2 Семестр / 3. Патология лейкона и гемостаза +
.pdf
базофильные и моноцитарные клетки).
-Дефицитом веществ, необходимых для деления и созревания кроветворных клеток (белки, аминокислоты, витамины В12, фолиевая кислота и др.).
-Аутоиммунными механизмами, связанными с образованием анти-КОЕ-ГМ антител и аутореактивных Т-лимфоцитов.
5. Разрушение клеток-предшественников нейтрофилов в костном мозгу под влиянием токсических веществ и лекарственных препаратов.
6. Патология гемопоэзиндуцирующего микроокружения, включая:
-Выпадение стимулирующей дифференцировку стволовых клеток функции Т- лимфоцитов (например, при аплазии тимуса).
-Гипосекрецию факторов роста клетками гемопоэзиндуцирующего микроокружения (ГМ-КСФ, Г-КСФ, IL-3, М-КСФ и др.).
7. Уменьшение площади гранулоцитопоэза, вызванное замещением костного мозга опухолевой, фиброзной, костной или жировой тканью (при лейкозах и карцинозах — метастазах рака в костный мозг).
8. Наследственный дефект механизма обратной связи, контролирующего образование, созревание и элиминацию нейтрофилов.
Нейтропении, обусловленные повышенным разрушением нейтрофилов
Механизмы разрушения
9.Воздействие антител типа лейкоагглютининов, образующихся при: - Переливании крови (особенно лейкоцитарной массы).
- Действии лекарственных препаратов-гаптенов (сульфаниламиды, амидопирин и
др.).
- Инфекционных заболеваниях (тяжелые инфекции, обширные воспалительные процессы).
- Аутоиммунных заболеваниях (лимфомы, опухоли, лейкозы).
10.Наследственные нейтропении, вызванные цитогенетическими аномалиями (например, тетраплоидия).
11.Разрушение циркулирующих нейтрофилов в селезенке при заболеваниях, сопровождающихся гиперспленизмом (коллагенозы, цирроз печени, гемолитическая анемия, болезнь Фелти и др.).
Нейтропения, связанная с перераспределением нейтрофилов
Особенности: временный характер, обычно сменяется лейкоцитозом.
Причины
12.Скопление нейтрофилов в капиллярах органов-депо (легкие, печень,
кишечник) при: - Шоке.
- Неврозах.
- Острой малярии.
13.Избыточная адгезия нейтрофилов на эндотелиоцитах под влиянием IL-8.
-Лежит в основе хронической идиопатической нейтропении.
-Характеризуется повышенным содержанием IL-8, sELAM, sICAM, sVCAM в крови.
Агранулоцитоз 
Определение
Клинико-гематологический синдром, характеризующийся полным или почти полным отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в крови.
Критерии:
Уровень гранулоцитов < 0,75 × 10 /л.
Общее количество лейкоцитов < 1 × 10 /л.
Иногда термин «агранулоцитоз» используется для обозначения тяжелой нейтропении.
Причины:
1.Прием медикаментов (цитостатические препараты, амидопирин, аминазин, антитиреоидные средства, сульфаниламиды, некоторые антибиотики и др.).
2.Неустановленные этиологические факторы (идиопатические агранулоцитозы).
Классификация по механизму развития
1. Миелотоксический агранулоцитоз
Угнетающее действие медикаментов и других повреждающих факторов на пролиферацию гранулоцитов в костном мозгу.
Сочетается с анемией и тромбоцитопенией.
Зависит от суммарной дозы препарата.
2. Иммунный (гаптеновый) агранулоцитоз
Связан с образованием антител против собственных гранулоцитов или их предшественников.
Медикаменты выступают в роли гаптенов, образующих антигенные комплексы с белками плазмы и мембранами лейкоцитов.
Выработанные антитела вызывают разрушение клеток.
Обычно сопровождается изолированным снижением лейкоцитов.
Клиническое проявление
Язвенно-некротическая ангина (angina agranulocytotica) — развивается из-за подавления защитных реакций организма (снижения сопротивляемости бактериальной флоре).
Причины
Различают лейкопении:
первичные (врожденные или наследственные);
вторичные (приобретенные).
Первичные лейкопении
К первичным лейкопениям (в подавляющем большинстве случаев речь идет о
нейтропениях) относятся:
болезнь Костманна,
синдромы «ленивых» лейкоцитов,
Чедиака-Хигаси,
врожденная алейкия,
семейные нейтропении,
периодическая наследственная нейтропения,
хроническая гранулематозная болезнь.
Вторичные лейкопении
Наиболее частые причины вторичных (приобретенных) лейкопений:
ионизирующая радиация (вызывающая подавление пролиферации гемопоэтических клеток и/или разрушение лейкоцитов);
химические вещества (бензол, горчичный газ, инсектициды, обладающие цитостатическим эффектом);
некоторые лекарственные средства (ЛС) (к нейтропении или агранулоцитозу могут привести НПВС, цитостатики, противоопухолевые антибиотики, антиметаболиты, сульфаниламиды, барбитураты, алкилирующие вещества и др.);
аутоагрессивные иммуноглобулины (Ig), лимфоциты, фагоциты (образующиеся при болезнях иммунной аутоагрессии, например при ревматических болезнях);
генерализованные инфекции (брюшной тиф, паратиф, грипп, корь, риккетсиозы, гепатиты).
Механизмы развития лейкопений
Нарушение и/или угнетение процесса формирования лейкоцитов. Причины:
генетический дефект лейкопоэтических клеток (например, аномалии генов,
контролирующих созревание лейкоцитов);
расстройство механизмов регуляции лейкопоэза (например, при гипотиреоидных состояниях, гипокортицизме, снижении уровня
лейкотриенов или чувствительности к ним клеток лейкоцитарного ростка гемопоэза);
недостаток компонентов, необходимых для лейкопоэза (например, при значительном дефиците белков, фосфолипидов, аминокислот, фолиевой кислоты, цианокобаламина).
Расстройство лейкопоэза может касаться всех ростков (например, под влиянием высокой дозы радиации) либо преимущественно одного или нескольких из них:
например, при длительном приеме мепробамата, хлорохина (хингамин*), колхицина развивается агранулоцитоз, который характеризуется значительным уменьшением количества гранулоцитов - нейтрофилов, эозинофилов и базофилов, а также моноцитов.
Чрезмерное разрушение лейкоцитов в сосудистом русле или органах гемопоэза. Причины:
проникающая радиация;
противолейкоцитарные Ig. Они могут образовываться вследствие мутаций в геноме В-лимфоцитов, продуцирующих антитела (АТ) в ответ на переливание донорской крови или в результате применения ЛС, которые выступают в качестве
гаптенов, например сульфаниламидов, барбитуратов. Гаптены обусловливают образование АТ, вызывающих агглютинацию и разрушение лейкоцитов.
Перераспределение лейкоцитов в сосудистом русле (носит временный характер). Перераспределительная лейкопения наблюдается при:
шоковых состояниях;
тяжелой и длительной мышечной работе (при ней наблюдается скопление лейкоцитов в капиллярах мышц, кишечника, печени, легких и одновременное уменьшение их количества в других регионах сосудистого русла);
развитии феномена «краевого стояния» лейкоцитов, характеризующегося адгезией большого количества их к эндотелию стенок микрососудов. Такая картина нередко наблюдается на раннем этапе воспаления, охватывающего значительную площадь (например, при роже или флегмоне);
выходе множества лейкоцитов из сосудистого русла в ткани при их массивном повреждении (например, при перитоните, плеврите, пневмонии, обширном механическом повреждении мягких тканей).
Повышенная потеря лейкоцитов организмом. Причины:
острая или хроническая кровопотеря;
плазмо- и/или лимфоррагии (например, при обширных ожогах, хронических гнойных процессах - остеомиелите, эндометрите, перитоните).
Гемодилюционная лейкопения (встречается сравнительно редко).
Причина:
гиперволемия, развивающаяся в результате:
трансфузии большого объема плазмы крови или плазмозаменителей в
сосудистое русло;
реабсорбции жидкости из тканей в микрососуды по градиенту осмотического или онкотического давления (например, при гиперальдостеронизме, гипергликемии, гиперальбуминемии).
Проявления лейкопений 
Для лейкопений характерно:
снижение содержания в единице объема крови лейкоцитов всех направлений дифференцировки (лейкопения) или одного из них: лимфоцитов, моноцитов,
нейтрофилов, базофилов или эозинофилов (лимфоцито-, моноцито-, эозино-,
нейтропения соответственно);
уменьшение количества молодых форм нейтрофилов (палочкоядерных,
метамиелоцитов) на начальных этапах развития лейкопенической реакции, что свидетельствует об угнетении регенерации лейкоцитов в кроветворной ткани. При прекращении действия причинного фактора наблюдается постепенное увеличение числа молодых форм нейтрофилов (сдвиг лейкоцитарной формулы влево), что является признаком активации лейкопоэза;
признаки дегенерации лейкоцитов. Дегенеративные изменения проявляются различными изменениями контура лейкоцитов (пойкилоцитоз), в частности
шиловидными выростами цитолеммы, наличием клеток разного размера (анизоцитоз), сморщиванием или набуханием клеток, появлением вакуолей, токсогенной зернистости и включений в цитоплазме, гиперсегментацией или пикнозом ядер и их разрушением (кариорексис).
Многие дегенеративные формы лейкоцитов при лейкопении сочетаются иногда с
уменьшением числа сегментоядерных лейкоцитов и умеренным увеличением
содержания палочкоядерных и даже метамиелоцитов (эту картину крови называют
дегенеративным ядерным сдвигом влево). Если увеличивается количество сегментоядерных лейкоцитов с признаками дегенеративных изменений в них без увеличения числа палочкоядерных клеток, то говорят о дегенеративном ядерном сдвиге вправо.
Значение лейкопении 
При выраженной лейкопении:
Снижается резистентность организма:
Главным образом противоинфекционная;
А также противоопухолевая.
Это обусловлено тем, что лейкоциты участвуют в реализации:
Гуморального звена иммунитета;
Клеточного звена иммунитета;
Фагоцитарной реакции.
При лейкопениях часто наблюдается:
Инфицирование организма:
С развитием:
Ринитов;
Бронхитов;
Плевритов;
Воспаления легких;
Конъюнктивитов;
Других форм инфекционных процессов.
Возможно также развитие новообразований.
6. Лейкемоидные реакции. Виды, этиология, картина периферической крови.
Лейкемоидные реакции — патологические реакции системы крови, характеризующиеся изменениями в периферической крови (увеличением общего количества лейкоцитов до 30 × 10 /л и выше, появлением незрелых форм лейкоцитов), сходными с таковыми при лейкозах и исчезающими после купирования вызвавшего их первичного процесса. При этом клеточный состав костного мозга (в отличие от лейкозов) остается нормальным.
Выделяют две большие группы лейкемоидных реакций:
Миелоидного типа Лимфатического (моноцитарно-лимфатического) типа (см. табл. 14-9).
Лейкемоидные реакции миелоидного типа подразделяются на:
3.Нейтрофильные лейкемоидные реакции – встречаются при: - инфекционно-воспалительных заболеваниях, - интоксикациях, - опухолях.
4.Большие эозинофилии крови – наблюдаются при:
- паразитарных инвазиях,
-аллергических заболеваниях,
-коллагенозах и др.
Варианты лейкемоидных реакций и их характеристика: 5. Миелоидного типа
-Нейтрофильные
-Псевдобластная
-Причины развития:
-«Выход» из иммунного агранулоцитоза
-Первичный туберкулез
-Картина крови:
-Появление большого числа бластоподобных клеток
-Промиелоцитарная
-Причины развития:
-Тяжелые токсикоинфекции (дифтерия, столбняк и др.)
-Картина крови:
-Появление большого числа типичных промиелоцитов
-С картиной хронического миелолейкоза
-Причины развития:
-Сепсис
-Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)
-Воспаление (хронические васкулиты, дерматиты, подагра, миозиты и др.)
-Интоксикация (при эндокринных расстройствах, нарушениях метаболизма, уремии, отравлениях)
-Злокачественные новообразования (рак молочной железы, почек, печени, легких)
-Лимфогранулематоз
-Паразитозы (филяриоз, лямблиоз, описторхоз и др.)
-Картина крови:
-Нейтрофилия с гиперрегенераторным ядерным сдвигом влево
-Нормальное содержание эозинофилов и базофилов
-Дегенеративные изменения нейтрофилов (токсогенная зернистость, кариопикноз)
-Большая эозинофилия крови
-Причины развития:
-Аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит, лекарственная аллергия при приеме антибиотиков, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты)
-Коллагенозы (ревматоидный артрит, узелковый периартериит, системная склеродермия, системная красная волчанка)
-Пристеночный фибропластический эндокардит (эндокардит Леффлера)
-Иммунодефицитные синдромы (синдром Вискотта-Олдрича, дефицит IgA)
-Злокачественные новообразования (рак щитовидной железы, желудка, гипернефромный рак почки, лимфогранулематоз, лимфома Ходжкина, хронический миелолейкоз)
-Идиопатические и наследственные формы
-Картина крови:
-Увеличение числа эозинофилов (>15%)
-Изменение их морфологии (вакуолизация ядра, цитоплазмы) 6. Моноцитарно-лимфоцитарного типа
-С картиной острого лимфобластного лейкоза
-Причины развития:
-Инфекционный мононуклеоз (болезнь Филатова)
-Энтеровирусная инфекция, вызванная вирусом Коксаки
-Болезнь кошачьих царапин
-Картина крови:
-ОКЛ - 20×10 /л и более
-Увеличение числа лимфоцитов и моноцитов
-«Атипичные мононуклеары» (>10%)
-Нейтропения
-Острый инфекционный лимфоцитоз
-Причины развития:
-Бактериальные инфекции (корь, иерсиниоз, туберкулез и др.)
-Протозойная инвазия (токсоплазмоз, малярия)
-Картина крови:
-ОКЛ - 15-100×10 /л и более
-Лимфоцитоз (>60%)
-Без изменений морфологии клеток
-Моноцитоз
-Стресс-лимфоцитоз
-Причины развития:
-Сердечно-сосудистая патология (кардиоваскулярный коллапс, острая сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, септический шок и др.)
-Реакции гиперчувствительности немедленного типа
-Хирургические вмешательства
-Травмы
-Эпилепсия
-Ревматоидный артрит
-Картина крови:
-Кратковременный лимфоцитоз до 5×10 /л и более
-Персистирующий лимфоцитоз
-Причины развития:
-Злокачественные новообразования (тимома)
-Хронические воспалительные заболевания (саркоидоз, гранулематоз Вегенера и др.)
-Реакции гиперчувствительности замедленного типа
-Картина крови:
-Длительный лимфоцитоз до 3,8×10 /л и более
-Реактивный моноцитоз
-Причины развития:
-Гипоспленизм
-Курение
-Инфекционно-воспалительные заболевания (туберкулез, хронический плеврит, саркоидоз, спру)
-Злокачественные новообразования (рак молочной железы и яичников, лимфогранулематоз, миеломная болезнь)
-Картина крови:
-Увеличение числа моноцитов (>0,8×10 /л)
Среди лейкемоидных реакций моноцитарно-лимфатического типа наиболее важной в практическом отношении является Лейкемоидная реакция с картиной острого лимфобластного лейкоза при инфекционном мононуклеозе, при которой в периферической крови обнаруживаются «атипичные мононуклеары» – трансформированные вирусом Эпштейна-Барр или другими инфекционными возбудителями (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, Toxoplasma gondii и др.)
мононуклеарные лейкоциты (лимфоциты, моноциты), сходные по морфологии с бластными клетками.
Примечание: ОКЛ - общее количество лейкоцитов.
7. Лейкоз. Определение, классификация и этиология лейкозов.
Лейкоз – это опухоль, исходящая из кроветворных клеток костного мозга, в основе развития которой лежит неконтролируемый рост клеток с преобладанием процессов
пролиферации над дифференцировкой и с образованием очагов патологического кроветворения в органах и тканях, которые в норме не участвуют в гемопоэзе. При этом:
Лейкозные клетки утрачивают способность к созреванию.
Они могут проходить значительно большее число циклов деления, чем нормальные клетки крови.
Это создает огромную клеточную продукцию, что и является характерной чертой
лейкоза.
Признаки лейкоза
Основной признак
Пролиферация одной из лейкопоэтических тканей.
Она носит генерализованный, непрерывный и неопластический характер.
Продолжается вплоть до смерти организма-хозяина.
Отличие от реактивной пролиферации (например, при лейкоцитозе):
Пролиферация при лейкозе злокачественная и необратимая.
Инвазивность лейкозных клеток
Является неотъемлемым свойством злокачественных клеток.
Инвазия крови лейкозными клетками – непостоянное явление (на определенных этапах кровь может выглядеть нормальной).
Инвазия кроветворных органов – закономерное явление, аналогичное
инвазивному росту раковых клеток.
Опухолевая прогрессия – приобретение более злокачественных свойств за счет иммуноселекции.
Классификация лейкозов (по патогенетическому принципу) 7. Острый лейкоз
-Исходит из костного мозга.
-Полная утрата способности кроветворных клеток к дифференцировке.
-Поражает клетки IV класса – бласты (морфологический субстрат опухоли).
-Гематологическая картина:
-Большое количество бластных клеток в крови (до нескольких десятков процентов).
-Лейкемическое зияние (hiatus leukaemicus) – наличие бластных и (в небольшом количестве) зрелых клеток при отсутствии промежуточных форм.
8. Хронический лейкоз