2 Семестр / Занятие №3 +

соединительной ткани. Назначение ашофф-талалаевской гранулемы фагоцитоз некротических масс, содержащих остатки иммунных комплексов. Ревматическая гранулема представляет собой разной величины узелки кругловатой, овальной или более вытянутой веретенообразной формы. Самые мелкие, субмилиарные, узелки имеют в диаметре 15-20 мкм; крупные, обычно вытянутой формы, бывают размером 60х300 мкм и даже больше. Гра-ница узелка нерезкая, часто от него отходят как бы отростки в окружающую со-единительную ткань.

Выделяют 3 стадии в формировании гранулемы. На 1-й стадии после фазы серознофибринозного воспаления вокруг очага фибриноидного некроза появляются макрофаги-гистиоциты, которые трансформируются в крупные эпителиоидные клетки. Эти клетки называют клетками Аничкова, они патог-номоничны для ревмокардита. Гистиоциты имеют базофильную цитоплаз-му и круглые или овальные ядра с центральным расположением хроматина («совиный глаз» или «гусеница» в зависимости от угла среза ядра). Иногда встречаются многоядерные гистиоциты - гигантские клетки Ашоффа. Характерно палисадообразное или веерообразное расположение клеток вокруг

центрально расположенных масс фибриноида. Ревматическую гранулему при этом называют «цветущей», или зрелой (рис. 15.3 а). Макрофаги бога-ты РНК, содержат в цитоплазме глыбки гликогена, секретируют цитокины. В дальнейшем реакции ГНТ сменяются на реакции ГЗТ, в гранулеме появля-ются фибробласты, количество фибриноидного детрита уменьшается (увя-дающая гранулема); затем фибриноид полностью рассасывается, и область гранулемы склерозируется (рубцующаяся гранулема). Во всех фазах разви-тия ревматической гранулемы участвуют Т- и В- лимфоциты, плазматиче-ские клетки.

По частоте локализации гранулем на первом месте стоит задняя стенка ле-вого желудочка, далее следуют верхняя часть перегородки желудочков, задняя стенка правого желудочка, сосочковые мышцы левого желудочка, передняя стенка правого желудочка, передняя стенка левого желудочка, задняя стенка левого желудочка, верхушка сердца. Ревматические гранулемы появляются также в суставных сумках, апоневрозах, перитонзиллярной соединительной ткани, в строме других органов, но они не имеют типичного вида ашофф-тала-лаевских гранулем, поскольку не содержат клеток Аничкова.

Активность процесса определяет не только ревматическая гранулема, но и неспецифические экссудативные и экссудативно-продуктивные реак-ции, которые обнаруживаются как в сердце, так и в интерстиции различных органов. Инфильтрат состоит из лимфоцитов, макрофагов, иногда с примесью эозинофилов и нейтрофилов (см. рис. 15.3 6). К неспецифическим тканевым реакциям относят и васкулиты в системе микроциркуляторного русла.

Склероз заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани носит системный характер, он наиболее выражен в оболочках сердца, стенках сосудов и серозных оболочках. Он развивается в исходе клеточных реакций и фибриноидных изменений.

Клинико-морфологические формы Клинико-морфологические формы ревматизма выделяют на основании

преимущественного поражения того или иного органа. Различают кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную формы. Это де-ление условно, так как при ревматизме поражение сердца встречается всегда. Кардиоваскулярная форма заболевания развивается чаще других. При этом всегда возникает ревматический эндокардит. При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о ревматическом панкардите. При поражении эндо- и миокарда о ревматическом кардите (ревмокардите).

Эндокардит Эндокардит - воспаление эндокарда, обычно развивается в клапанном аппарате

сердца (клапанный эндокардит). В процесс могут быть вовлечены хордальные нити хордальный эндокардит, а также пристеночный эндокард предсердий или желудочков пристеночный (париетальный) эндокардит. Наи-более часто бывают поражены створки митрального клапана (65-70% ревмо-кардитов). На 2-м месте по частоте находится комбинированное поражение створок митрального и аортального клапанов (25%), на 3-м аортального клапана. Изменения трикуспидального клапана встречаются значительно реже, как казуистика описаны поражения клапана легочной артерии. Выде-ляют 4 вида связанных между собой морфологических изменений клапанов сердца: диффузный эндокардит (или вальвулит), острый бородавчатый, фи-бропластический, возвратно-бородавчатый эндокардиты. Диффузный эндокардит имеет характер вальвулита без повреждения эндоте-лия, что обусловливает отсутствие на клапанах наложений тромботических масс. Макроскопически можно отметить неравномерное серое полупро-зрачное утолщение створок или заслонок клапанов по линии их замыка-ния. Микроскопически в основе эндокардита лежит мукоидное набухание и умеренные фибриноидные изменения. Микроскопически выявляют лим-фогистиоцитарную инфильтрацию не только подэндотелиального слоя, но и более глубоких слоев клапанов. Нередко в глубине створок появляются ревматические гранулемы. Исходом вальвулита является склероз створок клапана, иногда (при рано начатом и адекватном лечении) процесс обратим. Сходные изменения, заканчивающиеся склерозом, могут развиваться в су хожильных хордах, а также в фиброзных кольцах атриовентрикулярных от-верстий, вызывая последующее сморщивание клапанов или заслонок.

Острый бородавчатый эндокардит, в основе которого лежат те же из-менения, что и при вальвулите, но с более выраженным фибриноидом, клеточной реакцией и с вовлечением в процесс эндотелия клапанов. Макроскопически отмечают образование мелких (1-2 мм) тромбов, рас-полагающихся по замыкающему краю створок в виде бородавок серого цвета, которые легко снимаются. На ранних этапах бородавки серые, по-лупрозрачные, затем они становятся непрозрачными, желтовато-серыми. При этом створки клапанов в остальных участках выглядят совершенно нормальными. Микроскопически выявляют фибриноидные изменения подэндотелиального слоя, некроз эндотелия с формированием тромбо-тических наложений, лимфогистиоцитарную инфильтрацию створок.

Фибропластический эндокардит развивается из 2 предыдущих форм эндокардита и характеризуется усиленными процессами склероза створок клапа-нов.

Макроскопически при таком эндокардите утолщенная ткань клапанов не так плотна, как при завершившемся склерозе, и имеет своеобразный серый полупрозрачный вид. Микроскопически обнаруживают, помимо фибропластических процессов, явления дезорганизации соединительной ткани, воспалительную инфильтрацию. Возможны и свежие тромботиче-ские бородавки, что сближает такие случаи с возвратнобородавчатым эн-докардитом, но при этом отсутствует интервал между старыми и свежими изменениями, который характерен для возвратного эндокардита. Возвратно-бородавчатый эндокардит возникает при повторных атаках ревматизма на фоне склероза, гиалиноза и деформаций створок клапанов. При этом дезорганизация соединительной ткани происходит как в ин-тактной строме, так и в

уже склерозированных тромботических бородав-ках, эндотелий которых вовлекается в воспалительный процесс (рис. 15.4). В результате на уже склерозированных тромботических массах откладыва-ются новые массы фибрина, которые при затихании процесса также бу-дут склерозироваться. Острый бородавчатый и возвратно-бородавчатый эндокардиты могут осложняться тромбоэмболией сосудов большого или малого кругов кровообращения. Следствием таких тромбоэмболий явля-ются инфаркты селезенки, почек, головного мозга, миокарда, сетчатки глаза, иногда легких, изредка гангрена кишки или нижних конечностей.

В исходе эндокардита развиваются склероз, гиалиноз и деформация кла-панных заслонок. Заслонки клапанов утолщаются, уплотняются, подверга-ются укорочению; свободные края полулунных заслонок аорты (и легочной артерии) подворачиваются, иногда спаиваются со стенкой аорты. Створки ми-трального клапана срастаются друг с другом, причем границы отдельных ство-рок теряются; в частности в двустворчатом клапане передняя и задняя створки настолько сливаются друг с другом, что весь клапан превращается в свое-образную воронку из толстого плотного фиброзного пласта, окружающего узкое щелевидное или серповидное отверстие. Микроскопически обнаружи-вают диффузный склероз клапанов и васкуляризацию ткани клапанов. Хорды клапанов также утолщены, укорочены и спаяны друг с другом. Таким образом, формируется порок сердца. Функция клапанов нарушается: происходит суже-ние клапанного отверстия (стеноз клапана) или не происходит полного смы кания створок клапана (недостаточность клапана). В большинстве случаев имеет место комбинация недостаточности клапана и стеноза отверстия. При ревматизме характерно преобладание стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, которое ведет к прогрессирующей дилатации левого предсердия, венозному застою в малом круге кровообращения и, следовательно, пере-стройке легочной паренхимы и сосудов (бурая индурация легких). Нарушение кровотока способствует формированию тромбов в полости левого предсердия. В стадии компенсации возникает гипертрофия правого желудочка и концен-трическая гипертрофия миокарда. В стадии декомпенсации эксцентриче-ская гипертрофия миокарда вследствие миогенной дилатации полостей.

Миокардит

Миокардит - воспаление миокарда, встречается в 3 формах: узелковый (гранулематозный), диффузный межуточный экссудативный, очаговый межу-точный экссудативный.

Узелковый (гранулематозный) миокардит характеризуется образованием в периваскулярной ткани стромы миокарда ревматических гранулем. Гра-нулемы могут быть в разных фазах развития. Кардиомиоциты находятся в состоянии белковой или жировой дистрофии вплоть до образования микронекрозов. В исходе узелкового миокардита развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз в виде околососудистых рубчиков, имею-щих овальную и веретенообразную форму. Диффузный межуточный экссудативный миокардит часто развивается при ревматизме у детей. Клинически проявляется тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью. Макроскопически полости сердца рез-ко расширены, миокард дряблый, тусклый. Микроскопически сосуды полнокровные, интерстиций миокарда пропитан серозным экссудатом, инфильтрирован лимфоцитами, гистиоцитами, палочкоядерными лей-коцитами. Мышечные волокна разволокняются, в кардиомиоцитах вы-раженные дистрофические изменения, определяются очаги некроза мышечных клеток. В исходе развивается диффузный кардиосклероз, выражающийся в сплошном разрастании соединительной ткани в виде тон-ких прослоек между группами мышечных волокон.

Очаговый межуточный экссудативный миокардит встречается при латент-ном течении ревматизма. Он характеризуется очагами незначительной лимфогистиоцитарной инфильтрации с примесью палочкоядерных лейкоцитов в интерстиции миокарда. Отмечается очаговая дистрофия и некроз кардиомиоцитов. В исходе очаговый кардиосклероз.

Перикардит

Вперикарде развивается серозное, серозно-фибринозное и фибринозное вос-паление («волосатое сердце»). При организации фибринозного экссудата образу-ются синехии и возникает облитерация полости перикарда. Иногда происходит обызвествление образовавшейся соединительной ткани («панцирное сердце»).

Другие формы Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер и обнаружива-ются

почти постоянно. Наиболее характерно поражение сосудов микроцирку-ляторного русла. В артериях и артериолах фибриноидные изменения стенок, тромбоз; в капиллярах пролиферация и слущивание эндотелия (ревматиче-ский эндотелиоз), муфты из пролиферирующих адвентициальных клеток.

Висходе росклероз). склероз сосудов (артериосклероз, артериолосклероз, капилляПолиартритическая форма характеризуется поражением крупных суставов с развитием очагов дезорганизации в синовиальной оболочке (синовит), ва-скулитов с гиперемией сосудов, периваскулярными лимфоидными инфиль-тратами в виде муфт, появлением серозного и серозно-фибринозного выпота в полости сустава. Суставной хрящ в процесс не вовлекается, поэтому дефор-мации суставов при ревматизме не происходит.

Нодозная (узловатая) форма характеризуется появлением под кожей на разги-

бательной стороне крупных суставов, по ходу позвоночника, в фасциях, апонев-розах, сухожилиях узелков и узлов, состоящих из очага фибриноидного некроза, окруженного инфильтратом из лимфоцитов и макрофагов. В исходе на месте узелков формируются рубчики. Для этой формы характерно и поражение сердца. Церебральная форма называется малой хореей. В головном мозге обна-руживают артерииты, микроглиальные узелки, дистрофические изменения нервных клеток, изредка очаги кровоизлияний. Поражение других органов и систем не выражено. Осложнения и исходы При атаке ревматизма в процесс могут вовлекаться все органы и системы. Возможно

развитие инфекционного эндокардита, ревматической пневмонии, ревматического очагового или диффузного гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полостях перикарда, плевры, брюшины, очагов восковидного некроза в скелетных мышцах, кольцевидной эритемы или сыпи на коже, дистрофических и атрофических изменений эндокринных желез, а также тромбоэмболического синдрома.

Исходы ревматизма связаны с поражением сердечно-сосудистой системы. Атака ревматизма может сопровождаться острой сердечно-сосудистой недо-статочностью и аритмиями. При сформированных сердечных пороках и рев-матическом кардиосклерозе развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность.

8. Ревматический эндокардит: определение, виды, патологическая анатомия, исходы, осложнения, причины смерти больных.

Выделяют кардиоваскулярную, полиартритическую, церебральную и нодозную формы ревматизма на основании преимущественного поражения органа.

Деление условно, так как поражение сердца встречается всегда.

Кардиоваскулярная форма — наиболее частая, при ней всегда возникает ревматический эндокардит.

При сочетанном поражении эндокарда, миокарда и перикарда говорят о

ревматическом панкардите.

При поражении только эндокарда и миокарда — о ревматическом кардите (ревмокардите).

Эндокардит

Эндокардит — воспаление эндокарда, чаще всего развивается в клапанном аппарате сердца (клапанный эндокардит).

Формы эндокардита:

Хордальный эндокардит — поражение хордальных нитей.

Пристеночный (париетальный) эндокардит — поражение пристеночного эндокарда предсердий или желудочков.

Локализация поражения клапанов:

Митральный клапан — 65-70% ревмокардитов.

Комбинированное поражение митрального и аортального клапанов — 25%.

Аортальный клапан — реже.

Трикуспидальный клапан — редкость.

Клапан легочной артерии — казуистика.

Морфологические изменения клапанов (4 вида эндокардита):

1. Диффузный эндокардит (вальвулит)

Без повреждения эндотелия → отсутствие тромботических масс.

Макроскопически: серое полупрозрачное утолщение створок.

Микроскопически:

Мукоидное набухание и умеренные фибриноидные изменения.

Лимфогистиоцитарная инфильтрация глубоких слоев клапанов.

Ревматические гранулемы в створках.

Исход: склероз створок, возможно обратимое течение при раннем лечении.

2. Острый бородавчатый эндокардит

Более выраженный фибриноид, вовлечение эндотелия клапанов.

Макроскопически:

Мелкие (1-2 мм) тромбы (бородавки) серого цвета по замыкающему краю створок.

Легко снимаются на ранних стадиях.

Микроскопически:

Фибриноидные изменения подэндотелиального слоя.

Некроз эндотелия, тромботические наложения.

Лимфогистиоцитарная инфильтрация створок.

3. Фибропластический эндокардит

Развивается из двух предыдущих форм.

Характеризуется усиленным склерозом клапанов.

Макроскопически:

Утолщение клапанов, но ткань не такая плотная, как при окончательном склерозе.

Серый полупрозрачный вид.

Микроскопически:

Фибропластические процессы.

Дезорганизация соединительной ткани, воспалительная инфильтрация.

Возможны свежие тромботические бородавки, но отсутствует интервал между старыми и свежими изменениями (как при возвратно-бородавчатом эндокардите).

4. Возвратно-бородавчатый эндокардит

Возникает при повторных атаках ревматизма.

Фон: склероз, гиалиноз, деформация створок клапанов.

Накопление фибрина на склерозированных тромботических массах → при затихании процесса они тоже склерозируются.

Может осложняться тромбоэмболией сосудов:

Большого круга кровообращения → инфаркты селезенки, почек, мозга, миокарда, сетчатки глаза.

Малого круга кровообращения → иногда инфаркт легких.

Редко → гангрена кишки или нижних конечностей.

Исходы эндокардита:

1. Склероз, гиалиноз, деформация клапанных заслонок.

Утолщение, уплотнение, укорочение створок.

Полулунные заслонки аорты и легочной артерии → подворачивание, возможное сращение со стенкой аорты.

Митральный клапан → сращение передней и задней створок, превращение в плотную фиброзную воронку.

2. Нарушение функции клапанов:

Стеноз клапана (сужение клапанного отверстия).

Недостаточность клапана (неполное смыкание створок).

Чаще комбинация стеноза и недостаточности.

3.При ревматизме чаще поражается левое атриовентрикулярное отверстие → прогрессирующая дилатация левого предсердия, венозный застой в малом круге.

Последствия:

Бурая индурация легких (перестройка легочной паренхимы и сосудов).

Тромбообразование в левом предсердии.

4. Компенсаторные механизмы:

Гипертрофия правого желудочка.

Концентрическая гипертрофия миокарда.

5. При декомпенсации:

Эксцентрическая гипертрофия миокарда → миогенная дилатация полостей сердца.

Основная причина смерти больных ревматическим эндокардитом — сердечно-

сосудистая недостаточность, которая развивается на фоне пороков сердца. 4

Также к причинам смерти могут относиться осложнения со стороны внутренних органов, например:

Почек: нефротический синдром, инфаркт, почечная недостаточность, диффузный гломерулонефрит. 1

Сердца: пороки клапанов сердца, миокардит, перикардит. 1

Лёгких: инфаркт, пневмония, лёгочная гипертензия, абсцесс. 1

Печени: абсцесс, гепатит, цирроз. 1

Сплёнки: инфаркт, абсцесс, спленомегалия, разрыв. 1

Нервной системы: инсульт, гемиплегия, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга. 1

Сосудов: аневризмы, геморрагический васкулит, тромбозы, тромбоэмболии, тромбофлебит. 1

9. Системная красная волчанка: определение, этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, исходы.

Системная красная волчанка (СКВ) – остро или хронически протекающее системное заболевание с выраженной аутоиммунизацией, характеризующееся преимущественным поражением кожи, сосудов и почек.

Болеют в основном молодые женщины.

Провоцирующими факторами часто являются инсоляция и прием некоторых лекарств.

Процессы аутоиммунизации сопровождаются появлением антинуклеарных аутоантител к компонентам клеточного ядра (ДНК, РНК, гистонам,

нуклеопротеидам и пр.), образованием токсичных иммунных комплексов, вызывающих системные васкулиты и полиорганные повреждения.

Этиология: вирус кори, краснухи, парагриппа, очаги хронической инфекции, частые ангины, УФ-облучение, ассоциация с HLA-DR2, HLA-DR3, наследственный дефицит компонентов комплемента С2 и С4, подавление эстрогенами Т-супрессоров, пенициллины, сульфаниламиды, препараты золота.

Патогенез: в основе патогенеза СКВ лежит иммунное воспаление, обусловленное аутоантителами, направленными против ДНК клеток хозяина, с последующим формированием циркулирующих иммунных комплексов, которые оседают на сосудах микроциркуляторного русла и вызывают повреждение тканей. В качестве аутоантигенов выступают ядерная ДНК. гистоны, полипептиды малых ядерных РНК антиген Смита, рибонуклеопротеин. РНК-полимераза, кардиолипин, коллаген, мембранные антигены нейронов и клеток крови.

набухание, фибриноидное набухание, гиалиноз), фибриноидный некроз сосудов микроциркуляторного русла.

2.Подострое межуточное (интерстициальное) воспаление всех органов, включая нервную систему и серозные оболочки (полисерозиты), с вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла и формированием воспалительного инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток.

3.Склероз - развивается в исходе дезорганизации соединительной ткани и интерстициального воспаления. Типичным проявлением является периартериальный ("луковичный") склероз в селезенке.

4.Изменения со стороны органов иммунной системы в костном мозге, лимфатических узлах, селезенке присутствуют очаговые скопления лимфоцитов и плазматических клеток; возникает гиперплазия тимуса и других лимфоидных органов.

5.Я дер пая патология ядра постепенно теряют ДНК и становятся бледными с последующим распадом па глыбки ("гематоксилиновые тельца"). Появление анти нуклеарных антител ("волчаночный фактор") —» нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами с образованием т.н. "волчаночных клеток" (LE-клеток).

Морфология

•Почки. Макроскопические изменения зависят от стадии и выраженности процесса: - на начальной стадии (активный гломерулонефрит) - почки значительно увеличены в размерах, дряблые, корковый слой широкий, набухший, желтовато-серый с многочисленными красными точками, тусклый, хорошо отграничен от темно-красного мозгового вещества ("большая пестрая почка"); - на поздней стадии (нефросклероз) почки уменьшены в размерах, уплотнены, поверхность мелкозернистая с полнокровными сосудами и очагами кровоизлияний. Согласно современной классификации, выделяют 5 основных классов изменений со стороны почек:

•I класс минимальный мезангиальный волчаночный нефрит изменения минимальны, зачастую не определяются на светооптическом уровне;

•2 класс мезангиальный пролиферативный волчаночный нефрит характеризуется пролиферацией мезангиальных клеток и отложением иммунных комплексов без вовлечения капилляров сосудистого клубочка;

•3 класс очаговый волчаночный нефрит сегментарный интракапиллярный или экстракапиллярный гломерулонефрит с поражением менее 50% клубочков: формирование "полулуний", фибриноидный некроз, пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, лимфоцитарная инфильтрация.

•4 класс диффузный волчаночный нефрит аналогичные изменения с поражением более 50% клубочков (наиболее тяжелая форма волчаночного нефрита).

•5 класс мембранозный волчаночный нефрит характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров сосудистых клубочков. За счет отложения иммунных комплексов, стенки капилляров сосудистого клубочка утолщаются и выглядят в виде "проволочных петель".

•+ склерозирующий волчаночный нефрит преобладание процессов склероза в