2 Семестр / Занятие №2 +

4. Энергетический дефицит и гипоксия интактного миокарда

Митохондрии кардиомиоцитов обеспечивают энергетику только в пределах гомеостаза.

При резком увеличении нагрузки возникает энергетический дефицит, который:

Стимулирует развитие гиперплазии митохондрий.

Приводит к повышенному распаду крист митохондрий, что нарушает образование АТФ.

Способствует развитию тканевой гипоксии интактного миокарда.

Гипоксия прогрессирует при усилении функции и деструкции митохондрий.

Угроза замкнутого круга гипоксии и энергетического дефицита предотвращается благодаря рекомбинационным изменениям митохондрий.

5. Компенсаторные механизмы

Жизнь больного зависит от способности организма:

Быстро включить компенсаторные реакции.

Ликвидировать энергетический дефицит миокарда.

Оптимальный вариант – если уровень образования энергии соответствует повышенному уровню метаболизма.

В этом случае возможен следующий сценарий:

1.Переживание стадии ишемии.

2.Переживание стадии некроза (из-за снижения нагрузки на миокард вследствие падения внутрижелудочкового давления).

3.Завершение острого процесса организацией участка инфаркта и развитием репаративной гипертрофии миокарда.

Значение ишемической стадии

Ишемическая стадия – наиболее критическая:

В этот период погибает большинство больных.

В миокарде нарастают тяжелые обменные нарушения, делающие ишемические изменения необратимыми.

Формируется энергетический дефицит, включающий компенсаторные механизмы.

Решается судьба периинфарктной зоны – останется ли она жизнеспособной или подвергнется некрозу.

Заключение

Патогенез инфаркта миокарда включает три ключевые стадии:

Ишемическая (донекротическая)

Некротическая

Стадия организации (рубцевания)

Основной критический момент – ишемическая стадия, поскольку именно в этот период решается исход заболевания.

МОРФОГЕНЕЗ

Ишемическая стадия инфаркта миокарда

Продолжительность:

Длится 18-24 часа.

Характеристика:

Развитие ишемических повреждений сердечной мышцы в области нарушения кровообращения.

Макроскопические изменения:

Мало выражены.

Миокард умеренно дряблый.

Неравномерное кровенаполнение.

Для диагностики используются специальные пробы и реакции.

Методы макроскопической диагностики:

Проба с теллуритом калия

Кусочки миокарда помещаются в раствор теллурита калия.

В жизнеспособной ткани (с кислородом) теллурит восстанавливается до

теллура, имеющего темный цвет.

В ишемических участках (без кислорода) цвет не изменяется, оставаясь

бледным.

Реакция с нитро-СТ

Основана на активности окислительно-восстановительных ферментов.

Жизнеспособный миокард окрашивается в темно-фиолетовый цвет.

Флюоресцентная микроскопия с акридиновым оранжевым

В участках ишемии кардиомиоциты обладают зеленоватым свечением.

Неповрежденные кардиомиоциты светятся ярко-оранжевым.

Поляризационная микроскопия

В очагах ишемии определяется пересокращение мышечных волокон.

Их свечение яркое на темном фоне.

Микроскопические изменения (световая и электронная микроскопия)

Уже через 5-15 минут в зоне ишемии выявляются:

Расстройства микроциркуляции.

Отек стромы.

Очаги контрактурных изменений волокон.

Участки гиперрелаксации миофибрилл.

Через 4-6 часов:

Контрактурные изменения миофибрилл преимущественно по периферии зоны ишемии.

До 60% волокон в очагах ишемии находятся в состоянии релаксации (признак необратимости повреждения).

Дополнительные изменения:

Через 30 минут из миокарда исчезает гликоген.

Через 2-4 часа:

Падает активность ферментов цикла Кребса.

Разобщается окисление и фосфорилирование.

Нарастает анаэробный гликолиз.

Через 12 часов:

Окислительно-восстановительные ферменты полностью исчезают из зоны ишемии.

Их слабая активность сохраняется только по периферии пораженных участков.

В гиперфункционирующем интактном миокарде их активность повышена.

Клеточные изменения

Повреждение митохондрий и нарушение энергетического обмена

Через 5-15 минут после прекращения кровотока:

В кардиомиоцитах разрушаются митохондрии.

На их кристах откладывается кальций.

Возникает дефицит АТФ, что приводит к угнетению мембранных помп.

Нарушение электролитного обмена

Повышенное поступление в кардиомиоциты ионов натрия и воды.

Потеря ионов калия.

Рост концентрации ионов кальция внутри клетки.

Соотношение K /Na падает до 1,2 и ниже → признак необратимого повреждения кардиомиоцитов.

Развитие ацидоза и активация лизосом

Через 5 минут после ишемии:

Развивается ацидоз.

Ацидоз активирует лизосомы, их гидролазы разрушают внутриклеточные структуры.

Роль Са² -зависимых протеаз и фосфолипаз

Са² -зависимые протеазы:

Расщепляют миофиламенты.

Активируют фосфолипазы, разрушающие мембраны внутриклеточных структур.

Перекисное окисление липидов

Усиливает деструкцию клеточных мембран при гипоксии.

Переход в некротическую стадию

К 18-20 часам начинается распад тканей в зоне ишемии.

В крови повышается концентрация креатинкиназы и трансаминаз.

Появляются:

Характерные изменения на ЭКГ.

Признаки асептического воспаления.

Это свидетельствует о некрозе миокарда и начале некротической стадии инфаркта.

Некротическая стадия

Макроскопические изменения

Инфаркт миокарда представляет собой ишемический (белый) коагуляционный некроз с геморрагическим венчиком.

Очаг некроза:

Имеет неправильную форму.

Представлен сливающимися участками серо-желтого цвета.

Вокруг очага некроза:

Зона полнокровия.

Кровоизлияния.

Микроскопические изменения

Конец первых суток

В миокарде происходит слияние очагов фуксинофильной дегенерации.

Образуются крупные поля некроза.

По периферии очага инфаркта:

Асептическое воспаление:

Резко гиперемированные сосуды микроциркуляторного русла.

Краевое стояние лейкоцитов.

Периваскулярные диапедезные кровоизлияния.

Выраженная лейкоцитарная инфильтрация.

Лейкоциты проникают в очаг некроза.

Через 48 часов

Некротизированная ткань инфильтрирована лейкоцитами.

В инфильтрате присутствуют макрофаги.

Начинается глыбчатый распад миофибрилл.

Биохимические изменения:

В зоне некроза полностью отсутствуют ферменты цикла Кребса.

В функционирующем миокарде их активность резко повышена.

На 4-5-е сутки

В инфильтрате:

Количество макрофагов отчетливо увеличивается.

Начинается резорбция некротизированной ткани.

Появляются фибробласты.

В течение 2 недель

Происходит миомаляция (размягчение) и резорбция мышечной ткани.

Опасный период для развития острой аневризмы сердца.

К началу 2-й недели

В области инфаркта начинает формироваться грануляционная ткань.

В кардиомиоцитах функционирующего миокарда:

Гиперплазия:

Митохондрий.

Миофиламентов.

Гипертрофия миофибрилл.

Увеличение количества рибосом в саркоплазме и на мембранах саркоплазматической сети.

Увеличение площади ядер мышечных клеток.

Гипертрофия сохранного миокарда.

Стадия рубцевания

Формирование грануляционной ткани

Начинается на 2-й неделе инфаркта миокарда.

На 3-й неделе:

Почти вся зона некроза замещена созревающими грануляциями.

К 4-6-й неделям:

Грануляционная ткань превращается в зрелую соединительную ткань.

Формируется крупноочаговый кардиосклероз.

Это свидетельствует о развитии хронической ИБС.

Окончательная организация инфаркта

Завершается через 2-2,5 месяца после начала заболевания.

Функциональные изменения в миокарде:

В функционирующем миокарде продолжается гипертрофия мышечной ткани.

Гипертрофия прогрессирует до тех пор, пока масса миокарда не обеспечит адекватную сократимость.

Исходы острого инфаркта миокарда:

острая сердечная недостаточность, возможно, с развитием отека легких или головного мозга,

крупноочаговый кардиосклероз,

хроническая ИБС.

Атипичные формы инфаркта миокарда ​

Общая характеристика

Атипичные формы инфаркта миокарда встречаются в 2-10% случаев.

Их диагностика затруднена, так как клинические симптомы маскируют истинное заболевание.

Виды атипичных форм

Астматическая форма

Частота: 5-10% больных инфарктом миокарда.

Развивается уже в первые часы заболевания.

Основные проявления:

Сердечная астма.

Острый отек легких.

Причины:

Резкое падение сократительной функции сердца.

Острое повышение артериального давления.

Главный симптом: удушье.

В 50% случаев отсутствует типичная загрудинная боль.

Особенно характерна для пожилых людей.

Абдоминальная (гастралгическая) форма

Частота: 2-3% случаев инфаркта миокарда.

Возникает при поражении:

Задней стенки левого желудочка.

Верхушки сердца.

Основные проявления:

Приступообразная боль в верхней части живота.

Рвота.

Иногда:

Икота.

Тенезмы.

Жидкий стул.

Холодный пот.

Больной часто связывает симптомы с пищевым отравлением.

ЭКГ остается типичной для инфаркта миокарда.

Церебральная форма

Частота: 3-5% больных.

Основные проявления:

Неврологическая симптоматика:

Преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Ишемический инсульт.

Гемипарез.

Афазия.

Потеря сознания.

Другие неврологические нарушения.

Причины:

Резкое снижение сердечного выброса.

Нарушения ритма, вплоть до фибрилляции желудочков.

Безболевая форма

Чаще встречается у:

Пожилых людей.

Физически очень сильных людей.

Лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Основные проявления:

Отсутствие выраженной боли – вместо нее дискомфорт в грудной клетке.

Часто сопровождается:

Экстрасистолией.

Тахикардией.

Реже брадикардией.

Ритмом галопа.

Артериальной гипотензией.

Глухостью сердечных тонов.

Застойными хрипами в легких.

Отечная форма

Встречается редко.

Чаще наблюдается при инфаркте:

Задней стенки левого желудочка.

Межжелудочковой перегородки.

Иногда – правого желудочка.

Основные проявления:

Быстрое развитие недостаточности правого желудочка.

Отек легких.

Асцит.

Диагностики ​

Клиническая диагностика:

a. По характерным изменениям на ЭКГ. b. По выраженной ферментемии:

Уровень креатинфосфокиназы (КФК) достигает пика к 24 ч.

Содержание аспартатаминотрансферазы (АСТ) — к 48 ч.

Уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ) — на 2 - 3-и сутки.

Морфологическая диагностика

a. Макроскопическая картина:

Очаг желто-белого цвета (чаще в передней стенке левого желудочка), дряблой консистенции, неправильной формы, окруженный геморрагическим венчиком.

b. Микроскопическая картина:

Участок некроза с лизисом ядер и глыбчатым распадом цитоплазмы кардиомиоцитов.

Вокруг некроза — зона демаркационного воспаления с полнокровными сосудами, кровоизлияниями, скоплениями лейкоцитов.

С 7-10-го дня в зоне некроза происходит развитие грануляционной ткани, созревание которой завершается к 6-й неделе образованием рубца.

В течение инфаркта выделяют стадии некроза и рубцевания.

3. Осложнения инфаркта миокарда: ранние и поздние, патологическая анатомия, причины смерти больных.

Выделяют осложнения раннего (до 3 нед) и позднего (от 4 нед до 3 мес) периода болезни:

Осложнения раннего периода:

острая сердечная недостаточность,

сердечная астма и отек легких,

кардиогенный шок,

нарушения ритма (асистолия/фибрилляция желудочков) и проводимости,

миомаляция, или расплавление некротизированного миокарда,

возникает при преобладании аутолиза мертвой ткани,

ведет к разрыву сердца и кровоизлиянию в полость перикарда, развиваются гемоперикард и тампонада полости сердца

разрыв миокарда (в период 3-10 дней вызывает до 15% смертей от инфаркта миокарда),

острая аневризма миокарда - выбухание его некротизированной стенки (в период 4-14 дней у 20-30% больных из-за разрыва сердца в данной области):

образуется при обширном инфаркте.

полость аневризмы обычно тромбирована, в ее стенке появляются надрывы эндокарда,

кровь проникает в эти надрывы, отслаивает эндокард и разрушает некротизированный миокард, вследствие чего возникают разрыв сердца и гемоперикард.

тромбоэмболический синдром (источник – свежие тромботические массы, образующиеся на эндокарде в области инфаркта или в полости аневризмы),

пристеночные тромбы образуются при субэндокардиальном и трансмуральном инфаркте миокарда,

они опасны тромбоэмболическими осложнениями,

отрыв некротизированной сосочковой мышцы,

перфорация межжелудочковой перегородки (1-1,5% случаев),

перикардит:

его нередко находят при субэпикардиальном и трансмуральном инфаркте миокарда.

Осложнения позднего периода:

чаще других осложнений образуется хроническая аневризма сердца;

может развиваться постинфарктный синдром, или синдром Дресслера, который связан с аутоаллергией (измененные белки в области инфаркта и периинфарктной зоны приобретают аутоантигенные свойства):

проявляется развитием перикардита, плеврита, лихорадки, эозинофилии крови

его наблюдают у 1-4% больных, перенесших инфаркт миокарда.

Смерть при инфаркте миокарда связана с некрозом мышцы сердца и его осложнениями.

Непосредственные причины смерти в ранний период инфаркта:

аритмии — наиболее частая причина смерти в первые несколько часов после развития инфаркта.

фибрилляция желудочков,

асистолия,

кардиогенный шок,

острая сердечная недостаточность.

Смертельные осложнения инфаркта миокарда в поздний период:

разрыв сердца или его острой аневризмы с кровоизлиянием в полость перикарда,

тромбоэмболия из полостей сердца (например, сосудов головного мозга).

источник тромбоэмболии - тромбы на эндокарде в области инфаркта, в острой аневризме, ушках сердца.

4. Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС): определение, причины, формы. Патологическая анатомия ХИБС, осложнения, исходы, клиническое значение.

Хроническая ИБС — хроническая недостаточность коронарного кровообращения.

Некоторые причины хронической ишемической болезни сердца (ХИБС):

курение; 1

высокий уровень определённых жиров и холестерина в крови; 1

воспаление кровеносных сосудов; 1

высокое артериальное давление (АД); 1

повышенный уровень сахара в крови из-за резистентности к инсулину или сахарного диабета; 1

метаболический синдром; 1

отсутствие физической активности; 1

неправильное питание; 1