2 Семестр / Занятие №11 +

девочек или с ложным гермафродитизмом у мальчиков), вследствие этого быстрое летальное завершение.

Дефицит 17α-гидроксилазы

Нарушается синтез кортизола, эстрогенов и андрогенов, что приводит к артериальной гипертензии, мужскому псевдогермафродитизму, задержке полового развития у девочек, гипокалиемии; больные дети могут восприниматься как другого пола, в результате – сложность своевременной диагностики.

Дефицит 18-гидроксилазы

Нарушение продукции альдостерона, клиническая картина напоминает сольтеряющую форму без артериальной гипертензии и быстро заканчивается летальным исходом; синтез кортизола не нарушен, поэтому гиперплазии не происходит.

Дефицит 20,22-дессмолазы (синдром Пралса)

Нарушается синтез всех стероидов, клетки коры переполнены липидами, развивается врождённая липоидная гиперплазия; в результате – отсутствие половых гормонов, формирование женских

наружных половых органов у мальчиков и вирилизация у девочек, быстрый летальный исход в первые дни.

Феохромоцитома

Пароксизмальные кризы артериальной гипертензии, тахикардия, головная боль, тремор, повышенная потливость.

Осложнения

Инфаркт миокарда, инсульт, асистолия.

Ишемический колит.

Шок и внезапная смерть при наркозе.

Острая надпочечниковая недостаточность (непосредственно опухолью не обусловлена, но может быть спровоцирована массивным разрушением ткани при феохромоцитоме или карциноме)

При массивном кровоизлиянии (синдром Уотерхауса–Фридериксена)

Быстро прогрессирующая артериальная гипотония, петехиальная сыпь, что приводит к паретическому расширению сосудов и формированию цианотических участков,

в результате – кома и смерть.

Исходы

Доброкачественные аденомы

При своевременном удалении прогноз благоприятный; функциональная активность нормализуется, гипофункция не развивается.

Злокачественные карциномы коркового вещества

Часто агрессивный рост, метастазирование, неблагоприятный прогноз.

Кортикостеромы

У 50% больных злокачественный характер; возможен переход в клинику синдрома Нельсона после адреналэктомии.

Альдостеромы

Обычно доброкачественные, прогноз благоприятный при хирургическом удалении.

Феохромоцитомы

При доброкачественном течении – благоприятный прогноз после резекции;

При злокачественном варианте – возможны метастазы и высокая летальность, особенно при осложнениях (инфаркт миокарда, инсульт, шок).

Клиническое значение

Диагностика эндокринных синдромов

Необходимо учитывать гормональную активность опухолей для дифференциальной диагностики синдромов Иценко–Кушинга, Конна, адреногенитальных синдромов и феохромоцитомы.

Риск осложнений сердечно-сосудистой системы

Гиперкортицизм и гиперальдостеронизм приводят к артериальной гипертензии, нарушению толерантности к глюкозе, гипокалиемии, сердечной недостаточности.

Феохромоцитома сопровождается кризами гипертензии, что влечёт за собой риск инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти.

Наследственные и возрастные особенности

Генетический характер некоторых форм (кір, поражение при семейных синдромах) требует мониторинга близких родственников.

Необходимость своевременного хирургического вмешательства

Удаление доброкачественных и злокачественных опухолей позволяет предотвратить развитие тяжёлых осложнений (адреналовый криз, сердечнососудистые катастрофы, летальный исход).

Прогноз и наблюдение

При злокачественных формах требуется тщательное постоперационное наблюдение для выявления рецидивов и метастазов.

При гормонально-активных опухолях необходимо контролировать уровни соответствующих гормонов до и после операции, чтобы не допустить развития острой или хронической надпочечниковой недостаточности.

+. Острая и хроническая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхаузаа, Аддисонова болезнь).

Классификация надпочечниковой недостаточности

Острая надпочечниковая недостаточность

Первичная (разрушение ≥ 80–90 % коркового слоя обоих надпочечников)

Вторичная (дефицит АКТГ при заболеваниях гипоталамо-гипофизарной системы)

синдром Уотерхауса–Фридериксена (двусторонние геморрагии при менингококковом сепсисе и др.)

Хроническая надпочечниковая недостаточность

болезнь Аддисона (постепенное выключение коркового вещества)

Этиология

Острая

Быстрая отмена длительно применявшихся глюкокортикоидов

вследствие этого массивные кровоизлияния (ДВС-синдром)

синдром Уотерхауса–Фридериксена: менингококковая инфекция, сепсис,

дифтерия Гипоксия новорождённого, обширные ожоги

Хроническая

Двустороннее поражение коры:

Метастазы опухолей

что приводит к акортицизму при амилоидозе, гемохроматозе, некрозах

Туберкулёз (генерализация инфекции)

Аутоиммунное разрушение (антитела к коре надпочечников)

Нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе (↓ АКТГ или CRH)

Врожденная гипоплазия (мутация гена DAX-I)

Патогенез

Острая

В результате острого дефицита кортикостероидов нарушается поддержание сосудистого тонуса

Недостаток катехоламинов при Waterhouse–Friedrichsen влечёт за собой паретическое расширение сосудов

Хроническая

Что приводит к снижению продукции альдостерона, кортизола и андрогенов Постепенная атрофия коры и уменьшение объёма надпочечников При аутоиммунных формах – лимфоплазмоцитарная инфильтрация и склероз

Морфологические особенности

Острая

Двусторонние обширные кровоизлияния в мозговом и корковом слоях Массивный некроз ткани надпочечников

Хроническая

Уменьшенные надпочечники с тонкой атрофичной корой Клетки содержат липофусцин и мало липидов Лимфоплазмоцитарная инфильтрация коркового вещества

При туберкулёзном адреналите – казеозные очаги и возможное поражение мозгового слоя

Клинические проявления

Острая

Резкое падение артериального давления → гипотонический шок Тошнота, рвота, выраженная мышечная слабость

При синдроме Уотерхауса–Фридериксена: лихорадка до 41,5 °C, петехиальная сыпь, трупные пятна, быстрая кома

Хроническая

Общая слабость, быстрая утомляемость, анорексия, похудание Артериальная гипотония, гипогликемия

Вследствие этого развивается системный меланоз (гиперпигментация кожи и слизистых)

Атрофия миокарда, уменьшение просвета сосудов Атрофия желудочной слизистой (особенно обкладочных клеток)

Адаптивная гиперплазия островкового аппарата поджелудочной железы (гипогликемия)

Гиперплазия лимфоидной ткани и вилочковой железы Смерть наступает при адреналовом кризе, супраренальной кахексии или сердечно-сосудистой недостаточности

Sources ​

I к'рвичная острая недостаточность

Первичная острая недостаточность коркового слоя бывает редко, например, при cipecce у больных с хроническим гипоадренализмом, после быстрой отмены глюкокортикоидов у больных, длительно их получавших, в результате кровоизлияния с массивным разрушением надпочечников (ДВС-синдром с геморрагическим инфарктом надпочечников), при выраженной гипоксии новорожденного, бактериальных инфекциях (синдром Уотерхауса—Фридерик-сена), обширных ожогах и др.

Синдром Уотерхауса-Фридериксена возникает вследствие обширного двустороннего кровоизлияния в надпочечники. Эго бывает, как правило, у маленьких детей при менингококковой инфекции, дифтерии, сепсисе, в исключительных случаях при других бактериальных инфекциях. Значительное повышение температуры до 41,5 С, тошнота, рвота, выраженная мышечная слабость сопровождаются быстро прогрессирующей артериальной гипотонией. Отмечают петехиальную сыпь со сливающимися элементами. Почти полное отсутствие катехоламинов вызывает паретическое расширение сосудов, поэтому на подлежащих частях тела формируются прижизненные трупные пятна — цианотические участки, пропитанные кровью. Быстро насыпающая кома заканчивается обычно смертью.

Болезнь А ин сона Заболевание в 50-65% случаев обусловлено поражением надпочечников

циркулирующими цитоплазматическими антителами. Это наблюдают обычно у женщин в возрасте 20-50 лет с антигенами HLA-DR3, DR4, а также как один из признаков синдрома множественной эндокринной неоплазии. Клинические признаки: общая слабость, быстрая утомляемость, анорексия, тошнота, рвота, похудание, артериальная гипотония, гипогликемия и системный меланоз. Надпочечники уменьшены в размерах, склерозированы, атрофичная кора состоит из мелких клеток, содержащих липофусцин и небольшое количество липидов. Характерна лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью макрофагов. Мозговое вещество не поражено.

•Туберкулезное или метастатическое поражение надпочечников также может вызвать болезнь Аддисона. Двусторонний туберкулезный адреналит возникает при генерализации инфекции. Поражение не только коркового, но и мозгового вещества проявляется резким снижением синтеза всех гормонов надпочечников. Метастазы опухолей (рак легкого, желудка, молочных желез, меланомы) редко приводят к хронической надпочечниковой недостаточности вследствие, как правило, одностороннего поражения желез. Это позволяет сохранным отделам компенсировать выработку недостающих гормонов.

•Амилоидоз или гемохроматоз с поражением надпочечников в отдельных случаях могут быть причиной хронического гипоадренализма.

Вторичный гипокортицизм Вторичный гипокортицизм развивается при вненадпочечниковых заболеваниях,

приводящих к дефициту АКТГ. Это опухоли, воспаление, инфаркты, кровоизлияния, рентгеновское облучение гипоталамуса и гипофиза, длительная глюкокортикоидная терапия. Недостаток кортизола и андрогенов при нормальном или незначительно уменьшенном количестве альдостерона приводит к атрофии коры надпочечников, тогда как мозговое вещество почти не изменено.

Заболевания мозгового слоя надпочечников Феохромоцитома — редкая опухоль, приводящая к увеличению синтеза

катехоламинов (особенно норадреналина) обычно кризового характера (при психоэмоциональном возбуждении, интенсивной физической нагрузке, приеме лекарственных препаратов). Иногда возможна вненадпочечниковая локализация опухоли в аортальном параганглии, ганглии брюшной и грудной полостей, шеи. Одностороннее новообразование развивается преимущественно у женщин старше 40 лет, хотя при наследственных синдромах возможна двусторонняя локализация, как правило, у детей и мужчин. Плотная опухоль диаметром до 5 см, массой от 1 до 4000 г бледно-серого или коричневого цвета, часто с участками кровоизлияний, некроза и кистами состоит из зрелых медуллярных клеток с базофильной цитоплазмой, содержащей секреторные гранулы. Примерно в 10% случаев (особенно при вненадпочечниковой локализации) возможно развитие злокачественной феохромоцитомы. Для нее свойственны большой клеточный полиморфизм, инфильтрирующий рост, метастазы в лимфатические узлы, печень, легкие, кости.

У больных феохромоцитомой отмечают артериальную гипертензию с кризами, снижение массы тела, тахикардию, головную боль, нарушения зрения, бледность и мраморность кожных покровов, тремор, повышенную потливость. Частые осложнения феохромоцитомы: инфаркт миокарда, инсульт, асистолия. Возможен ишемический колит, а также шок и внезапная смерть при наркозе.

3. Сахарный диабет I и II типа: определение, этиология, отличия сахарного диабета 1-ого и 2-ого типов, макро-и микроскопические изменения в поджелудочной железе, сосудах, почках, печени. Осложнения сахарного диабета.

Сахарный диабет — хроническое заболевание, вызванное абсолютной (при 1-м типе)

или относительной (при 2-м типе) недостаточностью инсулина, что приводит к гипергликемии, нарушению всех видов обмена и поражению органов.

Этиология:

1-й тип (инсулинзависимый):

Вирусные инфекции (антитела к вирусам Коксаки, краснухи, эпидемического паротита) повреждают β-клетки, меняя их антигенные свойства.

Генетическая предрасположенность: связь с антигенами гистосовместимости

HLA-B8, B12, DW3, DW4.

Аутоиммунные реакции: антитела к β-клеткам вызывают инсулит

(инфильтрация Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами, макрофагами), что приводит к апоптозу клеток и атрофии островков.

2-й тип (инсулиннезависимый):

Ожирение усиливает потребность в инсулине и способствует

инсулинорезистентности.

Нарушения на рецепторном/пострецепторном уровнях: снижение чувствительности клеток к инсулину (наследуется аутосомно-доминантно).

Амилоидоз островков (накопление амилина — антагониста инсулина) и

липоматоз поджелудочной железы у пожилых.

Отличия типов:

Возраст:

1-й тип — начало до 30 лет, часто у мужчин.

2-й тип — начало после 40 лет, чаще у женщин.

Антитела:

1-й тип — антитела к β-клеткам у 80–90% пациентов.

2-й тип — антитела отсутствуют.

Ожирение:

1-й тип — масса тела нормальная или сниженная.

2-й тип — выраженное ожирение.

Рецепторная активность:

1-й тип — сохранена.

2-й тип — снижена (резистентность к инсулину).

Макро- и микроскопические изменения:

Поджелудочная железа:

1-й тип:

Атрофия островков, фиброз, единичные гипертрофированные островки.

Инсулит (лимфоцитарная инфильтрация) на ранних стадиях.

2-й тип:

Липоматоз (замещение жировой тканью), очаговый амилоидоз островков.

Снижение количества β-клеток при прогрессировании.

Печень:

Жировая дистрофия («гусиная печень»), отсутствие гликогена в гепатоцитах.

Сосуды:

Макроангиопатия: ранний атеросклероз, медиакальциноз Менкеберга.

Микроангиопатия:

Утолщение базальных мембран капилляров.

Гиалиноз (накопление липогиалина), сужение просвета сосудов.

Плазморрагии и пролиферация эндотелия/перителия.

Почки:

Диабетический гломерулосклероз (синдром Киммельстила-Уилсона):

Узловой (округлые гиалиновые образования в мезангии).

Диффузный (утолщение базальных мембран, разрастание мезангия).

Гликогеновая инфильтрация эпителия канальцев (светлая цитоплазма с гликогеном).

«Фибриновые шапочки» и «капсульные капли» в клубочках.

Осложнения:

Макроангиопатия:

Гангрена конечности, инфаркт миокарда, инсульт.

Микроангиопатия:

Слепота (диабетическая ретинопатия с микроаневризмами, кровоизлияниями, отслойкой сетчатки).

Хроническая почечная недостаточность (вследствие гломерулосклероза).

Нейропатия:

Парестезии, трофические язвы, синдром диабетической стопы

(ишемический, нейропатический или смешанный варианты).

Безболевой инфаркт миокарда из-за нарушения иннервации.

Инфекции:

Гнойные осложнения (пиодермия, фурункулез, сепсис), обострение

туберкулеза.

Метаболические кризы:

Гипергликемическая и гипогликемическая кома (редко).

Синдром Мориака у детей:

Гепатомегалия (вторичный гликогеноз), задержка развития, лунообразное лицо.

Причинно-следственные связи:

Дефицит инсулина → гипергликемия → глюкозурия → активация липолиза и протеолиза → кетонемия, ацидоз.

Хроническая гипергликемия → неферментное гликозилирование белков →

повреждение сосудов (ангиопатии).

Микроангиопатия + иммунные комплексы → гломерулосклероз → протеинурия, артериальная гипертензия.

Примечание: данные о микроскопических изменениях в печени и сосудах частично раскрыты на основе материала, но некоторые детали (например, липогранулемы в легких) не включены из-за ограниченности запроса.

Sources ​

Нарушения инкреторной функции островкового аппарата поджелудочной железы проявляются повышением или снижением функции составля-юших его клеток. Часто наблюдают снижение функции 0-клеток, которое ведет к сахарному диабету, реже в связи с аденомой из 0-клеток (0-инсуло-мой) появляется гипогликемический синдром. При аденоме из G-клеток островков (G-инсуломе, гастриноме, или ульцерогенной аденоме) развивается синдром Эллисона-Золлингера — изъязвления слизистой оболочки желудка, гиперсекреция желудочного сока, диарея.

Сахарный диабет Сахарный диабет — заболевание, обусловленное относительной или абсолютной

недостаточностью инсулина.

Классификация. Виды сахарного диабета: спонтанный, вторичный, диабет беременных и латентный (субклинический). Среди спонтанного сахарного диабета различают сахарный диабет 1-го типа (инсулинзависимый) и сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый). Вторичный диабет — диабет при заболеваниях поджелудочной железы (панкреопривный сахарный диабет), болезнях органов эндокринной системы (акромегалия, синдром Иценко-Кушинга, феохромоцитома), сложных генетических синдромах (атаксии-телеангиэктазии Луи-Бар, миотонической дистрофии), при применении лекарственных средств (лекарственный диабет). Диабет беременных — начавшееся при беременности нарушение толерантности к глюкозе. Латентный (субклинический) сахарный диабет

— нарушение толерантности к глюкозе у внешне здоровых людей. Самостоятельным

заболеванием является лишь спонтанный сахарный диабет.

Этиологические и патогенетические факторы (факторы риска) сахарного диабета:

— генетически детерминированное уменьшение количества 0-клеток и нарушения функций: снижение синтеза инсулина, нарушение пре-врашения проинсулина в инсулин, синтез аномального инсулина;

факторы внешней среды, нарушаюшие целостность и функции 0-кле-ток: вирусы, аутоиммунные реакции;

— питание, приводящее к ожирению;

повышение активности адренергической нервной системы. Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета

неоднозначны (табл. 20-1). Для сахарного диабета 1-го типа, встречающегося обычно у молодых людей (ювенильного диабета), характерны связь с вирусной инфекцией (высокими титрами антител к вирусам Коксаки, краснухи, эпидемического паротита), генетическая предрасположенность (ассоииаиия с определенными антигенами гистосовместимости — В8, BI2, DW3, DW4), аутоиммунизация (антитела к р-клеткам). При сахарном диабете 2-го типа, которым чаше болеют взрослые (пожилые) люди, основное значение приобретают обменные антиинсулярные факторы и снижение рецепторной активности клеток (р-клеток островков поджелудочной железы, инсулинзависимых клеток тканей), которое наследуется по аутосомно-доминантному типу. Однако ассоциация этого типа диабета с определенными антигенами гистосовместимости отсутствует. Таблица 20-1. Факторы риска при различных типах спонтанного сахарного диабета Факторы риска Спонтанный сахарный диабет

инсулинзависимый (1-й тип) инсулиннезависимый (2-й тип) Возраст До 30 лет После 40 лет

Вирусная инфекция Высокие титры антител в крови к ряду вирусов Антитела к вирусам в крови отсутствуют Генетические факторы Наличие связи с определенными антигенами

гистосовместимости Связь с определенными антигенами гистосовместимости отсутствует Аутоиммунизаиия Наличие в крови антител к Р-клеткам Антитела к Р-клеткам в крови отсутствуют

Рецепторная активность р-клеток островков и инсулинзависимых клеток тканей Не изменена Снижена Ожирение Отсутствует Выражено

Инсулярная недостаточность определяет нарушение синтеза гликогена, повышение содержания сахара в крови (гипергликемию), появление его в моче (глюкозурию). В этих условиях значительная часть глюкозы образуется за счет превращений жиров и белков, возникают гиперлипидемия, аиетон-и кетонемия, в крови накапливаются недоокисленные вещества, развивается ацидоз. С нарушением обмена и аутоиммунизацией при диабете связаны поражение

сосудов, развитие диабетической макро- и микроангиопатии, которую рассматривают как интегративный компонент диабета и одно из характерных его клинико-морфологических проявлений.

Патологическая анатомия. При сахарном диабете наблюдаются изменения островкового аппарата поджелудочной железы, печени, сосудистого русла и почек. Поджелудочная железа нередко уменьшена, возникают ее липоматоз (см. рис. 2-14) и склероз. Большинство островков подвержено атрофии и гиали-нозу, отдельные островки компенсаторно гипертрофированы. Однако иногда железа выглядит неизмененной, и лишь специальными методами гистохимического и электронномикроскопического исследований обнаруживают дегрануляцию Р- клеток (рис. 20-2). Печень обычно несколько увеличена, гликоген в гепатоцитах не выявляют, отмечают ожирение печеночных клеток.

Сосудистое русло изменяется в связи с его реакцией на скрытые и явные нарушения обмена веществ и на циркулирующие в крови иммунные комплексы. Развивается диабетическая макро- и микроангиопатия. Диабетическая макроангиопатия проявляется атеросклерозом артерий эластического и мышечно-эластического типов. Изменения при диабетической микроангиопатии

— плазморрагическое повреждение базальной мембраны микроциркуляторного русла с содружественной реакцией эндотелия и перителия, завершающееся склерозом и гиалинозом, при этом появляется свойственный диабету липогиалин. Иногда выраженная пролиферация эндотелия и перителия сочетается с лимфогистиоцитарной инфильтрацией стенки микрососуда — васкулитом.

Микроангиопатия при диабете имеет генерализованный характер. Стереотипные изменения микрососудов обнаруживают в почках, сетчатке глаза, скелетных мышцах, коже, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железе, головном мозге, периферической нервной системе и других органах. Наиболее ярко выражены и имеют некоторую специфику морфологические проявления диабетической микроангиопатии в полках — диабетический гломерулонефрит и гломерулосклероз. В основе их лежат пролиферация мезангиальных клеток в ответ на засорение мезангия «балластными* продуктами обмена и иммунными комплексами, повышенное образование ими мембраноподобного вешества (рис. 20-3). В финале развиваются гиалиноз мезангия и гибель клубочков. Диабетический гломерулосклероз может быть диффузным, узловатым или смешанным. Он имеет определенное клиническое выражение в виде синдрома Киммельстила-Уилсона, проявляюшегося высокой протеинурией, отеками, артериальной гипертензией.

Возможны экссудативные проявления диабетической нефропатии — образование «фибриновых шапочек» на капиллярных петлях клубочков и «капсульной капли». Эти изменения клубочков дополнены своеобразным изменением эпителия узкого сегмента нефрона, где происходит полимеризация глюкозы в гликоген — гликогеновая инфильтрация эпителия. Эпителий становится высоким, со светлой полупрозрачной цитоплазмой, в которой специальными