2 Семестр / Занятие №11 +

Симптомы: тахикардия, потеря веса, тремор, раздражительность, непереносимость жары, потливость, диарея, мышечная слабость.

Морфология: увеличение щитовидной железы, гиперплазия фолликулярного эпителия, уменьшение количества коллоида.

Гипотиреоидизм (hypothyreosis):

Этиология:

Первичный гипотиреоидизм — поражение самой щитовидной железы: аутоиммунный тиреоидит (Hashimoto's thyroiditis), врождённая аплазия, дефицит йода, последствия хирургического вмешательства или лучевой терапии.(Википедия — свободная энциклопедия)

Вторичный гипотиреоидизм — недостаточная секреция TSH гипофизом.

Третичный гипотиреоидизм — дефицит тиреотропин-рилизинг гормона

(TRH) из гипоталамуса.

Периферический гипотиреоидизм — резистентность тканей к тиреоидным гормонам или их инактивация на периферии.

Патогенез:

Снижение уровней T3 и T4 приводит к замедлению основного обмена веществ.

Нарушается метаболизм белков, жиров и углеводов, что приводит к гиперхолестеринемии, анемии и другим метаболическим нарушениям.

Уменьшается чувствительность к катехоламинам, что снижает

симпатическую активность.

Клинико-морфологическая характеристика:

Симптомы: усталость, увеличение массы тела, холодовая непереносимость, сухость кожи, запоры, депрессия, брадикардия, отёки (микседема).

Морфология: атрофия щитовидной железы, фиброз, инфильтрация лимфоцитами, уменьшение количества фолликулов.

Таким образом, гипертиреоидизм и гипотиреоидизм представляют собой два противоположных состояния, каждое из которых требует своевременной диагностики и соответствующего лечения для предотвращения серьёзных осложнений.

1. Болезни щитовидной железы (зоб, тиреотоксикоз, тиреоидиты, опухоли и гиперпластические процессы): макро- и микроскопические признаки, осложнения, клиническое значение.

Struma (зоб)

Макроскопические признаки: патологическое увеличение щитовидной железы, может быть

диффузным, узловым или диффузно-узловым

по строению — коллоидный (узловой, плотный на разрезе) или паренхиматозный (диффузный, однородная серо-розовая ткань)

Микроскопические признаки:

при коллоидном зобе — фолликулы разного размера, заполненные коллоидом (макро-, микроили макро- и микрофолликулярные; возможна пролиферация эпителия в виде сосочков)

при паренхиматозном зобе — пролиферация эпителия фолликулов в солидные структуры с мелкими фолликулоподобными образованиями, коллоида мало или нет

со временем — нарушение кровообращения, очаги некроза, обызвествления, разрастание соединительной ткани, иногда оссификация

Осложнения:

компрессия соседних органов (пищевода, трахеи, глотки) при значительном разрастании

в крупных узлах — некрозы, обызвествление, фиброз и костеобразование

Клиническое значение:

в эндемическом зобе вследствие йодного дефицита функция железы обычно снижена, при раннем развитии — эндемический кретинизм

в спорадическом зобе чаще эутиреоидное состояние; при спаянности со стромой и лимфоцитарной инфильтрацией возможен переход в диффузный токсический зоб

является основой для развития функциональных нарушений щитовидной железы

Диффузный токсический зоб (бывш. базедова болезнь, тиреотоксический зоб)

Макроскопические признаки: диффузное увеличение железы, однородная мягкая «мясистая» консистенция

Микроскопические признаки:

преобразование призматического эпителия фолликулов в цилиндрический

пролиферация эпителия с образованием ветвящихся сосочков внутри фолликулов вакуолизация и обеднение коллоида йодом, плохая тинкториальная реакция

лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, формирование лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами

Осложнения:

тиреотоксическое сердце: серозный и внутриклеточный отёк миокарда (особенно левого желудочка), лимфоидная инфильтрация, в исходе — диффузный межуточный склероз в печени — серозный отёк с возможным фиброзом (тиреотоксический фиброз печени)

в ЦНС — дистрофия нервных клеток, периваскулярные инфильтраты гиперплазия тимуса, лимфоидной ткани и атрофия коры надпочечников

смерть чаще от сердечной недостаточности или острой надпочечниковой недостаточности при резекции железы

Клиническое значение:

ведёт к гипертиреозу с типичной триадой— зоб, экзофтальм, тахикардия нарушает все системы организма через повышение основного обмена и токсическое воздействие гормонов

Тиреоидиты

Острый гнойный тиреоидит

макроскопически — увеличение доли с флюктуацией при абсцессе микроскопически — гнойное воспаление (нейтрофильная инфильтрация, абсцессы)

осложнения — иногда гипотиреоз; без лечения — распространение инфекции клинически — боль при глотании, лихорадка до 40 °C

Острый радиационный тиреоидит

возникает после высокодозной радиоактивной терапии болезненность, лихорадка, вследствие разрушения ткани — транзиторный гипертиреоз

Подострый гранулематозный (де Кервена)

микроскопически — нейтрофильные микроабсцессы, макрофагальные гранулёмы с гигантскими клетками, фиброз в 50 % случаев — тиреотоксикоз из-за пассивного выброса гормонов в исходе у 10 % — стойкий гипотиреоз

Подострый лимфоцитарный (послеродовый)

микроскопически — субкапсулярные лимфоплазмоцитарные инфильтраты клинически — бессимптомно или лёгкий тиреотоксикоз

Хронический лимфоцитарный (Хашимото)

микроскопически — диффузная лимфоцитарно-плазматическая инфильтрация, лимфоидные фолликулы, атрофия фолликулов, склероз в результате — прогрессирующий гипотиреоз

клиническое значение — ведущая причина первичного гипотиреоза у взрослых

Хронический фиброзный (Риделя)

микроскопически — грубоволокнистый фиброз стромы и окружающих тканей, атрофия эпителия макроскопически — «каменный» плотный зоб, имитирующий опухоль

осложнения — сдавление пищевода, трахеи

Опухоли щитовидной железы

Доброкачественные эпителиальные (фолликулярные аденомы)

макроскопически — одиночный узел с капсулой, рыжевато-коричневый или сероватый

микроскопически:

микрофолликулярная — мелкие фолликулы с малым коллоидом и рыхлой стромой

коллоидная — крупные фолликулы, много коллоида; могут быть некрозы, склероз, обызвествления

клинически — часто эутиреоидное состояние; токсическая аденома (Пламмера) — лёгкий или средний тиреотоксикоз без экзофтальма

Злокачественные эпителиальные

Папиллярная карцинома

макроскопически — плотный бледно-серый узел до 10 см, возможны кисты и петрификаты микроскопически — сосочковые разрастания атипичного эпителия,

«пустые» гипохромные ядра, псаммомные тельца осложнения — редкие лимфогенные и гематогенные метастазы; выживаемость > 20 лет в 90 % случаев

Фолликулярная карцинома

макроскопически — инкапсулированный узел 3–4 см микроскопически — атипичные фолликулярные структуры, прорастание капсулы и сосудов осложнения — гематогенные метастазы в кости, лёгкие; 5-летняя выживаемость < 30 %

Анапластическая карцинома

макроскопически и микроскопически — выраженная инфильтрация, клеточно-ядерный полиморфизм, высокая митотическая активность осложнения — агрессивный рост, обильное метастазирование, смерть через 0,5–3 года

Медуллярная карцинома

макроскопически — плотный узел желтоватого или красноватого цвета, иногда множественные узлы микроскопически — полигональные или веретеновидные С-клетки, амилоид в строме, богатая васкуляризация

осложнения — частые лимфогенные и гематогенные метастазы; 10-летняя выживаемость ≈ 50 %

Неэпителиальные опухоли

доброкачественные: липома, гемангиома, тератома

злокачественные: фибросаркома, гемангиосаркома, карциносаркома

Гипо- и гипертиреоз как следствие

Гипотиреоз

макроскопически — железа обычно увеличена, реже уменьшена или апластична

микроскопически и клинически — микседема, слабость, кретинизм при раннем развитии, брадикардия, замедление перистальтики и др. (см. табл. 19.3)

осложнения — необратимые изменения интеллекта при детском гипотиреозе

Гипертиреоз (тиреотоксикоз)

макроскопически — увеличение железы; микроскопически — характерные изменения в диффузном токсическом зобе и при аденомах клинически — похудание, тахикардия, пучеглазие, мышечная дистрофия,

остеопороз, нарушения углеводного и жирового обмена и др. (см. табл. 19.4)

осложнения — сердечная недостаточность, кахексия, развитие тиреотоксического миокардита, фиброза печени и др.

Sources ​

Болезни шитовидной железы — зоб, тиреоидиты и опухоли — сопровождаются гипертиреоидизмом (тиреотоксикозом) или гипотиреоидизмом (микседемой).

Зоб Зоб (струма) — патологическое увеличение шитовидной железы.

Классификация зоба учитывает морфологические признаки, эпидемиологию. причины развития, функциональные и клинические особенности.

По морфологическим признакам различают диффузный, узловой и диффузноузловой (смешанный) зоб, по гистологическому строению — коллоидный и паренхиматозный.

Коллоидный зоб состоит из разной величины фолликулов, заполненных коллоидом. В одних случаях фолликулы крупные, кистоподобные, эпителий в них уплошен (макрофолликулярный коллоидный зоб), в других — мелкие (микрофолликулярный коллоидный зоб), в третьих — наряду с крупными встречаются и мелкие фолликулы (макро- и микрофолликулярный коллоидный зоб). В коллоидном зобе возможно разрастание эпителия в виде сосочков — пролиферирующий коллоидный зоб. Со временем в ткани зоба наступают нарушения кровообрашения, образуются очаги некроза и обызвествления, разрастается соединительная ткань, иногда с образованием кости. Коллоидный зоб обычно узловой, плотный на разрезе. Паренхиматозный зоб характеризуется пролиферацией эпителия фолликулов, который разрастается в виде солидных структур с формированием мелких фолликулоподобных образований без коллоида или с очень небольшим его количеством. Он часто диффузный, имеет вид однородной ткани серо-розового цвета. Возможны сочетания коллоидного и паренхиматозного зоба.

В зависимости от эпидемиологии, причины, функциональных и клинических особенностей различают эндемический, спорадический и диффузный токсический (тиреотоксический) зоб (базедова болезни, болезни Грейвса).

Эндемический зоб Эндемический зоб развивается у лиц, проживаюших в определенных, обычно

гористых местностях, — в некоторых районах Урала. Сибири, Средней Азии, в Европе — Швейцарии и других странах.

Причина зоба — недостаток йода в питьевой воде. Шитовидная железа значительно увеличена, имеет строение коллоидного или паренхиматозного зоба. Функция железы обычно снижена. Если зоб появляется в раннем детском возрасте, отмечают обшее физическое и умственное недоразвитие — эндемический кретинизм. Спорадический зоб Спорадический зоб появляется в юношеском или зрелом возрасте. Он имеет

строение диффузного, узлового или смешанного коллоидного или паренхиматозного зоба. Заметного обшего влияния на организм зоб не оказывает, однако при значительном разрастании он сдавливает соседние органы (пишевод, трахею, глотку), нарушает их функции (ретроэзофагальный, ретротрахеальный зоб). В некоторых случаях может наступить базедофикания зоба — умеренная сосочковая пролиферация эпителия фолликулов и скопление лимфоцитарных инфильтратов

в строме железы. Спорадический зоб становится основой диффузного токсического зоба.

Диффузный токсический зоб Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) — наиболее яркое

проявление синдрома гипертиреоидизма, поэтому его называют тиреотоксическим зобом. Причина его — аутоиммунизация: аутоантитела стимулируют клеточные рецепторы тирсонитов. Это дает основание отнести диффузный токсический зоб к антителмым болезням рецепторов.

Морфологические особенности диффузного токсического зоба выявляют лишь при микроскопическом исследовании (рис. 20-1):

преврашение призматического эпителия фолликулов в цилиндрический:

пролиферация эпителия с образованием сосочков, ветвящихся внутри фолликулов;

вакуолизация и изменение тинкториальных свойств коллоида (плохо воспринимает красители) в связи с его разжижением и обеднением йодом; -лимфоплазмоцитарная инфильтрация стромы, формирование лимфатических фолликулов с зародышевыми центрами.

При базедовой болезни определяют ряд висцеральных проявлений В связи с тиреотоксикозом развивается тиреотоксическое сердце — увеличение в объеме миокарда (особенно левого желудочка) за счет серозного отека стромы

и внутриклеточного отека мышечных волокон, наблюдают и лимфоидную инфильтраиию межуточной ткани. В исходе развивается диффузный межуточный склероз. В печени наблюдают серозный отек с редким исходом в фиброз — тиреотоксический фиброз печени. В промежуточном и продолговатом мозге обнаруживают дистрофию нервных клеток, периваскулярные клеточные инфильтраты. Нередко находят увеличение вилочковой железы, гиперплазию лимфоидной ткани и атрофию коры надпочечников.

Смерть при диффузном токсическом зобе наступает от сердечной недостаточности. истошения. Во время резекции шитовидной железы может развиться острая надпочечниковая недостаточность.

Тиреоидиты Тиреоидиты — группа заболеваний, из которых основное значение имеет тиреоидит

Хасимото, или болезнь Хасимото. — истинное аутоиммунное заболевание. Аутоиммунизация связана с появлением аутоантител к микросомальному антигену и поверхностным антигенам тиреоцитов. а также к тиреоглобулину. Аутоиммунный процесс, детерминированный антигенами гистосовместимости DR, ведет к диффузной инфильтрации ткани железы лимфоцитами и плазматическими клетками (см. рис. 6-7), образованию в ней лимфоидных фолликулов. Паренхима железы в результате действия преимушественно иммунных эффекторных клеток погибает, замешается соединительной тканью. В далеко зашедших случаях морфологическая картина напоминает тиреоидит (зоб) Риделя.

Тиреоидит Риделя (зоб Риделя) — первичное разрастание в железе грубоволокнистой соединительной ткани, что ведет к атрофии фолликулярного эпителия, — фиброзный зоб. Железа становится очень плотной — «железный», «каменный» зоб. Фиброзная ткань из шитовидной железы распространяется на окружаюшие ее ткани, имитируя злокачественную опухоль.

Опухоли шитовидной железы. Преобладают эпителиальные опухоли, как доброкачественные, так и злокачественные.

Заболевания щитовидной железы клинически проявляются нарушениями ее функции — гипоили гипертиреозом. Если эндокринная активность железы не изменена, то речь идет об эутиреоидном состоянии. Вырабатываемые щитовидной железой трийодтиронин и тироксин влияют практически на все метаболические процессы, поэтому изменение уровня этих гормонов вызывает множественные системные нарушения.

Гипотиреоз Гипотиреоз (гипотиреоидизм) диагностируют у 0,5—1% населения (у 1,4% женщин и

0,15% мужчин). У лиц старше 65 лет гипотиреоз выявляют в 2—4% случаев. Этиологическая классификация гипотиреоза

• Первичный гипотиреоз, вызванный действием следующих факторов:

гипоили аплазия щитовидной железы;

—врожденное нарушение синтеза тиреоидных гормонов;

—тиреоидиты;

—особенности питания (дефицит Йода, избыток тиоционатов, присутствующих в капусте, брюкве, репе, турнепсе, маниоке, избыток ионов кальция, лития, блокирующих захват йода);

—врачебные действия (удаление железы, лучевая терапия, прием лекарственных препаратов).

•Вторичный (гипофизарный) гипотиреоз.

•Третичный (гипоталамический) гипотиреоз при энцефалитах, опухоли, саркоидозе.

Гипотиреоз вызывает определенные клинические проявления (табл. 19.3). Развитие гипотиреоза в раннем возрасте ведет к необратимым изменениям интеллекта вплоть до кретинизма.

Таблица 19.3. Симптоматика гипотиреоза Органы м системы Симптомы

Щитовидная железа Обычно увеличена, реже уменьшена вплоть до аплазии Нервная система Сонливость, адинамия, кретинизм (у детей), ослабление сухожильных рефлексов, нейропатии, ухудшение памяти и мыслительной деятельности, зябкость Кожа Микседема, желтоватая окраска (накопление каротина), пониженное оволосение, сухость

Сердце Брадикардия, гидроперикард, микседематозное сердце, боли ЖКТ Замедление перистальтики (изредка поносы), ахлоргидрия, асцит Половая система Задержка развития, возможна аменорея Костно-суставная система Задержка роста у детей, артралгии Гипертиреоз

Гипертиреоз (гипертиреоидизм, тиреотоксикоз) выявляют у 0,5% населения. Причины гиперфункции щитовидной железы:

•диффузный токсический зоб;

•тирсотоксическая аденома и рак щитовидной железы;

•тиреотропная аденома гипофиза (секретирующая тиреотропный гормон);

•лимфоцитарный тиреоидит (острый, подострый);

•гранулематозный тиреоидит;

•передозировка тиреоидных гормонов;

•нетиреоидная продукция тиреоидных гормонов (трофобластические опухоли, секретирующие хорионический гонадотропин, эктопированный зоб, например, тератома яичников).

Механизмы развития гипертиреоза:

•усиление основного обмена веществ (похудание, увеличение поглощения кислорода и распада АТФ, повышение температуры);

•активация липолиза, вызывающая жировую дистрофию печени, мышц;

•активация гликогенолиза в печени, мышцах, ускорение всасывания углеводов в кишечнике, нарушение толерантносги к глюкозе, гипергликемия;

•усиление распада и замедление синтеза белков, приводящее к дистрофическим изменениям;

•водно-электролитные нарушения (увеличение выведения с мочой ионов калия, кальция, фос<1юра) с последующим развитием остеопороза;

•межуточное воспаление в паренхиматозных органах (тиреотоксические миокардит, гепатит, миозит).

Для тяжелого гипертиреоза характерна клиническая триада: зоб, пучеглазие

(экзофтальм), тахикардия. Однако изменения охватывают почти все системы организма (табл. 19.4).

Таблица 19.4. Симптоматика гипертиреоза Органы и системы Симптомы Щитовидная железа Увеличение размеров

Глаза Спазм глазных мышц, отек, иммунное воспаление параорбитальной жировой клетчатки, характерные глазные симптомы Кожа Потливость, жар, пигментация (недостаточность надпочечников), отечность (претибиальная микседема)

Нервная система Возбудимость, тремор, гиперрефлексия Сердце Тахикардия, артериальная гипертензия, гипертрофия и серозный отек

миокарда, правожелулочковая недостаточность, аритмии, миокардит (тиреогоксическая кардиомиопатия)

Печень Жировая дистрофия, серозный отек, гепатит/ЦП Мышцы Дистрофия, атрофия (слабость, утомляемость) жкт Усиленная перистальтика (поносы)

Половые органы Нарушение функции вплоть до аменореи (у мужчин — подавление сперматогенеза, гинекомастия, импотенция)

Жир Похудание Скелет Остеопороз, фаланги пальцев в виде «барабанных палочек»

Среди заболеваний щитовидной железы выделяют тиреоидиты, зоб (струму) и опухоли.

Тиреоидиты Тиреоидит — воспаление щитовидной железы. Выделяют острый, подострый и

хронический тиреоидиты.

Острый тиреоидит — редкое, преимущественно индукционное заболевание.

•Острый гнойный тиреоидит (инспекционный) — редкое заболевание, вызываемое стрепто- и стафилококками, изредка сальмонеллами, кишечной палочкой, грибами, попадающими в железу с током крови или при ее травме. Симптомы и морфология заболевания соответствуют развивающемуся гнойному воспалению: боли, особенно при глотании, лихорадка до 39-40 °C, флюктуация при наличии крупного абсцесса, возможен незначительный гипотиреоз. Прогноз при своевременной диагностике и адекватном лечении благоприятный.

•Острый радиационный негнойный тиреоидит вызывает ионизирующая радиация, нередко лечение больных большими дозами радиоактивного йода. Характерны болезненность железы, лихорадка, гипертиреоз вследствие разрушения ткани железы и поступления гормонов в кровь.

11одострый тиреоидит.

•Подострый гранулематозный тиреоидит (де Кервена, гигантоклеточный) составляет 1-2% всех заболеваний железы. Возникает под действием вирусов Коксаки, гриппа, эпидемического паротита, как правило, у женщин 25-40 лет с генетической предрасположенностью (HLA DRw3, DRw5, Bw35). У больных отмечают асимметричное увеличение, уплотнение и болезненность доли железы,

субфебрильную температуру, у 50% пациентов — симптомы тиреотоксикоза вследствие пассивного выделения трийодтиронина и тироксина из разрушенных фолликулов. Микроскопически наблюдают очаговые нейтрофильные инфильтраты с образованием микроабсцессов. Позже их сменяют макрофагальные гранулемы с примесью гигантских многоядерных клеток, разрастание фиброзной ткани. Исход благоприятный, однако примерно в 10% случаев развивается стойкий гипотиреоз.

•Подострый лимфоцитарный тиреоидит (послеродовый, безболезненный) чаще протекает бессимптомно, его обнаруживают случайно при морфо-логическом исследовании операционного или аутопсийного материала. В крови больных отмечают небольшое повышение уровней свободною трийодтиронина и тироксина и снижение уровней тиреотропного гормона. При этом в железе видны лимфоплазмоцитарные мелкоочаювые инфильтраты, расположенные преимущественно субкапсулярно. Этиология заболевания неизвестна, хотя возможна связь с антимитохондриальными антителами, обнаруженными у отдельных больных. Обычно тиреоидит развивается у женщин, имеющих антигены HI.A DRw3, DRw5 в первые три месяца послеродовою периода. Частота послеродового тиреоидита в различных странах составляет 0,4—16,7%. Хронический тиреоидит.

•Хронический лимфоцитарный тиреоидит (зоб Хашимото, аутоиммунный, лимфоматозный) — органоспецифичное аутоиммунное заболевание,

возникающее при дефекте СО8-Т-лимфоцитов (супрессоров), вследствие чего СО4-

Т-лимфоциты (хелперы) взаимодействуют с антигенами клеток щитовидной железы с активацией лимфоцитов-киллеров. Отмечают тиреоспецифичные Т- клетки и антитиреоидные антитела против эпителия фолликулов, тиреоглобулина и тиреоидной пероксидазы (микросомальной фракции фолликулярного эпителия), вызывающие прогрессирующий гипотиреоз. До 95% больных составляют женщины старше 40 лет с антигенами HLA DR5, DR3, В8. Заболевание часто носит семейный характер. При морфологическом исследовании определяют атрофию фолликулов, выраженную лимфоидноклеточную инфильтрацию стромы с образованием лимфоидных фолликулов, склероз (рис. 19.4). При своевременной диагностике и лечении в большинстве случаев прогноз благоприятный.

•Хронический фиброзный тиреоидит (тиреоидит Риделя, каменный, фиброзноинвазивный) составляет 0,05% всех заболеваний щитовидной железы. По неизвестным причинам преимущественно у женщин старше 45 лет отмечают увеличение доли железы (редко всей железы) с гипотиреозом в 25% случаев. Основные микроскопические признаки: атрофия фолликулов железы, выраженный фиброз стромы и окружающих тканей. Это придаст железе очень плотную консистенцию и сращивает се с окружающими тканями, иногда приводя к сдавлению пищевода или трахеи. Лечение в большинстве случаев дает хороший результат.

•Хронический специфический тиреоидит при туберкулезе, сифилисе и др.