2 Семестр / 3. Патология лейкона и гемостаза +

полиглобулий (идиопатических и вторичных), развивающихся при гипоксии, обильной потере организмом воды (интенсивное потоотделение, профузные поносы и т.п.),

нарушении физиологической гемодилюции (при токсикозах беременности),

увеличении концентрации белка (гиперфибриногенемия) и появлении аномальных протеинов (парапротеинов) в крови.

К этой группе относятся также тромбофилии, обусловленные изменениями формы и деформируемости эритроцитов (при мембранопатиях, гемоглобинопатиях, ферментопатиях).

Вторая группа (тромбофилии, обусловленные нарушениями сосудистотромбоцитарного гемостаза)

Проявляется вследствие:

значительного (до 1200×10³/л) повышения количества тромбоцитов в крови (первичные и симптоматические тромбоцитозы),

тромбозов, связанных с повышенной адгезивностью и агрегацией тромбоцитов (синдром вязких тромбоцитов — первичный и при атеросклерозе, диабете, приеме противозачаточных гормональных препаратов и др.),

гиперпродукции и повышения мультимерности фактора Виллебранда.

Третья группа (тромбофилии, обусловленные дефицитом антикоагулянтов) Включает все формы, связанные с наследственным или приобретенным дефицитом или аномалиями важнейших физиологических антикоагулянтов:

антитромбина III,

протеина С,

протеина S, TFPI,

комбинированные формы антикоагулянтной недостаточности.

Четвертая группа (тромбофилии, обусловленные дефицитом, гиперпродукцией или аномалиями факторов свертывания)

Проявляется:

утратой чувствительности факторов свертывания к физиологическим антикоагулянтам или компонентам системы фибринолиза.

Наиболее частая форма — аномалия Лейден (резистентность фактора Va к активированному протеину С).

Другие частые формы: аномалии фактора II, дисфибриногенемии, гиперпродукция факторов VII и VIII.

Редкие формы: дефицит или аномалии фактора XII (фактор Хагемана).

Пятая группа (тромбофилии, обусловленные нарушениями фибринолиза) Включает генетически обусловленные или приобретенные формы, связанные с:

недостаточной продукцией тканевого плазминогенового активатора,

повышением содержания его ингибиторов в плазме,

дефицитом или аномалиями плазминогена.

Шестая группа (тромбофилии метаболического генеза)

Связана со снижением антитромботического потенциала эндотелия и комплексными нарушениями во всех звеньях гемостаза. Проявляется при:

атеросклерозе,

гиперлипидемиях,

гипергомоцистеинемии,

диабетической ангиопатии,

других эндокринных нарушениях.

Седьмая группа (аутоиммунные и инфекционно-иммунные тромбофилии)

Основное заболевание — антифосфолипидный синдром (АФС, синдром Хьюза),

характеризующийся:

наличием аутоантител (IgG, IgM) к мембранным фосфолипидам,

блокированием фосфолипидов и фосфолипидно-белковых комплексов,

снижением тромборезистентности эндотелия,

активацией сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

Лабораторные признаки АФС:

обнаружение антител к В2-гликопротеину-1, антикардиолипиновых антител, волчаночного антикоагулянта,

удлинение показателей гемостазиологических тестов (АПТВ, каолиновое время, ПВ),

возможное сочетание с системной красной волчанкой, вирусными инфекциями, лимфопролиферативными заболеваниями.

Сюда же относят тромбозы и инфаркты при:

затяжном бактериальном эндокардите,

миокардиопатиях,

вирусно-иммунных васкулитах (например, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура).

Восьмая группа (паранеопластические тромбофилии) Связаны с опухолевыми заболеваниями.

Девятая группа (ятрогенные тромбофилии) Патогенез неоднороден, включает:

тромбозы при лечении L-аспарагиназой,

прием эстрогенных контрацептивов,

полихимиотерапию,

гепариновую тромбоцитопению,

тромбозы сосудов печени при трансплантациях костного мозга.

Десятая группа (комбинированные формы тромбофилий) Представлена сочетанием двух и более вышеуказанных нарушений.

Заключение Важно понимать, что гиперкоагуляционное и тромбофилическое состояние — не

одно и то же, так как некоторые тромбофилии (дефицит фактора XII, дисфибриногенемии, АФС) сопровождаются сниженной, а не повышенной свертываемостью. Обычная коагулограмма может быть в норме, поэтому для диагностики требуется:

исследование концентрации гемоглобина, фибриногена, растворимого фибрина, активности фактора VIII,

оценка числа эритроцитов, тромбоцитов,

анализ АЧТВ, тромбинового времени,

выявление волчаночного антикоагулянта, мутации Лейдена и др.

Дифференциальная диагностика тромбофилий имеет важное клиническое значение, позволяя проводить эффективную профилактику и лечение.

Механизмы развития тромботического синдрома Механизмы гиперкоагуляции и тромботического синдрома представлены на рис. 22.25.

К этим механизмам относят:

Чрезмерную активацию прокоагулянтов и проагрегантов. Наиболее частые причины:

гиперлипопротеинемии. Известно, что липопротеины (ЛП) активируют фактор Хагемана (фактор свертывания XII) и стимулируют активность протромбиназы;

повышенный уровень антифосфолипидных AT (IgG, IgM), например, при

антифосфолипидном синдроме. АТ к анионным фосфолипидам стимулирует реакцию высвобождения из тромбоцитов, эндотелиоцитов, кардиомиоцитов и

некоторых других клеток прокоагулянтов и их последующую активацию. Такой механизм тромбообразования выявляется, например, при системной красной волчанке (СКВ) и ИБС;

массированные травмы мягких тканей (например, при механическом повреждении органов, тканей, конечностей, синдроме длительного

раздавливания), ожоги большой площади, шоковые состояния, сепсис;

Увеличение концентрации в крови прокоагулянтов и проагрегантов (фибриноген,

протромбин, акцелерин, проконвертин, тромбин и др.). Наиболее частые причины:

гиперкатехоламинемия. Катехоламины активируют процесс синтеза фибриногена (например, при патогенном стрессе или феохромоцитоме);

гиперкортицизм (с гиперпродукцией глюкокортикоидов). Глюкокортикоиды стимулируют образование протромбина, проакцелерина, фибриногена;

атеросклероз стенок артерий (атеросклеротические изменения стенок артерий потенцируют синтез фибриногена, протромбина, фактора Хагемана, антигемофилических глобулинов и др.);

септицемия (при ней стимулируется гиперпродукция тканевого тромбопластина).

Результатом чрезмерной активации и/или увеличения в крови прокоагулянтов и проагрегантов может быть:

гиперкоагуляция белков крови;

адгезия, агрегация и активация форменных элементов крови;

образование единичных тромбов;

генерализованный тромбоз (наблюдается при синдроме ДВС);

Снижение содержания и/или угнетение активности прокоагулянтов и проагрегантов. Наиболее частые причины:

наследственный дефицит антитромбина. Характеризуется снижением синтеза

антитромбина III, а также снижением его сродства к гепарину;

печеночная, почечная или панкреатическая недостаточность. Эти состояния обусловливают снижение синтеза гепатоцитами антитромбина III;

гиперлипопротеинемия. Они обусловливают снижение уровня гепарина в крови (за счет его адсорбции на поверхности форменных элементов крови и иммунных комплексов, например, при СКВ или пурпуре Шенлейна-Геноха);

наследственная или приобретенная недостаточность протеинов С и S.

Вторичный (приобретенный) дефицит этих белков наблюдается при печеночной недостаточности, СД, лейкозах, массивных травмах, респираторном дистресссиндроме (РДС) взрослых;

Уменьшение уровня и/или подавление активности фибринолитических агентов.

Наиболее частые причины:

подавление синтеза и выделение в кровь клетками активатора плазминогена. Наблюдается у пациентов с атеросклерозом, инфарктом миокарда, ревматоидным артритом);

наследственная или приобретенная гиперпродукция антиплазминов;

уменьшение продукции фактора XII (например, при васкулитах или ДВС-

синдроме). Именно это послужило причиной смерти больного тромбофилией по фамилии Хагеман (его именем назван фактор VII).

Последствия гиперкоагуляции и тромбоза

Нарушения центральной, органотканевой гемоциркуляции и микроциркуляции

с исходом в инфаркт. При этом характер и тяжесть нарушений кровообращения определяются видом сосуда, пораженного тромбозом (артерии или вены,

микрососуды или магистральные стволы), количеством тромбированных сосудов,

наличием коллатералей и условий для их развития, скоростью и масштабом процесса тромбообразования, значимостью для организма, органа или ткани. Наиболее опасны тромбы в сосудах мозга, сердца, легкого, поджелудочной железы, надпочечников, кишечника.

Расстройства кровообращения, не завершающиеся инфарктом. Они обусловливают

гипоксию тканей и органов (первично-циркулярного типа), развитие

дистрофических изменений и снижение их функций, гипотрофию и гипоплазию тканевых и клеточных элементов, сдавление ткани дистальнее места

пристеночного венозного тромба (расширенной веной и отечной тканью),

образование тромбоэмболов (чаще в связи с разрушением венозного тромба).

15. Тромбогеморрагический синдром. Этиология, патогенез, стадии. Общие принципы лечения.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови - ДВС-синдром – это сложный неспецифический патологический процесс, который первоначально характеризуется

генерализованным внутрисосудистым свертыванием крови с блокадой

микроциркуляции в жизненно важных органах и последующей склонностью к

кровоточивости из-за дефицита плазменных факторов свертывания, активации

фибринолиза, образования веществ, повышающих проницаемость сосудов.

Таким образом, при тромбогеморрагическом синдроме происходят одновременно два явления, патогенетически связанные между собой – генерализованное тромбообразование и прогрессирующая склонность к кровоточивости.

ЭТИОЛОГИЯ

Наиболее частые причины тромбогеморрагического синдрома приведены ниже:

14.Сепсис (особенно грамм-отрицательная микрофлора).

15.Злокачественные опухоли (лейкозы, диссеминированные опухоли легких, желудка, простаты).

16.Шок любой этиологии.

17.Акушерская патология (плодоразрушающие операции, атония матки, эмболия околоплодными водами, эклампсия, преждевременная отслойка плаценты и ее предлежание),

18.Тяжелые травмы и хирургические травматические операции.

19.Иммунологический конфликт (системная красная волчанка, болезнь ШенлейнГеноха, острый диффузный гломерулонефрит).

20.Укусы змей.

21.Терминальные состояния.

Тромбогеморрагический синдром в 30-40% связан с генерализованной инфекцией

(бактерии, вирусы), а в периоде новорожденности в 70 % с развитием "злокачественной пурпуры новорожденных".

Дессеминированное внутрисосудистое свертывание всегда является вторичным по отношению к заболеванию, его вызвавшему.

ПАТОГЕНЕЗ

Разможжении тканей Ожогах Опухолевом процессе

Шоке

Гемолизе

Попадании в кровь трипсина при остром панкреатите

Контакт крови с поврежденным эндотелием, например:

Сепсис

Экстракорпоральное кровообращение

Механизмы свертывания

Свертывание крови происходит преимущественно в сосудах

микроциркулаторного русла

Активация идет по двум механизмам:

Внешний

Внутренний

Роль тромбоцитов и биологически активных веществ

При агрегации и лизисе тромбоцитов в кровоток высвобождаются:

Тромбоцитарные факторы – Т3, Т4 (тромбоцитарный тромбопластин, антигепарин)

Серотонин

Аденозиндифосфат

Эти вещества усиливают адгезию и агрегацию тромбоцитов

Катехоламины (накапливающиеся в этот момент) активируют фактор XII

Итог процесса – генерализованная внутрисосудистая коагуляция

Последствия:

Формирование микротромбов в органах (включая жизненно важные)

Развитие ишемии и некроза

Переход в гипокоагуляцию

Основные проявления – кровь не свертывается в течение длительного времени (минуты, часы)

Механизмы гипокоагуляции

Уменьшение плазменных факторов коагуляции и тромбоцитов вследствие

диссеминированной внутрисосудистой коагуляции

Дефицит:

Фибриногена

Протромбина

Плазменных факторов V, X

Образование плазмина, активируемого:

Тромбином

Белком С

Веществами из сосудистой стенки

Функция плазмина:

Лизис:

Фибрина

Фибриногена

Белка С

V, VIII плазменных факторов

Дополнительные механизмы

Активация кининовой системы

Активация системы комплемента

Развитие гуморального протеазного взрыва, приводящего к:

Накоплению продуктов белкового распада

Повышению проницаемости сосудистой стенки

Инактивация плазмина

Осуществляется его ингибиторами:

α1-антитрипсин

α2-плазминовый ингибитор

α2-макроглобулин

Уменьшение факторов свертывания крови происходит не только в ходе коагуляции, но и в процессе фибринолиза

Роль антитромбина III и его дефицит

Антитромбин III расходуется на инактивацию ферментов свертывания крови Его снижение способствует:

Прогрессированию внутрисосудистого свертывания

Гепаринорезистентности

Из-за этого тромбогеморрагический синдром называют коагулопатией

потребления

Последствия гипокоагуляции

Фибринолиз и его продукты

В процессе расщепления образуются продукты деградации фибрин-

фибриногена, которые: