2 Семестр / Занятие №0 +

«гастромукопротеин-витамин В12», третьи - париетальные клетки. Эти антитела встречаются у 50-90% больных пернициозной анемией. В результате блокады гастромукопротеина и витамина В12 наступает извращение кроветворения, эритропоэз совершается по мегалобластическому типу, причем кроворазрушение преобладает над кроветворением. Распад мегалобластов и мегалоцитов происходит, прежде всего, в костном мозге и очагах внекостномозгового кроветворения еще до выхода клеток в периферическую кровь. Эритрофагоцитоз при анемии АддисонаБирмера особенно хорошо выражен в костном мозге, значительная часть гемоглобиногенных пигментов (порфирина, гематина) не используется, а только циркулирует в крови и выводится из организма.

С разрушением элементов красной крови связан общий гемосидероз, а с нарастающей гипоксией - жировая дистрофия паренхиматозных органов и нередко общее ожирение. Недостаток витамина В12 ведет к изменениям образования миелина в спинном мозге.

Патологическая анатомия. При наружном осмотре трупа определяется бледность кожных покровов (кожу с лимонно-желтым оттенком), желтушность склер. Подкожный жировой слой развит обычно хорошо. Трупные гипостазы не выражены. Объем крови в сердце и крупных сосудах уменьшен, кровь водянистая. В коже, слизистых и серозных оболочках видны точечные кровоизлияния. Внутренние органы, особенно селезенка, печень, почки, на разрезе ржавого вида - гемосидероз. Наиболее яркие изменения выявляют в желудочно-кишечном тракте, костном и спинном мозге.

В желудочно-кишечном тракте определяют атрофические изменения. Язык гладкий, блестяший, как бы полированный, покрыт красными пятнами. При микроскопическом исследовании находят выраженную атрофию эпителия и лимфоидных фолликулов, диффузную инфильтрацию подэпителиальной ткани лимфоидными и плазматическими клетками - гунтеровский глоссит, по имени впервые описавшего эти изменения английского врача

B. Гунтера (1861-1937). Слизистая оболочка желудка, особенно фундальной части, истончена, гладкая, лишена складок (рис. 11-1). Железы уменьшены и расположены на значительном расстоянии друг от друга; эпителий их атрофичен, сохранены лишь главные клетки. Лимфоидные фолликулы тоже атрофичны. Эти изменения слизистой оболочки желудка завершаются склерозом. В слизистой оболочке кишечника определяют такие же атрофические изменения.

Печень увеличена, плотная, на разрезе имеет буро-ржавый оттенок - гемосидероз. Отложения железа обнаруживают не только в звездчатых ретикулоэндотелиоцитах, но и в гепатоцитах. Поджелудочная железа плотная, склерозирована.

Костный мозг плоских костей малиново-красный, сочный, в трубчатых костях он имеет вид малинового желе. В гиперплазированном костном мозге преобладают незрелые формы эритропоэза - эритробласты, нормобласты и особенно

мегалобласты, которые находятся и в периферической крови. Эти элементы крови подвергаются фагоцитозу макрофагами (эритрофагия) не только костного мозга, но и селезенки, печени, лимфатических узлов, что обусловливает общий гемосидероз.

Селезенка незначительно увеличена, дряблая, капсула морщинистая, ткань розовокрасная, с ржавым оттенком. При гистологическом исследовании обнаруживают атрофичные фолликулы со слабовыраженными зародышевыми центрами, в красной пульпе - очаги экстрамедуллярного кроветворения и большое количество сидерофагов.

Лимфатические узлы не увеличены, мягкие, с очагами экстрамедуллярного кроветворения, иногда на значительном протяжении вытесняющими лимфоидную ткань.

В спинном мозге, особенно в задних и боковых столбах, выражен распад миелина и осевых цилиндров - фуникулярный миелоз. Иногда в спинном мозге появляются очаги ишемии и некроза. Такие же изменения редко наблюдают в коре головного мозга.

Течение анемии Аддисона-Бирмера обычно прогрессирующее, периоды обострения болезни чередуются с ремиссиями. За последние годы как клиническая, так и морфологическая картина пернициозной анемии благодаря лечению препаратами витамина В12 и фолиевой кислоты резко изменилась. Летальные случаи наблюдают редко.

С дефицитом гастромукопротеина связана пернициозоподобная B12дефицитная анемия при раке, лимфогранулематозе, сифилисе, полипозе, коррозивном гастрите и других патологических процессах в желудке. При этом вторично возникают воспаление, дистрофия и атрофия желез дна желудка с нарушением секреции гастромукопротеина и эндогенной недостаточностью витамина В12. Такой же генез имеет пернициозоподобная анемия, возникающая спустя несколько лет после удаления желудка, - агастрическая В12-дефицитная анемия.

Нарушение всасывания витамина В12 и (или) фолиевой кислоты в кишечнике лежит в основе ряда B12-(фолиево)дефицитных анемий: глистной (дифиллоботриозной) анемии при инвазии широким лентецом, анемии при спру (спру-анемии), анемии после резекции тонкой кишки - анэнтеральной В12-(фолиево)дефицитной анемии.

Причина В12-(фолиево)дефицитной анемии - также недостаточность витамина В12 и (или) фолиевой кислоты алиментарной природы, например. у детей при вскармливании козьим молоком (алиментарная анемия) или при лечении некоторыми лекарственными препаратами (медикаментозная анемия).

Гипо- и апластическая анемия

Гипо- и апластическая анемия - следствие глубокого угнетения кроветворения, особенно молодых элементов гемопоэза.

Причиной такой анемии являются эндогенные и экзогенные факторы.

Для эндогенной гипо- и апластической анемии наиболее характерно поражение эритробластического ростка крови (эритрона) с потерей способности костного мозга к регенерации. Происходит гибель активного костного мозга плоских и трубчатых костей, он замещается желтым жировым костным мозгом (рис. 11-2), в котором встречаются единичные кроветворные клетки. Полное опустошение костного мозга и замещение его жиром - это «чахотка» костного мозга, так называемый панмиелофтиз.

Среди эндогенных факторов большое место занимают наследственные факторы, с которыми связаны семейная апластическая анемия Фанкони и гипопластическая анемия Эрлиха.

Семейная апластическая анемия Фанкони развивается очень редко, обычно удетей, часто у нескольких членов семьи. Тяжелая хроническая гиперхромная анемия характеризуется мегалоцитозом, ретикулоцитозом и микроцитозом, лейко- и тромбопенией, геморрагиями, аплазией костного мозга. Она нередко сочетается с пороками развития.

Гипопластическая анемия Эрлиха имеет острое и подострое течение, характеризуется прогрессирующей гибелью активного костного мозга, сопровождается кровоточивостью, иногда присоединением сепсиса. В крови наблюдают уменьшение количества всех форменных элементов крови без признаков регенерации.

Возможными экзогенными факторами, ведущими к гипо- и апластической анемии могут быть лучевая энергия (радиационная анемия), токсические вещества (бензольная анемия), цитостатические лекарственные препараты, антипирин , барбитураты (медикаментозная анемия).

При экзогенных гипо- и апластических анемиях, в отличие от эндогенных. полного подавления гемопоэза не происходит, отмечают лишь угнетение регенераторной способности костного мозга. В пунктате из грудины находят молодые клеточные формы эритро- и миелопоэтического ряда. Однако при длительном действии экзогенных факторов активный костный мозг опустошается и замещается жировым костным мозгом, развивается панмиелофтиз. Присоединяется гемолиз, возникают множественные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, явления общего гемосидероза, жировая дистрофия миокарда, печени, почек, язвенно-некротические и гнойные процессы, особенно в желудочно-кишечном тракте.

Гипо- и апластические анемии возникают и при замещении костного мозга лейкозными клетками, метастазами злокачественной опухоли, обычно рака (рака предстательной, молочной, щитовидной желез, желудка), или костной тканью при остеосклерозе (остеосклеротической анемии). Анемия на почве остеосклероза встречается при остеомиелопоэтической дисплазии, мраморной болезни - остеосклеротической анемии Альберса-Шенберга и др.

Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические)

Гемолитические анемии - большая группа заболеваний крови, при которых разрушение крови преобладает над кроветворением. В связи с гемолизом при гемолитической анемии всегда встречаются общий гемосидероз и надпеченочная (гемолитическая) желтуха, выраженные в той или иной степени в зависимости от интенсивности гемолиза. Иногда развивается острый нефроз выделения продуктов гемолиза - гемоглобинурийный нефроз. Костный мозг реагирует на разрушение эритроцитов гиперплазией и становится розово-красным, сочным в губчатых костях и красным - в трубчатых. В селезенке, лимфатических узлах, рыхлой соединительной ткани образуются очаги экстрамедуллярного кроветворения.

Гемолитические анемии подразделяют на анемии, обусловленные преимущественно внутри- и внесосудистым (внутриклеточным) гемолизом.

Причины гемолитических анемий, обусловленных преимущественно внутрисосудистым гемолизом: гемолитические яды, тяжелый ожог (токсические анемии), малярия, сепсис (инфекционные анемии), переливание несовместимой по группе и резус-фактору крови (посттрансфузионные анемии). Большую роль в развитии гемолитических анемий играют иммунопатологические процессы - иммунные гемолитические анемии. Выделяют изоиммунную гемолитическую анемию (гемолитическую болезнь новорожденных) и аутоиммунную гемолитическую анемию, возникающую при хроническом лимфолейкозе, карциноматозе костного мозга, системной красной волчанке, вирусных инфекциях, при лечении некоторыми лекарственными препаратами, пароксизмальную холодовую гемоглобинурию.

Гемолитические анемии вследствие преимущественно внесосудистого (внутриклеточного) гемолиза носят наследственный (семейный) характер. Распад эритроцитов при этом происходит в макрофагах преимущественно селезенки, в меньшей степени - костного мозга, печени и лимфатических узлов. Спленомегалия - яркий клинико-морфологический признак анемии. Гемолиз обусловливает раннее появление желтухи, гемосидероза. Таким образом, для этой анемии характерна триада: анемия, спленомегалия и желтуха.

Гемолитические анемии, обусловленные преимущественно внутриклеточным гемолизом, делят на эритроцитопатию, эритроцитоферментопатию и гемоглобинопатию, или гемоглобиноз.

Эритроцитопатия - наследственный микросфероцитоз (микросфероцитарная гемолитическая анемия) и наследственный овалоцитоз, или эллиптоцитоз (наследственная овалоцитарная гемолитическая анемия). Основа этих видов анемии - дефект структуры мембраны эритроцитов, что обусловливает их нестойкость и гемолиз.

Эритроцитоферментопатия возникает при нарушении активности ферментов эритроцитов. Дефицит в эритроцитах глюкозо-6-фосфатдегидро- геназы - основного фермента пентозофосфатного пути - характеризуется острыми гемолитическими кризами при вирусных инфекциях, приеме лекарственных средств, употреблении в пищу плодов некоторых бобовых растений (фавизм). Аналогичная картина развивается и при дефиците в эритроцитах ферментов гликолиза (пируваткиназы). Иногда при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы развивается хроническая гемолитическая анемия.

Гемоглобинопатии, или гемоглобинозы, связаны с нарушением синтеза гемоглобина (а- и fi-талассемией) и его цепей, что ведет к появлению аномальных гемоглобинов - S (серповидноклеточной анемии), С, D, Е и др. Нередко сочетание серповидноклеточной анемии (рис. 11-3) с другими формами гемоглобинопатии - гемоглобинозы S-группы. Нарушение синтеза гемоглобина, появление аномальных гемоглобинов сопровождаются распадом эритроцитов и развитием гемолитической анемии.

2. Постгеморрагические анемии: определение, причины, патологическая анатомия, исходы, причины смерти.

Определение:

Постгеморрагические анемии — анемии вследствие кровопотери, могут протекать

остро или хронически.

Причины:

Острая:

массивное кровотечение:

из сосудов желудка при язвенной болезни;

из язвы тонкой кишки при брюшном тифе;

вследствие разрыва маточной трубы при внематочной беременности;

при арозии ветви легочной артерии при туберкулезе лёгких;

при разрыве аневризмы аорты или ранении её стенки и крупных отходящих ветвей.

Хроническая:

медленная, но продолжительная потеря крови:

небольшие кровотечения из распадающихся опухолей ЖКТ;

кровоточащие язвы желудка;

кровотечения из геморроидальных вен;

из полости матки;

при геморрагическом синдроме, гемофилии.

Патологическая анатомия:

Острая:

при смертельном исходе:

органы маловыраженно анемизированы, так как смерть наступает до

обескровливания тканей;

посмертные гипостазы выражены слабо;

при несмертельном кровотечении — что приводит к активным регенераторным изменениям:

костный мозг плоских и эпифизарных зон трубчатых костей усиленно пролиферирует, становится сочным и ярким;

жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей превращается в красный, богатый клетками эритропоэтического и миелоидного рядов;

появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезёнке, лимфатических узлах, тимусе, периваскулярной ткани ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже.

Хроническая:

бледность кожных покровов и внутренних органов;

костный мозг плоских костей остаётся обычного вида, а в трубчатых — выраженная регенерация и превращение жирового в красный;

множественные очаги внекостномозгового кроветворения;

в результате длительной кровопотери развивается гипоксия тканей, которая обусловливает:

жировую дистрофию миокарда, печени и почек;

дистрофические изменения в клетках головного мозга;

множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках внутренних органов.

Исходы:

Острая:

при несмертельном кровотечении — восстановление объёма крови и структуры костного мозга вследствие регенераторных процессов;

при смертельном — быстрая гибель до развития заметной анемизации органов.

Хроническая:

сохраняющаяся анемия, обусловленная непрерывной кровопотерей;

постоянная гипоксия тканей и органов;

прогрессирующее развитие дистрофических изменений (жировая дистрофия миокарда, печени, почек; дистрофия нервных клеток);

возможное снижение функциональной ёмкости органов и систем ввиду дистрофии.

Причины смерти:

разрыв дуги аорты: что приводит к резкому падению артериального давления и дефициту наполнения сердца при потере < 1 л крови, смерть наступает до выраженного обескровливания органов;

кровотечение из мелких сосудов: смерть при потере > 50 % ОЦК — вследствие этого развивается тяжёлая анемизация, сердечно-сосудистая недостаточность;

хронические формы прямо не приводят к немедленной смерти, но в результате длительной гипоксии и дистрофии органов могут наступать необратимые органные сбои.

Sources ​

Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические)

Эти анемии могут иметь острое или хроническое течение.

Острая постгеморрагическая анемия возникает после массивного кровотечения:

из сосудов желудка при язвенной болезни;

из язвы тонкой кишки при брюшном тифе;

вследствие разрыва маточной трубы при внематочной беременности;

при арозии ветви легочной артерии при туберкулезе легких;

при разрыве аневризмы аорты или ранении ее стенки и отходящих от аорты крупных ветвей.

Чем крупнее калибр пораженного сосуда и чем ближе к сердцу он расположен, тем опаснее для жизни кровотечение. Так, при разрыве дуги аорты достаточно потери менее 1 л крови для наступления смерти в связи с резким падением артериального давления и дефицитом наполнения полостей сердца. Смерть в таком случае наступает до состояния обескровливания органов, и при вскрытии трупа анемизация органов малозаметна. При кровотечении из сосудов мелкого калибра смерть обычно наступает при потере более половины общего объема крови. При постгеморрагической анемии отмечают бледность кожных покровов и внутренних органов, посмертные гипостазы выражены слабо.

Патологическая анатомия. Если кровотечение несмертельно, то кровопотерю возмещают регенераторные процессы в костном мозге. Клетки костного мозга плоских и эпифизов трубчатых костей усиленно пролиферируют, костный мозг становится сочным и ярким. Жировой (желтый) костный мозг трубчатых костей тоже становится красным, богатым клетками эритропоэтического и миелоидного рядов. Кроме того, появляются очаги экстрамедуллярного кроветворения в селезенке, лимфатических узлах, тимусе, в периваскулярной ткани, клетчатке ворот почек, слизистых и серозных оболочках, коже.

Хроническая постгеморрагическая анемия развивается при медленной, но продолжительной потере крови: небольших кровотечений из распадающейся опухоли желудочно-кишечного тракта, кровоточащей язве желудка, геморроидальных венах, из полости матки, при геморрагическом синдроме, гемофилии.

Патологическая анатомия. Кожные покровы и внутренние органы бледные. Костный мозг плоских костей обычного вида, в костном мозге трубчатых костей наблюдают выраженные в той или иной степени регенерацию и превращение жирового костного мозга в красный. Нередко отмечают множественные очаги внекостномозгового кроветворения. В связи с хронической кровопотерей наступает гипоксия тканей и органов, которая обусловливает развитие жировой дистрофии миокарда, печени, почек, дистрофических изменений в клетках головного мозга. Появляются множественные точечные кровоизлияния в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

+. Тромбоцитарные заболевания и коагулопатии: причины, механизмы развития, патологическая анатомия, клинические проявления, исходы и методы диагностики.

Причины:

Наследственные факторы, обусловленные генетически детерминированным дефицитом плазменных факторов свертывания (VIII, IX, I), что приводит к снижению их синтеза или дефекту структуры молекулы

Приобретённые факторы, включающие

поражение паренхимы печени

антикоагулянтная терапия (прямые и непрямые антикоагулянты, дезагреганты, фибринолитики)

авитаминоз К и С

высокая активность ингибиторов ферментного каскада или гиперфибринолиз

Сосудистые факторы (вазопатии, ангиопатии — геморрагический васкулит, телеангиоэктазии), вследствие чего нарушается проницаемость сосудистой стенки

Плазменные факторы, связанные с дисфункцией факторов свертывания и фибринолиза

Тромбоцитарные факторы, включающие

недостаточную продукцию тромбоцитов (гипоплазия костного мозга)

повышенное разрушение или секвестрацию в селезёнке

иммунные (ауто- и аллоантитела)

Механизмы развития (патогенез):

Дефицит факторов VIII и IX

приводит к нарушению образования протромбиназы

вследствие этого снижается образование тромбина и фибринового сгустка удлиняется время свертывания и ослабляется тромбогенез

Гиперфибринолиз

активация факторов свертывания через фактор XII одновременно с фибринолизом что приводит к повышению активности плазмина

в результате происходит избыточный распад фибрина и дезорганизация тромба хронический гиперфибринолиз влечёт за собой риск геморрагического синдрома

ДВС-синдром

генерализованная активация свертывающей и фибринолитической систем

вследствие этого образуются микротромбы в капиллярах что приводит к потреблению факторов свертывания и тромбоцитов

в результате развивается сочетание тромбоза с выраженной кровоточивостью

Тромбоцитопении

гипоплазия мегакариоцитов и аплазия костного мозга приводят к уменьшению продукции тромбоцитов иммунная деструкция (ауто- и аллоантитела) влечёт за собой агглютинацию и разрушение в макрофагальной системе

механические повреждения (экстракорпоральное кровообращение, протезирование клапанов) в результате сокращают жизненный цикл тромбоцитов

Тромбоцитопатии

дефекты мембранных гликопротеинов и обмена аденил-нуклеотидов что приводит к снижению адгезии и агрегации тромбоцитов

вследствие этого нарушается первичный гемостаз без обязательного снижения количества тромбоцитов

Тромбофилии

дефицит антикоагулянтов (антитромбин III, белок C, белок S) или структурные изменения прокоагулянтов что приводит к доминированию про-тромботических процессов

в результате повышается склонность к внутрисосудистому тромбообразованию

Патологическая анатомия:

Гемартрозы

повторные внутрисуставные кровоизлияния приводят к разрушению суставных сумок и хряща

вследствие этого развивается фиброзная ткань, что обуславливает хроническую деформацию суставов атрофия мышечного аппарата вокруг поражённого сустава

Петехии и экхимозы

множественные мелкие подкожные кровоизлияния при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях

в результате нарушения первичного гемостаза

Телеангиоэктазии и геморрагический ангиоматоз

расширенные капилляры и мелкие сосуды в коже и слизистых

что приводит к склонности к поверхностным кровотечениям

Дисфибриногенемии

молекулярные аномалии фибриногена (фактор I), вызывающие формирование дефектного фибринового сгустка

вследствие дефекта нарушается уплотнение тромба

Микротромбы и ишемические некрозы

при ДВС-синдроме наблюдается генерализованное образование микротромбов в капиллярах

что приводит к ишемии и некрозу органов (почек, лёгких, печени)

Спленомегалия с секвестрацией тромбоцитов

увеличение селезёнки при портальной гипертензии или миелопролиферативных заболеваниях

в результате снижается число циркулирующих тромбоцитов

Клинические проявления:

Кровоточивость кожи и слизистых

петехии, экхимозы, пурпура

носовые и десневые кровотечения, особенно при дефиците факторов VIII, IX и болезни Виллебранда

Гемартрозы

острые боли в суставах после нагрузок или спонтанно ограничение подвижности сустава, что приводит к нарушению функции конечности

Длительные кровотечения

из ран, после операций, экстракции зубов

вследствие этого возможна значительная кровопотеря и развитие анемии

Геморрагический синдром при гиперфибринолизе и ДВС

сочетание кровоточивости и признаков системного тромбирования (цианоз конечностей, выраженная ишемия)

Тромботические эпизоды при тромбофилиях

венозные и артериальные тромбозы, возможна миграция тромбов

в результате развивается тромбоэмболия лёгочной артерии, инфаркт миокарда и др.

Исходы:

Хроническая деформация суставов и мышечная атрофия