2 Семестр / 1. Патофизиология нарушений объема крови. Постгеморрагический синдром +

1. Патофизиология нарушений объема крови. Постгеморрагический синдром +

1. Изменение общего объема и объемного показателя (гематокрит) крови: гипо-, нормо- и гиперволемии, их виды, причины, механизмы развития.

Общий объем крови составляет 6-8% массы тела. Так, у взрослых мужчин общий объем крови равен в среднем 5 л. При этом 3,5-4 л обычно циркулирует в сосудистом русле и полостях сердца (циркулирующая фракция крови), a 1,5-2 л депонировано в сосудах органов брюшной полости, легких, подкожной клетчатки и других тканей (депонированная фракция). Форменные элементы составляют 36-48% от общего объема крови.

Definition

Гематокрит (Ht, или гематокритное число) – отношение объема форменных элементов крови к объему ее плазмы. В норме гематокрит равен у мужчин 0,41-0,50, у

женщин – 0,36-0,44.

НАРУШЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВИ

При различных патологических процессах, болезнях и болезненных состояниях может изменяться как общий объем крови, так и соотношение между ее форменными элементами и плазмой (Ht). Выделяют три группы типовых форм нарушений: нормоволемии, гиповолемии, гиперволемии (табл. 22.1).

анемия (в связи с уменьшением количества эритроцитов и, соответственно, гемоглобина) и, как следствие, гемическая гипоксия;

тромбоцитопения (при кровопотере или реакциях иммунной аутоагрессии в отношении тромбоцитов);

снижение свертываемости крови, сочетающееся нередко с геморрагическим синдромом;

лейкопения, обусловливающая снижение противоинфекционной резистентности организма;

уменьшение вязкости крови — наблюдается в условиях восстановления объема жидкой части крови при значительном уменьшении количества ее форменных элементов (например, на этапе гидремической компенсации при острой кровопотере).

Полицитемическая нормоволемия

Полицитемическая нормоволемия — состояние, характеризующееся нормальным общим объемом крови при увеличении количества ее форменных элементов, что проявляется значением Ht выше нормы.

Наиболее частые причины полицитемической нормоволемии:

инфузии пациентам фракций форменных элементов крови (эритроцитарной,

лейкоцитарной или тромбоцитарной массы);

хроническая гипоксия (вызывает эритроцитоз вследствие активации эритропоэза) и эритремии.

Проявления полицитемической нормоволемии:

увеличение вязкости крови;

развитие тромботического синдрома;

нарушения микрогемоциркуляции (замедление тока крови в микрососудах, стаз), которые обусловливают снижение транскапиллярного обмена в тканях;

повышенное артериальное давление (АД) в результате увеличения сердечного выброса в связи с повышенной вязкостью крови.

Definition

Гиперволемии – состояния, характеризующиеся увеличением общего объема крови и обычно изменением Ht.

Выделяют нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиперволемии.

Нормоцитемическая гиперволемия

Нормоцитемическая гиперволемия (простая) – состояние, проявляющееся эквивалентным увеличением объема форменных элементов и жидкой части ОЦК. Ht при этом остается в диапазоне нормы.

Основные причины простой гиперволемии:

переливание большого объема донорской крови;

острые гипоксические состояния, сопровождающиеся выбросом крови из ее депо, а также значительная физическая нагрузка, приводящая к гипоксии.

Олигоцитемическая гиперволемия

Олигоцитемическая гиперволемия (гидремия, гемодилюция) – состояние,

характеризующееся увеличением общего объема крови вследствие возрастания объема ее жидкой части. Показатель Ht при этом ниже нормы.

Основные причины олигоцитемической гиперволемии:

избыточное поступление в организм жидкости при патологической жажде

(например, у пациентов с сахарным диабетом - СД) или при введении в сосудистое русло большого количества плазмозаменителей или плазмы крови;

замедленное выведение жидкости из организма в результате недостаточности экскреторной функции почек (например, при почечной недостаточности), гиперпродукции АДГ, значительной гиперосмоляльности плазмы крови.

Полицитемическая гиперволемия

Полицитемическая гиперволемия – состояние, проявляющееся увеличением общего объема крови вследствие преимущественного повышения количества ее форменных элементов, в связи с чем Ht превышает верхнюю границу нормы.

Основные причины полицитемической гиперволемии:

эритроцитозы (группа патологических состояний, характеризующихся увеличением количества эритроцитов независимо от количества лейкоцитов и тромбоцитов);

истинная полицитемия (polycythemia vera, болезнь Вакеза) – хронический лейкоз с поражением на уровне клетки-предшественницы миелопоэза с характерной для опухоли неограниченной пролиферацией этого клона клеток, сохранившей способность дифференцироваться по четырем росткам (преимущественно по эритроцитарному). Эритремия сопровождается значительным эритроцитозом и, как следствие, повышенным Ht;

хроническая гипоксия любого типа (гемическая, дыхательная, циркуляторная, тканевая и др.).

Полицитемия отражает гиперрегенераторное состояние костного мозга, которое сопровождается повышенной пролиферацией клеток крови, главным образом эритроцитов, и выходом их в сосудистое русло. Полицитемическая гиперволемия

выявляется при хронической недостаточности кровообращения, альвеолярной гиповентиляции, снижении кислородной емкости крови и эффективности биологического окисления, при экзогенной (нормо- и гипобарической) гипоксии.

Проявления гиперволемий

Для гиперволемий характерно увеличение сердечного выброса и повышение АД:

увеличение сердечного выброса в результате компенсаторной гиперфункции сердца (в связи с увеличением объема и/или вязкости крови). Однако при декомпенсации функции сердца и развитии его недостаточности сердечный выброс, как правило, снижается;

повышение АД обусловлено, главным образом, увеличением сердечного выброса, а также ОЦК и тонуса резистивных сосудов.

Для истинной полицитемии (эритремии) характерны:

увеличение вязкости крови;

повышенная агрегация и агглютинация форменных элементов крови;

диссеминированное тромбообразование;

расстройства микрогемоциркуляции.

Definition

Гиповолемии – состояния, характеризующиеся уменьшением общего объема крови и, как правило, нарушением соотношения ее форменных элементов и плазмы (гематокрита).

Различают нормоцитемическую, олигоцитемическую и полицитемическую гиповолемии.

Нормоцитемическая гиповолемия Нормоцитемическая гиповолемия – состояние, проявляющееся уменьшением общего объема крови при сохранении Ht в пределах нормы.

Причины нормоцитемической гиповолемии:

острая кровопотеря;

шоковые состояния;

вазодилатационный коллапс.

В двух последних случаях нормоцитемическая гиповолемия развивается в результате депонирования большого объема крови в венозных (емкостных) сосудах и значительного снижения в связи с этим ОЦК.

Проявления нормоцитемической гиповолемии определяются характером причины,

вызвавшей ее (кровопотеря, шок, коллапс), а также включением механизмов компенсации, направленных на устранение острой гипоксии.

Олигоцитемическая гиповолемия

Олигоцитемическая гиповолемия – состояние, характеризующееся снижением общего объема крови (с преимущественным уменьшением количества ее форменных элементов) и снижением, в связи с этим, гематокрита.

Наиболее частые причины олигоцитемической гиповолемии:

состояния после острой кровопотери (на том ее этапе, когда транспорт жидкости из тканей и выход депонированной крови в сосудистое русло еще не устраняют гиповолемии, а поступление клеток крови из органов гемопоэза - дефицита эритроцитов);

эритропении в результате массированного гемолиза эритроцитов (например, при ожогах большой поверхности тела, когда гемолиз сочетается с потерей организмом жидкой части крови в связи с плазморрагией) и подавления эритропоэза (например, при апластических или арегенераторных состояниях).

Проявления олигоцитемической гиповолемии:

снижение кислородной емкости крови (в результате эритропении);

гемическая гипоксия (проявляющаяся меньшим содержанием кислорода в крови, ацидозом, уменьшением рО венозной крови и др.);

расстройства органно-тканевого кровообращения и микрогемоциркуляции

различной степени, обусловленные, помимо прочих факторов, уменьшением ОЦК.

Полицитемическая гиповолемия

Полицитемическая гиповолемия – состояние, при котором снижение общего объема крови в организме обусловлено в основном уменьшением объема плазмы; показатель Ht при этом выше нормы.

Наиболее частые причины полицитемической гиповолемии:

повышенная потеря организмом жидкости – при повторной рвоте (например, у

беременных или в результате экзогенной интоксикации), длительной диарее (в частности, при нарушении мембранного пищеварения, кишечных токсикоинфекциях), полиурии (в том числе при почечной недостаточности), повышенном и длительном потоотделении (например, в условиях жаркого климата или в горячих цехах на производстве), обширных ожогах кожи (сопровождающихся плазморрагией);

недостаточное поступление жидкости в организм (водное «голодание»), например,

при отсутствии питьевой воды и/или невозможности питья воды (например, в

результате спазма мускулатуры при столбняке или бешенстве).

Проявления полицитемической гиповолемии:

нарушения микрогемоциркуляции в связи с гиповолемией и полицитемией;

повышение вязкости крови, агрегация форменных элементов крови в микрососудах органов и тканей и диссеминированный микротромбоз;

признаки основной патологии, вызывающей полицитемическую гиповолемию, например шока, несахарного диабета (НД), почечной недостаточности, ожоговой болезни и др.

2. Острая кровопотеря и постгеморрагический синдром.

Кровопотеря — это состояние, характеризующееся утратой организмом части крови, что приводит к развитию комплекса патогенных и адаптивных реакций. Совокупность этих реакций называют состоянием после кровопотери, сопровождающимся расстройством жизнедеятельности различной степени выраженности, в зависимости от величины кровопотери и реактивности организма.

Кровопотеря возникает в результате кровотечения (геморрагии) — излияния крови из

кровеносных сосудов или полостей сердца. Различают:

Внешнее кровотечение — кровь изливается во внешнюю среду.

Внутреннее (полостное) кровотечение — кровь скапливается в анатомических полостях организма.

Локализация внутреннего кровотечения

Гемоторакс — кровь в плевральной полости.

Гемоперикардиум — кровь в перикарде.

Гемоперитонеум — кровь в брюшной полости.

Гемартроз — кровь в суставной полости.

Отличие кровотечения от кровоизлияния и гематомы

Кровоизлияние — пропитывание тканей кровью (например, мышц, подкожной клетчатки).

Гематома — локальное скопление крови в ткани.

При кровоизлиянии и гематоме системных расстройств кровообращения не возникает, а их последствия зависят от поврежденного органа или ткани.

Основные факторы, приводящие к кровопотере:

1. Повреждение сосудов или сердца

Механическое воздействие (разрез, разрыв).

Разрушение сосудов воспалительным или опухолевым процессом.

Разрыв сердца (при инфаркте миокарда, аневризме).

2. Повышенная проницаемость сосудов

Лучевая болезнь.

Инфекционные заболевания (сыпной тиф, сепсис).

Дефицит витамина C (цинга).

3. Нарушение свертываемости крови

Комбинация с повышенной проницаемостью сосудов может приводить к

значительной кровопотере (маточные, ЖКТ-кровотечения).

Факторы, влияющие на течение и исход кровопотери

1. Объем и скорость кровопотери

До 20-25% ОЦК — компенсируется организмом.

25-35% ОЦК — вызывает серьезные нарушения циркуляции.

50% и более ОЦК — смертельно.

Быстрая кровопотеря приводит к тяжелым последствиям.

2. Коагуляционные факторы

Нарушение свертывания крови увеличивает риск массивной кровопотери.

3. Реактивность организма

Женщины переносят кровопотерю легче, чем мужчины.

Дети и пожилые более уязвимы.

Перегревание, охлаждение, наркоз утяжеляют последствия кровопотери.

Классификация кровопотери

По виду поврежденного сосуда:

Артериальная.

Венозная.

Капиллярная.

Смешанная.

По объему потери крови:

Легкая (до 20-25% ОЦК).

Средняя (25-35% ОЦК).

Тяжелая (более 35-40% ОЦК).

По времени возникновения:

Первичная — сразу после травмы.

Вторичная — спустя некоторое время.

По месту излияния крови:

Наружная — во внешнюю среду.

Внутренняя — в полости тела или органы.

Острая кровопотеря и постгеморрагический синдром

1. Клиническое значение

Острая кровопотеря часто встречается при операциях, родах, травмах, ранениях.

В Первую мировую войну кровопотеря была причиной смерти 30,3% солдат, в

Великую Отечественную — 32,6%.

2. Влияние скорости кровопотери

Быстрая потеря 1/3 ОЦК смертельна.

Потеря 50% ОЦК за сутки может быть совместима с жизнью.

3. Факторы, определяющие исход

Диаметр поврежденного сосуда.

Общее состояние организма.

Индивидуальная реактивность.

Донорство крови и смертельная кровопотеря

1. Физиологическая кровопотеря при донорстве

Взятие 0,5 л крови у донора не вызывает изменений АД.

0,7-1,2 л — снижение АД на 10-20 мм рт. ст..

Кровопотеря натощак или после физической нагрузки переносится хуже.

2. Летальные объемы кровопотери

Абсолютно смертельная кровопотеря — 60% ОЦК.

50% ОЦК — очень опасна и чаще всего смертельна.

Максимальная возможная потеря крови — не более 70% ОЦК.

Черновой вариант ​

Кровопотеря - состояние, характеризующееся утратой организмом части крови. При этом развивается комплекс патогенных и адаптивных реакций организма, совокупность которых называют состоянием после кровопотери. Состояние после кровопотери проявляется расстройством жизнедеятельности организма различной степени (в зависимости от величины кровопотери и реактивности организма).

Кровопотеря является следствием кровотечения (геморрагии) - излияния крови из кровеносных сосудов и/или полостей сердца во внешнюю среду (внешнее кровотечение) или в полости организма (внутреннее, полостное кровотечение).

Наличие крови в полостях организма обозначают специальными терми-

нами.

Гемоторакс - наличие крови в плевральной полости.

Гемоперикардиум - кровь в полости перикарда.

Гемоперитонеум - излияние крови в брюшную полость.

Гемартроз - кровь в полости сустава.

Кровотечение следует отличать от кровоизлияния и гематомы.

Кровоизлияние - очаговое или диффузное пропитывание тканей (напри-

мер, подкожной клетчатки, мышц) кровью.

Гематома - локальное скопление крови в ткани.

При кровоизлиянии и гематоме из сосудистого русла выходит сравнительно небольшой объем крови, и существенных расстройств системного кровообращения не наблюдается. Развивающиеся в организме нарушения определяются в основном ролью органа или ткани, в которые произошло кровоизлияние или в котором сформировалась гематома (мозг, печень, почки, мышцы, подкожная клетчатка).

Этиология кровопотери

Наиболее частые причины кровопотери

Нарушение целостности стенок сосудов или сердца при механическом воздействии (например, разрез или разрыв стенки), гнойном расплавлении стенки сосудов или разрушении ее растущей опухолью, разрыве стенок желудочков или предсердий в зоне инфаркта миокарда или аневризмы.

Значительное повышение проницаемости стенок сосудов, особенно микроциркуляторного русла. Наблюдается при лучевой болезни, экстрамедуллярных очагах кроветворения (например, у пациентов с лейкозами), инфекционных процессах (например, сыпном тифе, сепсисе), тяжелом гиповитаминозе С (цинга).

Существенное снижение свертываемости крови. Это обстоятельство (особенно в сочетании с повышенной проницаемостью стенок микрососудов) может привести к потере организмом значительного количества крови (например, при маточных и желудочно-кишечных кровотечениях). Условия, влияющие на течение и исходы кровопотери Особенности кровопотери: - объем потерянной крови:

выход из сосудистого русла до 20-25% ОЦК, как правило, не опасен и компенсируется вследствие включения экстренных механизмов компенсации;

потеря 25-35% ОЦК сопровождается значительными расстройствами центральной, органотканевой циркуляции и микрогемоциркуляции; о потеря 50% и более от общего объема крови (особенно быстрая) летальна;

скорость кровопотери: чем меньше скорость кровопотери, тем менее выражены расстройства жизнедеятельности. Так, утрата даже половины общего объема крови в течение нескольких дней (при маточном, желудочном, геморроидальном и других видах кровопотери), как правило, не приводит к смерти.