2 Семестр / Занятие №12 +

или иной степени гидроцефалия. Экссудат имеет фибринозно-казеозный характер с большим количеством лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Изредка можно встретить гигантские клетки Пирогова-Лангханса. Как правило, отмечаютоблитерирующий эндартериит, приводящий к значительномусужению просвета пораженных артерий. Следствие этого - мелкие инфаркты мозга или корешков черепных нервов.

Туберкулема - инкапсулированный очаг казеозного некроза. У взрослых лиц ее, как правило, обнаруживают в больших полушариях головного мозга, удетей - чаще в мозжечке. Макро- и микроскопически находят довольно широкую соединительнотканную капсулу, в ее толще хорошо заметны обычные туберкулезные бугорки с гигантскими клетками Пирогова-Лангханса. В казеозном некротическом центре лишь изредка выявляют микобактерии.

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки - редкая форма, может проявляться первичной или вторичной скрофулодермой, острым милиарным туберкулезом кожи либо хроническим прогрессирующим туберкулезом кожи (волчанкой Lupus vulgaris).

Поражение надпочечников обычно сопровождает обширные легочные процессы. Двустороннее поражение коры надпочечников приводит к развитию надпочечниковой недостаточности - синдрому Аддисона.

Генерализованный гематогенный туберкулез

Эта разновидность туберкулеза в настоящее время бывает в основном у пациентов с иммунодефицитом. Форму с появлением некротических очаговвовсехорганахназывают острейшим туберкулезным сепсисом (в прошлом - тифобациллез Ландузи). Острый общий милиарный туберкулез вызывает появление в органах мелких продуктивных бугорков, часто с развитием менингита (рис. 16.10). Для общего острого крупноочагового туберкулеза характерны крупные (до 1 см в диаметре) туберкулезные очаги в различных органах.

Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких проявляется следующими формами:

Острый милиарный туберкулез легких:

Легкие вздутые и пушистые.

Наличие многочисленных мелких бугорков по всему объему легких,

преимущественно в верхних сегментах.

Возможен исход в туберкулезный менингит.

Хронический милиарный туберкулез легких:

Происходит рубцевание бугорков, развитие стойкой эмфиземы легких.

Вследствие этого развивается гипертрофия правого желудочка сердца (cor pulmonale).

Хронический крупноочаговый (гематогенно-диссеминированный) туберкулез легких:

Очаги преимущественно субплеврально в обоих легких.

Характерна продуктивная тканевая реакция.

Развитие сетчатого пневмосклероза, эмфиземы легких и легочного сердца.

Наличие внелегочного туберкулезного очага.

Возможное осложнение — туберкулезный плеврит с образованием бугорков на плевре.

Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными поражениями

развивается из очагов-отсевов при первичной инфекции и включает:

Костно-суставной туберкулез:

Чаще поражаются тела позвонков (tuberculosis spondylitis), тазобедренный

(tuberculosis coxitis) и коленный суставы (tuberculosis gonitis).

Развитие туберкулезного остита, деструкции позвонков, формирование

горба (gibbus).

Возможны холодные абсцессы, компрессия спинного мозга, параплегия.

Туберкулез почек и мочевыводящей системы:

Первичные изменения в корковом слое почки.

Прогрессирование приводит к образованию полостей (каверн) и развитию хронического интерстициального нефрита.

Возможны стриктуры мочеточников и распространение процесса на мочевой пузырь, половые органы.

Туберкулез кожи: данных о морфологической характеристике недостаточно.

Выделяются формы:

Острая очаговая.

Острая деструктивная.

Хроническая очаговая.

Хроническая деструктивная.

Причинно-следственные связи:

Перенесенная первичная туберкулезная инфекция оставляет латентные очаги,

которые под действием неблагоприятных факторов активируются, что приводит к

развитию гематогенного туберкулеза.

Продуктивная тканевая реакция с образованием гранулем и склонность к

гематогенной генерализации объясняются наличием выработанного иммунитета при повышенной сенсибилизации к туберкулину.

3. Вторичный туберкулеза-: его формы, клиникоморфологическая характеристика, осложнения.

Вторичный туберкулез развивается у взрослых, перенесших первичную инфекцию, и характеризуется избирательно легочной локализацией, контактным и

интраканаликулярным распространением, а также сменой клинико-

морфологических форм, которые являются фазами процесса.

Формы вторичного туберкулеза (переходящие друг в друга фазы):

Острый очаговый туберкулез: представлен очагом-реинфектом Абрикосова —

фокусом казеозной бронхопневмонии в 1–2 сегментах легкого. При заживлении образуются петрификаты (ашофф-пулевские очаги).

Фиброзно-очаговый туберкулез: обострение ашофф-пулевских очагов с образованием новых ацинозных и лобулярных очагов казеозной пневмонии,

которые инкапсулируются и петрифицируются.

Инфильтративный туберкулез: характеризуется очагом Ассмана-Редекера с

преобладанием перифокального серозного воспаления над казеозным некрозом. Лобит — особая форма, захватывающая всю долю.

Туберкулема: инкапсулированный очаг казеозного некроза, возникающий при рассасывании перифокального воспаления. Может имитировать

периферический рак легкого.

Казеозная пневмония: прогрессирование инфильтративного туберкулеза с преобладанием казеозных изменений. Очаги могут быть ацинозными, лобулярными, сегментарными или лобарными (исход лобита).

Острый кавернозный туберкулез: формирование каверны (полости) на месте инфильтрата или казеозной пневмонии. Каверна сообщается с сегментарным бронхом, внутренний слой — казеозные массы.

Фиброзно-кавернозный туберкулез (хроническая легочная чахотка):

хронизация острого кавернозного туберкулеза. Стенка каверны включает

фиброзную ткань, грануляции и казеозные массы. Характерно бронхогенное распространение с поражением нижних отделов легких.

Цирротический туберкулез: финал фиброзно-кавернозной формы с массивным разрастанием соединительной ткани, деформацией легкого и бронхоэктазами.

Осложнения вторичного туберкулеза:

Связанные с каверной: кровотечение, пневмоторакс, эмпиема плевры (при прорыве каверны в плевральную полость).

Амилоидоз (чаще при фиброзно-кавернозной форме) вследствие длительного течения.

Легочное сердце и легочно-сердечная недостаточность из-за хронического воспаления и пневмосклероза.

При гематогенной генерализации (в терминальном периоде) — туберкулезный менингит, поражение других органов.

При каналикулярном распространении — специфическое поражение бронхов, гортани, трахеи, кишечника (например, туберкулезный илеит).

Примечание: Резидуальные изменения (рубцы, петрификаты, пневмосклероз) сохраняются после излечения, что создает риск реактивации инфекции.

Sources ​

ВТОРИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Развивается у взрослых, перенесших первичную инфекцию.

Характерны:

1.избирательно легочная локализация процесса;

2.контактное и интраканаликулярное (бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт) распространение;

3.смена клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного процесса в легких.

Формы вторичноготуберкулеза: острый очаговый, фиброзно-очаговый, инфильтративный, туберкулема, казеозная пневмония, острый кавернозный, фиброзно-ка- вернозный, цирротический.

4. Острый очаговый туберкулез.

Представлен очагом-реинфектом Абрикосова - фокусом казеозной бронхопневмонии, локализующимся в 1 - 2 сегментах легкого (чаще правого).

При заживлении очагов Абрикосова возникают петрификаты - ашофф-пулевские очаги.

5.Фиброзно-очаговый туберкулез. Источником обострения являются ашоффпулевские очаги, вокруг которых возникают ацинозные и лобулярные очаги ка-

зеозной пневмонии, которые в дальнейшем инкапсулируются и петрифицируются.

6. При инфильтративном туберкулезе:

Возникает очаг Ассмана - Редекера, для которого характерно значительное преобладание перифокального серозного воспаления над относительно небольшим участком казеозного некроза.

° Особой формой инфильтративного туберкулеза является лобит, при котором перифокальное воспаление захватывает всю долю.

7. Туберкулема.

Форма эволюции инфильтративного туберкулеза.

° Возникает при рассасывании фокусов перифокального воспаления и инкапсуляции казеозного некроза.

Нередко рентгенологами принимается за периферический рак легкого.

8. Казеозная пневмония.

Развивается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза.

Казеозные изменения преобладают над перифокальными.

° Очаги казеозной пневмонии могут быть ацинарными, лобулярными, сегментарными, лобарными (возникают в исходе лобита).

9. Острый кавернозный туберкулез.

Возникает при образовании полости (каверны) на месте инфильтрата или очага казеозной пневмонии.

Каверна локализуется в 1 - 2 сегментах, имеет овальную или округлую форму, сообщается с просветом сегментарного бронха.

Внутренний слой представлен казеозными массами.

10. Фиброзно-кавернозный туберкулез, или хроническая легочная чахотка.

Возникает при хронизации острого кавернозного туберкулеза.

Стенка каверны снаружи представлена фиброзной тканью, изнутри - казеозными массами и слоем грануляций.

Внутренняя поверхность неровная с пересекающими полость балками, представленными облитерированными сосудами и бронхами.

Бронхогенное распространение процесса приводит к появлению ацинарных и лобулярных очагов казеозной пневмонии в нижних отделах того же легкого, а также во втором легком (позже).

11.Цирротический туберкулез. Возможный финал фиброзно-кавернозного туберкулеза, при котором отмечается массивное разрастание соединительной ткани с деформацией легкого.

При вторичном туберкулезе вследствие интраканаликулярного распространения инфекта может развиться специфическое поражение бронхов, гортани, трахеи, полости рта, кишечника.

В финале возможна гематогенная генерализация.

Осложнения туберкулеза.

При первичном туберкулезе возникает плеврит (с большим количеством лимфоцитов в экссудате).

При костном туберкулезе наблюдаются секвестры, деформации, абсцессы и свищи.

При вторичном туберкулезе осложнения чаще связаны с каверной - кровотечение, пневмоторакс и эмпиема плевры (при прорыве каверны в плевральную полость). -При любой форме (чаще при фиброзно-кавернозной) туберкулеза вследствие длительного течения может возникнуть амилоидоз (АА-амилоидоз).

Хроническое течение туберкулеза, как правило, сопровождается развитием легочного сердца и легочно-сер- дечной недостаточностью.

Вторичный туберкулез

Вторичный, или реинфекционный, туберкулез развивается в организме взрослого человека, перенесшего ранее первичную инфекцию, которая обеспечила ему относительный иммунитет, но не оградила от повторного заболевания, - послепервичный туберкулез. Для него характерны:

избирательно легочная локализация процесса;

контактное и интраканаликулярное (бронхиальноедерево, желудочнокишечный тракт) распространение;

смена клинико-морфологических форм - фаз туберкулезного процесса в легких.

Существуют две теории происхождения вторичного туберкулеза: экзогенное, т.е. новое заражение, и эндогенное. Анатомические находки позволяют проследить длинную цепь событий, начиная от очагов первичной инфекции до образования

свежих очагов - реинфектов, и подтверждают теорию их эндогенного происхождения.

Патологическая анатомия. Различают 8 форм вторичного туберкулеза, каждая из которых представляет дальнейшее развитие предшествующей ей формы (рис. 24-29). В связи с этим формы вторичного туберкулеза это одновременно и фазы его развития:

острый очаговый туберкулез;

фиброзно-очаговый туберкулез;

инфильтративный туберкулез;

туберкулема;

казеозная пневмония;

острый кавернозный туберкулез;

фиброзно-кавернозный туберкулез;

цирротический туберкулез.

Острый очаговый туберкулез встречается у людей в возрасте 20-25 лет и старше. Морфологически он характеризуется I-2 очагами в I-I1 сегменте правого (реже левого) легкого - очагами реинфекта Абрикосова.

A.И. Абрикосов в 1904 г. впервые показал, что начальные проявления вторичного туберкулеза состоят из специфического эндобронхита, мезобронхита и панбронхита внутридолькового бронха. Специфическое воспаление по бронхиолам переходит на легочную паренхиму, развивается ацинозная или лобулярная творожистая бронхопневмония, вокруг которой быстро формируется вал эпителиоидных клеток с примесью лимфоидных и гигантских клеток Пирогова-Лангханса. В лимфатических узлах корня легкого развивается реактивное неспецифическое воспаление. При своевременном лечении, а чаще всего спонтанно процесс затихает, экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной, очаги казеозного некроза инкапсулируются и петрифицируются, появляются ашофф-пулевские очаги реинфекта, и процесс на этом заканчивается.

Фиброзно-очаговый туберкулез - фаза течения острого очагового туберкулеза, когда после периода затихания болезни (заживления очагов Абрикосова) снова вспыхивает воспаление. При заживлении очагов Абрикосова появляются довольно крупные инкапсулированные и частично петрифицированные очаги, описанные немецкими учеными Л. Ашоффом и Х. Пулем (ашофф-пулевские очаги). Им придают значение в обострении болезни, которое характеризуется возникновением ацинозных, лобулярных очагов казеозной пневмонии, которые снова инкапсулируются, частично петрифицируются и превращаются в ашофф-пулев- ские. Однако склонность к обострению сохраняется. Процесс остается односторонним, не выходит за пределы 1-1I сегмента. Следует помнить, что в I-II сегменте среди осумкованных и обызвествленных очагов туберкулеза существуют не только ашофф-пулевские

(зажившие очаги Абрикосова), но и те, которые представляют исход гематогенных отсевов в период первичной инфекции. Они описаны Г. Симоном и носят его имя. Они мельче ашофф-пулевских и расположены симметрично в верхушках легких.

Инфильтративный туберкулез развивается при прогрессировании острого очагового или обострении фиброзно-очагового туберкулеза, причем экссудативные изменения вокруг казеозных очагов выходят за пределы дольки и даже сегмента. Перифокальное воспаление преобладает над незначительными казеозными изменениями. Такой очаг называют ранним инфильтратом Ассманна-Редекера, по имени ученых, впервые описавших его рентгенологическую картину. Неспецифическое перифокальное воспаление рассасывается, и в период заживления остается только один или два небольших казеозных фокуса, которые в дальнейшем инкапсулируются, и заболевание снова приобретает характер фиброзно-очагового туберкулеза. Если перифокальное воспаление охватывает всю долю, говорят о лобите как об острой форме инфильтративного туберкулеза.

Туберкулема - форма вторичного туберкулеза, возникающая как своеобразная фаза эволюции инфильтративного туберкулеза, когда перифокальное воспаление рассасывается и остается очаг творожистого некроза, окруженный капсулой (рис. 2430). Туберкулема достигает диаметра 2-5 см, расположена в I-II сегменте, чаще справа. Нередко при рентгенологическом исследовании вследствие довольно хорошо очерченных границ ее ошибочно принимают за периферический рак легкого.

Казеозная пневмония обычно наблюдается при прогрессировании инфильтративного туберкулеза, в результате которого казеозные изменения начинают преобладать над перифокальными. Образуются ацинозные, лобулярные, сегментарные казеозно-пневмонические очаги, которые при слиянии занимают крупные участки легких и даже всю долю. Лобарный характер имеет казеозная пневмония, развившаяся на фоне лобита. Казеозную пнев-монию наблюдают обычно у ослабленных больных и всегда на фоне старых изменений фиброзно-очагового, инфильтративно-пневмонического туберкулеза или туберкулемы. Она нередко возникает в терминальном периоде любой формы туберкулеза, чему способствует ослабление защитных сил организма. Легкое при казеозной пневмонии увеличено, плотное, на разрезе желтого цвета, на плевре - фибринозные наложения. В настоящее время казеозная пневмония встречается редко.

Острый кавернозный туберкулез - форма вторичного туберкулеза, для которой характерно быстрое образование полости распада, а затем каверны на месте очагаинфильтрата или туберкулемы. Полость распада образуется в результате гнойного расплавления и разжижения казеозных масс, которые выделяются вместе с мокротой. Это создает опасность бронхогенного обсеменения легких и выделения микобактерий в окружающую среду. Образуемая при этом каверна расположена обычно в 1-II сегменте на месте очагов, из которых она развилась, имеет овальную или округлую форму, диаметром 2-5 см, сообщается с просветом сегментарного бронха. Стенка каверны неоднородна: внутренний ее слой состоит из казеозных

масс, наружный - из уплотненной в результате воспаления легочной ткани (рис. 2431).

Фиброзно-кавернозный туберкулез (рис. 24-32), или хроническая легочная чахотка, развивается из острого кавернозного туберкулеза, если он принимает хроническое течение. Стенка каверны плотная и имеет три слоя: внутренний - пиогенный (некротический), богатый распадающимися лейкоцитами; средний - слой туберкулезной грануляционной ткани; наруж-ный - соединительнотканный, причем среди прослоек соединительной ткани видны участки ателектаза легкого. Внутренняя поверхность неровная, с пересекающими полость каверны балками; каждая балка представляет собой облитерированный бронх или тромбированный сосуд. Изменения более выраженны в одном, чаще правом легком. В 1-II сегменте изменения более старые, плевра утолщена. Каверна занимает один или оба сегмента. Вокруг нее определяют разнообразные очаги в зависимости от типа тканевой реакции, бронхоэктазы. Процесс постепенно распространяется в апикокаудальном направлении, спускается с верхних сегментов на нижние как контактным путем, так и по бронхам, занимая новые участки легкого. Старые изменения при фибрознокавернозном туберкулезе наблюдают в верхних отделах легких, а свежие - в нижних отделах. С течением времени процесс переходит по бронхам на противоположное легкое. Раньше всего бронхогенные метастатические очаги в нем возникают в III сегменте, где появляются ацинозные и лобулярные туберкулезные очаги. При их распаде возможны образование каверн и дальнейшее бронхогенное распространение процесса.

Цирротический туберкулез - вариант развития фиброзно-каверноз- ного туберкулеза, когда вокруг каверны происходит мощное образование соединительной ткани, на месте зажившей каверны образуется линейный рубец, появляются плевральные сращения; легкое деформировано, плотное и малоподвижно, появляются бронхоэктазы.

При вторичном легочном туберкулезе вследствие распространения инфекции преимущественно интраканаликулярным (бронхиальное дерево, желудочнокишечный тракт) или контактным путем развивается спе-цифическое поражение бронхов, трахеи, гортани, полости рта, кишечника. Гематогенное распространение отмечают редко, оно возможно в терминальном периоде болезни при снижении защитных сил организма. В этих случаях находят туберкулезный менингит, органные внелегочные и другие поражения.

Осложнения туберкулеза многообразны. При первичном туберкулезе развиваются туберкулезный менингит, плеврит, перикардит, перитонит. При костном туберкулезе наблюдают секвестры, деформации, поражение мягких тканей, абсцессы и свищи. При вторичном туберкулезе наибольшее количество осложнений связано с каверной: кровотечения, прорыв содержимого каверны в плевральную полость, что приводит к пневмотораксу и гнойному плевриту (эмпиеме плевры). В связи с длительным