2 Семестр / Занятие №11 +

Клинические проявления:

Синдром Иценко—Кушинга:

Ожирение с отложением жира на лице («лунообразное лицо»), шее, туловище;

Стрии на коже, артериальная гипертензия, гирсутизм у женщин;

Осложнения: остеопороз, вторичные опухоли половых желёз.

Гиперальдостеронизм:

Мышечная слабость, судороги, полиурия, гипокалиемическая миопатия;

Артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе.

Адреногенитальные синдромы:

Вирилизирующая форма (дефицит 21-гидроксилазы):

У девочек: ложный гермафродитизм (увеличение клитора, сращение губ);

У мальчиков: макрогенитосомия, раннее оволосение;

Ускоренный рост с преждевременным закрытием зон роста → низкорослость.

Сольтеряющая форма: рвота, дегидратация, гипонатриемия → риск смерти без терапии;

Дефицит 11β-гидроксилазы: гипертензия + гиперпигментация + вирилизация.

Феохромоцитома:

Кризы с головной болью, тахикардией, бледностью, потливостью;

Осложнения: инфаркт миокарда, инсульт, ишемический колит.

Причинно-следственные связи:

АКТГ-независимая гиперплазия (микронодулярная) → избыток кортизола → подавление гипоталамо-гипофизарной оси → отсутствие гиперпигментации;

Длительный гипокортицизм → атрофия миокарда, уменьшение просвета аорты → сердечно-сосудистая недостаточность;

Мутация гена DAX-I → нарушение развития коры надпочечников → врождённая гипоплазия → сольтеряющий синдром.

Осложнения:

Синдром Нельсона (после адреналэктомии): хромофобная аденома гипофиза → избыток АКТГ → гиперпигментация кожи;

Злокачественная феохромоцитома: метастазы в печень, лёгкие, кости → кахексия;

Дефицит 17α-гидроксилазы: задержка полового развития, артериальная гипертензия, псевдогермафродитизм у мальчиков.

Sources ​

В коре надпочечников образуются минералокортикоиды (альдостерон), глюкокортикоиды и половые гормоны, секреция которых контролируется соответственно адренокортикотропными и гонадотропными гормонами передней

доли гипофиза. Усиление влияния гипофиза или развитие гормонально-активной опухоли коры надпочечников приводят к их гиперфункции. Ослабление этого влияния или разрушение коры надпочечников — к гипофункции. Секреция гормонов мозгового слоя надпочечников (адреналина, норадреналина) стимулируется симпатической нервной системой. Гипофункция его хорошо компенсируется хромаффинной тканью, гиперфункция связана с опухолью (феохромоцитомой).

Аддисонова болезнь (по имени английского врача Т. Аддисона, описавшего это заболевание в 1849 г.), или бронзовая болезнь, обусловлена двусторонним поражением преимущественно коркового вещества надпочечников и выключением (акортицизмом) или уменьшением (гипоадренокорти циз-мом) продукции его гормонов. Наиболее частые причины бронзовой болезни: метастазы опухоли в оба надпочечника, аутоиммунное их поражение (первичная аддисонова болезнь), амилоидоз (эпинефропатический амилоидоз), кровоизлияния, некроз в связи с тромбозом сосудов, туберкулез. Иногда болезнь обусловлена нарушениями в гипоталамо-гипофизарной системе (уменьшением секреции АКТГ или кортикотропин-рилизинг-фак-тора) или имеет наследственный характер.

При аддисоновой болезни находят гиперпигментацию кожи (меланодер-мию) и слизистых оболочек в связи с гиперпродукцией АКТГ и мелано-стимулируюшего гормона, атрофию миокарда, уменьшение просветов аорты и магистральных сосудов. Обнаруживают адаптивную гиперплазию клеток островкового аппарата поджелудочной железы (гипогликемию), атрофию слизистой оболочки желудка, особенно обкладочных клеток. Находят также гиперплазию лимфоидной ткани и вилочковой железы.

Смерть при аддисоновой болезни наступает от острой надпочечниковой недостаточности, кахексии (супраренальной кахексии) или недостаточности сердечно-сосудистой системы.

Большинство опухолей надпочечников — гормонально-активные опухоли (см. Опухоли эндокринных желез).

Среди заболеваний надпочечников условно выделяют болезни коркового и мозгового слоев, сопровождающиеся гиисрили гипопродукцией соответствующих гормонов.

Заболевания коры надпочечников Повышение функции коркового слоя (гиперкортицизм) наиболее часто возникает

при синдроме Кушинга, гиперальдостеронизме, адреногениталь-ных синдромах. Синдром Иценко-Кушинга Синдром Иценко-Кушинга (гиперкортизолизм) протекаете гиперпродукцией

кортизола, возникающей из-за эктопической продукции АКТГ аденомой, карциномой надпочечников, при АКТГ-зависимой и АКТГ-независимой узелковой гиперплазиях корковою вещества надпочечников или длительной глюкокортикоидной терапии.

Аденомы и карциномы Аденомы и карциномы коркового вещества чаще возникают у женщин старше 40 лет.

Доброкачественные опухоли коричневого цвета окружены тонкой капсулой и состоят из одинаковых полигональных липидсодержащих клеток (рис. 19.8). Карциномы, как правило, более крупные, нс имеют капсулы, построены из полиморфных, многоядерных клеток с множественными митозами, участками некроза. В зависимости от синтезируемого опухолью гормона выделяют кортикостерому, андростсрому, коргикоэстрому, альдосгерому и смешанные новообразования, продуцирующие различные комбинации гормонов.

•Кортикостерона (глюкокортикостерома) бывает у 25—30% больных гиперкортицизмом. Опухоль почти в половине случаев злокачественная, выделяет глюкокортикоиды и проявляется синдромом Иценко—Кушинга. У 8-10% больных после двусторонней адреналэктомии, проводимой по поводу синдрома ИнснкоКушинга, развивается синдром Нельсона. Образование кортикотропной хромофобной аденомы гипофиза с увеличением выработки АКТГ приводит к выраженной гиперпигментации кожи вследствие меланинстимулирующего эффекта гормона. Длительное воздействие АКТГ часто вызывает вторичное формирование опухолей половых желез, гипоталамические и церебральные расстройства.

•Андростерома — редкая опухоль, обычно развивается у женшин до 35 лет. Секретируемые андрогены вызывают вирилизацию (быстрый рост, мужское телосложение, низкий голос, увеличение клитора, недоразвитие матки и яичников).

•Кортикоэстрома — также редкая опухоль, приводящая к повышению уровня эстрогенов, в связи с чем у мужчин возникают отставание полового развития, гинекомастия, феминизация, гипотрофия яичек, импотенция.

Гиперплазия коркового вещества Гиперплазия коркового вещества чаще бывает диффузной. Ее находят более чем в

60% случаев синдрома Иценко-Кушинга. Примерно в 20% случаев гиперплазия проявляется в корковом веществе обоих надпочечников в виде желтоватых узелков до 2 см диаметром, состоящих из бедных липидами клеток, разделенных сохранной тканью.

Микронодулярная диффузная гиперплазия коркового вещества возможна у девочекподростков и молодых женщин. При этом обнаруживают четко выделяющиеся на фоне желтоватой коры множественные мелкие, до 0,3 см диаметром темнокоричневые или черные узелки, состоящие из компактных крупных клеток с небольшими ядрами, содержащие в цитоплазме гранулы пигмента (липофусцина, нейромеланина). Данное состояние АКТГ-независимо, в отличие от узелковой гиперплазии.

Первичный гиперальдостеронизм Для первичного гиперальдостеронизма характерна увеличенная выработка

альдостерона, независимая, в отличие от вторичного гиперальдостеронизма, от состояния ренин-ангиотензиновой системы. Возникают гиперкалиурия, гипокалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, выраженная мышечная слабость, полиурия, симптоматика сердечной недостаточности (гипокалиемическая

миопатия), парестезии, судороги, нарушение толерантности к глюкозе, отмечаемое у 50% больных. Причины первичного гипсральдостеро-низма — альдостерома (в 70% случаев) и двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников.

•Альдостерома, продуцирующая альдостерон (синдром Конна), бывает обычно у женщин старше 40 лет. Как правило, одиночное инкапсулированное светло-желтое новообразование диаметром до 2 см состоит из полигональных зрелых клеток, напоминающих клетки пучковой зоны корковою слоя и содержащих липиды.

•Двусторонняя идиопатическая гиперплазия надпочечников носит диффузный или реже очаговый характер, поражает клетки клубочковой зоны. Эти изменения напоминают узелковую гиперплазию при синдроме И ценкоКушинга. Псевдогиперальдостеронизм Псевдогиперальдостеронизм, или синдром Лиддля — наследственная тубулопатия,

проявляющаяся в раннем детском возрасте. Характерно повышение чувствительности рецепторов почечных канальцев к альдостерону, уровень его в пределах нормы.

Врожденные адреногенитальные синдромы Врожденные адреногенитальные синдромы (врожденная гиперплазия

надпочечников) — аутосомно-рецессивные заболевания, вызываемыми врожденными ферменгопатиями. Возникающий из-за дефицита фермента недостаток глюкокортикоидов приводит к увеличению синтеза АКТГ с последующей значительной двусторонней гиперплазией коркового слоя надпочечников. Средний вес надпочечников увеличен в 5—10 раз и превышает 60 г. Железы буроватого цвета, клетки их содержат мало липидов, видны включения липофусцина. Синтез основных стероидных гормонов нарушен, что создает избыток андрогенных гормонов, приводящий к вирилизму. В 90% случаев причина патологии — дефицит 21 -гидроксилазы, отмечаемый у 0,01% населения. Выделяют вирилизирующую и сольтеряющую формы заболевания.

•Вирилизирующая форма. За счет гиперплазии коры выявляют нормальный или несколько пониженный уровень кортизола в сочетании со значительным ростом уровня тестостерона. В результате у девочек происходит увеличение клитора, увеличение и сращение больших половых губ (ложный гермафродитизм), вирилизация, огсутствие менструаций, а у мальчиков — макрогенитосомия. У детей отмечают ускоренный рост, избыточное развитие скелетных мышц, раннее оволосение по мужскому типу. Ускоренное созревание костей приводит к преждевременной остановке роста ребенка к 10—12 годам, в результате дети остаются низкорослыми.

•Сольтеряющая форма бывает в 10% случаев, как правило, у носителей HLA-Bw47 и протекает очень тяжело, что связано с полным отсутствием названного фермен га. У больных возникает не только вирилизм, но и значительные электролитные нарушения (дефицит натрия и хлоридов из-за их усиленного выведения с мочой), обусловленные дефицитом альдостерона. Без заместительной гормональной терапии заболевание быстро заканчивается летальным исходом.

Дефицит 110-гидроксилазы составляет примерно 5—8% случаев адреноге-нитального

синдрома. Возникает избыточная продукция 11-дезоксикортизола и 11дезоксикортикостерона, обладающих выраженным минсралкортикоид-ным эффектом, что приводит помимо вирилизации к стойкой артериальной гипертензии, гипокалиемии и гиперпигментации кожи. Правильное и своевременное лечение глюкокортикоидами (как и при вирилизирующей фор-ме недостаточности 21гидроксилазы) обеспечивает нормальное физическое и половое развитие.

Дефицит Зр-гидроксистероиддсгидрогеназы нарушает синтез стероидных гормонов на самых ранних этапах. Отмечают полное отсутствие кортизола и альдостерона при незначительном образовании андрогенов. Заболевание протекает тяжело, по типу сольтеряющсй формы без вирилизации у девочек или с ложным гермафродитизмом у мальчиков, и, как правило, быстро заканчивается смертью.

Дефицит 17а-гидроксилазы бывает редко. Возникает нарушение синтеза кортизола и других 17-гидроксикортикостероидов, а также эстрогенов и андрогенов. У больных развиваются артериальная гипертензия, мужской псевдогермафродитизм, задержка полового развития у девочек, отсутствие подмышечного и лобкового оволосения, гипокалиемия. Если заболевание не было выявлено в неонатальном периоде, возможно восприятие мальчиков как девочек. Это связано с форм ированием у них внешне нормальных женских половых органов, тогда как яички остаются в брюшной полости или паховых каналах.

Дефицит 18-гидроксилазы нарушает образование альдостерона. Болезнь протекает по типу сольтеряющсй формы (но без артериальной гипертензии) и заканчивается быстрым летальным исходом. Синтез кортизола не нарушен, поэтому гиперплазии ретикулярной зоны надпочечников и гиперпродукции адреналовых гормонов не происходит.

Редко встречают дефицит 20,22-дссмолазы, затрудняющий образование активных форм стероидных гормонов (альдостерона, кортизола, андрогенов) из холестерина. Формируемся врожденная липоидная iиперплазия коры надпочечников (синдром Пралсра), когда клетки коркового слоя переполнены липидами (холестерином и его эфирами). Отмечают развитие наружных половых органов по женскому типу у мальчиков и вирилизацию у девочек. Заболевание протекает тяжело, обычно заканчивается летальным исходом уже в первые дни после родов.

Снижение функции коры надпочечников Снижение функции коры надпочечников (гипокортицизм) вызвано поражением не

менее 80-90% коркового слоя обоих надпочечников, может быть врожденным и приобретенным, первичным и вторичным, острым (адреналовый криз) и хроническим (болезнь Аддисона).

Врожденная гипоплазия надпочечников Врожденная гипоплазия надпочечников — тяжелое аутосомно-рецессивное

заболевание, вызываемое мутацией гена DAX-I хромосомы 10 и проявляющееся у новорожденных в виде сольтеряющсй формы.

Смешанные новообразования, продуцирующие различные комбинации гормонов.

Гиперплазия коркового вещества (не считается опухолью классической, но приводящей к избыточной продукции гормонов)

Диффузная гиперплазия (чаще всего при синдроме Иценко–Кушинга)

Узелковая гиперплазия

Микронодулярная диффузная гиперплазия (чаще у подростков и молодых женщин)

Опухоли мозгового слоя

Феохромоцитома

Меланхромный гормонально-активный аденомиформный или карциномоподобный процесс, развивающийся из хромаффинных клеток.

Возможна вненадпочечниковая локализация (параганглии брюшной полости, грудной полости, шеи).

Может быть доброкачественной или злокачественной (в 10% случаев при вненаадпочечниковой локализации).

Классификация по функциональной активности

Гормонально-активные опухоли

Продуцируют избыточные количества стероидных гормонов (кортикостерома, альдостерома и т. д.) или катехоламинов (феохромоцитома).

Гормонально-неактивные опухоли

В фрагментах не описаны.

Патологоанатомическая характеристика (макро- и микроскопические признаки)

Аденомы коркового вещества

Макроскопически

Одиночные инкапсулированные узлы коричневого или светло-жёлтого цвета диаметром до 2 см.

Тонкая оболочка (капсула) ограничивает опухоль от окружающей паренхимы.

Микроскопически

Однородные полигональные клетки, содержащие липиды, с малым количеством митозов.

Карциномы коркового вещества

Макроскопически

Крупные безкапсульные опухоли, часто с участками некроза и кровоизлияний.

Неровная поверхность разреза, возможны мелкие кистозные полости.

Микроскопически

Полиморфные, многоядерные клетки с множественными митозами.

Обнаруживаются очаги некроза и зоны кровоизлияний.

Кортикостерома (глюкокортикостерома)

Макроскопически

Нередко злокачественная у 50% больных; специфические макроскопические признаки совпадают с признаками карциномы (см. выше).

Микроскопически

По наличию продукции кортизола трудно отличить от других аденом, однако встречаются хроматофобные клетки гипофиза при синдроме Нельсона (после двусторонней адреналэктомии):

Формируются кортикотропные хромофобные аденомы гипофиза с повышенной выработкой АКТГ, что приводит к выраженной гиперпигментации кожи.

Длительное воздействие АКТГ может вызывать вторичные опухоли половых желез.

Андростерома

Макроскопически

Редко встречается; специфические размеры и окраска не указаны.

Микроскопически

Клетки с признаками вирилизации: увеличенное количество андрогенпродуцирующих элементов, однако точные цитологические характеристики не описаны во фрагментах.

Кортикоэстрома

Макроскопически

Редкая; конкретные макроскопические признаки не указаны.

Микроскопически

Избыточное содержание клеток, продуцирующих эстрогены, приводящих к гиномастии у мужчин; детальная гистологическая структура не описана.

Альдостерома (синдром Конна)

Макроскопически

Чаще у женщин старше 40 лет; одиночное инкапсулированное светложёлтое новообразование диаметром до 2 см.

Клетки напоминают клетки пучковой зоны коркового слоя и содержат

липиды.

Микроскопически

Полигональные зрелые клетки пучкового типа с выраженным содержанием липидов и минимальным количеством митозов.

Гиперплазия коркового вещества

Диффузная гиперплазия

Макроскопически

Увеличенные надпочечники, равномерное утолщение коркового слоя, желтоватая кора.

Микроскопически

Клетки с умереным содержанием липидов, без чёткой узловатости.

Узелковая гиперплазия

Макроскопически

Желтоватые узелки до 2 см диаметром на фоне сохранной коры; встречается у 20% больных с синдромом Иценко–Кушинга.

Микроскопически

Узлы из клеток с малым содержанием липидов, разделённые сохранной тканью.

Микронодулярная гиперплазия

Макроскопически

Множественные мелкие (до 0,3 см) тёмно-коричневые или чёрные узелки на фоне желтоватой коры.

Микроскопически

Компактные крупные клетки с небольшими ядрами, в цитоплазме присутствуют гранулы пигмента (липофусцин, нейромеланин).

Феохромоцитома

Макроскопически

Плотная опухоль диаметром до 5 см (масса 1–4000 г), бледно-серого или коричневого цвета.

Часто наблюдаются участки кровоизлияний, некроза и кисты.

Микроскопически

Зрелые медуллярные клетки с базофильной цитоплазмой, содержащей секреторные гранулы катехоламинов.

В случае злокачественного варианта отмечается клеточный полиморфизм, инфильтрирующий рост, митотическая активность.

Особенности метастазирования

Карциномы коркового слоя

Из представленного материала не указано конкретное распределение метастазов; можно лишь отметить, что злокачественные карциномы склонны к метастазированию, однако детальных данных нет.

Феохромоцитома

В 10% случаев (особенно при вненаадпочечной локализации) возможны метастазы в лимфатические узлы, печень, лёгкие, кости;

в результате развития злокачественной формы феохромоцитомы возрастает риск распространённого метастазирования.

Метастазы других опухолей в надпочечники

Указано, что метастазы опухолей лёгкого, желудка, молочных желез,

меланомы редко приводят к хронической недостаточности надпочечников, так

как обычно поражается лишь одна железа, вследствие этого сохранный надпочечник компенсирует функцию.

Осложнения

Опухоли коркового слоя

Синдром Иценко–Кушинга

Развивается при кортикостеромах и при гиперплазиях, обусловленных эктопической продукцией АКТГ.

Клинические проявления из фрагментов: не указаны детально, но подразумеваются общие симптомы гиперкортицизма (ожирение, гипергликемия и т. д.).

Синдром Нельсона

После двусторонней адреналэктомии при синдроме Иценко–Кушинга формируется кортикотропная аденома гипофиза, что приводит к выраженной гиперпигментации кожи и возможным вторичным опухолям половых желез,

вследствие этого – гипоталамические и церебральные расстройства.

Гиперальдостеронизм (синдром Конна)

Гиперкалиурия, гипокалиемия, гипернатриемия, артериальная гипертензия, выраженная мышечная слабость, полиурия, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе у 50% больных.

Гипокалиемическая миопатия вызывает проявления сердечной недостаточности, парестезии и судороги.

Врожденные адреногенитальные синдромы

Вирилизирующая форма

Избыточная секреция андрогенов приводит к вирилизации у девочек (увеличение клитора, ложный гермафродитизм), у мальчиков – макрогенитосомия, раннее оволосение, ускоренное созревание костей, в результате преждевременная остановка роста и низкорослость.

Сольтеряющая форма

Дефицит альдостерона приводит к дефициту натрия и хлоридов, выраженной дегидратации и быстрому летальному исходу без замещающей терапии.

Дефицит 11-β-гидроксилазы

Приводит к накоплению 11-дезоксикортизола и 11дезоксикортикостерона с сильным минералокортикоидным эффектом, что приводит к стойкой артериальной гипертензии, гипокалиемии и гиперпигментации кожи.

Дефицит 3-β-гидроксистероиддегидрогеназы

Полное отсутствие кортизола и альдостерона, что вызывает симптоматику, схожую с сольтеряющей формой (без вирилизации у