2 Семестр / 5. Расстройства системного АД, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца +-

Нарушение депонирования и обратного захвата норадреналина → длительный сосудистый спазм.

Гипертензия альдостеронового происхождения характеризуется низким уровнем ренина

и объёмозависимым механизмом.

Лечение: хирургическое удаление опухоли, спиронолактон, дексаметазон, салуретики и ограничение поваренной соли.

Стероидная гипертензия

Возникает у 4-10% пациентов при длительном приёме кортикостероидов.

Болезнь Иценко-Кушинга ведёт к гиперпродукции глюкокортикоидов, что вызывает повышение АД.

Механизмы гипертензии:

Минералокортикоидное действие глюкокортикоидов.

Гиперволемия и увеличение МОК.

Повышенная чувствительность сосудов к вазопрессорам.

Роль катехоламинов

Катехоламины (норадреналин, адреналин) синтезируются в мозговом веществе надпочечников:

Адреналин разрушается быстрее, чем норадреналин, поэтому его влияние на АД

менее выражено.

При феохромоцитоме избыток катехоламинов вызывает ангиоспазм, активирует

ренин-ангиотензин-альдостероновую систему и увеличивает ОПС.

Нарушение обратного захвата норадреналина ведёт к устойчивой гипертензии.

Роль вазопрессина

Опухоли задней доли гипофиза (синдром Пархона) вызывают гиперпродукцию вазопрессина (АДГ).

Эффекты вазопрессина:

Сужение сосудов.

Ретенция воды в почках → гиперволемия.

Вероятное участие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в

гипертензии.

активности с низким рениновым профилем. Это способствует стабилизации гипертензии (А.В.Шабров).

Клинические наблюдения показывают возможность развития гипертензии при изолированном поражении ряда желез внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, половых желез).

Поражение надпочечников может приводить к формированию гипертензии в результате избыточной продукции альдостерона, что получило название альдостеронизма. Избыточное образование альдостерона наблюдается при первичном альдостеронизме, который обусловлен развитием опухоли в клубочкой зоне коры надпочечников, и вторичном альдостеронизме, вызванном стимуляцией клубочковой зоны коры надпочечников ангиотензином-II и III, кортикотропином. Уменьшение альдостерона в плазме крови происходит за счет его инактивации в печени и выделения с мочой.

Избыточное образование альдостерона вызывает задержку натрия и усиление секреции калия канальцевым аппаратом почек. Электролитный дисбаланс раздражает осморецепторы сосудов и способствует избыточному выделению в кровь антидиуретического гормона и задержке воды. 1 молекула натрия задерживает 400 молекул воды. Задержка натрия способствует накоплению его в клетках с одновременным увеличением кальция. Таким образом, одновременная задержка воды ведет к набуханию сосудов и увеличивает их ОПС.

Кроме того, в результате расстройства электролитного баланса чувствительность рецепторов сосудов повышается к вазопрессорным факторам, особенно к катехоламинам. Формирующиеся в результате этого ангиоспазм и увеличение сопротивления току крови также принимают участие в формировании гипертензии. В результате задержки воды возникает гиперволемия, приводящая в конечном итоге к увеличению сердечного выброса. Секреция ренина в почках при первичном альдостеронизме подавляется. Поэтому первичный альдостеронизм сочетается с низкой секрецией ренина в юкстагломерулярных клетках почек. Кроме того, в условиях расстройства электролитного баланса тормозится обратный захват и депонирование норадреналина в адренергических синапсах. Поэтому эффект норадреналина на сосуды более длителен, а ангиоспазм пролонгирован. При гиперальдостеронизме, в конечном итоге, гипертензия обусловлена как нарастанием ОПС, так и в меньшей степени МОК.

Таким образом, гипертензия альдостеронового происхождения - это низкорениновая, объемзависимая гипертензия (рис.7).

У больных с альдостероновой гипертензией увеличивается выведение альдостерона с мочой. При первичном альдостеронизме наиболее эффективен хирургический путь лечения. Среди консервативных методов используется спиролактон (альдактон, верошпирон), блокирующий образование альдостерона. Хороший эффект при гипорениновых формах гипертензии дает дексаметазон, который, блокируя

образование в гипоталамусе кортиколиберина, уменьшает образование кортикотропина в гипофи-зе и таким образом уменьшает стимуляцию клубочковой зоны коры надпочечников. Назначение салуретиков (гипотиазид, фуросемид), усиливающих выведение натрия и воды с мочой также способствует снижению АД. Указанные сдвиги позволяют понять значение избытка поваренной соли при гипертонической болезни и связанных с этим расстройств водного обмена и реактивности сосудов. Об этом же свидетельствует и нормализация АД у больных с гипертонической болезнью при снижении потребления поваренной соли.

Гипертензия может развиваться у 4-10 % больных при длительном лечении кортикостероидами (И.Е.Тареева с соавт.) и при избыточном выделении их в условиях патологии из пучковой зоны коры надпочечников. Последнее может наблюдаться при болезни Иценко-Кушинга у 80-95% больных (С.Е.Попов, Н.П.Маслова). При этом развивающаяся базофильная аденома, сопровождается избыточной секрецией кортикотропина гипофиза, который и стимулирует в пучковой зоне коры надпочечников синтез и секрецию глюкокортикоидов. Избыточное образование глюкокортикоидов имеет место при синдроме ИценкоКушинга, обусловленном опухолью пучковой зоны коры надпочечников с усиленной продукцией глюкокортикоидов. Отмечено, что более часто стероидная гипертензия развивается у больных с поражением почек.

Впатогенезе гипертензии стероидного происхождения выделяют усиление белкового распада с накоплением аммиака, а последний раздражает сосудодвигательный центр, его прессорные участки, активация которых приводит к спазму сосудов и увеличению ОПС. Более важное значение в формировании гипертензии принадлежит минералкортикоидному эффекту глюкокортикоидов. Хорошо известно, что минералкортикоидный эффект кортикостерона в 5 раз меньше, а у кортизола в 500 раз слабее, чем у альдостерона. Между тем известно, что альдостерона за сутки образуется 150 мкг, а одного лишь кортизола около 20 мг, что соответствует эффектам 50 мкг альдостерона.

Вусловиях избыточной продукции глюкокортикоидов их минералкортикоидный эффект резко возрастает, что, в конечном итоге, приводит к увеличению ОПС за счет набухания стенок сосудов, повышения чувствительности сосудов к вазопрессорам, нарушению обратного захвата норадреналина, увеличению объема циркулирующей крови и, как следствие, МОК (рис. 8).

РОЛЬ КАТЕХОЛАМИНОВ В ФОРМИРОВАНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ

Катехоламины (норадреналин, адреналин) образуются в мозговом веществе надпочечников. Норадреналин также является медиатором адренергических синапсов.

Адреналин и норадреналин распадаются под влиянием ферментов моноаминоксидазы (МАО) и КОМТ, причем норадреналин расщепляется более

медленно. Отсюда и гипертензия, вызванная норадреналином, более выражена и длительна, нежели при введении адреналина.

В физиологическом состоянии в мозговом веществе надпочечников образующийся норадреналин в основной массе превращается в адреналин. Поэтому из надпочечников инкретируется в основном адреналин и в меньшей степени норадреналин. Формирование гипертензии катехоламинового происхождения наблюдается при опухоли симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников (феохромоцитома), при которой в мозговом веществе надпочечников изменяется синтез катехоламинов с превалированием норадреналина. В результате избытка образования катехоламинов формируется ангиоспазм и увеличивается ОПС. Однако объяснить гипертензию только этим не представляется возможным, ибо попытки длительного экзогенного введения катехоламинов не вызывали длительного и стойкого повышения АД. И только избыточное введение катехоламинов экспериментальным животным в сочетании с расстройствами электролитного обмена, вызываемого минералкортикоидом (ДОКС), обеспечивало стойкое повышение АД. Учитывая это, полагают, что избыток катехоламинов, вызывая спазм сосудов, в том числе почечных, способствует включению ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, т.к. уменьшение в результате спазма перфузионного давления в почках, активирует ЮГА и образование ренина в нем с последующим синтезом ангиотензина - II. Последний, являясь одним из самых сильных вазопрессорных веществ, одновременно активирует клубочковый аппарат надпочечников, т.е. включает альдостероновый механизм, приводящий к дальнейшему увеличению ОПС, объема циркулирующей крови и МОК. Кроме того, увеличению ОПС способствует расстройство обратного захвата норадреналина, возникающего как следствие нарушения электролитного обмена. Поэтому, выделившийся в тканевую жидкость норадреналин, хотя и разрушается КОМТ, действует на сосуды более длительно, усугубляя явления ангиоспазма (рис.9). Подобный механизм имеет важное значение в стабилизации АД на высоком уровне при гипертонической болезни. Он объясняет повышенную чувствительность больных к вводимым извне катехоламинам. Кроме того, слабость обратного захвата норадреналина лежит в основе наследственной предрасположенности к гипертонической болезни.

патогенез гипертензии при увеличении ОБРАЗОВАНИЯ ВАЗОПРЕССиНА

Увеличение образования вазопрессина (АДГ) имеет место при опухолях задней доли гипофиза (Синдром Пархона). Вазопрессин обладает способностью действовать на рецепторы сосудов и вызывать их сужение. Кроме того, обеспечивая реабсоцию воды в канальцах почек, способствует увеличению объема циркулирующей крови. Вероятно, нельзя исключить возможную роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе гипертензии. Патогенез гипертензии представлен на рисунке

10.

Повышение системного АД нередко наблюдается при гиперфункции щитовидной железы. Избыточное образование и выделение тироксина

120

и трийодтиронина усиливает обмен веществ, в том числе и в сердце, способствует увеличению систолического и минутного объема кровообращения.

Кроме того, при гипертиреозе имеет место расстройство высшей нервной деятельности, сопровождающееся активацией симпатоадреналовой системы, что, в конечном итоге, повышает ОПС за счет спазма сосудов и увеличения МОК. Таким образом, при гипертиреозе повышение АД обусловлено увеличением обоих гемодинамических показателей - МОК и ОПС (рис. 11).

5. Роль нарушений нервной регуляции в патогенезе артериальной гипертензии, рефлекторные и центрогенные артериальные гипертензии.

Нервная система выполняет в организме интегративную функцию, обеспечивая поддержание гомеостаза, в том числе системного АД. Расстройства её функции могут сопровождаться нарушениями регуляции АД, что приводит к гиперили гипотензии. Формирование гипертензий может быть обусловлено рефлекторными и центрогенными влияниями на систему кровообращения.

Рефлекторные гипертензии

По происхождению рефлекторные гипертензии подразделяются на:

Условнорефлекторные

Безусловнорефлекторные

Условнорефлекторные гипертензии

Возникают из-за патологической условнорефлекторной связи, формирующейся при длительном сочетании индифферентного раздражителя с раздражителем, вызывающим повышение АД. В дальнейшем даже индифферентный раздражитель

способен вызывать гипертензию.

У человека такие гипертензии возникают только при отрицательных эмоциях.

Связь образуется между корой и субкортикальными структурами, формируя постоянную функциональную систему.

Этот феномен называется тандемом и сопровождается активацией прессорных механизмов.

Важную роль играет сосудодвигательный центр (ядро Овсянникова).

Гипертензия сопровождается подавлением:

произвольных движений

мимики

речи

эмоций

Задержка управляемых эмоций приводит к патологическому возбуждению вегетативного отдела, поражая:

Сосуды

Сердце

Желудок

Кишечник

В результате развивается гипертензия, инфаркт или язвенные процессы.

Безусловнорефлекторные гипертензии

Возникают в ответ на повреждающие факторы (механические, термические, химические), часто сопровождающиеся болевым эффектом.

Пример — рефлексогенная гипертензия:

Раздражение барорецепторов дуги аорты и каротидных синусов →

Передача информации по нерву Геринга и депрессорному нерву в сосудодвигательный центр → Торможение прессорных участков →

Снижение посылки импульсов к сосудам и сердцу → Снижение тормозящего влияния → повышение возбудимости сосудодвигательного центра → Активация симпато-адреналовой системы →

Спазм сосудов, учащение ритма сердца, выброс ренина → гипертензия.

Клинические факторы, приводящие к снижению барорецепторной информации

Интоксикации Инфекции (сифилис), поражающие барорецепторы сосудов

Атеросклероз → нарушение растяжимости барорецепторов

Механическое повреждение депрессорных нервов Адаптация барорецепторов к длительному повышению АД при гипертонии