2 Семестр / Занятие №11 +

Зоб Зоб (струма) — увеличение щитовидной железы, вызванное ее гипертрофией и/

или гиперплазией. Классификация зобов По макроскопическому виду:

•узловой (нодулярная гиперплазия);

•диффузный (диффузная гиперплазия);

•диффузно-узловой (смешанный). По микроскопическому строению:

•коллоидный зоб (макро-, микро-, макромикроЦюлликулярный, пролиферируюший);

•паренхиматозный.

Нозологические формы:

•диффузный токсический;

•эндемический;

•спорадический;

•врожденный.

Диффузный токсический зоб Диффузный т оксический зоб (болезнь Грейвса, Базедова болезнь) — второе по

частоте эндокринное заболевание (23 пациента на 100 тыс. населения), вызывающее до 80% всех случаев тиреотоксикоза. Наиболее часто болеют жители городов в возрасте 20-50 лет. Женщины (особенно с HLA-B8, В13, В35, А1, DR3, DR4) страдают в 5-6 раз чаще, чем мужчины.

Это органоспецифичсскос аутоиммунное заболевание связано с первичным дефицитом и дефектом СП8*-Т-лимфюцитов. При наличии провоцирующих факторов (стресс, травмы) эти лимфоциты способствуют образованию тиреостимулирующих 1g класса IgG. Связывание последних с рецепторами тиреоцитов приводит к увеличению (вне зависимости от уровня тиреотропного гормона гипофиза) выработки трийодтиронина и тироксина, диффузной пролиферации клеток фолликулов железы с развитием гипертиреоза. Патологическая анатомия. Щитовидная железа диффузно увеличена, однородная, мягкой консистенции, мясистого вида. Микроскопические изменения (рис. 19.5):

•преобразование призматического эпителия в цилиндрический;

•пролиферация эпителия фолликулов с образованием псевдососочков;

•наличие жидкого, вакуолизированного коллоида в фолликулах неправильной, звездчатой формы;

•лимфюидноклеточный инфильтрат стромы железы.

В других органах и тканях тиреотоксикоз также вызывает изменения. Исход. Смерть больных наступает от сердечно-сосудистой или острой

надпочечниковой недостаточности (особенно после оперативного удаления части железы), присоединения вторичной инфекции, кахексии.

Эндемический зоб Эндемический зоб обнаруживают в местностях с недостатком йода в воде и пище.

В России это районы Поволжья, Ладожского озера, Карелия, Пермская область, Кавказ, Восточное Забайкалье, в меньшей степени центральный регион. Дефицит йода, особенно при избытке солей кальция и лития вызывает снижение синтеза гормонов шитовидной железы. Компенсаторное увеличение продукции тиреотропного гормона ги-пофиза приводит к увеличению щитовидной железы за счет гиперплазии и гипертрофии клеток фолликулов. Имеют значение генетическая предрасположенность и иммунные нарушения. У 60% больных в сыворотке крови обнаруживают ростостимулирующие антитела, влияющие на увеличение массы железы, но не ее функции. Первоначальное эутиреоидное состояние переходит в гипотиреоз с развитием у взрослых микседемы, а у маленьких детей — эндемического кретинизма. Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Спорадический зоб Спорадический зоб — редкое заболевание, проявляющееся повсеместно в виде

диффузной или узловой струмы. Страдают, как правило, девушки и молодые женщины. Этиология заболевания не установлена. Определенное значение имеют наследственное или приобретенное нарушение метаболизма йода в организме, перенесенные тиреоидиты. Клиническое проявление — эутиреоидное состояние, редко гипотиреоз.

Врожденный зоб Врожденный зоб (врожденный гипотиреоз с диффузным зобом) выявляют у

новорожденного или в первые месяцы (годы) жизни. Раньше самой частой причиной заболевания был дефицит йода у матери. В настоящее время чаще у пациентов находят генетические дефекты синтеза, секреции и метаболизма гормонов щитовидной железы. Течение и прогноз зависят от выраженности гипотиреоза.

Патологическая анатомия. При любом варианте диффузного нетоксического зоба первоначально развивается гиперпластическая стадия с умеренным увеличением железы до 100-150 г. Микроскопически выявляют мелкие фолликулы, выстланные призматическим эпителием и содержащие небольшое количество коллоида.

После достижения эутиреоидного состояния пролиферация фолликулярных клеток прекращается и переходит в стадию коллоидной инволюции. Фолликулы при этом значительно увеличены за счет накопления коллоидного содержимого. Фолликулярный эпителий уплощен, атрофирован. Железа становится плотной, желатиноподобной на разрезе (коллоидный зоб), масса ее может превышать 500 г, что приводит к славлению соседних тканей вплоть до развития асфиксии. Диффузные мультинодулярные струмы Ди(ффузные мультинодулярные струмы развиваются иногда при длительном

течении из простых зобов. Это происходит по неизвестным причинам (иногда после приема больными эндемическим зобом больших доз йода), как правило, у женщин среднего возраста.

Патологическая анатомия. Заболевание проявляется гипсрили эутиреоидным состоянием. Щитовидная железа значительно увеличена, неоднородна, иногда

достигает массы 2000 г, что требует исключения опухоли. Струма имеет следующие морфологические признаки:

•узловатость железы за счет участков коллоидною зоба и гиперплазированных фолликулов;

•неравномерное разрастание фиброзной ткани;

•наличие мелких кровоизлияний и очагов гемосидероза;

•участки обызвествления (петрификаты) в местах рубцевания;

•образование микрокист железы.

Опухоли щитовидной железы Эти опухоли развиваются из эпителия фолликулов, реже из производных

мезенхимы. Выделяют эпителиальные и неэпителиальные, доброкачественные и злокачественные опухоли.

• Эпителиальные опухоли.

— Доброкачественные: фолликулярные аденомы: трабекулярная (эмбриональная), микрофолликулярная (фетальная), коллоидная (простая), атипичные аденомы: папиллярная, аденома из клеток Гюртля.

— Злокачественные: рак папиллярный, (фолликулярный анапластический, медуллярный, рак из клеток Гюртля, плоскоклеточный рак (карцинома).

• Неэпителиальные опухоли.

Доброкачественные: липома, гемангиома, тератома.

Злокачественные: фибросаркома, гемангиосаркома, карциносаркома. Доброкачественные эпителиальные опухоли Фолликулярные аденомы

Фолликулярные аденомы наиболее часты, возникают из эпителия (фолликулов. Как правило, это одиночная, редко множественная опухоль однородного строения, рыжевато-коричневатого или сероватого цвета, округлой (формы, диаметром до 10 см, окружена капсулой. Микрофолликулярная аденома построена из мелких абортивных фолликулов, выстланных уплощенным эпителием. Они содержат небольшое количество коллоида и разделены обильной рыхлой стромой. Простая аденома состоит из крупных (фолликулов, заполненных коллоидным содержимым. Сравнительно редко в опухоли отмечают мелкие кровоизлияния, очаги некроза, склероза и обызвествления.

Токсическая фолликулярная аденома (болезнь Пламмера). Заболевание диагностируют при развитии у больного аденомой тиреотоксикоза легкой или средней степени тяжести без глазных симптомов (примерно в 10% случаев аденомы). Заболевают, как правило, женщины 40-60 лет, особенно проживающие на бедных йодом территориях. Однако нередко токсическую аденому выявляют у детей. Атипичные аденомы Атипичные аденомы состоят из веретеновидных клеток с ядрами разнообразного

размера и вида. Редко бывают аденома из клеток Гюртля (крупных зернистых эозинофильных клеток) и папиллярная аденома с сосочковыми разрастаниями эпителия в полость фолликулов.

Прогноз. Прогноз при лечении больных аденомами щитовидной железы, как правило, благоприятный. Кроме того, в щитовидной железе могут развиваться кисты (иногда заполненные коричневатым содержимым, кровью), липомы, гемангиомы, тератомы, дермоидные кисты.

Рак щитовидной железы Заболеваемость раком щитовидной железы составляет примерно 5-10 случаев на 100

тыс. населения, у пожилых лиц выше, особенно в индустриально развитых странах. Женщины страдают в 2-3 раза чаще мужчин. Известно, что количество мутированного ядерного белка c-fos повышено у больных папиллярным раком. Также отмечают мутации протоонкогенов ret и ntrk, участвующих в кодировании рецептора тирозинкиназы. Мутации гена с-тус сочетаются с развитием фолликулярной и медуллярной карцином щитовидной железы. При анапластическом раке выявлена мутация гена, локализованного на хромосоме 5q21 в кодоне 1346 со вставкой аденина в кодоне 1556.

Папиллярная карцинома Папиллярная карцинома составляет до 60% всех случаев рака щитовидной железы.

Развивается обычно у женщин 30—50 лет с симптоматикой тиреотоксикоза. Морфологически карцинома имеет вид плотного бледно-серого узла диаметром до 10 см, иногда с кистами и петрификатами. При микроскопическом исследовании выявляют сосочковые разрастания атипичною кубического эпителия. Характерны изменения эпителия (рис. 19.6):

•гипохромные, пустые» ядра, лишенные ядрышек;

•ядра с вдавлениями;

•эозинофильные внутриядерные включения инвагинированной цитоплазмы;

•псаммомные тельца в середине сосочков.

Метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи бывают редко, в единичных случаях выявляют гематогенные метастазы в легкие. Выживаемость в 90% случаев превышает 20 лет.

Выделяют следующие морфологические разновидности папиллярного рака щитовидной железы.

•Инкапсулированный — метастазы редки, прогноз хороший.

•Фолликулярный с наличием фолликулов, без капсулы за счет выраженного инфильтративного роста.

•Рак из высоких призматических эозинофильных клеток, напоминающих парафолликулярные экзокри попиты (клетки Гюртля). Выявляют у пожилых лиц. Характерно быстрое лимфо- и гематогенное метастазирование.

Фолликулярная карцинома Фолликулярная карцинома составляет до 20% рака щитовидной железы, обычно

бывает у пожилых женщин. Коричневый или сероватый плотный инкапсулированный узел диаметром до 3—4 см состоит из веретеновидных или полиюнальных атипичных клеток с редкими митозами, образующих фолликулярные структуры, прорастающих местами капсулу железы и кровеносные сосуды. Характерны гематогенные метастазы в кости, легкие, печень, лим<|югенные

метастазы редки. Пятилетняя выживаемость больных не превышает 30%. Анапластическая карцинома Анапластическая карцинома составляетоколо 15% злокачественных опухолей железы

и развивается у пожилых лиц. Выделяют веретено-, гиганто- и мелкоклеточную разновидности. Отличия опухоли: выраженный клеточный и ядерный полиморфизм, высокая митогенная активность, быстрый инфильтрирующий рост, обильное метастазирование, резистентность к лечению. Смерть в большинстве случаев наступает через 0,5—3 года после выявления новообразования. Медуллярная карцинома Медуллярная карцинома составляет до 5—10% всех форм рака щитовидной железы,

развивается из парафолликулярных С-клеток (С-клеточный рак), синтезирующих большое количество кальцитонина и несколько мень-ше — соматостатина, серотонина, простагландинов и других биологически активных веществ. У мужчин и женщин старше 50 лет с одинаковой частотой выявляют небольшой плотный желтоватый или красноватый узел (реже несколько узлов) из пластов и очагов полигональных или веретеновидных клеток, разделенных фиброзной стромой с амилоидом (рак с амилоидом). Опухоль богато васкуляризирована. Иногда эта форма рака имеет аутосомно-доминантный тип наследования, обусловленный мутацией лег-проонкогена. В таких случаях опухоль развивается у молодых людей, захватывает обе доли железы и является компонентом синдрома множественной эндокринной неоплазии. Медуллярный рак дает обильные метастазы в лимфатические узлы шеи, легкие, печень, кости, поэтому 10-летняя выживаемость составляет около 50%.

В щитовидной железе редко развиваются плоскоклеточный рак, (фибросаркома, гемангиосаркома.

+. Болезни околощитовидных желез

Гиперпаратиреоз

Этиология:

Первичный:

Аденома околощитовидных желез (80% случаев), построенная из главных (светлоклеточная аденома), ацидофильных или переходных клеток.

Первичная гиперплазия (15–17%) с диффузным или узловым увеличением желез.

Карцинома околощитовидных желез (1–5%), характеризующаяся атипичными полиморфными клетками и инфильтративным ростом.

Вторичный:

Реактивная гиперплазия желез вследствие гипокальциемии при почечной недостаточности, гиповитаминозе D, остеомаляции.

Патогенез:

Гиперпродукция паратгормона приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии.

Усиление активности остеокластов вызывает остеопороз, фибрознокистозный остеит (болезнь Реклингхаузена) и метастатическое обызвествление.

Снижение реабсорбции фосфора в почках способствует полиурии и мочекаменной болезни.

Деминерализация костей приводит к кистозной перестройке, замещению фиброзной тканью, искривлению и переломам.

Стимуляция выработки гастрина и соляной кислоты повышает риск пептических язв.

Морфологические изменения:

Кости: субпериостальная резорбция, уменьшение толщины тел позвонков, искривление.

Почки: камни, нефрокальциноз.

Желудок и двенадцатиперстная кишка: язвы с кровотечениями и перфорациями.

Поджелудочная железа: панкреатит из-за камней в протоках.

Гипопаратиреоз

Этиология:

Дефицит паратгормона:

Хирургическое удаление желез.

Идиопатический гипопаратиреоз, синдром ди Джорджи (врожденная агенезия желез), метастазы, гранулематозы, гемохроматоз.

Подавление секреции паратгормона:

Дефицит магния (алкоголизм, мальабсорбция, парентеральное питание).

Недостаток витамина D, аутоиммунные заболевания с антителами к паратгормону.

Патогенез:

Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к повышению нервномышечной возбудимости (тетания, ларингоспазм).

Нарушение минерализации костей вызывает гипоплазию зубов, аномалии ногтей, катаракты.

Морфологические изменения:

Не могут быть раскрыты из представленного материала (в тексте отсутствуют прямые указания на структурные изменения в железах или органах).

Причинно-следственные связи:

При гиперпаратиреозе избыток паратгормона стимулирует резорбцию костей, что приводит к деминерализации и системным осложнениям.

При гипопаратиреозе недостаток паратгормона вызывает электролитный дисбаланс, в результате чего развивается тетания и поражения тканей.

Sources ​

Наибольшее практическое значение имеет синдром гиперфункции околощитовидных желез — гиперпаратиреоз, морфологическое выражение которого

— гиперплазия или опухоль (аденома) этих желез; возможен гиперпаратиреоз и аутоиммунного генеза.

Различают первичную и вторичную гиперплазию околощитовидных желез. Первичная гиперплазия, чаще аденома железы, ведет к развитию паратиреоидной остеодистрофии. Вторичная гиперплазия желез возникает как реактивное, компенсаторное явление вследствие накопления в организме извести при первичном разрушении костей (метастазах раковых опухолей, миеломной болезни, рахите) и заболеваниях почек (хронической почечной недостаточ ности).

Основа паратиреоидной остеодистрофии, или фиброзной остеодистрофии, — нарушения обмена кальиия и фосфора в связи с гиперпродукцией паратгормона аденомой желез. Под влиянием этого гормона происходит мобилизация минеральных солей из кости; процессы резорбции кости преобладают над ее образованием, при этом формируется преимущественно остеоидная ткань, происходит глубокая перестройка костей.

Гипопаратиреоз может быть связан с аутоиммунизацией, ведущей к гибели желез. Иногда он возникает после случайного удаления желез во время операции на щитовидной железе, сопровождается тетанией.

Заболевания околощитовидных желез проявляются гипер- и гипопаратиреозом. Гиперпаратиреоз Гиперпаратиреоз (гиперпаратиреоидизм) обнаруживают у 0,05-0,14% населения

обычно в возрасте 60—70 лет, у женщин в 2—4 раза чаше, чем у мужчин Патогенез. Повышение секреции паратгормона вызывает гиперкальциемию и

гипофосфатемию. При этом за счет увеличения активности остеокластов развивается остеопороз, фиброзно-кистозный остеит (болезнь Реклингхаузена, или генерализованная фиброзно-кистозная остеоди-строфия) и метастатическое обызвествление. Характерна субпериостальная резорбция костной ткани, особенно в фалангах кистей. Кроме того, паратгормон подавляет реабсорбцию фосфора в почечных канальцах, что усиливает его выведение с мочой и уменьшает содержание в крови с по-следующим вымыванием из деминерализованных костей. Все это наряду с гиперкальциемией, блокирующей действие АДГ, способствует развитию полиурии. Избыточное выведение ионов кальция и фосфора с мочой повышает риск мочекаменной болезни. Обеднение костной ткани кальцием и фосфором ведет к ее кистозной перестройке, замещению фиброзной тканью, искривлению костей и частым переломам. Снижение толщины тел позвонков уменьшает рост больного. Меняются пропорции тела: так, в положении стоя кисти могут достигать колен.

Паратгормон стимулирует выработку гастрина и соляной кислоты желудочного сока, увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке, поэтому иногда у больных находят пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, плохо поддающиеся лечению, с частыми кровотечениями, перфорациями и склонностью к рецидивированию. Возможно развитие панкреатита из-за формирования камней в выводных протоках поджелудочной железы, неврологические (слабость, судороги, снижение памяти, деменция) и офтальмологические (катаракта, кальцификаты роговицы) изменения.

Выделяют первичный и вторичный гиперпаратиреоз. Первичный гиперпаратиреоз

Этнология: аденома околощитовидных желез (у 80% больных), первичная гиперплазия (15—17%) или рак околощитовидных желез (1-5%).

•Аденома околощитовидных желез — одиночная, реже множественная опухоль, развивающаяся с равной частотой у мужчин и женщин в виде инкапсулированного округлого узла (узлов) массой до 10 г, желтовато-коричневого цвета, мягкой консистенции. Опухоль построена из главных (светлоклеточная аденома), реже ацидофильных или переходных клеток, расположенных в виде солидных, трабекулярных, фолликулярных структур. Часто отмечают кровоизлияния, гемосидероз, некроз и фиброз.

•Первичная гиперплазия околощитовидных желез. Выявляют ди^рузнос, реже узловое увеличение желез за счет гиперплазии главных или ацидофильных клеток, среди них бывают жировые.

•Карцинома околощитовидных желез. Характерны медленный рост, высокая гормональная активность и прогрессирующее поражение почек. Серовато-белое новообразование расположено в одной из желез и построено из атипичных полиморфных вытянутых клеток с гиперхромны-ми ядрами, инфильтрирующими окружающие ткани. Примерно у трети больных определяют метастазы в регионарные лимфатические узлы. После хирургического удаления опухоли рецидивы развиваются у 65% больных. 5-летняя выживаемость нс превышает 35-45%. Вторичный гиперпаратиреоз Вторичный гиперпаратиреоз связан с усиленной продукцией паратгормона при

заболеваниях, вызывающих гипокальциемию (почечная недостаточность, гиповитаминоз D, остеомаляция). Изменения околощитовидных желез при этом такие же, как при их первичной гиперплазии.

Гипопаратиреоз Причины развития гипопаратиреоза следующие.

•Дефицит пара тгормона:

—операционное удаление околощитовидных желез (всех или большей части);

—идиопатический гипопаратиреоз;

—синдром ди Джорджи (врожденная агенезия околощитовидных и вилочковой желез);

—метастазы в околощитовидные железы;

—поражение околощитовидных желез при гранулематозах, гемохроматозе,

интоксикации алюминием и др.

• Подавление секреции паратгормона:

—дефицит магния;

—недостаток витамина D;

аутоиммунные заболевания с образованием антител к паратгормону, ткани околощитовидных желез.

Наиболее частая причина гипопаратиреоза — дефицит магния, усиливающего действие паратгормона. Это возможно при алкоголизме, синдроме мальабсорбции, ЦП, длительном лечении тиазидными диуретиками, циклоспорином, гентамицином, отсутствии солей магния в питательных смесях, при длительном парентеральном питании, частой рвоте и диарее. В этих ситуациях наблюдают гипокальциемию, гиперфосфатемию, повышение нервномышечной возбудимости вплоть до развития тетанических судорог, ларингоспазм, увеличение концентрации кальция в костях, катаракты, гипоплазию зубов, аномалии ногтей.

+. Болезни надпочечников

Классификация болезней надпочечников разделяется на патологии коркового и мозгового слоёв с учётом гиперфункции или гипокортицизма (исключая надпочечниковую недостаточность):

Корковый слой:

Гиперкортицизм:

Синдром Иценко—Кушинга (гиперпродукция кортизола);

Гиперальдостеронизм (первичный: альдостерома, идиопатическая гиперплазия; вторичный: псевдогиперальдостеронизм — синдром Лиддля);

Адреногенитальные синдромы (врождённые ферментопатии).

Гипокортицизм:

Врождённая гипоплазия (аутосомно-рецессивное заболевание, мутация гена DAX-I);

Вторичный гипокортицизм (дефицит АКТГ при поражении гипофиза или гипоталамуса).

Мозговой слой:

Феохромоцитома (pheochromocytoma) — гормонально-активная опухоль.

Этиология:

Синдром Иценко—Кушинга вызывается аденомами, карциномами надпочечников, АКТГ-зависимой/независимой гиперплазией или длительной терапией глюкокортикоидами;

Первичный гиперальдостеронизм обусловлен альдостеромой (70% случаев), двусторонней идиопатической гиперплазией; псевдогиперальдостеронизм

(синдром Лиддля) — наследственная тубулопатия с повышенной чувствительностью рецепторов к альдостерону;

Адреногенитальные синдромы связаны с дефицитом ферментов (21-

гидроксилазы, 11β-гидроксилазы, 3β-гидроксистероиддегидрогеназы и др.), нарушающих синтез кортизола и альдостерона;

Феохромоцитома возникает из хромаффинных клеток мозгового слоя, может быть наследственной (двусторонние опухоли у детей и мужчин).

Патогенез:

При синдроме Иценко—Кушинга избыток кортизола вызывает катаболизм белков, что приводит к атрофии мышц, истончению кожи, остеопорозу; гипергликемия и задержка натрия провоцируют артериальную гипертензию;

Гиперальдостеронизм приводит к гипокалиемии (мышечная слабость,

парестезии), гипернатриемии (отёки, гипертензия) и полиурии;

Адреногенитальные синдромы:

Дефицит 21-гидроксилазы → снижение кортизола и альдостерона → компенсаторный рост АКТГ → гиперплазия коры → избыток андрогенов →

вирилизация;

Дефицит 11β-гидроксилазы → накопление 11-дезоксикортикостерона → минералокортикоидный эффект → артериальная гипертензия + гиперпигментация;

Дефицит 3β-гидроксистероиддегидрогеназы → отсутствие кортизола и альдостерона → тяжёлый электролитный дисбаланс → летальный исход;

Феохромоцитома выделяет норадреналин и адреналин → спазм сосудов → кризовая гипертензия → риск инфаркта, инсульта.

Морфологические особенности:

Аденомы коры надпочечников:

Доброкачественные, окружены капсулой, состоят из полигональных липидсодержащих клеток;

Кортикостерома — злокачественная в 50% случаев, полиморфные клетки с митозами;

Альдостерома — инкапсулированная, до 2 см, клетки напоминают пучковую зону коры.

Гиперплазия коры:

Диффузная — увеличение объёма коры с сохранением структуры;

Узелковая — жёлтые узелки до 2 см из бедных липидами клеток;

Микронодулярная — мелкие тёмные узелки (0,3 см) с пигментом липофусцином.

Феохромоцитома:

Плотная опухоль до 5 см с кровоизлияниями и кистами;

Злокачественные варианты (10%) — полиморфизм клеток, инфильтративный рост.