2 Семестр / 12. Патология эндокринной системы (2 часть) +

12. Патология эндокринной системы (2 часть) +

Патофизиология щитовидной и паращитовидных желез.

1. Гипертиреоз. Этиология, патогенез, основные

проявления.

Этиология гипертиреоза:

Образование длительно действующего тиреоидного стимулятора (антитела против щитовидной железы), что приводит к активации тиреоцитов через связывание с рецепторами на их мембране. Предшествуют этому повреждения железы инфекциями (грипп, ангина, туберкулез).

Избыточная продукция ТТГ при беременности, климаксе, менструации, тяжелых стрессах (особенно у женщин).

Опухоли щитовидной железы (например, тиреотоксическая аденома) или внещитовидные новообразования (ТТГ-секретирующие опухоли аденогипофиза).

Внетиреоидные причины:

Снижение уровня белков крови, связывающих йодсодержащие гормоны.

Печеночная недостаточность, нарушающая метаболизм гормонов.

Гиперкалиемия и фосфатемия, усиливающие эффекты тироксина и трийодтиронина.

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) —

аутоиммунное заболевание с выработкой тиреоидстимулирующих антител, которые активируют рецепторы тиреоцитов, имитируя действие ТТГ.

Нарушения регуляции в гипоталамусе (третичный гипертиреоз) или гипофизе (вторичный гипертиреоз).

Патогенез гипертиреоза:

Механизм действия антител и ТТГ: связывание с рецепторами тиреоцитов активирует аденилатциклазу, что приводит к усилению синтеза тироксина (T4) и

трийодтиронина (T3).

Энергетический обмен:

Разобщение окислительного фосфорилирования в митохондриях

вследствие избытка T3, что вызывает накопление тепла (первичная теплота), снижение синтеза АТФ и дефицит энергии.

Увеличение потребления кислорода на 15–50% в миокарде, печени, почках, что приводит к субфебрилитету (37,1–37,4°C) и повышенной чувствительности к гипоксии.

Набухание митохондрий и нарушение транспорта АДФ в них способствует дистрофическим изменениям в сердце с риском недостаточности.

Белковый обмен:

Катаболическое действие гормонов вызывает распад эндогенных белков (скелетных мышц, миокарда), отрицательный азотистый баланс, атрофию мышц, остеопороз.

Стимуляция синтеза РНК в ядрах клеток нарушается при избытке гормонов, что ведет к извращению протеосинтеза.

Углеводный обмен:

Активация гликогенолиза (через фосфорилазу печени и мышц) приводит к истощению запасов гликогена.

Усиление всасывания глюкозы в кишечнике и гипергликемия могут завершиться истощением бета-клеток поджелудочной железы и развитием

тиреоидного диабета.

Активация пентозофосфатного пути способствует накоплению НАДФ·H.

Жировой обмен:

Усиление мобилизации жира из депо вследствие сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани.

Ускоренное окисление жирных кислот в печени вызывает гиперкетонемию и кетонурию.

Торможение превращения углеводов в жиры усугубляет общее похудание.

Минеральный и водный обмен:

Активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон приводит к потере калия, задержке натрия, тахикардии, гипертензии.

Увеличение объема плазмы, скорости фильтрации в капиллярах и диуреза обусловливает относительное обезвоживание.

Повышенное выведение кальция и фосфора способствует остеопорозу.

Нервная система:

Повышение возбудимости коры головного мозга вызывает тремор (особенно пальцев рук), психическую неустойчивость, тиреотоксический психоз.

Токсически-дегенеративные изменения в нейронах коры, ствола мозга и спинного мозга нарушают память, процессы торможения.

Сердечно-сосудистая система:

Тахикардия (до 9000 мл/мин МОК), гипертензия обусловлены повышенной чувствительностью миокарда к катехоламинам (увеличение бетаадренорецепторов) и активацией симпатоадреналовой системы.

Гипертрофия миокарда и дистрофические изменения могут завершиться мерцанием предсердий и сердечной недостаточностью.

Другие органы:

Снижение дезинтоксикационной функции печени из-за уменьшения гликогена.

Усиление эритропоэза приводит к эритроцитозу.

Нарушение половой функции связано с дисбалансом гормональной регуляции.

Основные проявления гипертиреоза:

Общие симптомы:

Субфебрилитет (37,1–37,4°C), непереносимость тепла, повышенный аппетит, исхудание.

Влажная теплая кожа из-за усиленного потоотделения и периферической вазодилатации.

Сердечно-сосудистые:

Тахикардия, гипертензия, увеличение МОК, риск мерцания предсердий, сердечная недостаточность.

Неврологические/психические:

Возбудимость, раздражительность, бессонница, тремор пальцев рук, тиреотоксический психоз, нарушение памяти.

Метаболические:

Отрицательный азотистый баланс, гипергликемия, гипохолестеринемия, эритроцитоз.

Органные изменения:

Зоб (увеличение щитовидной железы), экзофтальм (пучеглазие) вследствие аутоиммунного поражения тканей, акропатия (изменения кожи кистей и голеней).

Атрофия мышц, остеопороз, ломкость ногтей.

Критические состояния:

Тиреотоксический криз (резкая тахикардия, гипертермия, катаболизм, психическое возбуждение) угрожает жизни из-за острой сердечной недостаточности и метаболического коллапса.

Sources ​

Нарушения функции щитовидной железы проявляются в виде:

1.Увеличения функции щитовидной железы (гипертиреоз).

2.Уменьшения функции щитовидной железы (гипотиреоз).

ЭТИОЛОГИЯ ГИПЕРТИРЕОЗА По современным данным, наиболее частыми причинами гипертиреоза являются:

1.Образование длительно действующего тиреоидного стимулятора, который представлен антителами против щитовидной железы. Образованию антител предшествует предварительное повреждение щитовидной железы (грипп, ангина, туберкулез).

2.Избыточная продукция ТТГ, например, при климаксе, беременности, менструации, при тяжелых переживаниях, особенно у женщин.

3.Опухоли щитовидной железы.

4.Внетиреоидные причины (уменьшение белков крови и слабая связь с ними йодсодержащих гормонов, недостаточность печени, при гиперкалиемии и фосфатемии усиливаются эффекты соответственно тироксина и триоидтиронина).

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ЙОДСОДЕРЖАЩИХ ГОРМОНОВ.

1.Влияние на обмен веществ.

2.Влияние на дифференцировку и рост.

3.Влияние на нервную систему.

Механизм действия длительно действующего тиреоидного стимулятора аналогичен ТТГ, т.е. действует на мембрану тиреоидных клеток с последующей активацией аденилатциклазы.

ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЙ ОБМЕН. Известно, что накопление энергии в клетке осуществляется за счет окислительного фосфорилирования, происходит в митохондриях и характеризуется увеличением образования АТФ. Йодсодержащие

гормоны в норме увеличивают потребление кислорода и образование макроэргов. Таким образом, гормоны щитовидной железы повышают общий метаболизм, потребление кислорода и образование тепла, Исследования показывают, что при введении тироксина потребление кислорода увеличивается в мышце сердца, печени, почках, с незначительным увеличением в других органах. При избытке тироксина и трийод-тиронина происходит набухание митохондрий и разобщение дыхания и окислительного фосфорилирования, уменьшение АТФ. Именно дефицит энергии при гипертиреозе ведет к дистрофическим изменениям в сердце с развитием в последующем его недостаточности. За счет нарушения процессов фосфорилирования происходит увеличение первичной теплоты, которая не успевает выделяться из организма, и поэтому температура тела повышается до 37,1-37,4°С, т.е. развивается субфебрилитет, и одновременно в связи с повышенным потреблением кислорода на 15-50 % повышается чувствительность организма к гипоксии. При гипотиреозе уменьшается интенсивность окислительных и восстановительных процессов. Поэтому снижается потребление кислорода, образование АТФ. с последующим нарушением синтеза белковых веществ. Наблюдается склонность к гипотермии. Отсюда больные не переносят холода. Это может завершиться микседемной комой с гипотермией и тяжелыми нарушениями метаболизма.

Для гипотиреоидной комы характерны брадикардия, гипотензия, снижение температуры тела до 30° С и ниже, потеря сознания.

БЕТКОВЫЙ ОБМЕН. В физиологических условиях тиреоидные гормоны необходимы для синтеза белка. Гормоны щитовидной железы, в конечном итоге, влияя на ядро клетки за счет активации РНК, стимулируют протеосинтез, и как следствие этого, основные ростовые и дифферен-цировочные реакции (морфогенез). Эксперименты показывают, что у молодых животных при удалении щитовидной железы замедляется рост,

нарушается дифференцировка. Так, при удалении щитовидной железы у головастика превращение в лягушку не происходит. Считают, что с уменьшением гормонов щитовидной железы уменьшается н влияние соматотропина на рост тела. Кроме того, тормозится развитие ЦИС. Отсюда становится понятным формирование явления кретинизма у детей при гипотиреозе. Для кретинизма характерны низкий рост, нарушение дифференцировки нервной системы и, следовательно, практически невозможность формирования условных рефлексов. Поэтому такие дети не способны обучаться в школе. У взрослых наблюдается замедленность мышления, безразличие, вялость, сонливое состояние, снижается артериальное давление, развивается слабость, трофические нарушения (выпадение и ломкость волос, ломкость ногтей), расстройства половой функции. Наоборот, при гипертиреозе повышается возбудимость нервной системы, особенно сим-пато-адреналовой, что клинически, в частности, проявляется мышечной дрожью, особенно пальцев рук с расстройством почерка. В последующем как при гипо-, так и гипертиреозе нарушается память, ослабляются процессы торможения, возникают явления психической неустойчивости.

Периоды возбуждения сменяются периодами депрессии, возможно развитие тиреотоксического психоза. При избыточном количестве гормонов усиливается распад эндогенных белков и развивается отрицательный азотистый баланс, за счет распада скелетно-мышечных белков и сердечной мышцы.

При гипотиреозе за счет дефицита АТФ синтез белка уменьшается и извращается. Образуются мукоидные вещества, которые задерживают воду. Поэтому формируется явление микседемы (слизистого отека).

УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН. Избыток йодсодержащих гормонов усиливает всасывание глюкозы в кишечнике, повышает активность инсулиназы печени и активирует симпатоадреналовую систему. Все это ведет к мобилизации гликогена

суменьшением его количества в печени, мышцах, сердце. Поэтому вначале появляется склонность к гипергликемии и, в крайнем случае, возможно истощение бета-клеток поджелудочной железы и развитие тиреоидного диабета. При гипотиреозе уменьшается мобилизация гликогена и превалируют эффекты инсулина. Поэтому для гипотиреоза характерна гипогликемия.

ЖИРОВОЙ ОБМЕН. При гипертиреозе усиливается всасывание жиров в кишечнике, мобилизация его из депо. Поэтому будет характерна гиперлипидемия. Одновременно усиливается окисление жирных кислот в печени

сувеличением образования кетоновых тел и холестерина. Гиперхолестеринемии не наблюдается.

При гипотиреозе уменьшается мобилизация жира из жировых депо и распад холестерина. Поэтому будет характерна склонность к ожирению (несмотря на уменьшение всасывания жира в кишечнике) и развитие атеросклероза из-за гиперхолестеринемии.

МИНЕРАЛЬНЫЙ ОБМЕН. При гипертиреозе в связи с активацией симпатоадреналовой системы включается и система ренин-ангиотензин- альдостерон. Поэтому увеличивается образование альдостерона, а вместе с ним и усиление секреции калия. Эти электролитные расстройства, повышение чувствительности альфа-адренорецепторов сосудов и бета-рецепторов сердца будут вести к тахикардии, причем МОК увеличивается до 9000 мл/мин (норма около 6000 мл/мин), и повышению артериального давления.

При гипотиреозе увеличивается в крови количество калия, уменьшается интенсивность обменных процессов, тормозится образование альдостерона, понижается активность симпато-адреналовой системы, поэтому наблюдается брадикардия (МОК уменьшается до 3000-4000 мл/мин), гипотензия.

Гормоны щитовидной железы принимают участие в регуляции кроветворения. При гипертиреозе отмечается усиление эритропоэза, а при гипотиреозе наблюдается анемия.

Аппетит у больных с гипертиреозом повышен, а при гипотиреозе понижен, что связано с интенсивностью обменных процессов.

Половые железы, как и половая функция, нарушаются как при гипо-, так и гипертиреозе.

При гиперфункции щитовидной железы, особенно на фоне лихорадки, операции,

может развиваться тиреотоксический криз, для которого характерны резкая тахикардия, интенсивный катаболизм, гипертермия, резкое беспокойство больного. Такое состояние угрожает жизни больного.

Основные проявления

1.Увеличение потребления кислорода.

2.Повышенная возбудимость, раздражительность. бессонница.

3.Влажная теплая кожа.

4.Повышение аппетита.

5.Непереносимость тепла.

6.Субфебрилитет.

7.Тахикардия.

8.Гипертензия.

9.Исхудание.

10.Эритроцитоз.

11.Гипохолсстсринсмия.

12.Склонность к гипергликемии.

13.Зоб. ГИПЕРТИРЕОЗ

14.Экзофтальм.

15.Отрицательный азотистый баланс.

16.Тиреотоксичсский криз.

Гипертиреоз Гипертиреоз - синдром, вызываемый повышением функции щитовидной железы.

Резко выраженный гипертиреоз называют тиреотоксикозом. Гипертиреоз, в зависимости от места, где произошло первичное нарушение, можно разделить на первичный, вторичный и третичный. Причинами первичного гипертиреоза может быть нарушение функции щитовидной железы, развивающееся при таких болезнях, как диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса, болезнь Парри), тиреотоксическая аденома щитовидной железы. Причиной вторичного гипертиреоза может являться развитие ТП'-секретирующей опухоли аденогипофиза, а причиной третичного гипертиреоза - нарушение в гипоталамусе.

В целом наиболее частой причиной развития гипертиреоза является диффузный токсический зоб. Считается, что при этом заболевании в организме вырабатываются тиреоидстимулирующие антитела, которые, подобно ТТГ. способны связываться с рецепторами на базальной мембране тиреоцита, что приводит к активации клетки. Одновременно уровень ТТГ в крови больных снижен по механизму обратной связи. Гипертиреоз сопровождается нарушением энергетического и повышением основного обмена, усилением потребления кислорода, расстройством различных видов обмена,

похуданием, нарушением функции ЦИС. сердечно-сосудистой системы и других органов.

Энергетический обмен. Трийодтиронин разобщает окисление и фосфорилирование в митохондриях клеток, в результате чего энергия окисления НЛД2Н и НЛДФ2Н не аккумулируется в ЛТФ и рассеивается. Уменьшение синтеза АТФ увеличивает концентрацию его предшественников - ЛДФ и неорганического фосфата, также изменяется перенос ЛДФ в митохондрии, поскольку трийодтиронин связывается с переносчиком ЛДФ транслоказой, что, в свою очередь, усиливает окислительные процессы и тем самым рассеивание энергии. Это ведет к увеличению основного обмена.

Углеводный обмен. При гипертиреозе усиливается обмен углеводов, увеличивается утилизация глюкозы тканями. Активируется фосфорилаза печени и мышц, следствием чего является усиление гликогенолиза и обеднение этих тканей гликогеном. Повышается активность гексокиназы и всасывание глюкозы в кишечнике, что сопровождается алиментарной пшерглнкемией. Активируется инсулиназа печени. Это в совокупности с пшерглнкемией вызывает напряженное функционирование инсулярного аппарата и в случае его неполноценности может привести к развитию сахарного диабета. Кроме того, усиление пентозофосфат кого пути обмена утлеводов способствует повышенному образованию НЛДФ2Н. Белковый обмен. Па белковый обмен тиреоидные гормоны в больших дозах оказывают главным образом катаболическое действие, что приводиг к отрицательному азотистому балансу. Усиливается выделение азота, фосфора и калия с мочой, указывающее на клеточный распад. Увеличивается выделение аммиака. В крови повышается уровень остаточного азота и азота аминокислот. С повышенным катаболизмом белка связано развитие таких симптомов диффузного токсического зоба, как атрофия мышц и остеопороз.

Жировой обмен. В связи с усилением энергетического обмена больные тиреотоксикозом худеют главным образом за счет уменьшения запасов жира в жировых депо. Уменьшение запасов жиров происходит вследствие: а) мобилизации жиров из депо за счет сенсибилизации симпатических нервных окончаний в жировой ткани; б) ускорения окисления жиров в печени; в) торможения перехода углеводов в жиры. В связи с усилением окисления жира увеличивается образование кетоновых тел. При одновременном дефиците углеводов это приводит к нарушению их окисления и. следовательно, к гиперкетонемии и кетонурии. Повышенный распад жиров приводит к развитию общего похудания больных диффузным токсическим зобом.

Водный и минеральный обмен. Повышение в крови концентрации тиреоидных гормонов вызывает увеличение: а) относительного содержания воды в организме в связи с похуданием; б) объема плазмы; в) скорости фильтрации воды через капиллярные стенки; г) диуреза в связи с усилением почечного кровотока и клубочковой фильтрации; д) потоотделения; е) потери воды с выдыхаемым воздухом. При этом усиливается выведение кальция, фосфора и калия из организма. Центральная нервная система и другие opiаиы. Тиреоидные гормоны оказывают

выраженное влияние на центральную нервную систему. Возбудимость коры головного мозга повышается. В клетках коры, ствола головного мозга и передних рогов спинного мозга развиваются токсически-дегенеративные изменения. Меняется возбудимость гипоталамических вегетативных центров, а в связи с этим и функция внутренних органов.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются стойкая тахикардия, наклонность к мерцанию предсердий. В основе этого явления лежит повышение чувствительности миокарда к адреналину и норадреналину в связи с увеличением количества бета-адренергических рецепторов под влиянием тиреоидных гормонов. Возможно также, что при распаде тиреоидных гормонов образуются активные продукты, способные функционировать как псевдокатехола.мины. Усиление работы сердца вызывает его гипертрофию и дистрофические изменения. Нарастание возбуждения симпатического отдела нервной системы приводит к повышению тонуса артериол и развитию гипертонии, развитию тремора. Снижение количества гликогена в печени уменьшает ее дезинтоксикационную функцию и способность синтезировать белки. Повышена влажность и температура кожи. Развивающийся в ряде случаев при диффузном токсическом зобе экзофтальм (пучеглазие) (рис. 20-15), так же как и изменение кожи голеней и кистей (акропатия). может быть следствием аутоиммунного повреждения тканей.

2. Гипотиреоз. Этиология, патогенез, основные проявления.

Этиология

Врожденная недостаточность щитовидной железы или травмы при рождении (кровоизлияние, опухоль гипофиза/гипоталамуса), вследствие чего нарушается синтез ТТГ → центральный гипотиреоз

Тиреоидэктомия (удаление щитовидной железы), что приводит к абсолютному дефициту йодсодержащих гормонов Неумеренное применение радио- и рентгенотерапии, в результате гибели тироцитов и сниженного синтеза гормонов

Воспалительные процессы в щитовидной железе (тиреоидиты), что ведет к разрушению паренхимы железы и снижению выработки гормонов

Дефицит йода в пище и воде, вследствие чего по механизму обратной связи гипофиз ↑секрецию ТТГ → гиперплазия щитовидной железы → эндемический зоб

Уменьшение числа ядерных рецепторов для тиреоидных гормонов, что снижает чувствительность тканей к Т /Т

Патогенез

Дефицит тиреоидных гормонов

Энергетический обмен

При норме Т /Т ↑ потребление кислорода и образование АТФ в митохондриях

При гипотиреозе интенсивность окислительных процессов ↓ → ↓ образование АТФ → нарушение энергообеспечения клеток

В результате склонность к гипотермии, непереносимость холода, риск микседемной комы (глубокая гипотермия, брадикардия, потеря сознания)

Белковый обмен

В норме гормоны щитовидной железы активируют РНК-синтез → ↑ протеосинтез и морфогенез

При дефиците Т /Т ↓ синтез белка, усиливается катаболизм аминокислот → образование мукоидных веществ, задерживающих воду → микседема

У детей это ведет к кретинизму: задержка роста, нарушение дифференцировки нервной системы, неспособность к обучению

Углеводный обмен

При норме гормоны ↑ всасывание глюкозы и активность инсулиназы При гипотиреозе ↓ мобилизация гликогена и ↓ активность фосфорилазы/ гексокиназы → склонность к гипогликемии

Жировой обмен

В норме Т /Т стимулируют мобилизацию жира и синтез холестерина При гипотиреозе ↓ распад холестерина и ↓ мобилизация жира → гиперхолестеринемия, склонность к ожирению и атеросклерозу

Минеральный обмен

В норме гормоны щитовидной железы поддерживают баланс ренин- ангиотензин-альдостерона При гипотиреозе ↓ активация этой системы → ↓ образование альдостерона →

гипотензия, брадикардия, снижение МОК (до 3000–4000 мл/мин)

Гемопоэз

При гипотиреозе ↓ эритропоэз → анемия

Регуляторный (вторичный/третичный) гипотиреоз

Поражение гипофиза или гипоталамуса ↓ выработку ТТГ/тиролиберина → дефицит Т /Т без первичного поражения железы

Основные проявления

Энергетические:

↓ потребление кислорода, ↓ образование АТФ → слабость, непереносимость холода, склонность к гипотермии

Нервно-психические:

Заторможенность, медлительность, снижение памяти и умственных способностей, сонливость

Кожные:

Холодная, сухая кожа, ломкость волос и ногтей, слизистый отёк (микседема)

Сердечно-сосудистые:

Брадикардия, гипотензия, ↓ МОК → застойные явления в сердце