2 Семестр / Занятие №2 +

Занятие №2 +

P. S. В выноске sources написано тоже самое, так что вы можете спокойно их скипать. (они предназначены для понимания основного переработанного текста)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброваскулярные заболевания (см. занятие №1) являются основными причинами смерти больных с сердечно-сосудистой патологией в экономически развитых странах.

1. Ишемическая болезнь сердца (ИБС): определение, причины, формы. Факторы риска, патогенез. Роль нестабильной атеросклеротической бляшки в морфогенезе ИБС.

ИБС – группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения.

ИБС развивается при атеросклерозе венечных артерий, т. е. представляет собой сердечную форму атеросклероза и гипертонической болезни.

Выделена как самостоятельная нозологическая группа (1965 г.) в связи с большой социальной значимостью.

Атеросклероз и гипертоническая болезнь при ИБС рассматриваются в качестве фоновых заболеваний.

Все другие варианты ишемических повреждений миокарда, связанные с врожденными аномалиями коронарных артерий, артериитами, тромбоэмболией венечных артерий, анемией, отравлениями CO и пр., расцениваются как осложнения этих заболеваний и к ИБС не относятся.

Причины ишемических повреждений миокарда при ИБС a. Тромбоз коронарных артерий.

Микроскопическая картина:

Просвет венечной артерии сужен за счет атеросклеротической бляшки, в центре которой видны жиро-белковые массы, игольчатые кристаллы холестерина и отложения извести (стадия атерокальциноза).

Покрышка бляшки представлена гиалинизированной соединительной тканью.

Просвет артерии обтурирован тромботическими массами, состоящими из фибрина, лейкоцитов, эритроцитов (смешанный тромб).

б. Тромбоэмболия (при отрыве тромботических масс из проксимальных отделов венечных артерий).

в. Длительный спазм.

г. Функциональное перенапряжение миокарда в условиях стеноза коронарных артерий и недостаточного коллатерального кровоснабжения.

Ишемические повреждения миокарда

Обратимые ишемические повреждения развиваются в первые 20–30 мин с

момента возникновения ишемии и после прекращения воздействия фактора, их вызвавшего, полностью исчезают.

Необратимые ишемические повреждения кардиомиоцитов начинаются при ишемии длительностью более 20–30 мин.

Первые 18 ч от момента развития ишемии морфологические изменения регистрируются только с помощью электронной микроскопии (ЭМ), гистохимических и люминесцентных методов.

ЭМ-признаком, позволяющим дифференцировать обратимые и необратимые ишемические повреждения на ранних этапах, служит появление кальция в митохондриях.

Через 18–24 ч появляются микро- и макроскопические признаки некроза, т. е. формируется инфаркт миокарда.

Классификация ИБС

ИБС течет волнообразно, сопровождаясь коронарными кризами, т. е. эпизодами острой

(абсолютной) коронарной недостаточности. В связи с этим выделяют острую и хроническую ИБС.

Острая ИБС (ОИБС) – характеризуется развитием острых ишемических повреждений миокарда. Выделены три нозологические формы:

1.Внезапная сердечная (коронарная) смерть.

2.Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда.

3.Инфаркт миокарда.

Хроническая ИБС (ХИБС) – характеризуется развитием кардиосклероза как исхода ишемических повреждений. Выделены две нозологические формы:

1.Постинфарктный крупноочаговый кардиосклероз.

2.Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Факторы риска развития ИБС те же, что при атеросклерозе и гипертонической болезни. Однако при ИБС выделяют факторы риска I и II порядка. Вероятность развития инфаркта миокарда при сочетании факторов риска I порядка составляет 40-60%. При наличии факторов риска II порядка вероятность развития острой ИБС ниже.

Факторы риска I порядка:

Гиперлипидемия, включая экзогенную гиперхолестеринемию;

Артериальная гипертензия;

Курение (риск ИБС у курящих в 2,2 раза выше, чем у некурящих);

Малоподвижный образ жизни;

Мужской пол.

Факторы риска II порядка:

Средний и пожилой возраст;

Ожирение;

Стресс;

Нарушения обмена веществ (сахарный диабет, подагра и др.);

Дефицит магния и селена;

Гиперкальциемия;

Гиперфибриногенемия.

Патогенез

Основным звеном патогенеза ИБС является несоответствие между уровнем обеспечения миокарда кислородом и потребностью в нем, обусловленное атеросклеротическими изменениями в коронарных артериях.

У 1/3 больных ИБС поражена одна коронарная артерия, у 1/3 – две артерии, у остальных – все три.

Чаще поражаются первые 2 см левой передней нисходящей и огибающей артерий.

Более чем у 90 % больных ИБС имеется стенозирующий атеросклероз коронарных артерий со степенью стеноза более 75 % хотя бы одной магистральной артерии.

Тяжесть ишемических повреждений миокарда при ИБС зависит не только от распространенности и характера поражения венечных артерий, но также от уровня метаболизма и функционального отягощения миокарда, поэтому ИБС на фоне гипертонической болезни, как правило, протекает более тяжело.

Роль нестабильной атеросклеротической бляшки в морфогенезе ИБС заключается в том, что она имеет повышенный риск разрыва. Это может вызвать образование тромба и привести к острым сердечно-сосудистым состояниям, таким как инфаркт миокарда или инсульт. 4

Нестабильные атеросклеротические бляшки имеют тонкую фиброзную капсулу, большое липидное ядро и характеризуются высокой активностью воспалительных клеток.

Накопление липидов в сердцевине бляшки сопровождается увеличением её размеров, в результате чего фиброзная покрышка истончается и при определённых условиях может разорваться. 42

После разрыва бляшки либо происходит кровоизлияние в неё, что не вызывает клинических проявлений ИБС, либо формируется тромб, который полностью или почти полностью перекрывает просвет венечной артерии. 5

+. Стенокардия

Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) — это клиническая форма всех видов ИБС (ишемической болезни сердца). В основе стенокардии лежит обратимая ишемия миокарда, связанная со стенозирующим коронаросклерозом.

Патогенез стенокардии:

Для стенокардии характерны:

кратковременные сдавливающие боли и чувство жжения в левой половине грудной клетки;

иррадиация (распространение) боли в левую руку или обе руки, лопатки, шею, нижнюю челюсть.

Приступы возникают при:

физической нагрузке;

эмоциональном возбуждении;

нахождении на холодном воздухе.

Приступы проходят при приеме сосудорасширяющих препаратов.

Клинические формы стенокардии:

1. Стенокардия напряжения (стабильная стенокардия):

Связана с атеросклеротическим стенозом коронарных артерий.

2. Стенокардия покоя (стенокардия Принцметала):

Связана с коронарным ангиоспазмом.

3. Нестабильная стенокардия:

Связана со стенозом и спазмом артерии;

Исходом является разрыв атеросклеротической бляшки и коронарный тромбоз.

Морфогенез стенокардии:

Если смерть наступает во время приступа стенокардии, морфологические изменения в миокарде можно обнаружить только с помощью специальных методов,

так как макроскопически сердце не изменено.

ШИК-реакция выявляет:

уменьшение или исчезновение гликогена из саркоплазмы кардиомиоцитов;

релаксацию миофибрилл, выявляемую при поляризационной микроскопии;

отек стромы миокарда.

Из-за гетерогенности сердечной мышцы возникшие изменения частично обратимы;

Часть повреждений заканчивается гибелью небольших групп кардиомиоцитов;

На их месте впоследствии возникает небольшой рубец.

Повторные приступы стенокардии приводят к развитию диффузного мелкоочагового кардиосклероза, который является морфологической основой хронической ИБС.

+. Внезапная коронарная смерть

Внезапная сердечная (коронарная) смерть ​

В соответствии с рекомендациями ВОЗ к этой форме следует относить смерть, наступившую в первые 1 ч после возникновения острой ишемии, наиболее вероятно обусловленную фибрилляцией желудочков в отсутствие признаков, позволяющих связать внезапную смерть с другим заболеванием.

В большинстве случаев ЭКГ и ферментное исследование крови либо не успевают провести, либо их результаты оказываются неинформативными.

На вскрытии, как правило, обнаруживают тяжелый (со стенозом более 75 %), распространенный (с поражением всех артерий) атеросклероз; тромбы в коронарных артериях выявляют менее чем у половины умерших.

Основная причина внезапной сердечной смерти — фибрилляция желудочков, которая может быть обнаружена микроскопически при применении дополнительных методик (в частности, при окраске по Рего) в виде пересокращения миофибрилл вплоть до появления грубых контрактур и разрывов.

Развитие фибрилляции связывают с электролитными (в частности, повышением уровня внеклеточного калия) и метаболическими нарушениями, приводящими к накоплению аритмогенных субстанций — лизофосфоглицеридов, цАМФ и др.

Роль триггера в возникновении фибрилляции играют изменения клеток Пуркинье (своеобразные кардиомиоциты, расположенные в субэндокардиальных отделах и выполняющие проводящую функцию), наблюдающиеся при ранней ишемии.

Определение и общая информация о внезапной коронарной смерти (ВКС):

ВКС составляет 85-90% случаев внезапной сердечной смерти.

Внезапная сердечная смерть включает также случаи при:

миокардитах,

кардиомиопатиях,

пороках сердца,

пороках развития коронарных артерий,

коарктации аорты и др.

Факторы риска ВКС совпадают с факторами риска других форм ИБС, особенно

принадлежность к мужскому полу.

Наиболее частой причиной ВКС является коронарный спазм, связанный с тяжелым стенозирующим коронаросклерозом.

Тромбоз коронарных артерий выявляют редко.

Патогенез ВКС:

Ключевой момент патогенеза

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки венечной артерии из-за изменений в ее структуре.

При этом отмечается повышение содержания в сыворотке крови С-

реактивного белка, который является диагностическим и прогностическим маркером заболевания.

Эффект С-реактивного белка связан с его способностью экспрессировать в эндотелиоцитах протеин I, вызывающий хемотаксис моноцитов. Моноциты мигрируют через эндотелиальный покров в толщу интимы.

Образование веществ, обладающих аритмогенным эффектом

При резком или длительном спазме коронарной артерии или ее тромбозе возникает острая ишемия миокарда.

В ткани миокарда

Образуются аритмогенные вещества:

лизофосфоглицериды,

жирные кислоты (продукты деградации мембран кардиомиоцитов).

Эти вещества появляются уже через 5-10 минут после начала ишемии.

Накопление лизофосфоглицеридов способствует избыточному образованию цАМФ, концентрация которого резко возрастает.

Увеличивается поступление ионов кальция в кардиомиоциты, усиливаются

гликогенез и липолиз, что ведет к электрической нестабильности миокарда.

Спазм коронарных артерий активизирует симпатоадреналовую систему, возникает гиперкатехоламинемия.

Растет концентрация адреналина, способного вызвать фибрилляцию желудочков.

Аритмогенным эффектом обладают также свободнорадикальные перекисные соединения липидов.

Действие аритмогенных веществ

Аритмогенные вещества вызывают электрическую нестабильность сердца и способствуют развитию фибрилляции желудочков.

Если кровоток в ишемизированном участке не восстановлен (например, при инфаркте миокарда), (см. ниже) аритмогенные вещества остаются в зоне

коагуляционного некроза и не поступают в кровь.

Поэтому при инфаркте миокарда фибрилляция желудочков возникает относительно редко и связана не с участком некроза, а с периинфарктной зоной.

Реперфузия

Основной пусковой механизм фибрилляции – реперфузия (рециркуляция), т.е.

возобновление циркуляции крови в ишемизированном участке миокарда, особенно через 40-60 минут после начала ишемии.

Эффект реперфузии связан с вымыванием кровью из зоны ишемии аритмогенных веществ, которые повреждают мембраны кардиомиоцитов функционирующего миокарда, вызывая электрическую нестабильность и фибрилляцию желудочков.

Аналогичный эффект имеет остаточный кровоток в зоне ишемии.

Морфогенез ВКС:

Сердце больного ИБС, умершего внезапно вследствие фибрилляции желудочков, обычно:

дряблое,

с расширенной полостью левого желудочка.

Наиболее характерный микроскопический признак – фрагментация мышечных волокон.

Причина фрагментации – чрезмерное сокращение и разрывы миофибрилл на уровне Z-дисков, что выявляют при световой микроскопии.

На ультраструктурном уровне видны:

повреждения сарколеммы кардиомиоцитов,

деструкция митохондрий,

набухание саркоплазматической сети,

отек саркоплазмы,

расхождение вставочных дисков.

Эти изменения характерны для гипоксического варианта повреждения кардиомиоцитов.

2. Инфаркт миокарда: определение, классификация, причины, патогенез, стадии развития и исход.

Острая очаговая ишемическая дистрофия миокарда ​

Острая ишемическая дистрофия — форма острой ИБС, развивающаяся в первые 6 - 18 ч после возникновения острой ишемии миокарда.

Клиническая диагностика

a. На основании характерных изменений ЭКГ.

b. В крови (чаще через 12 ч после возникновения ишемии) может отмечаться незначительное повышение концентрации ферментов, поступивших из поврежденного миокарда — креатинфосфокиназы (КФК) и аспартатаминотрансферазы (АСТ).

Морфологическая диагностика:

a. Макроскопическая картина:

На вскрытии ишемические повреждения диагностируют с помощью теллурита калия и солей тетразолия, не окрашивающих зону ишемии в связи со снижением активности дегидрогеназ.

b. Микроскопическая картина:

При ШИК-реакции выявляют исчезновение гликогена из зоны ишемии, в сохранившихся кардиомиоцитах гликоген окрашивается в малиновый цвет.

c. Электронно-микроскопическая картина:

Обнаруживают вакуолизацию митохондрий, разрушение их крист, иногда отложения кальция в митохондриях.

Причины смерти:

Фибрилляция желудочков Асистолия Острая сердечная недостаточность

Инфаркт миокарда – форма острой ИБС, характеризующаяся развитием ишемического некроза миокарда, обнаруживаемого как микро-, так и макроскопически.

Развивается через 18-24 ч от начала ишемии.

К 10-м суткам уровень ферментов нормализуется.

Классификация инфаркта миокарда

1. В зависимости от времени возникновения:

Первичный инфаркт

Рецидивирующий (развившийся в течение 6 нед после предыдущего)

Повторный (развившийся спустя 6 нед после предыдущего)

2. По локализации:

Инфаркт передней стенки левого желудочка, верхушки и передних отделов межжелудочковой перегородки (40-50 %)

Инфаркт задней стенки левого желудочка (30-40 %)

Инфаркт боковой стенки левого желудочка (15-20 %)

Изолированный инфаркт межжелудочковой перегородки (7-17 %)

Обширный инфаркт (при окклюзии основного ствола левой коронарной артерии);

Инфаркт миокарда правого желудочка — развивается очень редко.

3. По отношению к оболочкам сердца:

Субэндокардиальный – в субэндокардиальном слое;

Интрамуральный — в средних слоях миокарда;

Субэпикардиальный – под эпикардом;

Трансмуральный — поражение всех слоев миокарла.

4. По распространенности поражения:

Мелкоочаговый;

Крупноочаговый;

Обширный (обычно трансмуральный).

ПАТОГЕНЕЗ

Общая характеристика ишемии миокарда

Ишемия миокарда является причиной всех форм ишемической болезни сердца (ИБС).

В зависимости от формы ИБС ишемическое повреждение миокарда имеет различную выраженность и последствия:

Стенокардия – кратковременная повторная острая ишемия миокарда без перехода в некроз.

Внезапная коронарная смерть (ВКС) – ишемическое повреждение с морфологическими изменениями, характерными для фибрилляции желудочков.

Инфаркт миокарда – первая стадия заболевания представлена острой очаговой ишемией.

Стадии патогенеза инфаркта миокарда

Ишемическая (донекротическая/ранняя) стадия Некротическая стадия Стадия организации (рубцевания)

Биологическая закономерность некротического процесса

Клетка или ткань не может мгновенно перейти из состояния жизни в некроз.

Некрозу предшествуют переходные состояния:

Дистрофия

Некробиоз Это общая биологическая закономерность, характерная для всех уровней организации материи.

В связи с этим некорректно рассматривать ишемическую стадию инфаркта миокарда как отдельную форму ИБС, поскольку:

Подходы к лечению стенокардии и ишемической стадии инфаркта миокарда

различны.

Инфаркт миокарда – это процесс, включающий ишемическую стадию как его

неотъемлемую часть.

1. Значение коронарного кровообращения в патогенезе инфаркта миокарда

В большинстве случаев просвет трех коронарных артерий в сумме составляет 34 ± 2,7% от нормы.

Критическая сумма просветов должна быть не менее 35%.

Механизмы ишемического повреждения:

Спазм резко стенозированной коронарной артерии → повреждение атеросклеротической бляшки.

Выброс тканевого тромбопластина в кровь → стимуляция агрегации тромбоцитов.

Секреция тромбоцитами биологически активных веществ:

Тромбоксан А

Серотонин

Гистамин

Другие вещества, способствующие спазму сосуда и образованию тромба.

Однако в 1/3 случаев при аутопсии тромб в коронарной артерии не обнаруживается.

Факторы, определяющие выраженность ишемического повреждения миокарда

Длительность остановки кровотока.

Выраженность коллатерального кровообращения.

2. Формирование периинфарктной зоны

Спазм мелких сосудов вокруг участка полного отсутствия кровотока → формирование

периинфарктной зоны.

Если коллатеральное кровообращение достаточное, ишемические повреждения могут быть обратимыми.

Если кровоснабжение недостаточное, дистрофические изменения миокарда приводят

кинфаркту и увеличению размеров некроза.

3.Роль интактного миокарда

Важный фактор в патогенезе инфаркта – состояние интактного миокарда.

Из-за некорректного функционирования ишемизированного участка нагрузка на сохранный миокард возрастает.

Для выполнения увеличенной работы требуется повышенное образование энергии.