2 Семестр / 3. Патология лейкона и гемостаза +

Возможны нефрит и кишечные кровотечения.

5. Ангиоматозный

Локализованные повторные кровотечения, вызванные регионарной сосудистой патологией.

Наблюдается при:

телеангиэктазах,

ангиомах,

артериовенозных шунтах.

Типы кровоточивости, не связанные с патологией гемостаза

1. Невритический

Кровотечения из строго определенных областей (кровавые слезы, кровавые

«очки»).

Возникают после тяжелого стресса или вследствие самовнушения.

2. Имитационный

Связан с намеренным приемом антикоагулянтов (дикумарол, варфарин и др.) или самотравматизацией.

3. Пурпура жестокого обращения

Возникает при избиении, щипках, укусах.

Склонность к кровоточивости может возникать при нарушении всех трех гемостатических механизмов - сосудистого, тромбоцитарного и фибринового. Дефекты могут быть количественными и качественными, с нарушением одного или всех механизмов гемостаза.

В зависимости от нарушений механизмов гемостаза склонность к кровоточивости, проявляется в виде ангиопатий, тромбоцитопатий и коагулопатий.

Ангиопатии

Классификация вазопатий

Наследственные вазопатии

Приобретенные вазопатии

Развивающиеся при гиповитаминозах (например, цинга)

Развивающиеся при инфекционных заболеваниях

Развивающиеся при иммуновоспалительных заболеваниях

Развивающиеся при других патологических состояниях

11. Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха)

Этиология

Приобретенная иммуновоспалительная патология соединительной ткани

Наиболее часто встречается у:

Детей 2-8 лет

Подростков (чаще болеют мальчики)

Реже у взрослых Факторы, провоцирующие развитие заболевания

Перенесенная инфекция (например, стрептококковая ангина)

Травма

Переохлаждение

Вакцинация

Пищевая аллергия

Лекарственная аллергия Патогенез

Поражение микрососудов кожи и внутренних органов

Циркулирующие иммунные комплексы

Активированные компоненты комплемента

Фиксация иммунных комплексов на стенке сосудов → Лизис эндотелиальных клеток → Асептическое воспаление Повышенная проницаемость сосудов → Геморрагический синдром

(васкулитно-пурпурный тип кровоточивости)

Клинические формы

Кожно-суставная форма

Общее недомогание

Повышение температуры тела

Бледность

Полиморфная симметрично расположенная папулезногеморрагическая сыпь

Локализация:

Голова

Кисти

Стопы

Коленные и голеностопные суставы

Ягодицы и другие области

Полиартрит

Припухлость суставов Болезненность суставов

В некоторых случаях кожные высыпания – единственное проявление болезни

Абдоминальная форма

Сильные боли в животе без четкой локализации

Причина: кровоизлияния в:

Субсерозный слой

Брюшину Стенку кишечника

Возможны:

Желудочные кровотечения Кишечные кровотечения

Рвота кровью

Мелена

Поражение почек по типу острого гломерулонефрита

Гематурия

Протеинурия

Дизурические явления Диагностика

Определение фактора Виллебранда в крови

Уровень повышается в 1,5-3 раза

Причина: высвобождение из поврежденных эндотелиальных клеток

Гемостазиологические показатели

Количество тромбоцитов – в пределах нормы

Время свертывания крови – в пределах нормы

Длительность кровотечения – в пределах нормы

Симптом жгута – положительный

12.Генетически обусловленные вазопатии и приобретенные вазопатии невоспалительной природы

Генетически обусловленные вазопатии

Наследственные аутосомно-доминантные телеангиэктазии

Пример: болезнь Рандю-Ослера (геморрагический ангиоматоз)

Приобретенные вазопатии невоспалительной природы

Развивающиеся при:

Сердечной недостаточности

Патологии печени

Телеангиэктазии

Определение: локальное расширение сосудов кожи и слизистых оболочек

Возможны:

Висцеральные ангиомы Артериовенозные аневризмы Шунты

13. Болезнь Рандю-Ослера (геморрагический ангиоматоз)

Патогенез

Истончение субэндотелия

Причина: дефект синтеза коллагена

Мутации генов, кодирующих белки TGF-b-рецепторного комплекса эндотелиальных клеток

TGF-b-связывающий гликопротеин эндоглин (ENG) (9q33-34)

TGF-B-рецептор-ассоциированная серин-треониновая киназа (ALK-1) (12q11-14)

Функция этих белков: стабилизация капилляров

Клиническая картина

Возраст манифестации: 6-10 лет

Первое проявление: повторяющиеся, упорные носовые кровотечения

Источник: телеангиэктазы носовой полости

Тип кровоточивости: ангиоматозный

Возможны:

Рвота кровью («кофейная гуща») – вследствие заглатывания крови

Образование ангиом и артериовенозных фистул

Локализация:

Слизистая оболочка желудка

Легкие

Почки

Печень

Другие внутренние органы

Диагностический признак:

Узловатые, петлеобразные или «паукообразные» телеангиэктазы

Локализация:

Слизистые оболочки

Область губ

Кожа

Возвышаются над поверхностью

Бледнеют при надавливании

Гемостазиологические показатели

В пределах нормы Прогрессирование заболевания

Увеличение количества телеангиэктазов с возрастом

Учащение геморрагий

Становятся более обильными

Разовая кровопотеря

От нескольких капель до 500 мл и более Острые массивные кровопотери → Летальный исход

Геморрагические диатезы и синдромы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза

К нарушениям тромбоцитарного гемостаза относятся:

Тромбоцитопении – уменьшение количества тромбоцитов менее 150·10 /л.

Тромбоцитопатии – качественные дефекты тромбоцитов, связанные с нарушением их структуры и функций.

Клинические проявления тромбоцитопений зависят от степени их выраженности:

Увеличение времени кровотечений при ранениях, травмах, после хирургических вмешательств – при снижении тромбоцитов до 120·10 /л и более.

Петехии, экхимозы, синяки – при снижении тромбоцитов до (50-20)·10 /л.

Спонтанные кровотечения (носовые, маточные, желудочно-кишечные и др.) –

при снижении тромбоцитов менее 20·10 /л.

Кровоточивость при тромбоцитопатиях обусловлена нарушением адгезивноагрегационных свойств тромбоцитов.

Классификация тромбоцитопений по патогенезу

1. Тромбоцитопении вследствие патологии тромбоцитопоэза

Наследственные формы:

Аутосомно-доминантная тромбоцитопения

Аутосомно-доминантный синдром Мэя-Хегглина

Х-сцепленные синдромы Вискотта-Олдрича, Фанкони и др.

Приобретенные (симптоматические или вторичные):

Гипо- и апластические состояния костного мозга (эндокринные заболевания, отравления, уремия, инфекции, лучевая болезнь).

Гиповитаминозы (дефицит витамина В , фолиевой кислоты).

Опухолевые заболевания (лейкозы, метастазы внекостномозговых опухолей в костный мозг).

Миелофиброз.

2. Тромбоцитопении вследствие повышения разрушения тромбоцитов

Иммунные тромбоцитопении:

Аутоиммунные – образование аутоантител к нормальным тромбоцитам

→ разрушение клеток комплементом или фагоцитами (идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Верльгофа).

Гетероиммунные – образование антител против измененных антигенов тромбоцитов или гаптенов (лекарственные тромбоцитопении, вирусассоциированные формы).

Трансиммунные – трансплацентарная передача антитромбоцитарных антител от матери с болезнью Верльгофа.

Изоиммунные – несовместимость по антигенам тромбоцитов плода или донора и реципиента при гемотрансфузиях.

3. Тромбоцитопении вследствие повышения потребления тромбоцитов

Частные примеры:

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Гемолитико-уремический синдром (ГУС)

Основные механизмы ТТП и ГУС:

Агрегация тромбоцитов и окклюзия сосудов тромбами → ишемия.

Микроангиопатическая гемолитическая анемия (шизоциты –

«обрезанные» эритроциты в мазках крови).

Развитие анемии – механическое повреждение эритроцитов при прохождении через закупоренные микрососуды.

ГУС – преимущественно у детей (70% – до 3 лет), развивается после

кишечной (шигеллез, коли-инфекция) или респираторной инфекции.

Локальное внутрисосудистое свертывание → почечная недостаточность.

Основной механизм – микробные токсины (веротоксин-1, -2,

шигатоксин, нейраминидаза, вазоактивные амины).

Различают инфекционные и неинфекционные формы

(лекарственный ГУС, при СКВ, гломерулонефрите и др.).

Наследственные формы – аутосомно-доминантные и аутосомно-

рецессивные, связаны с дефектами комплемента, метаболизма витамина В и др.

ТТП – у лиц любого возраста, чаще у молодых женщин.

Описаны семейные случаи, а также ассоциированные с

беременностью, ВИЧ, бактериальным эндокардитом, СКВ, опухолями, цитостатической терапией, приемом ОК и др.

Главное отличие от ГУС – выраженная неврологическая симптоматика.

Острая почечная недостаточность при ТТП встречается реже, чем при ГУС.

К тромбоцитопениям потребления относится также ДВС-синдром (см.

раздел 14.5.5).

4. Перераспределительные тромбоцитопении

Обусловлены депонированием тромбоцитов в селезенке при:

Спленомегалии

Гиперспленизме (цирроз печени, портальная гипертензия, инфекции, паразитарные заболевания и др.)

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии могут быть

наследственными (первичными)

симптоматическими (вторичными)

В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие

геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы:

1. Дефекты поверхностной мембраны

Связаны с отсутствием или блокадой на мембране тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) их адгезии и агрегации.

Примеры:

тромбастения Гланцмана – аутосомно-рецессивный дефицит ГП Пр/Ша.

тромбодистрофия Бернара-Сулье – аутосомно-рецессивный дефицит ГП IВ, сочетающийся с увеличением размеров тромбоцитов.

2. Нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов

Нарушение дегрануляции тромбоцитов.

3. Дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов

Болезни отсутствия плотных гранул (связанные дефицитом АДФ, АТФ, Са²

и др.):

Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича.

Аутосомно-рецессивные синдромы: Хермански-Пудлака, Чедиака-Хигаси.

Болезни отсутствия а-гранул:

Синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.

Дефицит, снижение активности и структурная аномалия (нарушение мультимерности) фактора Виллебранда:

Пример: наследуемая, как правило, по аутсомно-доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности и ристомицин-агрегации тромбоцитов.

Первичные нарушения агрегации тромбоцитов

Могут быть также опосредованы блокадой:

образования циклических простагландинов и ТхА2;

мобилизацией ионов кальция тубулярной системы тромбоцитов;

Приобретенные тромбоцитопатии

Относятся к тромбоцитопатиям при:

опухолевых процессах, в том числе лейкозах;

ДВС-синдроме;

заболеваниях печени и почек;

недостатке витаминов В12 и С;

действии ионизирующей радиации и др.

В особую группу вторичных тромбоцитопатий выделяют ятрогенные

(лекарственные) тромбоцитопатии:

Вызываются рядом лекарственных воздействий:

одни из которых (например, аспирин и др.) блокируют образование в тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в частности ТхА2;

другие блокируют рецепторы II/IIIа (например, тиенопиридины и др.);

третьи нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.

Коагулопатии

В эту группу включаются наследственные и приобретенные коагулопатии.

Наследственные коагулопатии

Среди них доминируют (около 97%) гемофилии А и В.

В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза:

фактора VIII (гемофилия А),

фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме.

Наследование:

Тип: рецессивный, сцепленный с полом.

Носители – женщины, больные – мужчины (исключения крайне редки).

Все дочери больного гемофилией получают патологическую Х-

хромосому от отца и становятся кондукторами болезни.

Сыновья женщин-носительниц в 50% случаев могут стать больными, дочери (в 50%) – носителями патологического гена.

Клинические проявления

Гематомный тип кровоточивости:

Гемартрозы (болезненные кровоизлияния в крупные суставы).

Кровоизлияния в мышцы, забрюшинную клетчатку, область черепа.

Гематурия.

Тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, даже при малых травмах (порезы, удаление зубов и т.

п.).

Лабораторные изменения:

Удлинены:

Общее время свертывания цельной крови.

Время свертывания рекальцифицированной цитратной плазмы.

Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ).

Норма:

Протромбиновый индекс.

Тромбиновое время свертывания.

Болезнь Виллебранда – сочетание тромбоцитопатии с дефицитом фактора VIII.

Фактор Виллебранда – переносчик плазменного фактора VIII.

При его отсутствии фактор VIII разрушается, что ведет к его дефициту и спонтанной гематомной кровоточивости.

Тип кровоточивости: петехиально-гематомный.

Причина:

Сочетанное нарушение:

Адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов.

Коагуляционной активности крови.

Приобретенные коагулопатии

Основные причины:

1. Гипо- и авитаминозы К

Недостаточное поступление витамина К с пищей.

Нарушение всасывания (обтурационная желтуха, энтерит).

Нарушение синтеза (кишечный дисбактериоз).

Прием антагонистов витамина К.

Результат – патология синтеза и γ-карбоксилирования факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) в печени.

2. Заболевания печени

Истощение депо витамина К.

Нарушение синтеза факторов свертывания (при токсических и вирусных гепатитах, циррозе печени).

3. Заболевания почек

Потеря прокоагулянтов с мочой (при нефротическом синдроме).

4. Образование и накопление в организме аутоантител (IgG)

Ингибиторы факторов II, V, VIII, IX, X, XIII.

Развивается при:

Аутоиммунных заболеваниях (Системная красная волчанка,

ревматоидный артрит, неспецифический язвенный колит и др.).

Иммунизации экзогенными факторами (заместительная терапия гемофилии, лечение антибиотиками).

Аномальных белках (парапротеины, криоглобулины).

5. Коагулопатия потребления (ДВС-синдром).

Роль нарушения сосудистого, тромбоцитарного и фибринового механизмов гемостаза в возникновении геморрагических диатезов заключается в следующем:

Нарушение сосудистого механизма (ангиопатии) приводит к дефектам сосудистых стенок, что затрудняет адгезию тромбоцитов к ним. 5

Нарушение тромбоцитарного механизма (тромбоцитопатии) связано с дефектом тромбоцитарного звена системы свёртывания: тромбоциты могут вырабатываться в недостаточном количестве или слишком быстро разрушаться. При обоих вариантах развития событий адгезия тромбоцитов к стенкам сосудов оказывается затруднена. 5

Нарушение фибринового механизма (коагулопатии) касается плазменного звена гемостаза, когда в крови запускается каскад реакций, вследствие которых белок фибриноген превращается в нерастворимый фибрин. 5

14. Тромбофилические диатезы. Этиология, патогенез. Роль нарушений механизмов гемостаза в их возникновении.

Тромботический синдром, или тромбофилия (от гр. thrombos - ком, сгусток, phileo -

люблю), – состояние, характеризующееся чрезмерной (неадекватной) коагуляцией белков крови и тромбообразованием, вызывающими ишемию тканей и органов.

Основные причины тромботического синдрома

Повреждение стенок сосудов и сердца (например, при их механической травме, атерогенезе, васкулитах, ангиопатиях у пациентов с СД);

Патология форменных элементов крови (например, тромбоцитопатии, гемолиз эритроцитов, чрезмерное повышение адгезии и агрегации тромбоцитов и эритроцитов);

Патология факторов системы гемостаза:

абсолютное или относительное преобладание эффектов прокоагулянтных факторов;

недостаточность антикоагулянтных и фибринолитических факторов, например, при системном атеросклерозе, СД, гипертонической болезни (ГБ), эндотоксинемиях, шоковых состояниях.

Классификация ​

Согласно принятой в настоящее время классификации 3.С. Баркагана (1996), тромбофилии подразделяют на ряд основных групп. Для каждого вида тромбофилий характерны определенные сдвиги в отдельных звеньях гемостаза и лабораторные признаки, позволяющие выявить патогенетические факторы этих нарушений.

Первая группа (гематогенные тромбофилии)

Включает все гемореологические формы, при которых наклонность к тромбозам связана со сгущением крови, повышением ее вязкости, гематокритного показателя, содержания гемоглобина и эритроцитов.

Наиболее характерны такие тромбофилические состояния для:

истинной полицитемии,