполнить утрату жидкости развивается угрожающая жизни гиперосмоляльная гипогидратация организма. Механизм:

о активация нейронов центра жажды гипоталамуса вследствие гиперосмоляльности плазмы крови и гипогидратации клеток организма. Известно, что дефицит уже 1-2% воды в организме вызывает ощущение жажды, особенно при гиперосмоляльности крови.

Синдром неадекватной секреции АДГ Синдром неадекватной секреции АДГ (СНСАДГ) развивается вследствие

избыточного действия АДГ и характеризуется олигурией и отеками. Характеристика синдрома приведена в статье «Синдром неадекватной секреции АДГ» (см. приложение «Справочник терминов»).

Патогенез СНСАДГ. Ведущую роль в развитии СНСАДГ играют два взаимосвязанных инициальных звена — центрогенное и первично-железистое.

Центрогенное звено патогенеза СНСАДГ характеризуется нейрогенной корковоподкорковой стимуляцией образования АДГ в гипоталамусе и его транспорта в нейрогипофиз.

Первично-железистое. В этом случае речь идет о двух вариантах патогенеза — об избыточной продукции и о нейросекреции АДГ нейронами гипоталамуса и эктопической секреции гормона (например, мелкоклеточными карциномами легких).

Проявления СНСАДГ и их механизмы показаны на рис. 28.13.

• Олигурия. Механизм развития олигурии:

— значительная активация реабсорбции жидкости в дистальных отделах почечных канальцев под влиянием АДГ;

АДГ взаимодействует с У2-рецепторами эпителия в дистальных отделах канальцев и собирательных трубочках почек. Это обусловливает образование цАМФ, встраивание водных каналов в цитолемму и торможение экскреции жидкости, что приводит к увеличению реабсорбции воды и снижению диуреза.

• Нарастание массы тела. Механизм:

— задержка жидкости в организме (гипергидратация). Вода накапливается в тканях и сосудистом русле, что и увеличивает массу тела. Важно, что отеки при этом нс развиваются в связи с уменьшением [Na | в интерстиции.

• Гипонатриемия. Считается кардинальным признаком синдрома. [Na*| снижается до 130-135 мэкв/л, а осмоляльность плазмы до 270 носмоль/кг. Механизм:

гипергидратация организма, вызванная олигурией, в сочетании с гиперволемией.

• Повышение содержания натрия в моче (обычно более 20 мэкв/л). Механизм:

гипергидратация организма, стимулирующая экскрецию Na* почками.

• Психоневрологические расстройства. Характеризуются апатией, вялостью, нарушением сознания, нередко судорогами. Механизм:

— набухание нейронов мозга, что характерно для состояния так называемого водного отравления.

8. Патология коры надпочечников. Парциальная и тотальная гиперфункция.

Тотальная гиперфункция надпочечников

Обусловлена избыточным образованием кортикотропина,

что приводит к генерализованному повышению секреции всех кортикостероидов

Классический пример — болезнь Иценко–Кушинга

в результате формируется гиперкортизолизм со следующими эффектами:

Углеводный обмен:

торможение гексокиназы и активация глюкозо-6-фосфатазы

усиление глюконеогенеза и гликогенолиза

вследствие этого — повышение уровня глюкозы в крови

Белковый обмен:

катаболизм в мышцах и костных тканях

в результате мышечная слабость и снижение массы костной ткани

Жировой обмен:

усиление липолиза в жировых депо

что приводит к увеличению свободных жирных кислот в крови

Противовоспалительное и иммуносупрессорное действие:

стабилизация мембран, ↓ проницаемости сосудов

торможение образования медиаторов воспаления (гистамин, серотонин)