2 Семестр / 12. Патология эндокринной системы (2 часть) +

Активируют рецепторы AGEs (RAGE) на иммунных клетках, усиливая воспаление и апоптоз.

Микро- и макроангиопатии при диабете вызывают:

Нарушение микроциркуляции, что ограничивает доставку иммунных клеток к очагам инфекции.

Повреждение эндотелия, способствующее проникновению патогенов и развитию воспаления.

Изменение микробиоты кишечника при диабете приводит к:

Снижению барьерной функции кишечника, что облегчает транслокацию патогенов.

Нарушению баланса между про- и противовоспалительными микробами, способствуя системному воспалению.

Снижение продукции инсулина и его влияние на иммунитет:

Инсулин обладает модулирующим действием на иммунные клетки; его дефицит снижает активность T-лимфоцитов и макрофагов.

Гиперинсулинемия при инсулинорезистентности может способствовать хроническому воспалению.

Повышенная адгезия патогенов к клеткам при диабете:

Изменение гликозилирования рецепторов на клетках способствует лучшей фиксации бактерий и вирусов.

Это увеличивает риск инфекций, особенно со стороны кожи и мочевыводящих путей.

Снижение эффективности вакцинации у пациентов с диабетом:

Ослабленный иммунный ответ приводит к снижению выработки защитных антител после вакцинации.

Необходимость в дополнительных дозах или усиленных схемах вакцинации для достижения адекватной защиты.

Увеличение частоты и тяжести инфекций при диабете:

Повышенный риск развития инфекций дыхательных путей, кожи, мочевыводящих путей и других органов.

Более тяжёлое течение инфекционных заболеваний, включая грипп и COVID-19, с повышенной смертностью.

Необходимость контроля гликемии для поддержания иммунной функции:

Поддержание нормального уровня глюкозы в крови способствует восстановлению функций иммунных клеток.

Эффективный контроль диабета снижает риск инфекционных осложнений и улучшает общее состояние пациента.

8. Механизм формирования атеросклероза при сахарном диабете.

Хроническая гипергликемия:

Хронически повышенный уровень глюкозы в крови способствует образованию

продуктов конечного гликирования (advanced glycation end-products, AGEs),

которые накапливаются в стенках сосудов.

AGEs взаимодействуют с рецепторами RAGE (receptor for advanced glycation endproducts), активируя внутриклеточные сигнальные пути, включая NF-κB, что приводит к усилению воспаления и окислительного стресса.

Дислипидемия:

Сахарный диабет сопровождается нарушением липидного обмена, проявляющимся повышением уровня липопротеидов низкой плотности (lowdensity lipoproteins, LDL) и снижением липопротеидов высокой плотности (highdensity lipoproteins, HDL).

Гликозилированные LDL более подвержены окислению, в результате образуются окисленные LDL (oxidized LDL, oxLDL), обладающие выраженными атерогенными свойствами.

Окислительный стресс:

Повышенная продукция реактивных форм кислорода (reactive oxygen species, ROS)

нарушает функцию эндотелия, снижая биодоступность оксида азота (nitric oxide, NO), что приводит к вазоконстрикции и воспалению.

Окисленные LDL и AGEs усиливают окислительный стресс, вследствие этого создаётся порочный круг, способствующий прогрессированию атеросклероза.

Эндотелиальная дисфункция:

AGEs и ROS повреждают эндотелиальные клетки, снижая их способность к вазодилатации и повышая проницаемость сосудистой стенки.

Повреждённый эндотелий экспрессирует адгезивные молекулы, такие как VCAM-1 и ICAM-1, что способствует адгезии и миграции моноцитов в интиму сосуда.

Воспаление:

Моноциты, проникшие в сосудистую стенку, дифференцируются в макрофаги, которые поглощают oxLDL, превращаясь в пенистые клетки, формируя жировые полоски — ранние атеросклеротические поражения.

Активированные макрофаги и эндотелиальные клетки выделяют провоспалительные цитокины, что усиливает воспалительный процесс и привлекает новые иммунные клетки.

Пролиферация гладкомышечных клеток:

Под действием факторов роста, выделяемых воспалительными клетками, гладкомышечные клетки мигрируют из медии в интиму, пролиферируют и синтезируют внеклеточный матрикс, в результате чего формируется фиброзная капсула атеросклеротической бляшки.

Уязвимость бляшек:

Хроническое воспаление и активность протеолитических ферментов, таких как металлопротеиназы, ослабляют фиброзную капсулу, что делает бляшку

нестабильной и склонной к разрыву.

Разрыв бляшки может привести к тромбозу и острым сосудистым событиям, таким как инфаркт миокарда или инсульт.

Таким образом, сахарный диабет способствует развитию атеросклероза через комплексное взаимодействие гипергликемии, дислипидемии, окислительного стресса, воспаления и эндотелиальной дисфункции.

9. Особенности диабета в детском и юношеском возрасте.

Сахарный диабет у детей и подростков представляет собой хроническое эндокринное заболевание, характеризующееся нарушением метаболизма углеводов вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина, что приводит к гипергликемии и множеству системных осложнений.

В детском и юношеском возрасте наиболее распространены два типа диабета:

Тип 1 (diabetes mellitus type 1): аутоиммунное заболевание, при котором происходит разрушение β-клеток поджелудочной железы, ответственных за выработку инсулина.

Тип 2 (diabetes mellitus type 2): характеризуется инсулинорезистентностью и

относительным дефицитом инсулина, чаще связан с избыточной массой тела и малоподвижным образом жизни.

Тип 1 встречается чаще у детей, однако в последние годы наблюдается рост заболеваемости типом 2 среди подростков, особенно в связи с увеличением распространённости ожирения и малоподвижного образа жизни.

Особенности сахарного диабета в детском и юношеском возрасте:

Быстрое развитие симптомов:

У детей тип 1 часто проявляется внезапно, с выраженными симптомами:

полиурия, полидипсия, полифагия, потеря массы тела, слабость.

У подростков тип 2 может развиваться постепенно и быть малосимптомным, что затрудняет раннюю диагностику.

Гормональные изменения в период пубертата:

Период полового созревания сопровождается повышением уровней гормона роста и половых гормонов, что вызывает инсулинорезистентность и

увеличивает потребность в инсулине.

У девочек особенно часто в пубертате наблюдается ухудшение гликемического контроля.

Влияние на физическое развитие:

При длительном течении типа 1 возможно замедление роста и задержка полового развития.

Степень компенсации углеводного обмена напрямую влияет на ростовые показатели.

Психологические и поведенческие аспекты:

Дети и подростки часто испытывают трудности в принятии диагноза и соблюдении режима лечения.

Стресс, связанный с необходимостью постоянных инъекций и контроля глюкозы, требует участия психолога и поддержки семьи.

Риск острых осложнений:

У детей с типом 1 часто развивается диабетический кетоацидоз при несвоевременной диагностике или нарушении режима.

Подростки с типом 2 подвержены метаболическому синдрому: гипертонии, дислипидемии, ожирению.

Необходимость индивидуального подхода:

Лечение должно учитывать возрастные, физиологические и психологические особенности пациента.

Важно обучать как самого ребёнка, так и родителей навыкам самоконтроля и терапии.

Роль семьи и образовательных учреждений:

Семья играет ключевую роль в контроле за лечением и адаптацией ребёнка.

Школа и воспитатели должны быть информированы и обучены основам оказания помощи при гипо- и гипергликемии.

Клинические проявления включают:

Полиурию

Полидипсию

Полифагию

Потерю массы тела

Усталость, раздражительность

Затуманенное зрение

Замедленное заживление ран Диагностика основывается на:

Определении уровня глюкозы в крови натощак и после еды Измерении гликированного гемоглобина (HbA1c)

Определении С-пептида (остаточная секреция инсулина)

Поиске аутоантител (например, к GAD, IA-2) для дифференциации типа диабета

Лечение:

При типе 1: обязательное пожизненное введение инсулина (многократные инъекции или помповая терапия)

При типе 2: изменение образа жизни (диета, физическая активность), при необходимости — метформин или инсулин

Мониторинг:

Ежедневный контроль уровня глюкозы

Периодическое измерение HbA1c

Оценка состояния почек, зрения, нервной системы

Профилактика осложнений:

Поддержание целевых показателей гликемии

Своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний

Проведение регулярных медицинских осмотров

Вывод: Сахарный диабет у пожилых встречается в 8 раз чаще, нежели у молодых людей. У детей и юношей диабет очень скоро переходит в инсулинозависимую форму,

вто время как у пожилых диабет развивается медленно, протекает доброкачественно и

втечение достаточно длительного времени не требует инсулинтерапии.

10.Патогенез диабетической комы.

Общие патогенетические механизмы диабетической комы

Накопление метаболитов

гипергликемия (25–55 ммоль/л)

гиперкетонемия (ацетоновые тела до 10 ммоль/л)

накопление остаточного азота (до 40 ммоль/л)

некомпенсированный ацидоз

что приводит к резкому нарушению всех видов обмена веществ и сознания

Нарушение водно-электролитного баланса

осмотический диурез при глюкозурии и кетонурии

вследствие этого возникает первичная полиурия

сгущение крови

в результате снижение перфузии почек и переход полиурии в олигурию

критическая дегидратация тканей

что приводит к ухудшению мозгового кровообращения и функции ЦНС

Электролитные сдвиги

кетоацидоз

вследствие этого ионы K перемещаются во внеклеточное пространство (гиперкалиемия)

в результате нарушается сократительная функция миокарда и дыхательной мускулатуры

Основные формы диабетической комы и их патогенез

Гипергликемическая кетоацидотическая

Типичные условия: пациенты с СД I типа

Ключевые звенья:

гипергликемия, метаболический ацидоз, гиперкетонемия

глюкозурия и кетонурия

что приводит к росту осмотического давления в первичной моче и потере ионов Na

вследствие этого развитие полидипсии и полиурии

обезвоживание

в результате снижение ОЦК и перфузии тканей, гипоксия

дыхание Куссмауля

что приводит к потере CO и усилению ацидоза

в результате дальнейшее нарушение водно-электролитного и кислотнощелочного баланса

Клинические признаки:

слабость, головная боль, адинамия

диспепсические явления (абдоминальный синдром)

ацетонный запах при выдохе

снижение АД, частый слабый пульс

сухость кожи и слизистых, затем расслабление мышц, сужение зрачков, энцефалопатия

Лабораторные показатели:

гликемия > 22 ммоль/л

кетоновые тела > 17 ммоль/л

↑ остаточного азота, мочевины, холестерина, жирных кислот

Na чаще нормальный или ↓, K чаще нормальный или ↑ (при почечной недостаточности)

Гипергликемическая гиперосмолярная

Типичные условия: СД II типа у лиц > 50 лет, обезвоживающие факторы (рвота, диарея, ограничение жидкости, диуретики и др.)

Ключевые звенья:

дегидратация организма

гиперосмолярность плазмы (до 500 мосмоль/л)

что приводит к выраженной внутриклеточной дегидратации, особенно в ЦНС

в результате гипоксия мозга и нарушение сознания

глюкозурический осмотический диурез

гиповолемия

что приводит к стимуляции секреции альдостерона и задержке Na , Cl

Особенности:

гликемия может достигать 55 ммоль/л

отсутствие выраженной гиперкетонемии и ацетонового запаха

Гипергликемическая лактацидотическая

Типичные условия: редкая форма, риск при приёме бигуанидов и при гипоксии, печёночной/почечной недостаточности

Ключевые звенья:

снижение активности пируватдегидрогеназного комплекса при дефиците инсулина

вследствие этого пируват преобразуется в молочную кислоту (лактат)

стимуляция анаэробного гликолиза препаратами (бигуаниды) и их кумуляция

гипоксическое состояние (физическое переутомление, сердечная/ дыхательная недостаточность)

Патофизиология:

накопление лактата > 5 ммоль/л

что приводит к коллапсу, нарушению работы сердца и дыхательного центра (патологическое дыхание Куссмауля)

в результате угнетение сознания, дисфункция ЖКТ, выраженная дегидратация

отсутствие гиперкетонемии и кетонурии

возможны умеренная гипергликемия и глюкозурия

Гипогликемическая

Типичные условия: передозировка инсулина или СУП, инсулинома, недостаток контринсулярных гормонов, печёночные гликогенозы, голодание и др.

Ключевое звено:

снижение доставки глюкозы к нервным клеткам

что приводит к их энергетическому истощению и нарушению функций ЦНС

Клиническая динамика:

при гликемии < 3 ммоль/л: потливость, тремор, тревога, голод, слабость

при гликемии < 2,5 ммоль/л: клонические судороги, потеря сознания

в тяжёлых случаях: отёк и некроз отдельных участков мозга

Прогноз может быть неблагоприятным при несвоевременной диагностике и терапии

Sources ​

Диабетическая кома характеризуется нарушением сознания и возникает в результате сложных нарушений всех видов обмена веществ с накоплением в крови глюкозы до 25-55 ммоль/л, ацетоновых тел до 10 ммоль л. остаточного азота до 40 ммоль/л, некомпенсированного ацидоза. В связи со сгущением крови, диурез может быть нарушен, и полиурия сменяется снижением диуреза.

Показано, что потеря сознания при диабетической коме не обязательна, и поэтому это состояние предлагают назвать диабетическим ацидозом.

Диабетическая кома. Критическая дегидратация тканей организма с поражением функций головного мозга ведет к развитию диабетической (гипергликемической)

комы. Кома развивается при достижении концентрации глюкозы в крови от 19.4 до 33,3 ммоль/л и более. В этих условиях вследствие кетоацидоза ноны калия выходят во внеклеточное пространство (гиперкалиемия), что лежит в основе нарушения сократительной функции миокарда, а также дыхательной мускулатуры. Диабетическая кома может привести к летальному исходу, если больному не будет своевременно проведена специфическая противокоматозная терапия.

Различают следующие виды диабетической комы:

1.Гипергликемическая кетоацндотнческая кома. Развивается чаще всего у больных СД 1 типа вследствие гипергликемии, i иперкегонемин и метаболического ацидоза. Глюкоза и кетоновые тела выводятся с мочой (глюкозурия и кетонурия), что способ-

ствует увеличению осмотического давления в первичной моче, потере ионов Na и сопровождается полиурией. При этом возникает обезвоживание, которое ведет к недостаточности периферического кровообращения и гипоксии тканей. Ацидоз вызывает дыхание Куссмауля, при котором теряется COj и как следствие усугубляются нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-щелочного равновесия, возникает резкое нарушение метаболизма и функций клеток ЦНС, что приводит к расстройству высшей нервной деятельности. К клиническим проявлениям комы относятся: слабость, головная боль, адинамия, диспепсические расстройства (в 30-50% случаев - «абдоминальный синдром» - клиника «острого живота»), дыхание Куссмауля с запахом ацетона в выдыхаемом воздухе, снижение кровяного давления и частый слабый пульс, нарастающая сухость кожи и слизистых оболочек. 'Затем наступает полная потеря сознания, расслабление мышц, зрачки сужаются, отмечаются характерные признаки энцефалопатии. Содержание глюкозы в крови превышает 22 ммоль/л, кетоновых тел - 17 ммоль/л, повышено содержание остаточного азота, мочевины, холестерина, жирных кислот, уровень натрия чаще нормальный, реже - снижен, уровень калия чаще нормальный, у больных с почечной недостаточностью может быть повышен.

2.Гипергликемическая гиперосмолярная кома. Встречается реже, чем кетоацндотнческая, и развивается у больных СД 2 типа старше 50 лет при дополнительном воздействии обезвоживающих факторов (рвота, понос, ограничение приема жидкости, ожоги, кровопотеря, полиурия, прием диуретиков). Основными звеньями патогенеза этого вида комы являются дегидратация организма и развитие гипсросмолярности плазмы, уровень гликемии может достигать 55 ммоль/л. У больных нет выраженной гиперкетонемии и кетонурни, отсутствует запах ацетона изо рта и. если не обратиться к врачу, нарастает уровень глюкозы в крови до крайне высокой степени, что способствует усилению диуреза (глюкозурический осмотический диурез). Возникающее обезвоживание приводит к гиповолемии, стимуляции секреции альдостерона и задержке ионов Na и Cl. Показатель осмолярности плазмы повышается в 1,5-2 раза (в норме около 300 мосмоль л. при коме достигает

500 мосмоль/л), что приводит к резко выраженной внутриклеточной дегидратации, нарушению водного и электролитного равновесия в клетках мозга, гипоксии ЦНС с выраженной неврологической симптоматикой и потере сознания.

3.Гипергликемическая кома с лактат-аиндозом (лактацидотическая). Это относительно редкое, но опасное осложнение СД. В механизме ее развития важную роль играют следующие факторы:

а) снижение активности ферментативного пируватдегидрогеназного комплекса (выявляется при дефиците инсулина), превращающего пируват в ацетил-КоЛ. Пируват в обратимой реакции, катализируемой лактатдегдрогеназой. превращается в молочную кислоту (см. рис. 12-17):

б) применение лекарственных препаратов, стимулирующих анаэробный гликолиз и тем самым повышающих содержание лактата и пирувата в организме

(например, бигуаниды, повышающие утилизацию глюкозы за счет ее анаэробного распада). При поражении печени или почек может иметь место кумуляция этих препаратов в организме, в результате чего развиваются лактоацидоз и кома; в) гипоксическое состояние (при котором, как правило, стимулируется гликолиз), вызванное физическим переутомлением, сердечной или дыхательной недостаточностью.

Как следствие в крови накапливается молочная кислота (содержание лактата в плазме превышает 5 ммоль/л). что сопровождается развитием коллапса, нарушением сердечной деятельности и функций дыхательного центра (возникает патологическое дыхание Куссмауля). угнетением сознания, нарушением чувствительности, дисфункцией желудочно-кишечного тракта, резко выраженной дегидратацией тканей. Гиперкетонемия и кетонурия отсутствуют, могут выявляться незначительная гипергликемия и небольшая глюкозурия. Вследствие несвоевременной диагностики и трудности лечения прогноз может быть неблагоприятным.

4.Гипогликемическая кома, ('вязана с передозировкой инсулина, препаратов сульфонилмочевины, развитием вторичного гипопитуитаризма (следствие ангиопатии сосудов гипофиза), ослабляющего ответ на гипогликемию, и явлениями диабетического нефросклероза, что удлиняет время циркуляции инсулина и. кроме того, еще более снижает почечный порог для глюкозы, способствуя ее потере.

Причинами гипогликемии могут быть также гиперпродукция инсулина опухолью поджелудочной железы (инсулиномой), недостаточность контринсулярных гормонов, печеночные формы гликогенозов, заболевания печени, голодание, нарушение расщепления и всасывания углеводов в желудочно-кишечном тракте и др.

В механизме развития гипогликемической комы решающее значение имеет снижение доставки глюкозы к нервным клеткам, что ведет к их энергетическому истощению и нарушению функций ЦНС. При снижении уровня глюкозы менее 3 ммоль/л возникают потливость, тремор, чувство тревоги и голода, слабость. Затем

развивается состояние, напоминающее алкогольное опьянение и сопровождающееся дезориентацией, агрессивностью, галлюцинациями. При дальнейшем падении содержания глюкозы (менее 2,5 ммоль/л) возникают клонические судороги и потеря сознания. В тяжелых случаях могут наступать отек

инекроз отдельных участков мозга.

11.Осложнения сахарного диабета.

Острые осложнения сахарного диабета

Диабетический кетоацидоз

Причины

Дефицит инсулина что приводит к нарушению транспорта глюкозы в клетки Усиление эффекта контринсулярных гормонов (глюкагона, катехоламинов,

кортизола) вследствие этого активация глюконеогенеза и кетогенеза

Патогенез

Активация липолиза в жировой ткани

в результате чего повышается уровень свободных жирных кислот (СЖК) в крови

СЖК транспортируются в митохондрии печени под влиянием карнитина что приводит к образованию кетоновых тел (ацетоацетат, β-гидроксибутират)

Накопление кетоновых тел влечёт за собой метаболический ацидоз

Клинические проявления и последствия

Гипергликемия (глюкоза 25–55 ммоль/л) и кетонемия (кетоновые тела до 10 ммоль/л)

Полиурия → дегидратация → гиповолемия и гиперосмолярность плазмы что приводит к снижению почечного кровотока и нарастанию азотемии Ионный дисбаланс (утрата Na , K , Cl , HCO ) в результате чего развивается слабость, судороги, аритмии Нарушение сознания вплоть до комы (диабетический ацидоз)

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома

Типично для пожилых пациентов с инсулинорезистентным диабетом Медленное развитие выраженной гипергликемии и гиперосмолярности вследствие этого протекает с выраженной дегидратацией и высоким риском летального исхода Детали клиники и патогенеза из представленного материала не могут быть раскрыты

Гипогликемическая кома

Причины

Передозировка инсулина