2 Семестр / 2. Патология эритрона +-

Лабораторные показатели обмена железа:

Сывороточное железо

При выраженной анемии снижается до 5,4-1,8 мкМ/л

Норма:

12,5-30,4 мкМ/л у мужчин

У женщин этот показатель на 10-15% ниже

Железосвязывающая способность сыворотки

Увеличивается

Трансферрин

В норме:

Одна треть насыщена железом

Две трети свободны

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС)

Не отражает абсолютное количество трансферрина, а определяет количество железа, которое может связаться с трансферрином

Норма: 54,0-72,0 мкМ/л

Ферритин в сыворотке крови

Определяется радиоиммунологическими методами При железодефицитных анемиях снижается до 9,0-1,5 мкг/л

Норма: 12-300 мкг/л

Диагностика уровня депонированного железа

Определяется по содержанию железа в суточной моче после введения 500 мг десферала В норме: 0,6-1,3 мг железа в сутки

При железодефицитной анемии: 0,2 мг в сутки и менее

Проявления железодефицитной анемии в остальных средах

В костном мозге

Сохраняется нормобластический тип кроветворения

Возможна умеренная гиперплазия клеток красного ростка гемопоэза (не всегда)

Увеличено количество базофильных и полихроматофильных эритробластов Уменьшено количество оксифильных эритробластов Признак торможения эритропоэза

Уменьшено содержание депонированного железа в костном мозге Снижено количество сидеробластов

В тканях и органах

Признаки дистрофии различного типа Возникают из-за дефектов:

Структуры Активности железосодержащих ферментов и других соединений

(глутатионпероксидаза, каталаза, пероксидаза, цитохромы, миоглобин)

Вследствие этого развиваются:

Тканевая гипоксия Мышечная слабость (миастения)

Шелушение кожи, трещины на коже и слизистых оболочках Повышенная ломкость ногтей Выпадение волос Изменения стенки ЖКТ

Гипотрофический глоссит

Гастрит

Энтерит

9. Анемии при недостаточности витамина В12 и фолиевой кислоты. Механизмы развития, картина крови. Клинические проявления, их патогенез.

Общая характеристика:

Витамин В12 и фолиевая кислота являются кофакторами синтеза ДНК.

Их дефицит приводит к нарушению процессов пролиферации клеток с высоким кругооборотом:

Клетки крови Клетки кишечного эпителия

Основные последствия дефицита:

Развитие анемии, характеризующейся наличием мегалобластов в костном мозгу Расстройства пищеварения

Сочетанный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты встречается редко.

Чаще наблюдается изолированный дефицит одного из этих витаминов.

Этиология:

Основные причины дефицита витамина В12

Чаще развивается из-за нарушения его всасывания, что происходит при:

Снижении секреции внутреннего фактора Касла Атрофия слизистой оболочки желудка Резекция желудка (агастрические анемии)

У большинства пациентов с дефицитом витамина В12 выявляются антитела:

Против обкладочных клеток желудка Против внутреннего фактора Касла

Другие причины В12- и фолиеводефицитных состояний

Инвазия широким лентецом

Поглощает большое количество витамина В12

Беременность

Нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике

Редко — недостаточное поступление с пищей

Классификация В12-дефицитных анемий

Врожденные формы

Витамин В12-дефицитная наследственная анемия

Фундальный гастрит (тип А)

Антитела к париетальным клеткам желудка Иммунные нарушения Выработка антител к внутреннему фактору Касла

Приобретенные формы

Связанные с питанием

Вегетарианская диета без дополнительного приема витамина В12

Связанные с нарушением анатомии ЖКТ

Гастрэктомия

Синдром приводящей петли

Связанные с паразитарными инвазиями

Инвазия лентецом широким

Связанные с нарушением всасывания

Синдром мальабсорбции

Связанные с хроническими заболеваниями

Хронический панкреатит

Хронический алкоголизм

Связанные с применением лекарственных средств

Бигуаниды

Фенилбутазон

Аминосалициловая кислота

Пероральные контрацептивы

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера) ​

Это аутоиммунное заболевание с образованием АТ к париетальным клеткам.

Формы

Наследственная Различные генетически разнородные формы

Классическая пернициозная анемия взрослых

Код: 170900

Наследование: предположительно аутосомно-рецессивное (R)

Нарушение всасывания витамина В

Пернициозная анемия у подростков

Связана с полигландулярным аутоиммунным синдромом Код: 240300

Локус: 21q22.3

Наследование: аутосомно-рецессивное (р)

Ювенильная пернициозная анемия (Синдром Имерслунд-Гресбека)

Код: 261100

Локус: 10p12.1

Ген: MGA1

Наследование: аутосомно-рецессивное (р)

Особенности:

Относительная недостаточность всасывания витамина В

Протеинурия Возможны мальформации мочевыделительного тракта

Врожденная пернициозная анемия

Код: 261000

Локус: хромосома 11

Мутация гена GIF

Наследование: аутосомно-рецессивное (р)

Особенности:

Отсутствие секреции гастромукопротеина

Нормальная кислотность желудочного сока

Нормальная морфология слизистой оболочки желудка

Характерна экспрессия HLA-DR2, HLA-DR4

Приобретенная

Чаще развивается у пожилых

Средний возраст: 60 лет

Редко встречается у детей

До 10 лет (ювенильная форма)

Клинические проявления

Поражение трех систем

Пищеварительная система

Воспаление и атрофия сосочков языка Гистаминрезистентная ахилия Связана с глубокой атрофией слизистой желудка

Прекращение выработки внутреннего фактора Касла (гастромукопротеина)

Железы дна и тела желудка прекращают секрецию

Нервная система

Фуникулярный миелоз Дегенерация задних и боковых столбов спинного мозга

Нарушения чувствительности Кожной Вибрационной

Мышечно-суставного чувства

Изменение рефлексов

Ахилловых

Коленных

Других

Кроветворная система

Гиперхромная макроцитарная мегалобластическая анемия

Патогенез

Расстройства пищеварения и переход на мегалобластический тип кроветворения

Обусловлены резким снижением активности B -зависимых энзимов, участвующих в метаболизме фолатов (солей фолиевой кислоты), необходимых для синтеза ДНК.

Нарушение метаболизма фолатов

Уменьшается активность метилтрансферазы.

Происходит кумуляция в клетках неактивного метилтетрагидрофолата.

Нарушается синтез ДНК (при этом синтез РНК не страдает).

Удлиняется S-фаза клеточного цикла.

Возникает патология деления и созревания эпителиальных клеток ЖКТ и миелокариоцитов.

Изменения в костном мозге

Развивается мегалобластоз.

Замедляется темп мегалобластического эритропоэза:

Удлиняется время митотического цикла.

Сокращается число митозов:

В норме — три митоза при нормобластическом эритропоэзе.

При мегалобластическом эритропоэзе — один митоз.

Сокращение срока жизни эритроцитов

В норме — 90 дней.

При патологии — 30-40 дней.

Часть клеток погибает на ранних стадиях развития.

Распад клеток и развитие мегалобластической анемии

Распад мегалобластов в костном мозгу.

Замедленная дифференциация мегалобластов.

Распад мегалоцитов в крови.

Процессы кроветворения не компенсируют процессы кроверазрушения.

Развивается мегалобластическая анемия.

Неврологические расстройства (фуникулярный миелоз)

В основе лежит нарушение превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА.

При монодефиците фолиевой кислоты:

Отсутствуют нарушения метаболизма жирных кислот в нервной ткани.

Признаки неврологических расстройств не развиваются.

Картина крови:

Эритроциты

Гиперхромная анемия (цветовой показатель 1,2-1,5)

Пойкилоцитоз с тенденцией к овалоцитозу

Анизоцитоз с выраженным макроцитозом и мегалоцитозом

Анизохромия и гиперхромия эритроцитов

Возможное наличие:

Полихроматофильных и оксифильных мегалобластов

Эритроцитов с тельцами Жолли

Эритроцитов с кольцами Кабо

Эритроцитов с азурофильной зернистостью

Средний диаметр эритроцитов увеличивается до 8,2-9,5 мкм

Средний объем эритроцитов превышает 100 фл (110-160 фл)

Лейкоциты

Умеренная лейкопения

Нейтропения

Полное отсутствие малочисленных форм гранулоцитов:

Анэозинофилия (отсутствие эозинофилов)

Абазофилия (отсутствие базофилов)

Гиперсегментноядерные нейтрофилы (дегенеративный ядерный сдвиг вправо)

Редко – гигантские формы нейтрофилов

Тромбоциты

Умеренное снижение количества Некоторые тромбоциты увеличены в размерах (6-10 мкм и более)

Патоморфология

Костный мозг

Гиперклеточный Накопление незрелых (негемоглобинизированных) ядросодержащих клеток красного ряда Обнаружение:

Мегалоцитов

Мегалобластов

Гигантских форм метамиелоцитов Повышенное содержание железа Гиперсегментированные нейтрофилы

Желудок

Фундальный гастрит Гипертрофия слизистых оболочек

Атрофия париетальных и главных клеток Клеточный атипизм

Спинной мозг

Дегенерация миелина в задних и боковых столбах Дегенеративные изменения ганглиев задних корешков (фуникулярный миелоз)

Периферическая нервная система

Дегенерация периферических нервов

Клиническая картина

Общие признаки

Слабость

Одышка

Тахикардия

Бледность

Шум в ушах

Фуникулярный миелоз

Парестезии Снижение вибрационной чувствительности Атрофия мышц Полиневрит

Патологические рефлексы

Нарушение координации

Положительная проба Ромберга

Положительная пальценосовая проба

Психические нарушения

Спутанность сознания

Депрессия

Деменция

Со стороны желудочно-кишечного тракта

Атрофический глоссит («малиновый лакированный язык»)

Гепатоспленомегалия

Анорексия

Со стороны кожи

Гиперпигментация

Пурпура

Витилиго