2 Семестр / 5. Расстройства системного АД, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца +-

гломерулонефритом, гипертензия сопровождается увеличением в крови пролактина, вторичным альдостеронизмом, снижением натрийуреза.

В настоящее время в патогенезе почечных гипертензии выделяют два механизма: гиперрениновый и объемный.

Гиперрениновый механизм выявляется в том случае, когда в одной почке имеет место снижение перфузионного давления, а вторая функционирует нормально или, по крайней мере, способна поддерживать электролитный баланс в организме. В этом случае в пораженной почке увеличивается образование ренина с последующим образованием ангиотензина-II. III (гептапептид). АнгиотензинII вызывает ангиоспазм и повышение ОПС. Кроме того, он, а также ангиотензин-III, вызывают увеличение образования альдостерона, Задержка натрия и воды в почках, а также реабсорбация натрия в кишечнике способствует увеличению объема циркулирующей крови, ангиоспазму. Кроме того, ангиотензин-III оказывает положительное инотропное действие на миокард, что вместе с гиперволемией приводит к повышению МОК.

Регуляция образования ренина осуществляется рефлекторно и гуморально. Причем катехоламины, в том числе и дофамин, стимулируют инкрецию ренина. АДГ, альдостерон, кинины, простагландины уменьшают образование ренина. В регуляции образования ренина принимают участие также кортикотропин, стероидные гормоны надпочечников, эстроге-ны, прогестерон, а также ионы натрия, кальция, калия; увеличение последних в плазме крови подавляет синтез ренина.

При гиперрениновой форме почечной гипертензии в связи с сохранением функции второй почки в ней усиливается секреция натрия, а вместе с ним и выделение воды. Поэтому при гиперрениновой форме почечной гипертензии объемный механизм не участвует в формировании гипертензии. За счет действия ангиотензина-II гипертензия носит умеренный характер. Ее патогенез представлен на рисунке 12.

Если нарушена функция обеих почек и имеет место снижение перфузионного давления и выделительной их функции, на первый план выступает объемный механизм, т.е. увеличение объема циркулирующей крови.

Пусковым в формировании гипертензии является увеличение образования ренина, ангиотензина-II и III. Ангиотензин-II обеспечивает спазм сосудов и активацию, как и ангиотензин-III, образования альдостерона с нарушением электролитного обмена. Происходит задержка в крови и клетках натрия, кальция и воды, увеличение объема циркулирующей крови и нарастание ОПС. Одновременно альдостерон угнетает секрецию ренина в почках и содержание его становится нормальным или сниженным. Альдостерон непосредственно не влияет на секрецию ренина. Обратная связь на ЮГА осуществляется за счет увеличения натрия и воды, что, в конечном итоге, и тормозит секрецию ренина. Ангиотензин-III является метаболитом ангиотензина-II. Он обладает слабым прессорным эффектом, но стимулирует секрецию альдостерона.

По мнению американского физиолога А.Гайтона, АД поддерживается на таком уровне, чтобы обеспечить выделительную функцию, в том числе и экскрецию электролитов в почках. Поэтому в случае нарушения выделительной функции почек, в виде ее недостаточности, АД повышается. Повышение АД при этом расценивается как компенсаторная реакция в ответ на нарушение самой почки, следствием которого и является недостаточность ее выделительной функции, Действительно, у больных с гипертензией обнаружено ненормальное выделение солей. Поэтому восстановление водно-электролитного баланса за счет экскреторной функции почек возможно путем повышения системного АД.

Таким образом, при поражении обеих почек гипертензия обусловлена исключительно за счет активации системы ренин-ангиотензин- альдостерон с превалированием объемного механизма (рис.13).

Как уже говорилось, в случае поражения одной почки, за счет увеличения выделения натрия и воды второй почкой гипертензия может не развиться или носить умеренный характер. И только при поражении обеих почек на первый план в формировании гипертензии выступает объемный механизм, и гипертензия, как правило, протекает злокачественно, что проявляется резким увеличением системного АД.

Анализ роли различных механизмов в формировании и поддержании системного АД на высоком уровне показывает, что нервные механизмы (барорецепторный, хеморецепторный, ишемический) обеспечивают повышение системного АД в течение нескольких секунд и поддерживают его на высоком уровне в течение нескольких часов и дней. При нарушении рецепторов у животных АД колеблется в течение суток в широком диапазоне. Ренин-ангиотензин-II, механизм стрессовой релаксации и перемещения жидкостей в капиллярах включаются через несколько минут после снижения перфузионного давления и действуют на протяжении от нескольких минут до нескольких часов.

Позже самое важное значение и очень длительный прессорный эффект обусловлен альдостероном и нарушением выделительной функции почек и возрастанием роли объемного механизма. Они начинают функционировать через несколько часов.

По мнению А.Гайтона, максимальная реакция со стороны АД связана с двумя механизмами - ишемическим и барорецепторным, что во многом связано с сохранением жизни в экстремальных условиях.

7. Роль изменения состояния сосудистой стенки и сердца в механизме развития артериальных гипертензий.

Мембранная теория формирования гипертензии

Выдвинута Ю.В. Постновым в 1975 году.

В цитоплазме клеток в состоянии поляризации (покоя) количество кальция в 1000

раз меньше, чем во внеклеточном пространстве.

Ион кальция необходим для сокращения клеток гладкой мускулатуры.

При возбуждении (электрическом, гормональном) кальций поступает в клетку из саркоплазматического ретикулума и внеклеточной среды.

Увеличение кальция → активация сокращения гладкомышечных клеток сосудов → повышение периферического сопротивления.

Основная причина увеличения кальция: нарушение функции мембранной кальций-транспортирующей системы.

Гипертензивные крысы:

Замедлен процесс удаления кальция из саркоплазмы.

Связано с дефицитом АТФ.

Блокаторы кальция (коринфар, верапамил, дифрил) снижают тонус сосудов.

Влияние симпато-адреналовой системы

Возбуждение α-адренорецепторов:

Тормозит образование цАМФ.

Снижает активность ионных насосов.

Уменьшает потенциал покоя.

Увеличивает кальций в саркоплазме → сокращение миофибрилл.

Возбуждение β-адренорецепторов:

Усиливает синтез цАМФ.

Активирует ионные насосы.

Уменьшает кальций в саркоплазме.

Повышает потенциал покоя → расслабление гладкомышечных клеток.

Роль аденилатциклазы и фосфодиэстеразы:

Фосфодиэстераза расщепляет цАМФ → снижает содержание АТФ → сокращение клеток.

Активация аденилатциклазы → запуск внутриклеточных процессов →

расслабление клеток.

Влияние адренорецепторов на сосуды

Типы адренорецепторов:

α1, α2 – постсинаптические, вызывают сужение сосудов за счёт поступления внеклеточного кальция.

β1 – одинаковое сродство к адреналину и норадреналину.

Увеличивает ЧСС, силу сокращения сердца, проводимость.

Стимулирует липолиз, выделение ренина.

β2 – большее сродство к адреналину.

Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, кишечника, матки, сосудов.

Стимулирует гликогенолиз.

Адаптация рецепторов сосудов:

Включает механизмы формирования рефлексогенной гипертензии.

Атеросклероз, токсические влияния → уменьшение количества рецепторов.

Симпатическая иннервация сосудов:

Норадреналин – основной медиатор.

Освобождение усиливается тирамином, эфедрином.

α-адреноблокаторы (фентоламин, тропафен) уменьшают тонус сосудов →

снижение АД.

Почечный ионообменный механизм

Стойкая гипертензия невозможна без почечного механизма.

Для выведения натрия и воды через почки требуется повышение АД.

Нарушение обратного захвата норадреналина → усиление прессорного эффекта.

Роль ангиотензина-II

Вызывает сокращение гладкомышечных клеток.

Увеличивает кальций в цитоплазме (из саркоплазматического ретикулума).

Происходит без деполяризации и изменения потенциала действий.

Регуляция сосудистого тонуса

Другие ионы:

Кальций – активирует α-адренорецепторы, тормозит синтез цАМФ →

сокращение.

Магний – активирует β-адренорецепторы, стимулирует синтез цАМФ →

расслабление.

Сердечные механизмы гипертензии

Стимуляция β-адренорецепторов сердца:

Увеличение ударного и минутного объёма кровообращения.

Характерно для гиперкинетического типа гипертензий.

Используются β-адреноблокаторы (обзидан) → снижение ЧСС и образования ренина.

Морфологические изменения при гипертензии

Гипертрофия и склероз сосудов и сердца.

Увеличение соотношения стенка/просвет → повышение сопротивления току крови.

Уменьшение радиуса артериолы на 5 % → увеличение сопротивления на 25 %.

Миотропные вещества (апресин, натрий нитропруссид) расширяют сосуды →

снижение АД.

Mycomment ​

РОЛЬ СОСУДИСТЫХИ СЕРДЕЧНЫХМЕХАНИЗМОВ ВФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ.

Для объяснения механизма формирования гипертензии большое распространение получила мембранная теория, выдвинутая Ю.В.Постновым в 1975 году. Известно, что

вцитоплазме клеток в состоянии поляризации (покоя) количество кальция в 1000 раз меньше, чем за пределами клетки. Согласно современным представлениям ион кальция необходим для осуществления сокращения, в том числе клеток гладкой мускулатуры. При электрическом и гормональном возбуждении количество кальция

вклетке увеличивается за счет выхода его из саркоплазматического ретикулума и внешней внеклеточной среды, что и сопровождается активацией сокращения клеток гладкой мускулатуры сосудов и, следовательно, увеличением периферического сопротивления. В основе увеличения кальция в митохондриях и других органеллах клетки лежит нарушение функции мембранной кальций транспортирующей системы. Показано, что у гипертензивных крыс замедляется процесс удаления кальция из саркоплазмы в саркоплазматический ретикулум и за пределы клетки, что во многом связано с дефицитом АТФ в клетке. Блокаторы кальция типа коринфара, веропамила, дифрила уменьшают тонус сосудов.

Сосудистые эффекты связаны с мощным влиянием симпатоадреналовой системы на а- и В- адренорецепторы гладкой мускулатуры. Причем возбуждение а- адренорецепторов тормозит образование цАМФ, понижает деятельность ионных насосов, уменьшает потенциал покоя, увеличивает кальций в саркоплазме и таким образом вызывает сокращение миофибрилл и клетки в целом. Раздражение же В-

адренорецепторов усиливает синтез цАМФ, ионные насосы, уменьшает кальций в саркоплазме и повышает потенциал покоя и таким образом расслабляет миофибриллы и гладкомышечные клетки. Важное значение в процессах сокращения и расслабления гладкой мускулатуры сосудов принадлежит аденилатциклазе и фосфодиэстеразе, фосфодиэстераза вызывает расщепление цАМФ, тормозит внутриклеточные реакции и таким образом уменьшает содержание АТФ в клетке. Активация аденилатциклазы, наоборот, является пусковым в активации внутриклеточных процессов и таким образом расслабления клетки.

По современным данным, в различных органах, в том числе и сосудах, имеются а1, а2, В1, В2 - адренорецепторы. Стимуляция постсинаптиче-ских а -адренорецепторов кровеносных сосудов вызывает их сужение. Это связано с поступлением внеклеточного кальция в гладкомышечные клетки.

В1-адренорецепторы имеют одинаковое сродство к адреналину и норадреналину, и при их раздражении отмечается увеличение частоты, ускорение проводимости и силы сокращения сердца, стимулируется липолиз, выделяется ренин (табл.43).

В2-адренорецепторы имеют более выраженное сродство к адреналину и при их раздражении расслабляется гладкая мускулатура бронхов, кишечника, матки, сосудов, стимулируется гликогенолиз. В настоящее время установлена возможность образования дополнительно а- и В- адренорецепторов в условиях особенно сильного адренергического воздействия (И.И.Исаков).

Увеличение кальция в клетках гладкой мускулатуры не может давать стойкую гипертензию, пока не присоединяется почечный ионообменный механизм, суть которого заключается в том, что для увеличения выделения натрия и воды через почки необходимо повышение АД, что и происходит при первичной артериальной гипертензии, и поэтому почке принадлежит важная роль в стабилизации АД на постоянно высоком уровне.

Нарушение обратного захвата норадреналина в адренергических синапсах удлиняет время контакта медиатора с рецепторами сосудистой стенки и усиливает прессорный эффект.

Ангиотензин-II также вызывает сокращение гладкомышечных клеток за счет увеличения кальция в цитоплазме в основном из саркоплазматического ретикулума обычно без деполяризации и изменения потенциала действий.

Важное значение в формировании гипертензии принадлежит адаптации рецепторов сосудов, особенно аортальной и синокаротидной зон, в результате чего включаются механизмы, способствующие формированию рефлексогенной гипертензии. Это один из важнейших механизмов в поддержании АД на стабильно высоком уровне и при гипертонической болезни. Такое же значение имеет уменьшение их количества в результате атеросклероза или токсических влияний. Согласно современным представлениям симпатические образования в сосудах находятся между адвентицией

и гладкомышечным слоем. С гладкомышечными клетками сосудов непосредственно контактирует небольшой процент нервных окончаний. В основном медиация осуществляется с помощью медиатора норадреналина, который, диффундируя с места своего выделения из синапса, может проникать в толщу гладких мышц на расстояние до 3000 мкм. Нервный импульс способствует переходу всегда одинакового количества норадреналина в синаптическую щель, где он связывается с рецепторами мышечной клетки. Освобождению в синаптическую щель норадреналина способствует местный биогенный фактор тирамин и вводимый извне эфедрин

(рис.6).

Использование а-адреноблокаторов (фентоламин, тропафен) уменьшает тонус сосудов и снижает АД.

Считают, что усиление нейрогенных влияний или их ослабление обусловлено учащением или урежением нервных импульсов. Соединение норадреналина с а- адренорецепторами гладких мышц сосудов вызывает их сокращение и таким образом повышение сопротивления току крови. 70-90 % выделившегося в синаптическую щель норадреналина, а также около 20 % норадреналина крови подвергается обратному поступлению (захвату) в нервные окончания, а остальная часть расщепляется ферментами - моноаминоксидазой (МАО) и катехолортометилтрансферазой (КОМТ).

Этот процесс ферментативного расщепления усиливается при введении резерпина, симпатолитиков (резерпин, октадин), которые могут вызывать истощение резервов норадреналина и таким образом нарушение симпатической иннервации сосудов с уменьшением их тонуса и снижением системного АД. В условиях патологии при блокаде МАО и КОМТ, а также при расстройствах водно-электролитного (особенно натрия, калия) баланса, при избытке минерало-, глюкокортикоидов, катехоламинов нарушается расщепление и обратный захват норадреналина, в результате чего имеет место более пролонгированное влияние норадреналина на а- адренорецепторы гладких мышц сосудов. Это один из наиболее важных механизмов повышения ОПС в развитии как некоторых форм симптоматических гипертензий, так и гипертонической болезни. Считают, что избыток в гладкомышечных клетках ионов натрия повышает чувствительность к действию вазопрессоров.

В регуляции сосудистого тонуса принимают участие и другие ионы, Например, ионы кальция активируют а-адренорецепторы сосудов и тормозят в них синтез цАМФ, вызывая сокращение гладких мышц, в то время как магний активирует В- адренорецепторы мышечных клеток сосудов и синтез в них цАМФ, способствуя таким образом расслаблению сосудов.

Сердечные механизмы в формировании гипертензий формируются в результате стимуляции В-адренорецепторного аппарата сердца, что проявляется в увеличении ударного и минутного объема кровообращения и наиболее характерно для гиперкинетического типа гипертензий. Это нашло отражение в патогенетической

терапии, ибо использование В- адреноблокаторов (например обзидана) блокирует В- адренорецепторы сердца и почек, вызывая снижение образования ренина в почках и урежение ритма сердца.

Наряду с перечисленными важнейшими функциональными изменениями большое значение в патогенезе гипертензий придается и морфологическим сдвигам. Так, многими исследователями отмечены гипертрофия и склероз стенок сосудов и сердца при гипертонической болезни. В результате гипертрофии сосудов увеличивается соотношение стенка - просвет сосуда, а следовательно, и сопротивление току крови. Расчеты показывают, что при уменьшении радиуса артериолы всего лишь на 5 % сопротивление кровотоку увеличивается на 25 %. Патогенетически в этом случае используются вещества миотропного действия, уменьшающие тонус сосудов (например, расширение артериол происходит после приема апресина; в случае необходимости срочного снижения АД используется натрий нитропруссид, вызывающий расширение артерий и вен).

8. Патогенез эссенциальной гипертензии.

Этиология гипертонической болезни

Психоэмоциональное перенапряжение – основной фактор возникновения гипертензии.

Частое развитие первичной гипертензии у лиц, переживших ленинградскую блокаду и у людей "стрессовых" профессий.

Отрицательные эмоции играют особую роль.

В отличие от животных, человек часто не может "погасить" эмоциональное возбуждение двигательной активностью.

Это способствует формированию очага застойного возбуждения в коре головного мозга → развитие артериальной гипертензии.

Г.Ф. Ланг и А.Л. Мясников: гипертоническая болезнь – "болезнь

неотреагированных эмоций".

Возрастной фактор

Академик А.А. Богомолец: "болезнь осени жизни человека, которая лишает его возможности дожить до зимы".

Однако ювенильная форма гипертензии развивается и у молодых.

До 40 лет чаще болеют мужчины, после 40 лет – женщины.

Наследственная предрасположенность

Высокая конкордантность у однояйцевых близнецов.

Лабораторные исследования: линии крыс SHR (spontaneously hypertensive rats).

Выделено 9 кандидатных генов, особый интерес – ген эндотелиальной NOсинтазы.

Потребление соли

Экспериментальные модели солевой гипертензии.

Избыточное потребление соли – не главная причина, а фактор риска.

>5 г соли в день → гипертензия у предрасположенных лиц.

Патогенез гипертонической болезни

Общие механизмы развития

Эссенциальная и вторичная гипертензии имеют схожие механизмы.

Г.Ф. Ланг и А.Л. Мясников: нервное перенапряжение → расстройство трофики мозговых структур, регулирующих АД.

Гиппокамп, миндалевидное тело → раздражение этих областей вызывает

повышение АД.

Ишемия мозга (перевязка сонных артерий у кролика) → артериальная гипертензия.

Рефлексогенная гипертензия у собак и обезьян – следствие "сшибки" пищевого и оборонительного рефлексов (невроз).

Механизм повышения артериального давления

Очаг застойного возбуждения (патологическая доминанта, А.А. Ухтомский) в вегетативных центрах мозга.

Вазомоторные импульсы:

Гипоталамус продолговатый мозг → симпатические пути → повышение тонуса резистивных сосудов.

"Растормаживание" сосудодвигательного центра в продолговатом мозге.

В норме подавляется импульсами из синокаротидной зоны и дуги аорты.

При гипертонии активность центра повышена.

Выброс катехоламинов (адреналин, норадреналин) из мозгового вещества надпочечников.

Развитие гипертензии → если α-адренергический эффект > β-адренергического.

Стадии гипертонической болезни

Первая стадия (транзиторная, преходящая)

Кратковременные эпизоды повышения АД.

Вторая стадия (стабильная)

Снижение лабильности, появление инертности сосудодвигательного центра.

Формирование "порочных кругов":

Почечный (ЮГА → активация РААС).

Барорецепторный (парабиоз барорецепторов → потеря контроля).

Гипофизарно-надпочечниковый (АКТГ → минерало- и кортикостероиды).

Сосудистый (повышение чувствительности к катехоламинам).

Гипоксия ЮГА активация РААС.

АКТГ повышение кортикостероидов стабильно высокий сосудистый тонус.

Повышение чувствительности сосудов к катехоламинам.

Третья стадия (органные изменения)

Гипертрофия левого желудочка.

Кардиосклероз сердечная недостаточность.

Гиалиноз, склероз, атеросклероз сосудов → ишемические повреждения органов.

Хроническая почечная недостаточность → задержка жидкости → прогрессирование гипертензии.

Мембранная концепция патогенеза (Ю.В. Постнов, С.Н. Орлов)

Ключевое звено нейрогуморальная регуляция сосудистого тонуса.

Нарушение ионного транспорта через мембраны → перегрузка клеток кальцием → патологический спазм сосудов.