2 Семестр / 5. Расстройства системного АД, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца +-

В эксперименте снижение чувствительности барорецепторов показали В.Н. Черниговский, В.М. Хаютин.

Влияние возраста на гипертензию

С возрастом происходит уплотнение сосудов и увеличение их ригидности.

Это способствует стабилизации АД на высоком уровне.

Баро- и хеморецепторные рефлексы проявляются через 10-30 сек. после раздражения.

Рефлексогенный механизм — важный патогенетический фактор устойчивого повышения АД при гипертонической болезни.

Барорецепторный рефлекс при гипертензии

У здоровых людей прессорный ответ на снижение давления более выражен, чем депрессорный на повышение.

При гипертензии:

Прессорные реакции ослабевают

Депрессорные реакции усиливаются

Если изменения не формируются, возможны:

Резкий подъем АД

Разрыв сосудов и кровоизлияние

Лечение

Используются препараты, подавляющие активность сосудодвигательного центра.

Пример: Клофелин.

Центрогенные гипертензии

Связаны с функциональными или органическими изменениями ЦНС:

Черепно-мозговые травмы Длительное воздействие шума

Кровоизлияния, опухоли, воспаления мозга Гипоксия мозга

При этих состояниях:

Нарушается регуляция сердечно-сосудистой системы

Преобладают прессорные эффекты

Увеличивается сердечный выброс

Гипертензия является симптомом основного заболевания

В эксперименте центрогенная гипертензия моделируется сдавлением внутренних сонных артерий → гипоксия мозга → повышение АД.

Mycomment ​

РОЛЬ РАССТРОЙСТВ НЕРВНЫХМЕХАНИЗМОВ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Нервная система выполняет в организме интегративную функцию, обеспечивая поддержание гомеостаза, в том числе поддержание системного АД на определенном уровне. Расстройства ее функции могут сопровождаться нарушениями регуляций системного АД с формированием гиперили гипотензии. Формирование гипертензий может быть обусловлено рефлекторными и центрогенными влияниями на систему кровообращения. По своему происхождению рефлекторные гипертензий подразделяются на условно- и безусловнорефлекторные.

Условнорефлекторные гипертензий связаны с формированием патологической условнорефлекторной связи, возникающей в результате сочетания индифферентного раздражителя, и раздражителя, вызывающего повышение системного АД. Такое длительное сочетание ведет к тому, что в ответ всего лишь на действие индифферентного раздражителя развивается повышение системного АД. У человека условнорефлекторные гипертензии развиваются только при эмоциях тягостного, отрицательного характера. Причем условная связь образуется между корой и субкортикальными структурами с формированием постоянной функциональной системы. Такая сцепленность функций второй сигнальной системы с субкортикальными структурами, ответственными за формирование отрицательных эмоций тягостного характера, названа исследователями тандемом и сопровождается активацией прессорных механизмов с увеличением АД. Причем полагают, что проведение импульсов от гипоталамических прессорных центров к а- адренорецепторам сосудов проходит через сосудодвигательный центр (ядро Овсянникова). Таким образом, такой доминантный очаг является достаточно устойчивой функциональной системой, особенностью которой является снижение порога возбуждения нервных клеток, в результате чего она способна реагировать подъемом системного АД в ответ на действие любого, даже индифферентного раздражителя. В этом случае повышение системного АД сопровождается подавлением произвольных движений, мимики, речи, эмоций, которым Г.Ф.Ланг придавал исключительное значение как начальным механизмам формирования гипертонической болезни. При задержке управляемых эмоций мишенями процесса возбуждения, особенно вегетативного отдела нервной системы, становятся внутренние органы и структуры, такие как сосуды, сердце, желудок, кишечник и другие, и как следствие этого, возможно развитие гипертензии, инфаркта или язвенных процессов.

Безусловнорефлекторные гипертензии возникают в ответ на действие повреждающих факторов, сопровождающихся, как правило, болевым эффектом. Это обычно наблюдается при действии механических, термических факторов, раздражающих веществ. Классическим вариантом безусловнорефлекторной гипертензии является рефлексогенная гипертензия или гипертензия растормаживания. Хорошо известно, что в результате раздражения барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов информация поступает по нерву Геринга и депрессорному нерву в сосудодвигательный центр и вызывает торможение прессорных участков этого центра. Это связано с тем, что повышается потенциал покоя клеток сосудодвигательного центра, и это уменьшает посылку импульсов к сосудам и сердцу. В условиях способствующих уменьшению поступления этой информации в бульбарный центр снижается тормозящее влияние на его прессорные участки. Возбудимость клеток, вследствие понижения потенциала покоя, повышается с одновременным повышением активности симпатоадреналовой системы, следствием чего будет раздражение а- адренорецепторов сосудов и В- адренорецепторов сердца, приводящее в спазму сосудов, учащению ритма сердца, и активации ЮГА почек, сопровождающееся выбросом ренина в кровь. Суммарным результатом этих эффектов является повышение системного АД.

Вклинических условиях снижение барорецепторной информации в бульбарный центр может иметь место при интоксикациях, инфекциях (сифилис), приводящих к поражению барорецепторов сосудов, при нарушении растяжения барорецепторных зон в результате атеросклеротических изменений сосудов, механическом повреждении депрессорных нервов, а также при адаптации барорецепторов и снижении их чувствительности, например, в результате длительного подъема АД при гипертонической болезни.

Вэксперименте на животных В.Н.Черниговский, В.М.Хаютин показали принципиальную возможность снижения чувствительности барорецепторов сосудов при длительном раздражении синокаротидной и аортальной зон.

Известно, что с возрастом у человека наблюдается уплотнение сосудистой стенки и увеличение ее регидности. Именно уплотнение сосуди-стой стенки, увеличение ее регидности, адаптация рецепторов являются важными факторами в стабилизации АД на высоком уровне при гипертонической болезни. Считают, что баро- и хеморецепторные рефлексы максимально выражены уже через 10-30 сек. после раздражения рецепторов.

Таким образом, рефлексогенный механизм может иметь самостоятельное патогенетическое значение для развития гипертензии и являться важным патогенетическим механизмом в формировании устойчивого повышения системного АД при гипертонической болезни.

При стабильности гипертензии барорецепторный рефлекс отличается от рефлекса людей с нормальным АД. У здоровых индивидуумов прессорный ответ на снижение

давления более выражен, чем депрессорный на повышение давления. При гипертензии прессорные реакции ослабевают, а депрессорные усиливаются. Если подобные изменения не формируются, происходит резкий подъем системного АД, возможен разрыв сосудов и кровоизлияния. В качестве патогенетической терапии при повышении активности сосудодвигательного центра используются вещества, подавляющие его активность (например, клофелин).

Рефлексогенная гипертензия легко моделируется в эксперименте при деафферентации, вызываемой перерезкой депрессорных нервов, или введением новокаина под адвентицию каротидных синусов.

Центрогенные гипертензии могут быть обусловлены функциональными или органическими изменениями со стороны ЦНС. Прежде всего. это закрытые и открытые травмы черепа, длительное воздействие сильного шума, локальные поражения мозга (кровоизлияние, опухоль, воспаление), гипоксия мозга. При этом нарушается регуляция сердечнососудистой системы с преобладанием прессорных эффектов и увеличением сердечного выброса. Центрогенная гипертензия является симптомом основного заболевания, связанного с поражением ЦНС. В эксперименте такая разновидность гипертензии легко моделируется сдавлением внутренних сонных артерий, что ведет к гипоксии мозга и подъему АД.

6. Роль почечных прессорных и депрессорных механизмов в патогенезе артериальных гипертензий.

Роль почек в регуляции АД

Почки играют важную роль в регуляции системного артериального давления (АД).

Они образуют прессорные и депрессорные факторы.

Участвуют в поддержании водно-электролитного баланса.

Нарушение этих функций ведет к:

Задержке натрия и воды.

Увеличению объема циркулирующей крови (объемный механизм).

Формированию гипертензии.

Депрессорная функция почек

Обусловлена объемным механизмом (усиление выведения натрия и воды).

Осуществляется под влиянием натрийуретического гормона.

В почках образуются:

Простагландины E и F (особенно простациклин).

Фосфолипидный ингибитор ренина.

Кинины.

Ангиотензиназа.

Роль калликреинов

Плазменные калликреины образуют брадикинин.

Железистые калликреины образуют лизилбрадикинин.

Функции калликреинов:

Участвуют в свертывании крови и фибринолизе.

Активируют комплемент.

Регулируют выделение воды и электролитов.

Влияют на артериальное давление и органный кровоток.

Кинины и простагландины:

Вазодилататорные эффекты

Расширяют сосуды.

Тормозят вазоконстрикцию, обусловленную ангиотензином и норадреналином.

Ингибируют выделение норадреналина из нервных окончаний.

Оказывают натрийуретический и диуретический эффекты.

Влияние внеклеточного объема

Объем внеклеточной жидкости, плазмы, содержание натрия и калия влияют на синтез простагландинов (E , простациклина).

Простагландины:

Увеличивают почечный кровоток.

Тормозят образование ренина.

Регулируют водно-солевой обмен.

Стимулируют выделение натрия и воды.

Кинины:

Увеличивают почечный кровоток.

Уменьшают тонус сосудов и силу сердечных сокращений.

60% разрушается в эндотелии сосудов легких.

Влияние АД на выделение натрия и воды

При АД 150 мм рт. ст. выделение натрия и воды возрастает в 3 раза.

При АД 100 мм рт. ст. выделение натрия и воды уменьшается.

Прессорная функция почек

Обусловлена активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Избыточное образование ренина в юкстагломерулярном аппарате (ЮГА) почек происходит при:

Снижении перфузионного давления.

Сужении почечных артерий (опухоль, атеросклероз, смещение почек).

Венозном застое в почках.

Сгущении крови, снижении АД.

Гломерулонефрите, пиелонефрите.

Дефиците натрия (влияние β-адренорецепторов, нейрогенные механизмы).

Ренин сам не обладает прессорным эффектом, но расщепляет α -глобулин плазмы → образование ангиотензина-I.

Ангиотензин-I под влиянием кининазы-II превращается в ангиотензин-II – один из

самых сильных вазопрессоров.

Действие ангиотензина-II

Сужает сосуды (50 раз сильнее норадреналина).

Повышает ОПС.

Увеличивает секрецию альдостерона → задержка натрия и воды.

Мобилизует кальций в миоцитах сосудов → усиление их сокращения.

Повышает проницаемость сосудов → утолщение стенки, повышение ОПС.

При злокачественной гипертензии содержание ангиотензина-II увеличивается в 7-9

раз.

Рецепторы в почках

В почках имеются катехоламиновые рецепторы (α, β, дофаминовые).

Есть рецепторы к АДГ, альдостерону, паратгормону.

β -адренорецепторы расположены в стенке приносящей артерии клубочка.

Их стимуляция вызывает секрецию ренина.

Влияние пролактина

Избыток пролактина:

Задерживает натрий.

Усиливает секрецию альдостерона.

Повышен у пациентов с пиелонефритом и гломерулонефритом.

Сопровождается гипертензией, снижением натрийуреза.

Механизмы почечной гипертензии

1. Гиперрениновый механизм

В одной почке снижено перфузионное давление, другая поддерживает электролитный баланс.

Увеличена секреция ренина → образование ангиотензина-II и III.

Ангиоспазм, повышение ОПС, задержка натрия и воды.

Гиперрениновая гипертензия умеренной степени.

2. Объемный механизм

Обе почки поражены, снижено перфузионное давление и выделительная функция.

Ведет к увеличению объема циркулирующей крови.

Повышение ОПС, задержка натрия, кальция, воды.

Гипертензия приобретает злокачественный характер.

Роль выделительной функции почек

По мнению А. Гайтона, АД повышается для компенсации нарушения выделительной функции почек.

У гипертензивных пациентов ненормальное выделение солей.

Компенсация за счет повышения системного АД.

Заключение

Почечная гипертензия связана с активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

При поражении одной почки гипертензия умеренная.

При поражении обеих почек преобладает объемный механизм, гипертензия тяжелая и злокачественная.

Барорецепторные и ишемические механизмы играют роль в экстремальных условиях.

Mycomment ​

ПОЧЕЧНАЯГИПЕРТЕНЗИЯ

По современным данным, почкам принадлежит важная роль в регуляции системного АД, ибо в них образуются, как прессорные, так и депрессорные факторы. Кроме того, почки участвуют в поддержании электролитного и водного баланса в организме.

Нарушение этих важнейших функций может вести к задержке натрия и воды, увеличению объема циркулирующей крови (объемный механизм) и, в конечном итоге, формированию гипертензии.

Депрессорная функция почек обусловлена, прежде всего, объемным механизмом, т.е. усилением выведения натрия и воды, который осуществляет под влиянием натрийуретического гормона. Кроме этого, в почках образуются простагландины E2 и F2 (особенно простациклин), фосфолипидный ингобитор ренина, кинины, ангиотензиназа. Простагландины в почках имеют плазменное и железистое происхождение.

Под влиянием калликреинов плазмы образуется брадикинин, а железистые калликреины образуют лизилбрадикинин. Калликреины плазмы участвуют в свертывании, фибринолизе, активируют комплемент, экскрецию воды и электролитов, регулируют артериальное давление. Железистые калликреины регулируют органный кровоток, экскрецию воды и электролитов, артериальное давление. 75 % почечного калликреина образуется в коре, а 25 % в мозговом веществе почки.

Кинины, простагландины обладают вазодилататорным эффектом, тормозят вазоконстрикцию, обусловленную ангиотензином и норадреналином, вызывают задержку выделения норадреналина из окончаний симпатических нервов. Возможно их прямое взаимодействие с кальциевым механизмом мышечных клеток сосудов, Кинины обладают натрий- и диуретическим эффектом.

Полагают, что объем внеклеточной жидкости, плазмы и содержание натрия и калия влияют на синтез простагландинов Е2 и простациклина, которые способствуют выделению жидкости и электролитов. Простагландины, таким образом, увеличивают почечный кровоток, тормозят образование ренина, регулируют водно-солевой обмен, стимулируя выделение натрия и воды. Кинины усиливают почечный кровоток и выделение натрия и воды, уменьшают тонус сосудов и силу сердечных сокращений. 60 % кининов разрушается в эндотелии сосудов легких.

Показано, что при повышении АД до 150 мм.рт.ст. выделение натрия и воды почками возрастает в три раза. При снижении АД до 100 мм.рт.ст. выделение натрия и воды почками уменьшается.

Ангиотензиназа вызывает распад ангиотензина в легких через 200сек. после ее образования.

С помощью депрессорных механизмов почки принимают участие в расширении сосудов, выделении натрия и воды, уменьшении ОПС и таким образом снижении системного АД.

Прессорные функции почек обусловлены активацией ренинангиотензинальдостероновой системы. Избыточное образование ренина в ЮГА почек происходит во всех случаях снижения перфузионного давления в них, при сужении просвета почечных артерий (сдавление опухолью, смещение почек, атеросклероз), венозного застоя в почках, сгущении крови, снижении АД, гломерулонефрите, пиелонефрите. Снижение уровня натрия в крови также увеличивает образование ренина, в том

числе и при нейрогенном влиянии и за счет В-адренергической стимуляции. Дефицит натрия активирует прессорный механизм - ренин-ангиотензин- альдостероновую систему, что в первую очередь обеспечивает реабсорцию натрия в канальцах с сохранением его уровня в крови. Наоборот, увеличение натрия в крови сопровождается уменьшением образования ренина в почках.

Развитие гипертензии при заболеваниях почек обусловлено тремя механизмами: задержкой натрия и воды, увеличением активности прессорной и снижением функции депрессорной системы почек.

Снижение перфузионного давления активирует ЮГА с образованием ренина. Ренин - это протеолитический фермент, он сам не обладает прессорным эффектом, но вызывает расщепление а2-глобулина плазмы до образования декапептида (ангиотензин-I), а затем под влиянием превращающего фермента (кининазы-II, находящейся в крови) отщепляются еще две пептидные связи с образованием октапептида (ангиотензин-II). Ангиотензин - I не вызывает сужение сосудов, а ангиотензин - II является одним из самых сильных вазопрессоров, действуя непосредственно на миоциты артериол и вызывая в них накопление кальция, который и стимулирует сокращение миоцитов. Кроме того, нужно учесть его прямое возбуждающее действие на ЦНС и повышение проницаемости сосудов, что ведет к отложению белков в стенке сосудов, ее утолщению и таким образом повышению ОПС.

Ангиоспастический эффект ангиотензина-II в 50 раз выше, чем у норадреналина. Ангиотензин-II и III являются физиологическими стимуляторами клубочковой зоны надпочечников, усиливают образование альдостерона с последующим нарушением водно-электролитного баланса. Разрушение ангиотензина-II и III происходит в периферических капиллярах под влиянием ферментов - ангиотензиназ. При злокачественной форме гипертензии содержание ангиотензина-II увеличивается в 7- 9 раз. Под влиянием ангиотензина-II происходит мобилизация кальция из СПР в цитоплазму мышечных клеток, что стимулирует их сокращение. Кроме того, необходимо учесть увеличение количества рецепторов мышечных клеток сосудов к ангиотензину.

Впочке имеется большое количество катехоламиновых рецепторов (а, В, дофаминовые рецепторы), а также рецепторы, реагирующие на АДГ, альдостерон, паратгормон; В-адренорецепторы локализованы в стенке приносящей клубочковой артерии. Раздражение нервов и введение веществ, стимулирующих В1адренорецепторы, сопровождается инкрецией ренина.

Впоследнее время, как при гипертонической болезни, так и почечной гипертензии большое внимание уделяют избыточной продукции пролактина, который влияет на гемодинамику почек, задерживает натрий и усиливает секрецию альдостерона (А.С.Чиж с соавт.). Как у больных с пиелонефритом, так и особенно