2 Семестр / Занятие №13 +

клапанов сердца. При заболевании выражена гиперергия, ранее его рассматривали как бактериальную септицемию. Очаг инфекции расположен на клапанах сердца, и гиперергическому повреждению подвер-жена, прежде всего, сердечно-сосудистая система, что определяет своео-бразие клинических и патолого-анатомических проявлений заболевания.

Этиология и патогенез. Наиболее частые возбудители инфекционного эндокардита: белый и золотистый стафилококк, зеленящий стрептококк (преимущественно L- формы и мутанты), энтерококк. Возросло значение грамотрицательных бактерий: кишечной и синегнойной палочки, клеб-сиеллы, протея и патогенных грибов. Взгляд на патогенез бактериального эндокардита значительно изменился. Еще в 1942 г. А.И. Абрикосов считал эндокардит гиперергической формой сепсиса. В настоящее время характер гиперергии расшифрован. В ее основе лежат реакции гиперчувствительности, обусловленные воздействием циркулирующих в крови токсических иммунных комплексов, которые содержат антиген возбудителя. С цирку-лирующими иммунными комплексами связывают многие проявления бак-териального эндокардита: генерализованные васкулиты, резкое повыше-ние сосудистой проницаемости, тромбоэмболический синдром, клеточные реакции стромы. Классификация. Бактериальный эндокардит разделяют по характеру течения и наличию или отсутствию фонового заболевания.

Исходя из характера течения заболевания выделяют острый, подострый и затяжной (хронический) инфекционный эндокардит. Продолжительность острого бактериального эндокардита составляет около 2 нед, подострого 3 мес, затяжного многие месяцы и годы. В настоящее время преобладают подострые и затяжные формы, острые почти исчезли.

В зависимости от фонового заболевания бактериальный эндокардит, особенно подострый и затяжной, делят на два вида.

Первичный инфекционный эндокардит возникает на интактных кла-панах, описан в 1949 г. Б.А. Черногубовым (болезнь Черногубова). Частота первичного инфекционного эндокардита в последние годы выросла до 40-50%. Летальность остается на уровне 25-30%.

Вторичный бактериальный эндокардит развивается на изменен-ных (порочных) клапанах. По данным вскрытий, его наблюдают у 70-80% умерших больных преимущественно на фоне ревматического порока сердца. Редко он развивается на фоне атеросклеротического, сифилитического или врожденного порока тетрады Фалло, сохранившегося артериального протока.

Патологическая анатомия достаточно характерна и проявляется изме-нениями в сердце, сосудах, селезенке, почках и рядом периферических признаков. Эти изменения сочетаются с тромбоэмболией, инфарктом и множественными геморрагиями.

Основные изменения касаются клапанов сердца. Преобладает изолирован-ный клапанный эндокардит, который, по данным вскрытий, встречается у 60-75% умерших. Аортальный клапан бывает поражен у 50% умерших больных, митральный

клапан у 10-15%, аортальный и митральный кла-паны у 25-30%, другие клапаны у 5% умерших. Следовательно, бак-териальный эндокардит наиболее часто развивается на аортальных кла-панах (75-80%). На склерозированных и несклерозированных клапанах возникает полипозно-язвенный эндокардит (рис. 12-1). При этом обычно на склерозированных клапанах появляются обширные тромботические наложения в виде полипов, которые легко крошатся и рано пропитываются известью, что характерно для этого заболевания. После удаления этих нало жений обнаруживают язвенные дефекты в склерозированных и деформи-рованных створках клапанов, иногда поверхностные, иногда с нарушением целостности клапана, образованием острых аневризм створок или массив-ным их разрушением. Тромботические наложения расположены и на при-стеночном эндокарде, а при поражении аортальных клапанов они распро-страняются на интиму аорты.

При микроскопическом исследовании удается установить, что процесс начи-нается с образования очагов некроза клапана, вокруг которых наблюдают инфильтрацию из лимфоидных клеток, гистиоцитов, многоядерных макро-фагов; нейтрофилы отсутствуют или их очень мало. Среди клеток инфиль-трата встречаются колонии бактерий. В участках некроза появляются мас-сивные тромботические наложения, которые организуются. Разрастающаяся грануляционная ткань при созревании деформирует створки, что ведет к формированию порока сердца. Если эндокардит развился на порочных клапанах, то склероз их усиливается. В миокарде возникает гипертрофия мышечных волокон, выраженность которой в стенках той или иной поло-сти сердца зависит от характера порока. В межуточной ткани миокарда встречаются гистиолимфоцитарные инфильтраты и узелки, напоминающие ашоффталалаевские гранулемы. В сосудах миокарда обнаруживают плаз матическое пропитывание и фибриноидный некроз стенок, эндо и пери васкулиты.

В сосудистой системе, особенно в микроциркуляторном русле, находят распространенные альтеративно-продуктивные изменения: плазморра-гию и фибриноидный некроз стенок капилляров, артериол и вен, эндо-и периваскулиты. Воспаление в стенках артерий мелкого и среднего калиб-ра приводит к развитию аневризм, разрыв которых смертелен вследствие кровоизлияния в ткань головного мозга. Преобладает повышенная сосуди-стая проницаемость, с которой в значительной мере связан геморрагиче-ский синдром. Появляются множественные петехиальные кровоизлияния на коже, в серозных и слизистых оболочках, а также в конъюнктиве глаз.

Селезенка в результате длительной гиперплазии пульпы, как правило, увеличена, с инфарктами различной давности (рис. 12-2). В почках разви вается иммунокомплексный диффузный гломерулонефрит. Нередко наблюдают инфаркты

ирубцы. Во многих органах наблюдаются межуточное вос-паление, васкулиты, кровоизлияния, инфаркты. В головном мозге, в част-ности, на почве сосудистых изменений (васкулитов, аневризм) и тромбо-эмболии определяют очаги размягчения

икровоизлияния. Периферические признаки бактериального эндокардита: петехиальные кровоизлияния в конъюнктиве глаз у внутреннего угла нижнего века пятна Лукина-Либмана,

узелковые утолщения на ладонях узелки Ослера, утолщения ногтевых фаланг «барабанные палочки»; очаги некроза в подкожной жировой клетчатке;

кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку пятна Джейнуэя; желтуха.

В настоящее время из периферических признаков инфекционного эндо-кардита постоянно встречаются лишь узелки Ослера.

Тромбоэмболические осложнения находят очень часто, так как источник тромбоэмболии тромбоэндокардит в подавляющем большинстве случаев расположен в левой половине сердца. Тромбоэмболия нередко принимает распространенный характер и доминирует в клинической картине болез ни тромбоэмболический синдром. На почве эмболии возникают инфаркты в легких, селезенке, почках, сетчатке глаза, некрозы кожи, гангрена конеч-ностей, кишок, очаги размягчения в мозге. Несмотря на наличие в тромбо-эмболах стрептококков, нагноение в тканях отсутствует, что свидетельству ет о гиперергической реакции организма при инфекционном эндокардите.

Патоморфоз. За последние десятилетия произошли значительные изме нения в клинической и морфологической картине бактериального эндо-кардита. До применения антибиотиков инфекционный эндокардит считали крайне тяжелой болезнью, неизбежно ведущей к смерти. Лечение мас-сивными дозами антибиотиков приводит к ликвидации инфекционного воспаления на створках клапанов сердца, ускоряет созревание грануляций в ткани и избавляет организм от инфекционного очага. Это способству-ет деформации клапанов, развитию или усилению предсуществовавшего порока сердца. Через несколько лет лечения обычно появляются призна-ки сердечной декомпенсации, которая приводит к смерти. При вскры-тии умерших от декомпенсации сердечной деятельности после излечения инфекционного эндокардита часто находят аортальный или аортально-митральный порок сердца с выраженной деформацией клапанов, перфо-рацией створок и заслонок и тяжелую дистрофию миокарда. Патоморфоз бактериального эндокардита касается и его этиологии (преобладания ста-филококка и грамотрицательных бактерий), структуры (учащения первич-ного инфекционного эндокардита), клинической картины, морфологии, осложнений.

Септический эндокардит Септический (бактериальный) эндокардит форма сепсиса, когда вход-ными воротами

служит клапанный аппарат сердца, а септический очаг рас-положен на его створках. Наиболее часто высевают белый и золотистый стафилококки, зеленящий стрептококк, нередко его L-формы, кишечную и синегнойную палочки, протей, клебсиеллу, другую, особенно грамотрица-тельную флору, патогенные грибы. Выделяют первичный и вторичный септи-ческий эндокардит, причем вторичный встречается намного чаще.

Первичный септический эндокардит развивается в 25% наблюдений на интактных

клапанах, и имеет такую же морфологию, что и вторич-ный эндокардит. Первичный септический эндокардит описал в 1949 г. Б.А. Черногубов (болезнь Черногубова). При первичном септическом бактериальном эндокардите трудно говорить о предшествующем гипе-рергическом фоне.

Вторичный септический эндокардит. Примерно в 70% случаев этой фор-ме сепсиса предшествует ревматическое поражение клапанов сердца. В 5% наблюдений первичный септический очаг расположен на створ-ках клапанов, уже измененных в результате атеросклероза, сифилиса, бруцеллеза или других неревматических заболеваний, в том числе врож денных пороков сердца. Поэтому этот вид бактериального эндокардита называют вторичным. Вероятно, вторичному септическому эндокардиту предшествует сенсибилизация организма.

Факторы риска развития бактериального эндокардита: сенсибилизация лекарствами;

различные вмешательства на сердце и сосудах (внутрисосудистые и внутрисердечные катетеры, искусственные клапаны и т.п.); хроническая наркомания и токсикомания; хроническая алкогольная интоксикация.

Все эти воздействия, особенно хронические интоксикации, могут повреж-дать иммунную систему организма. Не исключено, что при попадании микро-организмов на створки клапанов сердца предшествующие изменения в этой системе влияют на формирование иммунного ответа. Однако этот механизм еще требует доказательств. Причины развития септического бактериального эндокардита до конца не ясны. Однако в 2/, наблюдений этой формы сепсиса уже существует выраженная сенсибилизация организма, говорящая о наруше-нии иммунного ответа, вероятно, на дополнительное патогенное воздействие.

Вместе с тем разнообразие предшествующих заболеваний при вторичном септическом эндокардите, а также наличие первичного септического эндокардита позволяют утверждать, что бактериальный септический эндокардит - самостоятельная болезнь, а не осложнение одного из ревматических заболеваний. Формы течения септического эндокардита определяются выраженностью аллергических реакций.

Острая около 2 нед. Эта форма крайне редка. Подострая до 3 мес.

Хроническая, или затяжная форма, длящаяся месяцы и годы. Эту форму нередко называют затяжным септическим эндокардитом, или sepsis lenta.

Локализация поражения клапанов при септическом эндокардите достаточ-но характерна и обычно отличается от ревматических пороков сердца. В 40% случаев бывает поражен митральный клапан, в 30% аортальный, в 20% трикуспидальный клапан, в 10% сочетанное поражение аортального и ми-трального клапанов. Однако существуют и другие мнения о частоте поражения клапанов.

Патогенез и морфогенез септического эндокардита связаны с образованием циркулирующих иммунных комплексов из антигенов возбудителей, антител к ним и комплемента при извращенном ответе иммунной системы. Циркуля-ция иммунных

комплексов вызывает реакции гиперчувствительности. Харак-терна тетрада повреждений:

клапанный эндокардит; васкулит; поражение почек и селезенки;

изменения, обусловленные тромбоэмболическим синдромом.

Патологическая анатомия септического эндокардита, как и при других ин-фекциях, состоит из местных и общих изменений.

Местные изменения развиваются в септическом очаге, т. е. на створках клапанов сердца. Здесь видны колонии микроорганизмов и очаги некро-за с быстрым изъязвлением. Вокруг них возникает лимфогистиоцитар-ная и макрофагальная инфильтрация, но нейтрофильные лейкоциты отсутствуют. На язвенных дефектах клапанов образуются массивные тромботические наложения в виде полипов, которые легко крошатся, нередко обызвествляются и быстро организуются. Это усугубляет су-ществующие изменения клапанов или вызывает образование пороков сердца при первичном септическом эндокардите. Прогрессирующие язвенные дефекты створок клапанов приводят к образованию их анев-ризм или перфорации створки. Иногда происходит отрыв створки кла-пана с развитием острой сердечной недостаточности. Некротические очаги с тромботическими наложениями могут возникать на хордах ство-рок клапанов и в папиллярных мышцах. В миокарде нередко возника-ет продуктивное межуточное воспаление. Тромботические наложения на клапанах сердца источник развития тромбоэмболического синдро-ма. При этом в разных органах (легких, селезенке, почках, кишечнике, головном мозге) образуются инфаркты, однако, несмотря на наличие в тромбоэмболах гноеродной инфекции, нагноения этих инфарктов не происходит. Результатом микроэмболии сосудов ладонной поверх-ности кистей с последующим продуктивным воспалением и склерозом являются узелки Ослера, характерные для подострого и затяжного септического эндокардита.

Общие изменения заключаются в поражении внутренних органов.

Сосудистая система. Характерны распространенные альтеративно-экссудативные изменения, в основном, микроциркуляторного русла с появлением очагов фибриноидного некроза в стенках сосудов. Это нередко приводит к образованию микроаневризм. Их разрыв, напри-мер, в головном мозге, вызывает смертельное кровоизлияние, а тромбоз сосудов мозга - появление очагов размягчения ткани ЦНС. Васкули-ты - основа геморрагического синдрома множественных петехиаль-ных кровоизлияний в коже и подкожной клетчатке (пятен Джейнуэя), нередко с последующим развитием очагов некроза в слизистых и се-розных оболочках, конъюнктиве глаз (пятен Лукина-Либмана).

Почки. Возникает иммунокомплексный диффузный гломерулонеф-рит, нередко сочетающийся с инфарктами почек и рубцами после них.

Селезенка резко увеличена, капсула ее напряжена, при разрезе пульпа малинового цвета, дает обильный соскоб (септическая селезенка), ча-сто обнаруживают инфаркты селезенки и рубцы после них. В паренхи матозных органах жировая и

белковая дистрофия.

Опорно-двигательная система. Циркулирующие иммунные комплексы нередко оседают на синовиальных оболочках, способствуя развитию артритов. Характерный признак септического эндокардита - утолще ния ногтевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки»).

Отличие такой клинической и морфологической картины от бурно теку-щей септицемии формальный повод исключить бактериальный эндокардит из понятия «сепсис». Однако острая форма септического эндокардита очень похожа по клиническим признакам и исходам на септицемию. И при затяжном септическом эндокардите имеется явно извращенный ответ иммунной систе-мы на инфекцию. Однако с современной клинической точки зрения на сепсис и принципы лечения септицемии, вероятно, есть основания не рассматривать бактериальный эндокардит как сепсис.

4. Затяжной инфекционный эндокардит: патологическая анатомия и патогенез, осложнения.

Затяжной септический эндокардит, или sepsis lenta

составляет 45% всех инфекционных эндокардитов

в 50% случаев связан с зеленящим стрептококком

Локализация

на клапанах, склерозированных и деформированных вследствие:

атеросклероза

сифилиса

врожденных пороков клапанов (вторичный эндокардит)

несмотря на это, в 18–25% случаев — на неизмененных клапанах (первичный эндокардит, или болезнь Черногубова)

в конце XX в. первичные эндокардиты стали более частыми, чем вторичные

первичные — у более молодых пациентов, вторичные — у лиц старше 50 лет Частота изолированного поражения клапанов — 73%

аортальный клапан — 53%

митральный клапан — 16%

обычно при сепсисе у наркоманов или как осложнение внутрисердечной

катетеризации

сочетанное поражение митрального и аортального клапанов — 27%

трикуспидального клапана — 19%

Патологическая анатомия

характерны язвенные дефекты створок клапанов, сухожильных хорд, иногда пристеночного эндокарда

массивные суховатыe крошащиеся тромботические наложения

вокруг очагов некроза:

лимфогистиоцитарные инфильтраты

иногда в тромботических наложениях — гигантские клетки и колонии микроорганизмов

но в инфильтрате нет нейтрофилов

затем под тромботическими наложениями развивается грануляционная ткань

она, созревая, сморщивает клапан

в результате деформация клапана усиливается организацией тромботических

масс

хроническое рецидивирующее течение

вследствие этого в клапане одновременно можно видеть организованные и свежие тромбы, рубцующиеся и свежие участки некроза и изъязвлений

в клапанах, сухожильных хордах, париетальном эндокарде — изменения,

отражающие иммунное воспаление:

очаги набухания и дезорганизации соединительной ткани

лимфомакрофагальная инфильтрация

иногда небольшие тромботические наложения на неизмененном эндокарде Осложнения и причины смерти

такие же, как при подостром инфекционном эндокардите

обычно эти две формы эндокардита рассматривают как одно заболевание

Sources ​

Затяжной септический эндокардит, или sepsis lenta, составляет 45% всех инфекционных эндокардитов. В 50% случаев он связан с зеленящим стрептококком. Как правило, затяжной септический эндокардит возникает на клапанах, склерозированных и деформированных в результате атеросклероза или сифилиса, иногда при врожденных пороках клапанов (вторичный эндокардит). Однако в 18-25% заболевание возникает на неизмененных клапанах (первичный эндокардит, или болезнь Черногу-бова). В конце XX в. первичные эндокардиты стали более частыми, чем вторичные. Первичные эндокардиты наблюдают у более молодых людей, в то время как вторичный затяжной септический эндокардит чаше бывает у лиц старше 50 лет. Изолированное поражение клапанов диагностируют в 73% случаев. Из них в 53% поражен аортальный клапан, в 16% — митральный (обычно при сепсисе у наркоманов или как осложнение внутрисердечной катетеризации). Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов отмечают в 27% случаев, трикуспидального — в 19%.

Патологическая анатомия. Для затяжного септического эндокардита характерны язвенные дефекты створок клапанов, сухожильных хорд, иногда пристеночного эндокарда с массивными суховатыми крошащимися тромботическими наложениями. Вокруг очагов некроза наблюдаются лимфоги-стиоцитарные

инфильтраты, иногда в тромботических наложениях видны гигантские клетки и колонии микроорганизмов, но в инфильтрате нет нейтрофилов. Затем под тромботическими наложениями возникает грануляционная ткань, она, созревая, сморщивает клапан. Деформацию клапана усиливает организация тромботических масс. Заболеванию свойственно хроническое рецидивирующее течение, поэтому в клапане одновременно можно видеть организованные и свежие тромбы, рубцующиеся и свежие участки некроза и изъязвлений. В клапанах, сухожильных хордах, париетальном эндокарде есть изменения, отражающие иммунное воспаление: очаги набухания и дезорганизации соединительной ткани, лимфомакрофагальная инфильтрация, иногда небольшие тромботические наложения на неизмененном эндокарде.

Осложнения и причины смерти больных такие же, как при подостром инфекционным эндокардите. Обычно эти 2 формы эндокардита клинически рассматривают как одно заболевание.

5. Патологическая анатомия инфекции, вызванной ВИЧ.

Этиология

ВИЧ относится к семейству Retroviridae, подсемейству Lentivirinae; впервые выделен в 1983 г. Л. Монтанье и Р. Галло, назван ВИЧ в 1986 г.

Выделяют два типа вируса:

ВИЧ-1 – основной возбудитель ВИЧ-инфекции и СПИДа в мире;

ВИЧ-2 – менее вирулентный, эндемичен в Западной Африке.

Высокая генетическая изменчивость (много штаммов) обусловлена ошибочностью обратной транскриптазы без коррекции.

Структура вирусной частицы (диаметр 100–140 нм):

нуклеокапсид с двумя копиями РНК и обратной транскриптазы;

внешняя оболочка с гликопротеинами gp120 (связывание с CD4) и gp41 (слияние с мембраной);

нестабилен во внешней среде (гибнет при 56 °C за 30 мин, спирте, эфире) и устойчив к УФ/ионизирующему излучению.

Патогенез

Тропизм ВИЧ к клеткам с CD4-рецептором (Т-хелперы, моноциты, макрофаги, микроглия)

gp120 связывается с CD4 → сработка с корецепторами (CCR5/CXCR4) → слияние и проникновение РНК.

Внутриклеточные этапы:

Обратно-транскрипция РНК → ДНК (провирус);

Интеграция провируса в ДНК хозяина → пожизненное сохранение;

Латентность в Т-клетках (длительное вирусоносительство) и медленная репликация в макрофагах;

Активация Т-лимфоцитов (при других инфекциях) влечёт массовую репликацию и цитолиз.

Гибель Т4-лимфоцитов – ключ к иммунодефициту:

прямая цитопатия при репликации;

образование синцитиев (многоядерные симпласты), связывающих до 500 клеток, что ведёт к их гибели;

АДЦК и Т-цитотоксичность к инфицированным и соседним CD4+ клеткам;

свободный gp120 связывается с неповреждёнными Т4, что приводит к их апоптозу;

выделение растворимого фактора супрессии → нарушение распознавания антигенов.

Нарушение иммунитета:

Клеточное звено: снижение реакции ГЗТ, бласттрансформации; полное истощение CD4+ популяции.

Гуморальное звено: поликлональная активация В-клеток (↑ Ig), но ↓ способность к специфическому ответу;

Дисбаланс Th1/Th2 → ослабление Т-хелперного и NK-ответа, усиление аутоиммунных реакций.

Макроскопическая характеристика

Лимфатические узлы

ранние периоды: увеличение узлов до 2–3 см, плотные, подвижные, с бугристой поверхностью вследствие фолликулярной гиперплазии;

поздние периоды: узлы резко уменьшены (< 1 см), мягкие, малопальпируемые вследствие истощения лимфоидной ткани;

при СПИДе полностью исчезают заметные фолликулярные структуры.

Центральная нервная система

головной мозг: участки размягчения в белом веществе лобных и теменных долей, склонные к субкортикальному расположению, что приводит к

локальному снижению объёма ткани;

спинной мозг: боковые и задние столбы обезвожены, видны сероватые очаги— результат демиелинизации;

на разрезе: сероватые и желтоватые пятна размягчения, иногда мелкие кровоизлияния.

Органы дыхания

лёгкие при пневмоцистной пневмонии плотные, серовато-белые участки по типу «стеклянного» ателектаза;

при цитомегаловирусном пневмоните – сочетаются участки отёка, краснобурого инфильтрата и мелкие очаги некроза.

ЖКТ

при криптоспоридиозе: слизистая тонкой кишки утолщена, гиперемирована, погружена в прозрачный налёт;

при цитомегаловирусном колите – множественные язвочки, неровные края, кровоизлияния в подслизистом слое.

Кожа и слизистые

саркома Капоши – множественные багрово-красные бляшки и узлы различного размера, часто изъязвлённые, в финале покрываются сухими корками;

при кандидозе слизистой рта – белёсый творожистый налёт, легко удаляемый, под ним гиперемия.

Опухоли и сопутствующие изменения

генерализованная саркома Капоши с вовлечением лимфоузлов, ЖКТ, лёгких, печени;

большие узлы при лимфомах, часто с очагами некроза и кровоизлияний.

Микроскопическая характеристика

Лимфатические узлы

стадия гиперплазии: расширенные фолликулы с крупными светлыми центрами, богатые пролеферирующими В-клетками;

стадия истощения: строма склерозирована, лимфоидные элементы сведены к минимуму, вследствие этого узел теряет архитектуру.

ЦНС

микроглиальные узелки (нутровидные скопления микроглии) в белом веществе;

многоядерные симпласты глии, в которых выявляют частицы ВИЧ;

выраженная вакуолизация периваскулярных пространств и демиелинизация аксонов.

Оппортунистические инфекции

Pneumocystis jirovecii — тонкие, ветвящиеся гиперхромные нити на поверхности альвеол, в PAS-окраске — массивные голубые «стволовидные» структуры;

Toxoplasma gondii — внутри- и внеклеточные цисты диаметром 10–20 мкм с брадизоитами, окружённые воспалительным инфильтратом;

Cryptosporidium parvum — мелкие овальные организмы на поверхности эпителия, выявляются окрашиванием кислотоустойчивыми методами;

Candida albicans — псевдомицелии и истинные мицелии с бластоконнидами в слизистой пищевода, при Гомори — плотные чёрные нити;

Cryptococcus neoformans — крупные окружённые капсулой дрожжевые клетки, выявляемые по слизистой капсуле при чернильном пятне;

Cytomegalovirus — гигантские клетки с характерными «глазоподобными» инклюзиями;

Mycobacterium avium-intracellulare — зернистые кислото- и щёлочеустойчивые бациллы в макрофагах, часто диссеминированы.

Саркома Капоши

хаотичная сеть тонкостенных васкулярных каналов, выстланных эндотелием;

пучки веретенообразных клеток между сосудами;