2 Семестр / Занятие №0 +

после многократных гемартрозов

что приводит к стойкой инвалидизации

Анемия

острые и хронические кровопотери

вследствие этого развивается железодефицитная и постгеморрагическая анемия

Органная недостаточность при ДВС-синдроме

тромбоз мелких сосудов и массивный гиперфибринолиз

что приводит к острым почечной, печёночной, лёгочной недостаточностям

Рецидивирующие тромбозы

при наследственных и приобретённых тромбофилиях возможен летальный исход из-за тромбоэмболии

Летальный исход

при тяжёлых коагулопатиях без своевременной и адекватной терапии

Методы диагностики:

Коагулограмма: определение концентрации факторов VIII, IX, X, XI; время образования протромбиназы; время свертывания

Время кровотечения, проба жгута и щипка — для оценки состояния сосудов и тромбоцитов

Капилляроскопия — визуализация капиллярного русла при ангиопатиях

Определение количества и морфологии тромбоцитов, анизоцитоз, «серые пластинки»

Исследование мегакариоцитов костного мозга — оценка числа, формы и функциональных особенностей

Проба на гиперфибринолиз (активность плазминогена, уровень α-

антиплазмина)

Иммунологические тесты — выявление ауто- и аллоантител к тромбоцитам

Sources ​

Тромбоциты (от тромб и греч. kytos - вместилище, здесь - клетка) - один из видов форменных элементов крови. У млекопитающих и человека тромбоциты называют также кровяными пластинками, это безъядерные тельца диаметром 2-5 мкм. В 1 мм3 крови в норме их содержится 180-350 тыс. (180-320×109/л). В кровяных пластинках выявляются специфические гранулы, содержащие серотонин и вещества, участвующие в свертывании крови, а также митохондрии, микротрубочки, гранулы гликогена, иногда рибосомы. У млекопитающих тромбоциты образуются в кроветворных органах из мегакариоцитов путем отделения участков их цитоплазмы. Изменения тромбоцитов - количественные или морфологические - свидетельствуют о наличии какого-либо заболевания.

Нарушения системы гемостаза, сопровождающиеся расстройствами коагуляции, называется коагулопатиями. В основе коагулопатий могут лежать факторы сосудистые (нарушение проницаемости сосудистой стенки при вазопатиях или ангиопатиях), плазменные и тромбоцитарные. Коагулопатии, сопровождающиеся кровоточивостью, объединяют в группу геморрагических заболеваний. Коагулопатии с повышенной наклонностью организма к тромбогенезу (тромбозу) обозначают общим термином «тромбофилии» либо «тромботическая болезнь».

Вгруппу ангиопатий включены, например, геморрагический васкулит, геморрагические метропатии (дизовариальная пурпура), геморрагический ангиоматоз (телеангиоэктазии, болезньРандю-Ослера и др.), С-авитаминоз и др.

Вдифференциальной диагностике ангиопатий могут быть использованы показатели времени кровотечения, капилляроскопия, проба жгута, щипка и другие методы, определяющие состояние сосудов капиллярного и прекапиллярного типа.

Коагулопатии, сопровождающиеся кровоточивостью

Выделяют наследственные (врожденные) и приобретенные формы коагулопатий, сопровождающихся кровоточивостью (геморрагическим синдромом). В основе приобретенных форм лежат поражение паренхимы печени, антикоагулянтная терапия, К-авитаминоз, высокая активность ингибиторов ферментного каскада либо гиперфибринолиз. Среди приобретенных геморрагических синдромов особое место занимает ятрогенный, вследствие применения прямых и непрямых антикоагулянтов, дезагрегантов, фибринолитиков и других препаратов.

Коагулопатии, обусловленные гиперфибринолизом

Коагулопатии, обусловленные гиперфибринолизом, могут быть наследственными и приобретенными. Наследственный гиперфибринолиз с геморрагическим синдромом встречается редко и характеризуется либо дефицитом ингибитора (а,-антиплазмина), либо повышением активатора плазминогена тканевого типа. Более часто гиперфибринолиз наблюдается как ответ на гиперкоагуляцию. Активация фибринолитической активности крови происходит одновременно с активацией факторов свертывающей системы через фактор XII, который определяет взаимодействие зависимых от него систем. Хронический гиперфибринолиз может сопутствовать лейкозам.

Местный гиперфибринолиз выявляется при геморрагическом васкулите, аденоидах. Иногда при операциях на предстательной железе и мочевых путях, злокачественных опухолях и тяжелых поражениях печени гиперфибринолиз может быть причиной геморрагического синдрома. Активный фибринолиз нередко сочетается с ДВСсиндромом.

Наследственные коагулопатии, сопровождающиеся кровоточивостью

В эту группу объединены заболевания с нарушением свертывающей и/или тромбоцитарной систем, сосудистой стенки и сочетанные (плазменные, тромбоцитарные и сосудистые), для которых общим признаком является кровоточивость. Наследственные геморрагические заболевания характеризуются генетически обусловленным дефицитом плазменных факторов свертывания, снижением их синтеза или дефектом структуры молекулы.

Гемофилия

Гемофилия - наиболее частая патология, при которой наблюдается дефицит факторов VIII и IX свертывания, характеризуется нарушением образования протромбиназы. Болеют мужчины, переносчиками патологической Х-хромосомы являются женщины. Клинически заболевание характеризуются кровоточивостью, которая развивается с определенной периодичностью, зависит от концентрации факторов VIII и IX, реже других факторов. Для гемофилии А (дефицит фактора VIII)

иВ (болезнь Кристмаса, врожденная недостаточность фактора IX) свойственны кровотечения из кровеносных сосудов при порезе, травме, операционном вмешательстве, экстракции зуба. Наиболее характерными признаками гемофилии А

иВ считаются кровоизлияния в суставы с последующим образованием гемартрозов и деформацией скелета, атрофия мышечного аппарата. Менее кровоточат раны с размозженными краями, так как в подобных ситуациях активация свертывания происходит по внешнему пути, поскольку недостатка в тканевом тромбопластине угемофиликов нет. При гемофилии противопоказаны бужирование и катетеризация, взятие крови из вены толстой иглой, выворачивание век с диагностической целью и т.п.

Коагулограмма при гемофилии характеризуется снижением концентрации факторов VIII или IX, реже факторов X, XI, нарушением образования протромбиназы, удлинением времени свертывания. Иногда заболевание сопровождается высокой активностью фибринолиза.

Болезнь Виллебранда

Заболевание наследуется по доминантному типу. Болеют чаще женщины (60-70%). Патология характеризуется полиморфизмом клиники, что обусловлено неоднородностью структуры фактора VIII (антигемофильный глобулин - белковый комплекс, состоящий из нескольких субъединиц) и синтезом составных частей белкового комплекса разными видами клеток (гепатоцитами - фактора VIII:С, эндотелием и мегакариоцитами - фактора VIII:W). Гетерогенность болезни (выделяют IV типа) определяется ее патогенезом: возможно снижение синтеза разных субъединиц фактора VIII, прокоагулянтной части фактора VIII, нарушение качества белка и т.д.

Приобретенный синдром Виллебранда встречается при лимфопролиферативной патологии, СКВ, ревматических заболеваниях, ДВС, амилоидозе, он может быть следствием острых отравлений пестицидами. Являясь белком острой фазы, фактора

YIII:W может увеличиваться в острой или хронической стадиях различных заболеваний, при стрессе, беременности; эстрогенной терапии, приеме оральных контрацептивов и физических упражнениях. Повышенное содержание фактора VIII:W обнаруживается при геморрагическом васкулите и служит доказательством повреждения эндотелия сосудов.

Коагулопатии вследствие нарушения фибриногенеза

Коагулопатии вследствие нарушения фибриногенеза (дисфибриногенемии) - генетически обусловленные молекулярные аномалии фибриногена (фактор I), встречаются редко. Приобретенные развиваются в результате патологии структуры фибриногена или его превращения в фибрин при участии фибриназы (фактор ХШа).

Коагулопатии, обусловленные нарушением тромбоцитопозза

Тромбоцитопении представляют заболевания и синдромы, при которых количество тромбоцитов снижено (менее 150х 109/л). Различают наследственные и приобретенные тромбоцитопении. Патогенез наследственных тромбоцитопений изучен недостаточно. Укорочение жизни тромбоцитов объясняют дефектом структуры их мембраны или энергетики клетки, вызванной дефицитом ферментов. Заболевания сопровождаются нарушением микроциркуляторного гемостаза и петехиально-пятнистым типом кровоточивости.

Приобретенные тромбоцитопении возникают в результате недостаточной продукции тромбоцитов костным мозгом, повышенного разрушения или потребления их в сосудистом русле в органах макрофагальной системы, при внутрисосудистом тромбообразовании. Приобретенные тромбоцитопении развиваются при инфекционных заболеваниях, хронической экзогенной или эндогенной интоксикации любого генеза (химические вещества, лекар-ственные препараты, алкоголь, уремия, тяжелые заболевания печени), гипер- и метапластических поражениях костного мозга, лучевой и цитостатической терапии и могут сопровождаться геморрагическим синдромом. Механические повреждения тромбоцитов обнаруживаются при экстракорпоральном кровообращении, протезировании клапанов сердца. Повышенная секвестрация в селезенке при спленомегалии является следствием ЦП, портальной гипертензии, туберкулеза селезенки, при миелопролиферативных заболеваниях и болезнях накопления. Гипо- и апластические состояния кроветворения, при которых имеет место геморрагический синдром, характеризуются, как правило, необратимыми изменениями тромбоцитопоэза - низким количеством мегакариоцитов костного мозга и разного уровня тромбоцитопении. Тромбоцитопении разведения наблюдаются при больших потерях крови в результате гемодилюции; тромбоцитопении распределения обусловлены повышенной секвестрацией тромбоцитов в селезенке при спленомегалии. Тромбоцитопении могут иметь иммунный характер, агглютинация и последующее разрушение тромбоцитов происходят вследствие выработки аутоили аллоантител и циркулирующих

иммунных комплексов. Лабораторная диагностика тромбоцитопении основывается на определении количества тромбоцитов, их морфологии и функций, количества и морфологии мегакариоцитов костного мозга.

Тромбоцитопатии

Тромбоцитопатии представляют группу заболеваний (наследственная патология) и приобретенных синдромов, которые характеризуются нарушениями структуры мембраны клетки, обмена аденил-нуклеотидов, серотонина, кальция, дефицитом белка, чувствительного к тромбину или фактору Виллебранда и др. Тромбоциты при этих заболеваниях отличаются функциональной неполноценностью. Возможны морфологические аномалии - анизоцитоз, так называемые серые пластинки и др. Тромбоцитопатии не всегда сопровождаются тромбоцитопенией, могут протекать при нормальном количестве тромбоцитов.

Наиболее изученные формы наследственных тромбоцитопатий - синдром ЧедиакаХигаси [дисфункция тромбоцитов обусловлена нарушением (дефектом) ихструктуры]; болезнь Виллебранда (дефицит фактора VIII:Wвсочетании с дефектом плазменного гемостаза и фактора 3 пластинок); тромбодистрофия Бернара-Сулье (характерны первичная аномалия мегакариоцитов и тромбоцитов, дефицит гликопротеина и некоторые другие дефекты ультраструктуры тромбоцитов). Также выделяют синдром Вискотта-Олдрича (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, наличие большого числа микроформ меньше 1,5 мкм и др.), синдром Фанкони (дефект стволовой кроветворной клетки); тромбастения Гланцмана (отсутствие на плазматической мембране тромбоцитов комплекса гликопротеинов Iа/IIIb с Мм 135 000).

Приобретенные тромбоцитопатии могут возникать при опухолях кроветворной ткани, дефиците витамина В1, уремии, ЦП, опухолях и паразитарных заболеваниях печени, ДВС-синдроме, блокаде тромбоцитов макро- и пара-протеинами, при авитаминозе С, гормональных нарушениях. Тромбоцитопатии могут быть следствием лекарственных, токсических, лучевых факторов, а также массивных гемотранефузий.

Тромбоцитозы

Тромбоцитозы - увеличение количества тромбоцитов. Различают реактивные и опухолевые тромбоцитозы. Реактивные носят временный характер, могут наблюдаться после спленэктомии, острой кровопотере и острого гемолиза, после операций, при злокачественных новообразованиях, ревматоидном артрите, туберкулезе, язвенном колите, остеомиелите и др.

Опухолевой генез тромбоцитозы имеют при миелоидных лейкозах и миелопролиферативных заболеваниях. Большая масса тромбоцитов вызывает патологию микроциркуляции в виде свертывания крови с последующим развитием геморрагического синдрома. Гипертромбоцитоз (более миллиона тромбоцитов),

который сопровождается геморрагическим синдромом, носит название геморрагическая тромбоцитемия.

Тромбофилия

Тромбофилия, или тромботическая болезнь - состояние организма, характеризующееся повышенной наклонностью к свертыванию крови внутри сосудов, тромбообразованию. На этом фоне различные факторы внешней и внутренней среды организма могут индуцировать тромбиногенез и вызывать в определенных условиях тромбоз. По происхождению тромботическая болезнь может быть наследственной и приобретенной.

Наследственные формы тромботической болезни являются фактором риска мигрирующего венозного и артериального тромбоза у людей в молодом возрасте. Эта патология наиболее часто связана с дефицитом антикоагулянтов (антитело-III, протеина С, протеина S), либо со структурными и функциональными изменениями прокоагулянтов (дисфибриногенемия, диспроконвертинемия), либо с недостаточностью фибринолиза.

Приобретенные формы тромботической болезни возникают при заболеваниях, сопровождающихся нарушениями одновременно в различных звеньях системы гемостаза. Тромбозу могут способствовать, например, увеличение концентрации факторов I, VII, VIII, XIII или повышение функциональной активности тромбоцитов, снижение антикоагулянтной или фибринолитической активности, а также антитромбогенной активности стенки сосудов. Подобные изменения могут иметь место при беременности, нефротическом синдроме, хронической почечной недостаточности, ожирении, терапии гепарином, ДВС-синдроме, злокачественных новообразованиях, приеме некоторых лекарств, заболеваниях сосудов, иммунопатологических процессах и т.д.