2 Семестр / Занятие №12 +

бугорка и это имеет зашитное значение, так как оба процесса ограничивают рост микобактерий.

Механизмы формирования и поддержания иммунитета при туберкулезе еще далеки от полного понимания. Очевидно, формированию иммунитета при инфицировании M. tuberculosis предшествует образование первичного аффекта в виде казеозного некроза и перифокального воспаления. При этом резидентные макрофаги фагоцитируют возбудителей и активизируются, выделяя ряд цитокинов. Среди них ФНО-а, который играет важную роль в модулировании экспрессии легкими специфических иммунных факторов, вызывает общие реакции острой фазы воспаления (лихорадку, снижение аппетита, сонливость). Макрофаги фагоцитируют и разрушают микобактерии, выявляют их антигенные детерминанты и информируют иммунную систему, после чего начинает формироваться клеточный иммунитет. Однако для его поддержания необходимо сохранение какого-то количества микобактерий. Для этого часть макрофагов трансформируется в эпителиоидные клетки, обладающие фагоцитозом, но не способные к уничтожению возбудителей. По всей вероятности, количество сохраненных микобактерий регулируется организмом, а лишние возбудители уничтожаются макрофагами. Они продуцируют у-ИФ, который совместно сФНОвключаетв работуген, запускающий синтетазуоксидаазота. Это увеличивает количество оксида азота - мощного окислителя, способствующего появлению свободных радикалов, и полному разрушению микобактерий в макрофагах. Кроме того, действие цитокинов способствует скоплению лимфоцитов: ү-, б-, a-, B-CD4-Т-лимфоцитов; а-, B-CD8 Т- лимфоцитов. ү-, ö-Т-лимфоциты се- кретируюту-ИФ, которые могутисполнять роль цитотоксических эффекторных клеток, вызывающих разрушение инфицированных макрофагов.

Характерно продолжительное развитие гиперчувствительности, появление резистентности организма. Гиперчувствительность ведет к деструктивным тканевым реакциям, а реактивация или новое инфицирование предварительно сенсибилизированной ткани - к быстрой мобилизации защитных систем. Гиперчувствительность и резистентность существуют параллельно, снижение гиперчувствительности может означать снижение резистентности (при негативной пробе с туберкулином улиц, ранее туберкулин-положительных).

Не исключена и важная роль апоптоза в казеификации туберкулезных гранулем, что, вероятно, связано ссекретируемым макрофагами ФНО-а. Он инициирует прокаспазу-8, включающую аутокаталитическую активацию смерти клетки. Т- лимфоциты могут индуцировать апоптоз макрофагов, экспрессируя лиганд смерти FasL (используя Fas/FasL взаимодействия) или при помоши перфоринов - трансмембранных молекул, образующих поры с последующим экзоцитозом протеазы гранзима В, способной активировать клеточные каспазы. У многих макрофагов в зоне некроза практически не найден антиапоптотический протеин bcl-2, лишь избыток проапоптотического протеина ВАХ. Изменяя экспрессию протеинов

семейства bcl-2, сами микобактерии могут запускать апоптоз макрофагов. Неоднократный контакт активированных Т-клеток с антигенами возбудителя приводит к апоптозу лимфоцитов.

Клинико-морфологические формы туберкулеза

Значительный вклад в изучение туберкулеза внесли отечественные патологоанатомы - А.И. Абрикосов, А.И. Струков, В.Г. Штефко, В.В. Серов и другие. Предложенная А.И. Струковым клинико-морфологическая классификация классических форм туберкулеза и сейчас не теряет своего значения. Она отражает естественное течение и морфогенез заболевания, так как формы туберкулеза были изучены в период, когда антибиотиков еще не было. Выделяют первичный, гематогенный и вторичный туберкулез.

1. Первичный туберкулезный комплекс в легком и его осложнения.

Первичный туберкулезный комплекс состоит из трёх компонентов: первичного аффекта, туберкулёзного лимфангиита и туберкулёзного лимфаденита.

Первичный аффект при аэрогенном заражении формируется субплеврально в III, VIII, IX, X сегментах лёгкого (чаще правого) и представлен очагом казеозной пневмонии с зоной перифокального серозного воспаления. Макроскопически это очаг казеозного некроза бело-жёлтого цвета, сопровождающийся фибринозным плевритом.

Туберкулёзный лимфангит проявляется лимфостазом и образованием туберкулёзных бугорков по ходу лимфатических сосудов, образуя «дорожку» к корню лёгкого.

Туберкулёзный лимфаденит характеризуется казеозным некрозом регионарных лимфатических узлов (бронхопульмональных, бифуркационных), причём изменения в них более выражены, чем в первичном аффекте.

Варианты течения первичного туберкулёза:

Затухание приводит к инкапсуляции, обызвествлению и оссификации

первичного аффекта (превращается в очаг Гона), фиброзу лимфангиита и петрификации лимфатических узлов.

Прогрессирование проявляется:

Гематогенной генерализацией (милиарные или крупноочаговые высыпания в органах, включая туберкулёзный лептоменингит).

Лимфогенной генерализацией (поражение новых групп лимфатических узлов, например, околотрахеальных, шейных, мезентериальных).

Ростом первичного аффекта с развитием лобарной казеозной пневмонии (скоротечная чахотка) или первичной лёгочной каверны.

Смешанной формой у ослабленных больных.

Хроническое течение связано с прогрессированием лимфаденита при зажившем первичном аффекте или образовании первичной лёгочной каверны (хроническая чахотка).

Осложнения включают:

Обструкцию бронхов из-за сдавления увеличенными лимфатическими узлами,

ателектаз, бронхоэктазы.

Аспирацию казеозных масс с развитием пневмонии.

Распад некротических масс и формирование свищей, эмпиемы плевры.

Гематогенное распространение с поражением мозговых оболочек, почек, костей.

Параспецифические реакции (васкулиты, артриты, серозиты), имитирующие ревматизм.

Исходы зависят от формы прогрессирования:

Смерть при милиарной генерализации, туберкулёзном менингите или обширной казеозной пневмонии.

Хронизация с чередованием обострений и ремиссий, формированием

петрификатов и рубцовых изменений.

Самоизлечение с сохранением латентной инфекции в обызвествлённых очагах.

Sources ​

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Характеризуется:

1.развитием заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече организма с инфектом;

2.сенсибилизацией и аллергией, реакциями гиперчувствительности немедленного типа;

3.преобладанием экссудативно-некротических изменений;

4.наклонностью к гематогенной и лимфогенной генерализации.

Болеют преимущественно дети, в последнее время первичный туберкулез стал наблюдаться у подростков и взрослых.

Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс, который состоит из первичного аффекта, лимфангиита и лимфаденита.

При аэрогенном заражении возникает первичный легочный туберкулезный комплекс.

5.Первичный аффект. Возникает субплеврально в хорошо аэрируемых сегментах - III (чаще), VIII, IX, X - легкого, чаще правого.

Макроскопическая картина: представлен очагом казеозного некроза бело-желтого цвета плотной консистенции величиной с лесной орех (размеры могут варьировать от альвеолита до сегмента); сопровождается развитием фибринозного плеврита.

Микроскопическая картина: представлен фокусом казеозной пневмонии (образующийся первично очаг экссудативной пневмонии быстро подвергается казеозному некрозу), окруженным зоной перифокального серозного воспаления.

6.Туберкулезный лимфангит:

a)представлен лимфостазом и туберкулезными бугорками по ходу отечной периваскулярной ткани;

7.макроскопически определяется «дорожка» из беле- совато-желтых бугорков, идущих от аффекта к корню легкого.

8.Туберкулезный лимфаденит:

a) вовлекаются регионарные: бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы;

9.в них развивается казеозный лимфаденит - специфический воспалительный процесс с быстрым развитием казеозного некроза;

в) изменения в лимфатических узлах более выраженные, чем в первичном аффекте.

-При алиментарном заражении образуется первичный кишечный туберкулезный комплекс: первичный аффект представлен язвой нижнего отдела тощей или слепой

кишки (в области локализации лимфоидных фолликулов); туберкулезный лимфангит связан с казеозным лимфаденитом регионарных к первичному аффекту брыжеечных лимфатических узлов.

Варианты теченияпервичноготубер- к у л е з а: затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса; прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса; хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез).

10. Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса.

Первичный легочный аффект инкапсулируется, обызвествляется, подвергается оссификации; заживший аффект называют очагом Гона.

На месте туберкулезного лимфангита вследствие фиброзирования туберкулезных бугорков возникает фиброзный тяж.

Пораженные лимфатические узлы петрифицируются и оссифицируются.

На месте туберкулезной язвы в кишке образуется рубчик.

11.Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в четырех формах: гематогенной, лимфогенной, роста первичного аффекта и смешанной.

a.Гематогенная форма прогрессирования связана с попаданием микобактерий в кровь, проявляется в двух формах: милиарной, для которой характерно появление в органах множественных просовидных туберкулезных бугорков;

крупноочаговой, при которой образуются более крупные очаги.

12.Лимфогенная форма прогрессирования проявляется вовлечением в туберкулезный процесс новых групп лимфатических узлов (не только регионарных): при легочном комплексе - околотрахеальных, над- и подключичных, шейных и др., при кишечном комплексе - всех групп мезентериальных лимфатических узлов (туберкулезный мезаденит).

в. Рост первичного аффекта наиболее тяжелая форма прогрессирования, характеризуется казеозным некрозом зоны перифокального воспаления.

Может привести к развитию лобарной казеозной пневмонии (скоротечная легочная чахотка), заканчивающейся смертью больного.

г. Смешанная форма генерализации наблюдается у ослабленных больных.

13.Хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) возможно в двух ситуациях:

14.при зажившем первичном аффекте в лимфатических узлах процесс прогрессирует с поражением все новых групп; заболевание принимает хроническое течение с чередованием вспышек и ремиссий. В лимфатических узлах отмечается сочетание старых изменений - петрификатов со свежим казеозным лимфаденитом;

15.при образовании первичной легочной каверны и развитии первичной легочной чахотки.

Первичный туберкулез

Первичный туберкулез характеризуют:

развитие заболевания в период инфицирования, т.е. при первой встрече организма с инфектом;

сенсибилизация и аллергия, реакции ГНТ;

преобладание экссудативно-некротических изменений;

склонность к гематогенной и лимфогенной (лимфожелезистой) генерализации;

параспецифические реакции - васкулиты, артриты, серозиты и т.д.

Путь заражения, как правило, аэрогенный, возможен и алиментарный путь. Болеют преимушественно дети, но в настоящее время в связи суспешной профилактикой туберкулеза у детей первичный туберкулез наблюдают у подростков и взрослых.

Патологическая анатомия. Морфологическим выражением первичного туберкулеза является первичный туберкулезный комплекс (рис. 24-19). Он состоит из трех компонентов: очага поражения в органе - первичного аффекта, туберкулезного воспаления отводящих лимфатических сосудов - лимфангиита и туберкулезного воспаления регионарных лимфатических узлов - лимфаденита (рис. 24-20).

При аэрогенном заражении первичный туберкулезный очаг (аффект) в легких расположен субплеврально в хорошо аэрируемых III, VIII, IX, X (особенно часто в III) сегменте, чаще правого легкого. Он имеет вид фокуса экссудативного воспаления, причем экссудат быстро подвергается некрозу, образуется очаг казеозной пневмонии, окруженный зоной перифокального воспаления. Размеры аффекта различны. Иногда это альвеолит, едва различимый микроскопически, но чаще воспаление охватывает ацинус или дольку, реже - сегмент и очень редко - всю долю легкого. В казеозных массах первичного аффекта длительное время сохранены эластические и аргирофильные волокна каркаса легкого. В воспаление всегда вовлекается плевра с развитием фибринозного или серозно-фибринозного плеврита.

Очень быстро воспаление распространяется на прилежащие к первичному очагу лимфатические сосуды - возникает туберкулезный лимфангиит с лимфостазом и

формированием по ходу лимфатических сосудов в отечной периваскулярной ткани туберкулезных бугорков. Образуется дорожка от первичного очага к прикорневым лимфатическим узлам.

Вдальнейшем воспаление быстро переходит на бронхопульмональные, бронхиальные и бифуркационные лимфатические узлы. В них развивается специфическое воспаление с быстро наступающим казеозным некрозом - тотальный казеозный туберкулезный лимфаденит. Лимфатические узлы увеличиваются в несколько раз и на разрезе заполнены казеозными массами. Изменения в регионарных лимфатических узлах всегда более значительны по сравнению с первичным аффектом.

Вклетчатке средостения, прилежащей к казеозноизмененным лимфатическим узлам, развивается выраженное в разной степени перифокальное воспаление, в тяжелых случаях встречаются даже очаги творожистого некроза.

При алиментарном заражении первичный туберкулезный комплекс образуется в кишечнике и тоже состоит из трех компонентов. В лимфоидной ткани нижнего отдела тощей или слепой кишки формируются туберкулезные бугорки с некрозом и последующим образованием в слизистой оболочке язвы - первичный аффект. Далее возникают туберкулезный лимфангиит с появлением бугорков по ходу лимфатических сосудов и казеозный лимфаденит регионарных к первичному аффекту лимфатических узлов.

Аналогичным образом проявляется первичный туберкулезный комплекс в миндалине (первичный аффект в миндалине, лимфангиит и казеозный некроз лимфатических узлов шеи), коже (язва в коже, лимфангиит, регионарный казеозный лимфаденит).

Течение первичного туберкулеза

Возможны 3 варианта течения первичного туберкулеза:

затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного комплекса;

прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса;

хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез) (см. рис. 2419).

Затухание первичного туберкулеза и заживление очагов первичного туберкулезного комплекса начинается в первичном легочном очаге. Сначала рассасывается перифокальное воспаление, экссудативная тканевая реакция сменяется продуктивной. Вокруг очага казеозной пневмонии образуется вал из эпителиоидных и лимфоидных клеток, отграничивающий очаг от окружающей легочной ткани. Снаружи от этого вала появляются фиброзирующиеся туберкулезные гранулемы. Вокруг первичного аффекта формируется капсула, наружные слои которой состоят из

рыхлой соединительной ткани с мелкими сосудами, окруженными клетками лимфоидного типа. Внутренний слой капсулы, прилежащий непосредственно к казеозным массам, постепенно обогащается волокнистыми структурами и сливается с наружным. Со стороны наружного слоя капсулы первичного аффекта врастают сосуды, достигая внутреннего слоя капсулы и вступая в непосредственный контакт с казеозными массами, которые постепенно обезвоживаются, становятся плотными, обызвествляются (петрификация). С течением времени во внутреннем слое появляются многоядерные клетки, рассасывающие обызвествленные казеозные массы. На их месте путем метаплазии образуются костные балки с клетками костного мозга в межбалочных пространствах. Так, петрифицированный первичный очаг превращается в оссифицированный. Такой заживший первичный очаг называют по имени описавшего его чешского патолога очагом Гона.

На месте туберкулезного лимфангиита в результате фиброзирования туберкулезных гранулем образуется фиброзный тяж. Заживление в лимфатических узлах происходит так же, как и в легочном очаге. Однако в связи с большим объемом поражения в лимфатических узлах оно протекает медленнее. Очаг казеоза в лимфатическом узле постепенно обезвоживается, обызвествляется и окостеневает.

Обызвествленные очаги в легких обнаруживают у многих практически здоровых людей. При вскрытии умерших людей в возрасте до 10 лет их обнаруживают или выявляют у 6% трупов, 10-15 лет - у 25%, 20-30 лет - у 45%, а после 40 лет - почти у всех умерших людей. Таким образом, попадание туберкулезных микобактерий в организм человека ведет не только к заболеванию, но и к инфицированию, которое оказывает благоприятное влияние на становление иммунитета и предупреждение нового заражения. Противотуберкулезный иммунитет - инфекционный, нестерильный, т.е. он осуществляется в организме при наличии слабовирулентных микобактерий. Их удается выделить даже из обызвествленных очагов первичного туберкулезного комплекса. Практически уже давно проводят вакцинацию новорожденных и детей младшего возраста вакциной БЦЖ, приготовленной из ослабленных туберкулезных микобактерий. Обязательная противотуберкулезная вакцинация значительно снизила инфицированность детей, отодвинула сроки заражения людей старшего возраста, защитные силы которых выражены в гораздо большей степени. Однако следует учитывать, что в казеозных обызвествленных и даже частично оссифицированных очагах скапливаются маловирулентные микобактерий или их L- формы, которые проявляют свою жизнедеятельность при ослаблении защитных сил организма.

В кишечнике на месте первичной язвы при заживлении образуется рубчик, а в лимфатических узлах - петрификаты. Оссификация их протекает очень медленно.

Прогрессирование первичного туберкулеза с генерализацией процесса проявляется в 4 формах: гематогенной, лимфогенной (лимфожелезистой), росте первичного аффекта и смешанной.

Гематогенная форма прогрессирования (генерализация) при первичном туберкулезе связана с ранним попаданием микобактерий в кровь (диссеминация) из первичного аффекта или из казеозноизмененных лимфатических узлов. Микобактерии оседают в разных органах и вызывают образование в них милиарных (просовидных) бугорков - милиарного туберкулеза (см. рис. 5-11) или крупныхочагов величиной с горошину и более. В связи с этим различают милиарную и крупноочаговую формы гематогенной генерализации (рис. 24-21). Особенно опасно высыпание милиарных туберкулезных бугорков в мягких мозговых оболочках с развитием туберкулезного лептоменингита. Иногда при гематогенной генерализации появляются единичные, разной величины отсевы в разные органы, в том числе в верхушки легких (очаги Симона), которые спустя много лет после затихания первичной инфекции дают начало туберкулезному поражению в месте локализации этого очага.

Лимфогенная (лимфожелезистая) форма прогрессирования (генерализации) первичного туберкулеза проявляется вовлечением в специфическое воспаление бронхиальных, бифуркационных, околотрахеальных, нади подключичных, шейных и других лимфатических узлов. Особое значение в клинической картине приобретает туберкулезный бронхоаденит. Если пакет лимфатических узлов напоминает опухоль, - это опухолевидный брон-

хоаденит. При этом казеозноизмененные увеличенные лимфатические узлы сдавливают просвет бронхов, что ведет к ателектазу легкого и пневмонии.

При первичном кишечном туберкулезе лимфогенная (лимфожелезистая) генерализация ведет к увеличению всех групп мезентериальных лимфатических узлов. Развивается туберкулезный мезаденит, который может доминировать в клинической картине заболевания.

Рост первичного аффекта - наиболее тяжелая форма прогрессирования первичного туберкулеза. При ней наступает казеозный некроз зоны перифокального воспаления, вокруг первичного аффекта образуются свежие участки экссудативного воспаления, подвергаемые омертвению и сливающиеся между собой. Ацинозный первичный очаг превращается в лобулярный, затем в сливной лобулярный, сегментарный, лобарный - лобарную казеозную пневмонию. Это самая тяжелая форма первичного туберкулеза, быстро заканчивающаяся гибелью больного, - скоротечная чахотка. В других случаях первичный очаг лобулярной или сегментарной казеозной пневмонии расплавляется и на его месте образуется первичная легочная каверна (рис. 24-22). Процесс принимает хроническое течение, развивается первичная легочная чахотка, напоминающая вторичный фибрознокавернозный туберкулез, но отличающаяся от него наличием казеозного бронхоаденита.

Первичный кишечный аффект растет за счет увеличения туберкулезной язвы обычно в слепой кишке. Появляются ограниченный туберкулезный перитонит, спайки, пакеты казеозноизмененных илеоцекальных лимфатических узлов. Образуется плотный конгломерат тканей, который клиничес-ки иногда принимают за опухоль, -

опухолевидный первичный кишечный туберкулез. Процесс имеет обычно хроническое течение.

Смешанную форму прогрессирования первичного туберкулеза наблюдают при ослаблении организма после перенесенных острых инфекций, например кори, при авитаминозах, голодании. В таких случаях обнаруживают крупный первичный аффект, казеозный бронхоаденит, нередко осложненный расплавлением некротических масс и образованием свища. В обоих легких и во всех органах видны многочисленные туберкулезные высыпания.

Обострение туберкулеза со стороны заживших петрифицированных лимфатических узлов возникают при длительном применении стероидных гормонов и иммунодепрессантов, снижающих сопротивляемость организма. Развивается массивный туберкулезный бронхоаденит с лимфогенной и гематогенной генерализацией, очень слабовыраженными общими явлениями и незначительной клеточной реакцией. Этот лекарственный (стероидный) туберкулез рассматривают как выражение эндогенной инфекции.

Исходы прогрессирующего первичного туберкулеза различны. В неблагоприятных ситуациях смерть больного наступает от общей генерализации процесса и туберкулезного менингита. При благоприятном течении заболевания и применении эффективных лекарственных препаратов прогрессирование первичного туберкулеза останавливают, удается перевести экссудативную реакцию в продуктивную, вызвать инкапсуляцию и обызвествление очагов первичного комплекса, рубцевание его отсевов.

При зажившем первичном аффекте специфическое воспаление в лимфожелезистом компоненте первичного комплекса принимает медленнопрогрессирующее течение с чередованием вспышек и затиханий - хроническое течение (хронически текущий первичный туберкулез). При этом наступает сенсибилизация организма, повышается его чувствительность к неспецифическим воздействиям.

Повышенную реактивность организма клинически выявляют кожными туберкулиновыми пробами и появлением в тканях и органах параспецифических изменений: различных мезенхимальных клеточных реакций в виде диффузной или узелковой пролиферации лимфоцитов и макрофагов, гиперплазии кроветворной ткани, фибриноидных изменений соединительной ткани и стенок артериол в органах, диспротеиноза, иногда даже амилоидоза.

Параспецифические реакции ГНТ и ГЗТ в суставах придают хроническому первичному туберкулезу большое сходство с ревматизмом и описаны как ревматизм Понсе.

Хронически текущий первичный туберкулез - первичная легочная каверна и первичная легочная чахотка (см. рис. 20-19).