2 Семестр / 12. Патология эндокринной системы (2 часть) +

Желудочно-кишечные:

Снижение аппетита, запоры

Метаболические:

Склонность к гипогликемии, гиперхолестеринемии, ожирению

Эндокринные:

Эндемический зоб при дефиците йода

Крайние состояния:

Гипотиреоидная кома (глубокая гипотермия ≤ 30 °C, брадикардия, гипотензия, потеря сознания)

Sources ​

В свою очередь ГИПОТИРЕОЗ проявляется в виде:

I. кретинизма (если он наблюдается в детском возрасте); 224

2.микседемы (у взрослых);

3.эндемического зоба (при дефиците иода в пище, когда в результате нарушения образования йодсодержащих гормонов, по принципу обратной связи усиливается образование в гипоталамусе тиролиберина, в гипофизе тиротропина, под влиянием которого и происходит гиперплазия щитовидной железы с увеличением ее массы - зоб или струма).

ЭТИОЛОГИЯ ГИПОТИРЕОЗА.

1.Врожденная недостаточность или как следствие родовой травмы, например кровоизлияния, опухоли в гипофизе и гипоталамусе с нарушением образования ТТГ (вторичный или центральный гипотиреоз);

2.Тиреоидэктомия;

3.Неумеренное применение радио- и рентгенотерапии;

4.Воспалительные процессы в щитовидной железе;

5.Дефицит йода в пище и воде (первичный или периферический гипотиреоз);

6.Уменьшение количества ядерных рецепторов для тиреоидных гормонов.

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ ГОРМОНОВ.

1.Влияние на обмен веществ.

2.Влияние на дифференцировку и рост.

3.Влияние на нервную систему.

Механизм действия длительно действующего тиреоидного стимулятора аналогичен ТТГ, т.е. действует на мембрану тиреоидных клеток с последующей активацией аденилатциклазы.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН. Известно, что накопление энергии в клетке осуществляется за счет окислительного фосфорилирования, происходит в митохондриях и характеризуется увеличением образования АТФ. Йодсодержащие гормоны в норме увеличивают потребление кислорода и образование макроэргов. Таким образом, гормоны щитовидной железы повышают общий метаболизм, потребление кислорода и образование тепла, Исследования показывают, что при введении тироксина потребление кислорода увеличивается в мышце сердца, печени, почках, с незначительным увеличением в других органах. При избытке тироксина и трийод-тиронина происходит набухание митохондрий и разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования, уменьшение АТФ. Именно дефицит энергии при гипертиреозе ведет к дистрофическим изменениям в сердце с развитием в последующем его недостаточности. За счет нарушения процессов фосфорилирования происходит увеличение первичной теплоты, которая не успевает выделяться из организма, и поэтому температура тела повышается до 37,1-37,4°С, т.е. развивается субфебрилитет, и одновременно в связи с повышенным потреблением кислорода на 15-50 % повышается чувствительность организма к гипоксии. При гипотиреозе уменьшается интенсивность окислительных и восстановительных процессов. Поэтому снижается потребление кислорода, образование АТФ. с последующим нарушением синтеза белковых веществ. Наблюдается склонность к гипотермии. Отсюда больные не переносят холода. Это может завершиться микседемной комой с гипотермией и тяжелыми нарушениями метаболизма.

Для гипотиреоидной комы характерны брадикардия, гипотензия, снижение температуры тела до 30° С и ниже, потеря сознания.

БЕТКОВЫЙ ОБМЕН. В физиологических условиях тиреоидные гормоны необходимы для синтеза белка. Гормоны щитовидной железы, в конечном итоге, влияя на ядро клетки за счет активации РНК, стимулируют протеосинтез, и как следствие этого, основные ростовые и дифферен-цировочные реакции (морфогенез). Эксперименты показывают, что у молодых животных при удалении щитовидной железы замедляется рост,

нарушается дифференцировка. Так, при удалении щитовидной железы у головастика превращение в лягушку не происходит. Считают, что с уменьшением гормонов щитовидной железы уменьшается н влияние соматотропина на рост тела. Кроме того, тормозится развитие ЦИС. Отсюда становится понятным формирование явления кретинизма у детей при гипотиреозе. Для кретинизма характерны низкий рост, нарушение дифференцировки нервной системы и, следовательно, практически невозможность формирования условных рефлексов. Поэтому такие дети не способны обучаться в школе. У взрослых наблюдается замедленность мышления, безразличие, вялость, сонливое состояние, снижается артериальное давление, развивается слабость, трофические нарушения (выпадение и ломкость волос, ломкость ногтей), расстройства половой функции. Наоборот, при гипертиреозе повышается возбудимость нервной системы, особенно сим-пато-адреналовой, что клинически, в частности, проявляется

мышечной дрожью, особенно пальцев рук с расстройством почерка. В последующем как при гипо-, так и гипертиреозе нарушается память, ослабляются процессы торможения, возникают явления психической неустойчивости. Периоды возбуждения сменяются периодами депрессии, возможно развитие тиреотоксического психоза. При избыточном количестве гормонов усиливается распад эндогенных белков и развивается отрицательный азотистый баланс, за счет распада скелетно-мышечных белков и сердечной мышцы.

При гипотиреозе за счет дефицита АТФ синтез белка уменьшается и извращается. Образуются мукоидные вещества, которые задерживают воду. Поэтому формируется явление микседемы (слизистого отека).

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Избыток йодсодержащих гормонов усиливает всасывание глюкозы в кишечнике, повышает активность инсулиназы печени и активирует симпатоадреналовую систему. Все это ведет к мобилизации гликогена

суменьшением его количества в печени, мышцах, сердце. Поэтому вначале появляется склонность к гипергликемии и, в крайнем случае, возможно истощение бета-клеток поджелудочной железы и развитие тиреоидного диабета. При гипотиреозе уменьшается мобилизация гликогена и превалируют эффекты инсулина. Поэтому для гипотиреоза характерна гипогликемия.

ЖИРОВОЙ ОБМЕН. При гипертиреозе усиливается всасывание жиров в кишечнике, мобилизация его из депо. Поэтому будет характерна гиперлипидемия. Одновременно усиливается окисление жирных кислот в печени

сувеличением образования кетоновых тел и холестерина. Гиперхолестеринемии не наблюдается.

При гипотиреозе уменьшается мобилизация жира из жировых депо и распад холестерина. Поэтому будет характерна склонность к ожирению (несмотря на уменьшение всасывания жира в кишечнике) и развитие атеросклероза из-за гиперхолестеринемии.

МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН. При гипертиреозе в связи с активацией симпатоадреналовой системы включается и система ренин-ангиотензин- альдостерон. Поэтому увеличивается образование альдостерона, а вместе с ним и усиление секреции калия. Эти электролитные расстройства, повышение чувствительности альфа-адренорецепторов сосудов и бета-рецепторов сердца будут вести к тахикардии, причем МОК увеличивается до 9000 мл/мин (норма около 6000 мл/мин), и повышению артериального давления.

При гипотиреозе увеличивается в крови количество калия, уменьшается интенсивность обменных процессов, тормозится образование альдостерона, понижается активность симпато-адреналовой системы, поэтому наблюдается брадикардия (МОК уменьшается до 3000-4000 мл/мин), гипотензия.

Гормоны щитовидной железы принимают участие в регуляции кроветворения. При гипертиреозе отмечается усиление эритропоэза, а при гипотиреозе наблюдается анемия.

Аппетит у больных с гипертиреозом повышен, а при гипотиреозе понижен, что связано с интенсивностью обменных процессов.

Половые железы, как и половая функция, нарушаются как при гипо-, так и гипертиреозе.

При гиперфункции щитовидной железы, особенно на фоне лихорадки, операции, может развиваться тиреотоксический криз, для которого характерны резкая тахикардия, интенсивный катаболизм, гипертермия, резкое беспокойство больного. Такое состояние угрожает жизни больного.

Основные проявления

1.Уменьшение потребления кислорода.

2.Заторможенность, медлительность, снижение умственных способностей, сонливость.

3.Холодная, сухая кожа.

4.Уменьшение аппетита, запор.

5.Повышенная чувствительность к холоду.

6.Склонность к гипотермии.

7.Брадикардия.

8.Гипотензия.

9.Увеличение массы тела, слизистый отек (микседема).

10.Анемия.

11.Гиперхолестеринемия.

12.Склонность к гипогликемии.

13.Эндемический зоб.

14.Гипотиреоидная кома.

Гипотиреоз - состояние, возникающее при недостатке тиреоидных термонов в организме. Так же как и гипертиреоз, он .может быть первичным, вторичным и третичным.

Первичный гипотиреоз встречается при тиреоидите Хасимото, дефектах биосинтеза тиреоидных гормонов, тиреоидэктомии, лечении радиоактивным йодом, недостаточном поступлении йода в организм и других патологических процессах в железе. Вторичный и третичный гипотиреоз являются следствием выпадения регуляторных влияний (поражения гипофиза, дефицит тиролиберина). Наиболее выраженную форму гипотиреоза у взрослых называют микседемой. Синдром, который развивается у детей в связи с полной недостаточностью щитовидной железы, называют кретинизмом. Кретинизм характеризуется выраженной задержкой роста и своеобразной внешностью больного (рис. 20-16). В основе кретинизма лежит, как правило, аплазия щитовидной железы.

Тиреоидэктомия в эксперименте сопровождается отставанием в росте молодых животных, задержкой роста трубчатых костей и полового развития. Возникают отклонения от нормы во внешнем виде. Меняется конфигурация черепа -

укорачивается передняя часть лица, а задняя приобретает шаровидную форму, останавливается развитие зубов. У собак конечности становятся толстыми, движения - неуклюжими, прекращается рост шерсти. Развивается слизистый отек подкожной клетчатки вследствие задержки воды, хлористого натрия и накопления в соединительной ткани мукополисахаридов. обладающих гидрофильными свойствами. При хорошем содержании животные могут жить месяцы и годы.

При гипотиреозе наблюдаются следующие нарушения обмена веществ и функций органов:

'Энергетический обмен. Гипотиреоз сопровождается уменьшением интенсивности окислительных процессов, что приводит к снижению основного обмена.

Буковый обмен. При функциональной недостаточности щитовидной железы снижается интенсивность синтеза белка. Свидетельством этого является торможение скорости включения метионина в белки тканей. При этом усиливается катаболизм аминокислот, уменьшается содержание РНК в тканях.

Углеводный обмен. Интенсивность обмена углеводов падает. Повышается содержание гликогена в печени в связи со снижением активности фосфорилазы. В результате ослабления активности гексокиназы уменьшается всасывание глюкозы в кишечнике. Следствием замедления окислительных процессов в тканях может быть развитие гиперкетонемии.

Жировой обмен. Скорость синтеза холестерина в печени и надпочечниках снижается, однако еще более замедляется его распад, что ведет к гиперхолестеринемии и способствует развитию атеросклероза.

После тиреоидэктомии у собак снижается возбудимость центральной нервной системы. У людей при гипотиреозах отмечается замедление психических реакций, ослабление памяти, в тяжелых случаях - слабоумие.

Эндемический зоб. Особой формой гипотиреоза является эндемический зоб. Он развивается в определенных географических районах, в которых население не получает с пищей достаточного количества йода. Недостаток йода снижает синтез тиреоидных гормонов, что по механизму обратной связи усиливает секрецию ТТГ гипофизом. Эго вызывает гиперплазию железы, что вначале компенсирует недостаток тиреоидных гормонов. Однако при продолжающемся дефиците йода эта компенсация оказывается недостаточной для образования тиреоидных гормонов, и развивается гипотиреоз, который в далеко зашедших случаях может перейти в микседему и кретинизм (рис. 20-17). Профилактическое введение йода препятствует возникновению этого заболевания. С этой целью к поваренной соли добавляют 0,002% йодистого натрия или калия. Потребление 6 г соли ежедневно означает прием 120 мкг йодида, что является оптимальной суточной дозой для взрослых.

3. Патология околощитовидных желез: гипер- и гипопаратиреоз. Этиология, патогенез, основные клиниколабораторные проявления

Гиперпаратиреоз:

Этиология гиперпаратиреоза

Первичный

Опухоли паращитовидных желез или экстрапаратиреоидные опухоли, что приводит к избыточному образованию паратирина.

Вторичный

Хроническая почечная недостаточность, при которой развивается гипокальциемия и нарушается образование 1,25 (ОН) -D , вследствие этого возрастает секреция паратирина для компенсации.

Патогенез гиперпаратиреоза

Избыточная секреция паратирина

Активация остеокластов и резорбция костного кальция, при этом образуются лактат и цитрат кальция, что приводит к повышению их концентрации в крови.

Повышение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови.

В почках

Усиление реабсорбции кальция и секреции фосфатов, что ведёт к фосфатурии.

Усиление образования 1,25 (ОН) -D , однако при тяжёлом гиперпаратиреозе происходит образование неактивного 24,25 (ОН) -D , в результате как защитная реакция для снижения кальцимии.

В кишечнике

Кальцитриол усиливает синтез кальциевого транспортного протеина, что обеспечивает активное всасывание кальция.

В результате

↑ кальция в крови до 15–20 мг %

↓ фосфора в крови

Остеопороз и повышенная ломкость костей из-за мобилизации кальция.

Кальциноз сосудов, сердца, печени, роговицы и мышц, что приводит к болям, нарушению функции органов и формированию хронической почечной недостаточности.

Пептические язвы желудка вследствие стимуляции секреции соляной кислоты.

Гипопаратиреоз:

Этиология гипопаратиреоза

Удаление паращитовидных желез при тиреоидэктомии.

Образование аутоантител к паратирину, что приводит к снижению его активности.

Псевдогипопаратиреоз: нечувствительность рецепторов к паратирину, в

результате несмотря на нормальный или повышенный уровень гормона эффект отсутствует.

Патогенез гипопаратиреоза

↓ Секреции или неэффективность паратирина

Снижение образования и активации 1,25 (ОН) -D , что приводит к снижению всасывания кальция в кишечнике.

Отсутствие мобилизации кальция из костей и его потеря с мочой.

В результате

↓ кальция в крови (< 8 мг %)

Относительное ↑ Na и K

Повышенная мышечная возбудимость, что проявляется тетанией, клоникотоническими судорогами и опасным ларингоспазмом.

Основные клинико-лабораторные проявления

Гиперпаратиреоз

Гиперкальциемия (15–20 мг %).

Гипофосфатемия.

Повышение щелочной фосфатазы.

Гиперкальциурия, фосфатурия, полиурия, гипотония мочи.

Обызвествление почечных канальцев и образование камней.

Эктопические кальцинозы внутренних органов и мягких тканей.

Пептические язвы желудка.

Гипопаратиреоз

Гипокальциемия (< 8 мг %).

Относительная гипернатриемия и гиперкалиемия.

Тетания, клонико-тонические судороги.

Ларингоспазм с риском летального исхода.

Некоторые детали проявлений не могут быть раскрыты из представленного материала.

Sources ​

В регуляции фосфорно-кальциевого обмена основная роль принадлежит паратирину. кальцитонину и метаболиту витамина Д^ - 1,25 (ОН)2-Дз (кальцитриол), образуемому в почках. Рисунок 31 отражает регуляторные влияния на фосфорно-кальциевый обмен.

Паратирин образуется в паращитовидных железах, и основным принципом регуляции является изменение концентрации кальция и фосфора в крови.

Кальцитонин образуется в парафолликулярных клетках (С-клетки) щитовидной железы, что касается кальцитриола, то витамин Д3, образуемый в почках, поступая в печень гидроксилируется в 25-ОН-Д,, а последний в почках превращается в 1,25 (ОН)2-Дз, т.е. кальцитриол.

Как видно из схемы, паратирин за счет активации остеокластов в кости обеспечивает резорбцию кальция в кровь. Одновременно в почках увеличивается реабсорбция кальция и секреция фосфата, образование метаболита витамина Д, - кальцитриола, который, как и любой стероид, действуя на ядерный аппарат эпителия кишечника и усиливая синтез транспортного протеина, обеспечивает усиление всасывания кальция из кишки в кровь. Одновременно увеличивается выделение фосфата с мочой. Таким образом, эффекты паратирина направлены на увеличение кальция и уменьшение фосфата в крови и уменьшение кальция в костях, эффекты кальцитонина на торможение мобилизации кальция в костях и его поступление в кровь, а 1,25 (ОН)? - Д> на всасывание кальция в кровь из кишечника. Кроме того кальцитонин уменьшает в крови и количество фосфора, Нарушение функции паращитовидных желез проявляется в виде:

I. Гиперфункции (гиперпаратиреоз) а) первичный; б) вторичный.

2. Гипофункции (гипопаратиреоз), при которых уменьшается образование паратирина или он неэффективен, вследствие понижения чувствительности рецепторного аппарата этого гормона.

ЭТИОЛОГИЯ ГИПЕРПАРА ТИРЕОЗА.

1.Опухоли паращитовидных желез или опухоли другой локализации, но способные образовывать паратирин (см. раздел "Опухоли").

2.Хроническая почечная недостаточность, при которой развивается гипокальциемия, нарушается образование 1,25 (ОН)2 - Aj и инактивация в почках паратирина. Поэтому количество паратирина в крови возрастает. Это так называемый вторичный гиперпаратиреоз.

ЭТИОЛОГИЯ ГИПОПАРА ТИРЕОЗА.

3.Удаление паращитовидных желез в связи с операцией на щитовидной железе.

4.Образование аутоантител,

5.Нечувствительность рецепторов к действию паратирина и поэтому, хотя содержание в крови паратирина будет нормальным или повышенным, однако изза нечувствительности рецепторов он неэффективен. Это явление получило название псевдогипопаратиреоза.

Основные клинико-лабораторные проявления расстройств функции паращитовидных желез приведены в таблице 37.

ПА ТОГЕНЕЗ ГИПЕР- И ГИПОПАРА ТИРЕ03А При избыточном образовании паратирина в костях активируются остеокласты,

которые резорбируют кальций из кости. За счет образования молочной и лимонной кислот образуются цитрат и лактат кальция, которые поступают в кровь. В крови повышается активность щелочной фосфатазы, Одновременно с этим в почках увеличивается выделение фосфатов и образование 1,25 (ОН), - Дз, под влиянием которого всасывается кальций из кишечника. Однако при резком гиперпаратиреозе в почках вместо активного в биологическом отношении 1,25 (ОН), - Д, образуется

неактивный его аналог - 24,25 (ОН), - Д3, что, вероятно, необходимо расценивать как защитную реакцию организма, направленную на уменьшение кальция в крови. Все это ведет к увеличению в крови кальция до 15-20 мг % и снижению фосфора, Мобилизация кальция из кости ведет к остеопорозу и повышенной ломкости костей. В связи с увеличением кальция в крови и изменением соотношения кальций/ фосфор, кальций начинает откладываться в стенки сосудов, сердце, печени, роговицы, поперечно-полосатой мускулатуры с развитием кальциноза. За счет отложения кальция в мыш-230 цах возникают боли, а при отложении в почки формируется хроническая почечная

недостаточность. Достаточно часто в желудке обнаруживаются пептические язвы, происхождение которых связывают со стимуляцией секреции желудочного сока. При недостаточном образовании паратирина уменьшается всасывание кальция из кишечника. Он не мобилизуется из костей и теряется с мочой. Поэтому содержание кальция в крови снижается и относительно повышается количество ионов натрия и калия. При снижении кальция ниже 8 мг % повышается возбудимость мышц с явлениями тетануса (норма 9-10 мг %). Особенно опасен ларингоспазм, от которого дети могут погибнуть.

Гиперпаратиреоз - синдром, вызываемым усиленном функции паращитовидных желез. Встречается при паратиреоидной дистрофии (первичный гиперпаратиреоз, болезнь Реклингхаузена). В основе этого заболевания лежит образование аденом в околощитовидных железах. Понижение уровня кальция в плазме крови также стимулирует функцию железы. Поэтому происходят вторичная гиперплазия и гиперфункция этих желез при первичном нарушении функции почек, недостатке кальция в пище, потеря его во время беременности и лактации, при поносах, авитаминозе D.

При выраженном гиперпаратиреозе костная ткань теряет кальций. Развивается остеопороз, костная ткань заменяется фиброзной, становится мягкой (остеомаляция). В тканях лактат и цитрат кальция легко окисляются, поэтому кальций выпадает в осадок, образуя кальциевые отложения. Этот процесс идет и в почках. Увеличивается выведение кальция с мочой, что приводит к полиурии и гипотонии мочи. Одновременно происходит обызвествление клеток канальциевого эпителия и выпадение фосфорнокислых и углекислых солей кальция в просвете канальцев. Иногда это является основой образования камней в мочевом тракте. В резко выраженных случаях гиперпаратиреоза нарушение функции почек приводит к анурии и уремии.

Гипопаратиреоз - синдром, развивающийся при угнетении функции паращитовидных желез. Синдром, возникающий при резистентности органамишени к ПГ, обозначают как псевдогипопарагиреоз. Наиболее выраженные явления гипопаратиреоза развиваются при паратиреоидэктомии. При этом у собак, кошек, обезьян в эксперименте и у человека (при случайном удалении во время операции тиреоидэктомии) развиваются острые явления, обычно со смертельным исходом. Картина нарушений характеризуется повышением мышечной возбудимости вплоть до развития приступа тетании в виде периодически