2 Семестр / 12. Патология эндокринной системы (2 часть) +

Пропуск или задержка приёма пищи

Чрезмерная физическая нагрузка

Дефицит контринсулярных гормонов

Патогенез

Гипогликемия что приводит к снижению ресинтеза АТФ в нейронах Активация симпато-адреналовой системы вследствие этого стимулирует гликогенолиз, но не компенсирует глубокую энергодефицитность ЦНС

Клиника и последствия

Сонливость, спутанность сознания, судороги

Аритмии, сердечная недостаточность

Гиповентиляция, возможное апноэ

Острая гипотония, коллапс

Хронические (поздние) осложнения сахарного диабета

Микроангиопатии

Патогенез

Неферментативное гликозилирование белков базальных мембран капилляров что приводит к утолщению и уплотнению стенки Активация альдозоредуктазы → превращение глюкозы в сорбитол вследствие этого накопление сорбитола в клетках и межклеточном веществе

Дефицит NO в артериолах что приводит к нарушению ауторегуляции кровотока и ишемии тканей

Общие последствия

Повышенная проницаемость стенок → экссудаты Образование микроаневризм, микротромбов

Новообразование микрососудов, рубцевание околососудистой ткани

Ретинопатии

Непролиферативная (фоновая) (> 90 %)

Микроаневризмы, микрокровоизлияния, экссудаты что приводит к снижению остроты зрения и риску слепоты

Пролиферативная (~ 10 %)

Неоваскуляризация стекловидного тела, рубцы, отслойка сетчатки

Нефропатии

Утолщение базальных мембран и стенок артериол клубочков что приводит к нарушению фильтрации, реабсорбции и секреции Микроальбуминурия (> 30 мг/сут) как ранний признак нефропатии Прогрессирование к протеинурии, гломерулосклерозу, синдрому

Киммельштиля-Уилсона

Макроангиопатии

Патогенез

Гликозилирование белков сосудистой стенки и накопление сорбитола что стимулирует атерогенез Повышение уровня ЛПНП и снижение ЛПВП, активация синтеза

тромбоксана А , пролиферация гладкомышечных клеток

Последствия

Кальцификация и изъязвление атеросклеротических бляшек Тромбообразование, окклюзии артерий Инфаркты миокарда, инсульты, гангрена мягких тканей стоп

Диабетические невропатии

Патогенез

Избыточное гликозилирование белков нейронов и миелина что приводит к образованию аутоантител и иммунным повреждениям Сорбитоловый путь: накопление сорбитола в нейронах и шванновских клетках вследствие этого гиперосмотическая дегидратация и демиелинизация

Снижение интраневрального кровоснабжения из-за дефицита NO что вызывает хроническую гипоксию

Виды

Периферические полиневропатии: парестезии, потеря болевой и вибрационной чувствительности, снижение рефлексов, «диабетическая стопа» Вегетативные невропатии: расстройства ЖКТ, нейрогенная дисфункция

мочевого пузыря, постуральные гипотензии, кардиальные дисрегуляции, импотенция Радикулопатии: боли по ходу спинальных нервов, гиперчувствительность

Мононевропатии: парезы черепных и проксимальных двигательных нервов

Диабетические энцефалопатии

Дистрофические и дегенеративные изменения нейронов что обусловлено повторными гипогликемиями и микроангиопатиями

Проявления: нарушения памяти, раздражительность, плаксивость, апатия, повышенная утомляемость, органические неврологические дефекты

Иммунопатологические состояния

Склонность к инфекциям кожи (фурункулёз, карбункулёз), мочевыводящих путей, лёгких, наружного отита (Pseudomonas aeruginosa), риноцеребрального мукороза, холециститу

Причины: гипоксия тканей из-за нарушенного кровообращения, гликозилирование Hb, митохондриальные дисфункции и метаболические расстройства

Прочие осложнения

Кардиомиопатии

Катаракта (ферментативное и неферментативное гликозилирование хрусталика)

Триглицеридемия, нарушения ионного обмена Остео- и артропатии

Ключевые моменты для запоминания

Гликозилирование белков и сорбитоловый путь — центральные механизмы микроангиопатий и невропатий Повышение осмолярности крови что приводит к дегидратации и нарушению микроциркуляции

Хронические осложнения развиваются в результате метаболических нарушений и сосудистых изменений Диагностический ориентир нефропатии — микроальбуминурия (> 30 мг/сут)

Пролиферативная ретинопатия — риск отслойки сетчатки и слепоты

Sources ​

Достаточно сложный генез имеют диабетические микроангиопатии, что ведет к нарушению зрения (диабетическая ретинопатия), почек (диабетическая нефропатия), нервов (диабетическая невропатия), сосудов конечностей (облитерирующий эндоартериит). Полагают, что нарушения сосудистой стенки связаны с расстройствами всех видов обмена, особенно большое значение придают гликосиляции протеинов, т.е. соединению углеводов с молекулами разных белков. Этот процесс резко возрастает при

215

гипергликемии. При отложении их в стенке сосудов ее структура нарушается. Об интенсивности гликосиляции протеинов судят по количеству гликогемоглобинов. При диабете их количество в крови увеличивается в 2-3 раза. По их уровню можно судить об интенсивности диабета и интенсивности нарушения белков при нем (В.Шрейберг).

В результате мобилизации запасов гликогена и особенно жира из жировых депо происходит изменение массы тела - исхудание, что наиболее характерно для диабета I типа (инсулинопенического).

Достаточно сложен механизм формирования повышенного аппетита и потребления большого количества пищи - полифагии. Кстати, этот симптом характерен для диабета 1 типа и связан, как считается, с уменьшением количества инсулина в крови. По данным В.Шрейберг, инсулин в крови является сигналом для ЦИС (при избытке, например, после приема пищи сигналом "насыщения", а при его дефиците - голода). Эти соотношения не являются простыми, ибо при большой гиперинсулинемии, за счет гипогликемического эффекта, аппетит также повышается.

Слабость при сахарном диабете связана с уменьшением синтеза белка в мышцах, снижением утилиации глюкозы, расстройствами электролитного баланса и склонностью к гипотензии или гипертензин.

Опасность сахарного диабета заключается и в целом ряде неблагоприятных для жизни осложнений - развитие инфаркта, кровоизлияния в мозг, облитерирующих изменений со стороны сосудов нижних конечностей. развитии диабетической комы, атеросклероза.

Диабетическая кома характеризуется нарушением сознания и возникает в результате сложных нарушений всех видов обмена веществ с накоплением в крови глюкозы до 25-55 ммоль/л, ацетоновых тел до 10 ммоль л. остаточного азота до 40 ммоль/л, некомпенсированного ацидоза. В связи со сгущением крови, диурез может быть нарушен, и полиурия сменяется снижением диуреза.

Показано, что потеря сознания при диабетической коме не обязательна, и поэтому это состояние предлагают назвать диабетическим ацидозом.

Осложнения сахарного диабета Осложнения СД — патологические процессы н состояния, обусловленные либо его

причинами, либо расстройствами, разившимися при нем самом. Выделяют острые и хронические осложнения СД (рис. 9.13).

Острые осложнения СД Эти осложнения обычно возникают под влиянием каких-либо провоцирующих факторов:

неправильной инсулинотерапии (в связи с нарушением расчета необходимого количества вводимого инсулина):

стресс-реакции;

других заболеваний.

Диабетический кетоацидоз Диабетический кетоацидоз характерен для ИЗСД. Кетоацидоз и кетоаии-дотическую

кому относят к числу основных причин смерти пациентов с диабетом. Не менее 16% больных этими осложнениями погибает в коме. Главные причины кетоацидоза:

недостаточное содержание в крови инсулина и/или его эффектов;

повышение концентрации и/или выраженности эффектов контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов. СТ Г. кортизола, тиреоидных).

Важными факторами риска кетоацидоза являются стресс-реакции, экстренные и обширные хирургические вмешательства, травмы, злоупотребление алкоголем, беременность, возникновение других заболеваний.

Патогенез кетоацидоза включает несколько звеньев:

активацию глюконеогенеза как результат недостатка эффектов инсулина и избытка эффектов глюкагона:

— нарушение транспорта глюкозы в клетки в результате гипоинсулинизма: - стимуляцию кетогенеза.

Этапы образования КТ при СД представлены на рис. 9.14. Стимуляция кетогенеза обусловлена несколькими факторами:

активацией липолиза (особенно в жировой ткани). В результате этого нарастает уровень ВЖК в крови и печени;

повышением активности карнитинаиилтрансферазы I гепатоцитов (она нарастает при избытке глюкагона), что значительно ускоряет кетогенез. Этому процессу способствует увеличение содержания в печени карнитина (особенно в условиях активации эффектов глюкагона). Карнитин стимулирует транспорт в митохондрии клеток печени жирных кислот, где они подвергаются 0-окислению с образованием КТ: ацетоаиетата и р-гидроксибутирата.

Последствия усиленного кетогенеза:

нарастающий ацидоз за счет избытка КТ. Это проявляется характерным для выраженного кетоацидоза и ацидотической комы запахом ацетона в выдыхаемом пациентом воздухе;

—полиурия, вызванная кетонемией, гипергликемией и азотемией;

—потеря организмом с мочой Na, К, С1~, бикарбонатов с развитием ионного

дисбаланса крови,

— гипогидратация клеток;

гиповолемия (в результате полиурии), сочетаюшаяся с гиперосмоляльностью плазмы крови;

снижение почечного кровотока, что приводит к нарастанию азотемии, нарушению экскреции Са2. Mg2, фосфатов, подавлению образования бикарбоната в почках, ингибированию ацидо- и аммониогенеза в клетках эпителия почек;

нарушение кровообрашення с развитием циркуляторной гипоксии;

развитие быстро прогрессирующей кетоацидотической комы. Гиперосмолярная кома Гиперосмолярная некетоаиидотическая (гипергликемическая) кома характерна

для пожилых пациентов с ИНСД. Гиперосмолярная кома развивается медленнее, чем кетоанидотическая. Однако летальность при ней существенно выше. Патогенез и клиническая картина гиперосмолярной некетоацидоти-ческой комы изложены в приложении «Справочник терминов», т. 2 (статья • Кома гиперосмолярная некетоаиидотическая»).

Гипогликемическая кома Наиболее частые причины гипогликемической комы:

—передозировка инсулина.

—задержка очередного приема пиши или голодание (вынужденное либо осознанное, в последнем случае наблюдается при попытке самоубийства);

избыточная и/или длительная физическая нагрузка:

дефицит контринсулярных гормонов и/или их эффектов.

Все указанные причины (особенно если они действуют в сочетании) приводят к значительной гипогликемии.

Патогенез гипогликемической комы включает следующие основные звенья:

гипогликемия — инициальное звено патогенеза. Гипогликемия обусловливает:

оснижение потребления кислорода нейронами мозга. В связи с этим субстратное «голодание» нервных клеток усугубляется кислородным;

оострое нарушение ресинтеза АТФ в нейронах ЦНС;

оактивацию симпатико-адреналовой системы. Катехоламины в этой ситуации тормозят развитие тяжелой гипогликемии, стимулируя гликогенолиз;

недостаточность энергоснабжения нейронов головного мозга. Это вызывает расстройства ВНД и психические изменения: нарастающую сонливость. спутанность сознания и его утрату, головную боль, нарушение речи,судороги;

нарушение функции сердца (развитие аритмий, сердечной недостаточности);

расстройства дыхания (гиповентиляция легких, нередко — прекращение дыхания);

— недостаточность кровообращения. Она проявляется нарушением центральной, органотканевой и микрогемоциркуляции, острой гипотензией (коллапсом).

Хронические(поздние) осложнения сахарного диабета Признаки поздних осложнений СД наиболее часто появляются через 15—20 лет

после выявления гипергликемии Вместе с тем у некоторых пациентов они могут возникнуть или раньше, или вообше не проявиться. В основе поздних осложнений СД лежат, главным образом, метаболические расстройства в тканях.

Ангиопатии при сахарном диабете У пациентов с СД развиваются микроангиопатии и макроангиопатии. Микроангиопатии

Микроангиопатии представляют собой патологические изменения н сосудах микроциркуляторного русла.

Основное звено патогенеза микроангиопатий — неферментативное гликозилирование белков базальных мембран капилляров в условиях гипергликемии и активация преврашения глюкозы в сорбитол под влиянием альдозоре-дуктазы (в норме в сорбитол трансформируется не более 1—2% внутриклеточной глюкозы, а при диабетической гипергликемии уровень конвертации увеличивается в 8-10 раз). Избыток сорбитола в сосудистой стенке приводит к ее утолщению и уплотнению. Это нарушает ток крови в сосудах микроциркуляторного русла с развитием ишемии ткани и транскапиллярный обмен субстратов метаболизма, продуктов обмена веществ и кислорода. Последствия гликозилирования белков базальных мембран и накопления сорбитола в стенках микрососудов:

нарушение структуры клеток стенок сосудов (набухание, утолщение, развитие дистрофий);

изменение строения белков межклеточного вещества сосудистых стенок и приобретение ими антигенных свойств. Образование АТ к ним ведет к формированию иммунных комплексов, потенцирующих повреждение стенок микрососудов;

ишемия тканей. В значительной мере ишемия — результат снижения образования NO, вызывающего расширение артериол (рис. 9.15). Указанные выше изменения недуг к нарушению пронииаемости сосудистых

ленок, образованию микроаневризм, формированию микротромбов, расширению венул и посткапилляров, новообразованию микрососудов, микрокроВоимияниям, образованию уплотнений и рубиов в околососудистой ткани. Макроангиопатни у пациентов с сахарным диабетом Чакроангиопатии характеризуются ранним и интенсивным развитием

склеротических изменений в стенках артерий среднего и крупного калибра СД — один из основных факторов риска (ускоренного!) атеросклероза. Патогенез макроангиопатий включает:

гликозилирование белков базальных мембран и интерстиция стенок сосудов, что стимулирует атерогенез:

накопление сорбитола в стенке артериальных сосудов;

повышение содержания атерогенных ЛПНП и снижение антиатероген-ных ЛПВП;

активацию синтеза тромбоксана А, тромбоцитами и другими ФЭК. Эго потенцирует вазоконстрикцию и адгезию тромбоцитов на стенках сосудов; стимуляцию пролиферации ГМК артериальных сосудов.

Последствия макроангиопатии. Указанные выше (а также и некоторые тругие) изменения в стенках сосудов приводят к развитию более раннего ■ ускоренного развития атеросклероза, включая:

кальцификацию и изъязвление атеросклеротических бляшек; тромбообразование; окклюзию артерий;

нарушения кровоснабжения тканей с развитием инфарктов (в том числе миокарда), инсультов, гангрены (наиболее часто мягких тканей стопы). Невропатии при сахарном диабете Симптомы диабетических невропатий могут наблюдаться уже на ранних .талиях

заболевания в любом отделе нервной системы. Они являются одной .ч наиболее частых причин инвалидизации пациентов. Наиболее выражены кевропатии у пожилых пациентов с хроническим течением диабета и значительной гипергликемией.

Виды и механизмы развития невропатий. В основе развития невропатий •ежат сочетанные расстройства обмена веществ и интраневрального крово-снабжения (рис. 9. !6).

Основные звенья патогенеза диабетической невропатии (рис. 9.17): избыточное гликозилирование белков периферических нервов:

образование АТ к модифицированным белкам с развитием реакций иммунной аутоагрессии по отношению к АГ нервной ткани; активация в нейронах и шванновских клетках трансформации глюкозы в сорбитол, катализируемая альдозорсдуктазой;

снижение интраневрального кровоснабжения с развитием хронической ишемии и гипоксии нервных структур. Одним из ведущих факторов ишемизирования нервной ткани считают дефицит NO. Последний в норме вызывает расслабление ГМК артериол и вазодилатацию. В свою очередь, причинами дефицита NO в нейронах являются:

оподавление активности протеинкиназы С. обусловленное гипергликемией;

одефицит НАДФН2;

О конкурентное торможение транспорта миоинозитола в нервные клетки избытком ГПК. Это обусловливает развитие трех эффектов:

1.нарушение синтеза миелина и демиелинизацию нервных волокон;

2.снижение активности №-/К-АТФазы нейронов, что потенцирует снижение Naзависимого транспорта миоинозитола в нервную ткань;

3.замедление скорости проведения нервных импульсов. Виды диабетических невропатий

• Периферические полиневропатии характеризуются преимушественным

поражением нескольких периферических нервных стволов и проявляются парестезией стоп, реже рук: болезненностью стоп и голеней; потерей болевой и вибрационной чувствительности, чаше в дистальных отделах нижних конечностей; снижением выраженности рефлексов; невропатическими язвами, эрозиями, некрозом тканей стоп (синдром диабетической стопы).

• Вегетативные невропатии развиваются преимущественно в структурах вегетативной нервной системы. Нередко они сочетаются с периферической невропатией и проявляются комплексом следующих симптомов.

— расстройства функции ЖКТ (затруднения глотания пиши, опорожнения желудка и кишечника, запор, диарея), обусловленные нарушением его регуляиии, в основном холинергической;

дистрофия мочевого пузыря (задержка мочи) в связи с поражением нейронов тазового сплетения;

— нарушение нейрогенной регуляиии тонуса стенок сосудов. Это проявляется позиционными (постуральными) гипотензиями или обмороком (острым снижением АД при вставании из положения лежа или сидя);

расстройство нервной регуляиии сердечной деятельности, нередко приводящее к внезапной смерти;

нарушение регуляиии половой функции (особенно у мужчин, что проявляется импотенцией), снижение либидо и другие расстройства.

•Радикулопатии. Они обусловлены изменениями в корешках спинного мозга и характеризуются болями по ходу одного или нескольких спинальных нервов (обычно в области грудной клетки и живота) и повышенной чувствительностью в этих же областях.

•Мононевропатии. Поражают отдельные черепные и/или проксимальные двигательные нейроны. Они проявляются преходящими вялыми параличами кисти или стопы и обратимыми парезами 111, IV или VI пар черепных нервов. Энцефалопатии при сахарном диабете Энцефалопатии вызываются, главным образом, дистрофическими и

дегенеративными изменениями в нейронах головного мозга (они обусловлены совторными гипогликемическими состояниями, нарушением их энергетического обеспечения и ишемией участков мозга в связи с развитием микро-■ ангиопатий) и инсультами (ишемическими и/или геморрагическими). Проявляются энцефалопатии нарушениями психической деятельности (в виде расстройств памяти, раздражительности, плаксивости, апатии, расстройств iHa. повышенной утомляемости) и признаками органического поражения мозга в результате кровоизлияний или ишемии (расстройствами чувствительности, нейрогенными нарушениями движений, нейродистрофиями).

Ретинопатии при сахарном диабете Повреждение сетчатки глаза при диабете — причина снижения остроты Фения и

слепоты. Ретинопатии выявляются примерно у 3% больных в дебюте яболевания,