2 Семестр / Занятие №3 +

сосудистых клубочках почек.

•Кожа. Симметричная макулопапулёзная сыпь на спинке носа и щеках в форме "бабочки" красного цвета с синюшным оттенком. Возможны и другие кожные проявления: толстые красные чешуйчатые пятна на коже ("дискоидная волчанка"), гнездная алопеция и т.д.

Лимфогистиоцитарный инфильтрат вокруг венул и придатков кожи, расширение сосудов и кровоизлияния, утолщение базальной мембраны и атрофия эпидермиса, гиперкератоз.

•Сосуды и сердце. Эндокардит Либмана-Сакса: мелкие тромботические наложения красного цвета в виде "бородавок" по свободному краю склерозированных и деформированных створок клапана (преимущественно, митрального). Сосуды изменяются по типу периартериального "луковичного" склероза (в селезенке): слоистое кольцевидное разрастание коллагеновых волокон в виде муфты вокруг склерозированных артерий и артериол. Распространенные явления васкулита. Поражение сердца протекает, преимущественно, в форме перикардита или эндокардита Либмана-Сакса (абактериальный бородавчатый эндокардит, атипичный волчаночный эндокардит): поражаются створки и хорды клапанов и пристеночный эндокард. В миокарде паренхиматозная жировая дистрофия, реже диффузный пролиферативный интерстициальный миокардит.

•Другие органы и системы.

•полисерозиты (поражения плевры, перикарда, брюшины);

Легкие Наиболее характерным для СКВ является развитие плеврита. Поражение собственно

легких при СКВ — люпус-пневмонит — встречается редко, сопровождается васкулитом, в последующем — интерстициальным фиброзом, клинически проявляющимся синдромом легочной гипертензии.

•артриты мелких суставов кистей, лучезапястных и голеностопных суставов; Суставы

Изменения укладываются в картину острого, подострого или хронического синовита с особенностями СКВ. Характерно развитие неэрозивного синовита без развития деформаций суставов. Микроскопически отмечается слущивание кроющих синовиоцитов, в подлежащей ткани — васкулиты с фибриноидным некрозом стенок и периваскулярная инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками. Встречаются склерозированные ворсинки.

•меиннгозицефаломиелит и продуктивный радикулит, неврит, плексит;

•генерализованная лимфаденопатия, увеличение селезенки, атрофия лимфоидных фолликулов; Селезенка

Селезенка увеличена в размерах. Микроскопически отмечается гиперплазия фолликулов, плазмоклеточная инфильтрация пульпы, луковичный пери-артериальный склероз.

•лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация, жировая дистрофия печени;

Диагностические иммунологические тесты при СКВ:

LE-феномен: LE-клетки образуются in vitro при смешивании механически поврежденных нейтрофилов с сывороткой крови, содержащей антинуклеарные

антитела; LE-клетки обнаруживают примерно у 70 % больных СКВ.

Положительный тест на антинуклеарные антитела. Однако антинуклеарные антитела могут быть обнаружены и при других болезнях, в том числе ревматических.

Более специфичными являются антитела, реагирующие с антигеном Смита

(рибонуклеопротеид).

Значительное снижение уровня комплемента в сыворотке.

Обнаружение иммунных комплексов (содержащих IgG и компоненты комплемента - мембраноатакующий комплекс) в биоптатах кожи на границе эпидермиса и дермы (тест положителен в 90 %).

Осложнения:

Хроническая почечная недостаточность, связанная с гломерулонефритом

(волчаночным или банальным) - основная причина смерти больных системной красной волчанкой.

При обострении СКВ (волчаночном кризе) может развиться ДВС-синдром с

множественными кровоизлияниями.

Иногда в связи с интенсивным лечением кортикостероидными препаратами и цитостатиками могут возникнуть гнойно-септические осложнения и стероидный туберкулез.

10. Ревматоидный артрит: определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

Ревматоидный артрит – хроническое заболевание, основу которого составляет

прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани синовиальных оболочек и хряща суставов, приводящая к их деформации.

Чаще встречается у женщин в возрасте 20 - 50 лет.

Аутоиммунизация представлена наличием сывороточного ревматоидного фактора

-иммуноглобулина, чаще IgM, направленного против собственных иммуноглобулинов

-IgG.

Этиология: вирус Эпштейна-Барр (антигенная мимикрия между вирусом, коллагеном 2 типа и эпитопами цепи HLA-DR), антитела к стрсссорным белкам микобактерий, стрептококк бета-гемолитический группы В; наследственная предрасположенность особенно у женщин - носителей антигена гистосовместимости HLA-B27 и D-DR4

Патогенез: в генезе локальных и системных тканевых повреждений при ревматомдном артрите важная роль при надлежит высокомолекулярным иммунным комплексам. Эти комплексы содержат в качестве антигена IgG. а в качестве антитела - иммуноглобулины различных классов (IgM. IgG, IgA), которые называют ревматоидным фактором. Он продуцируется в синовиальной оболочке (его находят в синовиальной жидкости, синовиоцитах и в клетках, инфильтрирующих ткани сустава) и в лимфатических узлах

(ревматоидный фактор циркулирующих в крови иммунных комплексов). Ревматоидный фактор связывается с Fc-фрагментом иммуноглобулина-антигена, что ведет к образованию иммунных комплексов, активирующих комплемент и хемотаксис нейтрофилов. Эти же комплексы реагируют с моноцитами и макрофагами, активируют синтез простагландинов и интерлейкина-1, которые стимулируют выброс клетками синовиальной оболочки коллагеназы, усиливая повреждение тканей. ИК. осаждаясь на базальных мембранах сосудов, в клетках и тканях, фиксируют активированный комплемент и вызывают воспаление, прежде всего, сосудов микроциркуляторного русла (васкулит).

Морфология ревматоидного артрита:

Синовит

Основное морфологическое проявление ревматоидного артрита.

Возникает в мелких суставах кистей и стоп, коленных суставах.

Характерно множественное (полиартрит) и симметричное поражение суставов.

Стадии синовита:

В первой стадии возникает острая воспалительная реакция с развитием

отека и образованием клеточного инфильтрата, вначале состоящего из

нейтрофильных лейкоцитов (рагоцитов), позже - из лимфоцитов и плазматических клеток.

Во второй стадии отмечаются гипертрофия и гиперплазия синовиальных клеток с разрастанием ворсин, образование грануляционной ткани, которая в виде пласта - паннуса наползает на гиалиновый хрящ и субхондральную кость, вызывая повреждение суставных поверхностей.

Третья стадия характеризуется появлением фиброзно-костного анкилоза.

Рубцы, контрактуры и деформация возникают как следствие поражения связок, сухожилий и суставной сумки.

В околосуставной соединительной ткани под кожей могут образовываться ревматоидные узлы – очаги фибриноидного некроза, окруженные

гистиоцитами, макрофагами, гигантскими клетками рассасывания. Эти узлы могут быть размером с лесной орех.

Внесуставные изменения:

Полисерозиты с образованием спаек в плевральных полостях и полости перикарда.

Васкулит, изредка гломерулонефрит.

В лимфоидной ткани - гиперплазия и плазматизация.

Как осложнение часто возникает вторичный амилоидоз, с которым связана

хроническая почечная недостаточность - наиболее частая причина смерти больных ревматоидным артритом.

Патологическая анатомия:

Преимущественно поражаются мелкие суставы кистей. Морфогенез можно разделить на 3 стадии: • 1 стадия (острая воспалительная реакция): повышение сосудисто-тканевой проницаемости, отек, полнокровие синовиальной оболочки, мукоидное набухание, отложение фибрина, очаги фибриноидного некроза ворсин ("рисовые тельца"). В полости сустава накапливается серозный выпот, часть нейтрофилов которого содержат ревматоидный фактор. Такие клетки называют рагоцитами, они выделяют медиаторы воспаления. В сосудах отмечается пролиферативный васкулит, тромбоваскулит с преимущественным поражением венул. Длится несколько лет.

•2 стадия (гиперплазия и гипертрофия синовиальной оболочки): на суставных концах костей формируется 1рануляционная ткань, которая в виде пласта (паннуса) наползает на хрящ и врастает в нею и в синовиальную оболочку. Хрящ под паннусом истончается, в нем появляются глубокие трещины, узуры, участки обызвествления. Затем происходит замещение хряща фиброзной тканью и пластинчатой костью. Паннус резко суживает суставную полость, что обусловливает развитие тугоподвижности сустава, могут развиваться вывихи и подвывихи. Очаговая лимфоцитарноплазмацитарная инфильтрация, пролиферация синовиоцитов, гипертрофия ворсинок. Наружная девиация пораженных суставов (плавники моржа). В суставных концах нарастает остеопороз, образуются псевдокисты, которые соответствуют внутрикостным ревматоидным |ранулемам (ревматоидные узлы).

•3 стадия (фиброзно-костный анкилоз), развиваются через 15-30 лет, обусловливают прогрессивную обездвиженность больного.

Внесуставные проявления:

•полисерозиты;

•сердце и сосуды: очаговый эндокардит, васкулит, дистрофия кардиомиоцитов, кардиосклероз;

•легкие: васкулит, интерстициальная пневмония, пневмосклероз;

•желудочно-кишечный тракт: атрофия слизистой вследствие васкулита и продуктивною воспаления;

•печень: паренхиматозная дистрофия, интерстициальный гепатит, фиброз, амилоидоз;

•почки: острый и хронический гломерулонефрит, амилоидоз (АА), ревматоидная мембранозная нефропатия

•скелетные мышцы: очаговый или диффузный миозит и атрофия

•иммунная система: гиперплазия л/у и селезенки с их плазмоклеточной трансформацией, плазмоцитоз костного мозга.

Характерным морфологическим признаком ревматоидного артрита является ревматоидный узел, который обнаруживается во многих органах и тканях, но чаше в коже и синовиальной оболочке суставов. В основе формирования узлов лежат иммунопатологические реакции, проявляющиеся процессами де-зорганизацин соединительной ткани (мукоидное набухание, фибриноидный некроз) и продуктивным воспалением. Макроскопически узлы диаметром от 0,5 см до 3 см, на разрезе — крошащиеся серо-желтые массы, окруженные фиброзной капсулой. Микроскопически выявляются массы фибриноидного некроза, окруженные валом из макрофагов, лимфоцитов, плазматических клеток, иногда гигантских многоядерных клеток.

Осложнения и исходы: хроническая почечная недостаточность (нефросклероз как исход ревматоидного гломерулонефрита, амилоидоз почек), гнойно-септические осложнения - часто в связи с активной терапией глюкокортикоидами, ограничение подвижности суставов вследствие фибрознокостного анкилоза, формирование вывихов / подвывихов.

Исходы

Большинство летальных исходов связано с развитием амилоидоза или инфекционными осложнениями, возникаюшими вследствие длительной кортикостероидной терапии.

+. Анкилозирующий спондилит.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный спондилит) – выделенный как самостоятельная нозологическая форма вариант ревматоидного артрита с поражением преимущественно связочно-суставного аппарата позвоночника.

Болеют преимущественно мужчины.

+. Системная склеродермия (Системный прогрессирующий склероз).

Склеродермия — хроническое заболевание, характеризующееся системной дезорганизацией соединительной ткани и развитием распространенного фиброза.

Наиболее часто встречается у молодых женщин. Характерны поражения кожи, легких,

желудочно-кишечного тракта, пищевода, сердца, почек, а также синдром Рейно.

В коже: склеротические изменения приводят к ее уплотнению и малоподвижности: появляется маскообразность лица, «кисет» вокруг рта,

склеродактилия с укорочением и деформацией пальцев, контрактурами и фиброзными анкилозами. Характерны гиперпигментация и телеангиэктазии.

В легких возникает интерстициальный фиброз с развитием «сотового» легкого,

характерны васкулиты.

Возможны случаи без поражения кожи – тогда заболевание обозначают как

полиомиозит.

Встречается в любом возрасте, преимущественно у женщин.

Этиология и патогенез

Основные предположения:

Предполагаемая причина – вирусная инфекция.

Косвенное подтверждение – обнаружение у больных тубулярных структур в цитоплазме эндотелио- и миоцитов, сходных с парамиксовирусами.

Важную роль играет генетическая предрасположенность (описаны семейные случаи).

Основной механизм – аутоиммунизация на фоне нарушения иммунологического гомеостаза.

Пусковой фактор – вероятно, вирусная инфекция.

Связь с опухолями:

Опухолевые антигены могут перекрестно реагировать с антигенами мышц, усиливая аутоиммунизацию.

Удаление опухоли часто приводит к улучшению состояния больных.

Патологическая анатомия

Наиболее часто поражаются:

Скелетная мускулатура

Мышцы глотки, гортани, диафрагмы, глаз Изменения мышц:

Бледно-желтый цвет, отечность

Очаги кальциноза (в подкожной клетчатке и мышцах)

Микроскопически:

Дистрофия мышечных волокон → исчезновение поперечной исчерченности, уменьшение гликогена, снижение ферментативной

активности Некроз мышечных волокон → выпадение извести в очагах некроза

Воспаление в соединительнотканной строме:

Инфильтрат из лимфоцитов, макрофагов, плазматических клеток

Пролиферация и десквамация эндотелия капилляров → возможное

закрытие просвета сосудов Изменения внутренних органов

Изменения постоянны, носят воспалительный, дистрофический или склеротический характер, чаще поражают:

Сердце

Легкие

ЖКТ Наиболее опасное осложнение – пневмония, у детей часто приводит к

летальному исходу.

Лимфатические узлы и селезенка – увеличены, наблюдается гиперплазия лимфоидной ткани и плазмоклеточная трансформация.

Клинико-морфологические формы

Выделяют:

Первичную (идиопатическую)

Вторичную (опухолевую)

Течение болезни:

Обе формы могут протекать:

Остро

Подостро

Непрерывно-рецидивирующе

Хронически Первичная форма – чаще у детей

Вторичная форма – чаще у взрослых

Опухоли, провоцирующие дерматомиозит:

Рак яичников

Рак молочной железы

Рак легкого

Рак желудка

Рак кишечника

Нередко дерматомиозит – первое проявление опухоли!

+. Болезнь Шегрена.

Болезнь Шегрена — системное аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением желёз внешней секреции: прежде всего слёзных, слюнных, потовых, сальных. 1

Причины заболевания точно не установлены, но существует несколько гипотез. По одной из них, развитие болезни обусловлено наследственной предрасположенностью и иммунопатологической реакцией при инфицировании ротавирусами. 12

Чаще развивается у женщин среднего и пожилого возраста.

Характерны:

a. «Сухой синдром»:

ксеростомия (сухой рот);

ксерофтальмия (сухие глаза), кератоконъюнктивит.

б. Двустороннее увеличение околоушных слюнных желез вследствие диффузной инфильтрации лимфоидными и плазматическими клетками, которые частично или полностью замещают ткань железы.

в. Изменения, напоминающие ревматоидный артрит или другие ревматические болезни (системную красную волчанку, склеродермию и др.).

В крови выраженная поликлональная гипергаммаглобулинемия.

Часто развиваются злокачественные лимфомы.