2 Семестр / Занятие №3 +

гидрофильны, связывают большое количество воды и ионов (Na ), что приводит к

набуханию основного вещества и волокнистого компонента.

При окраске гематоксилином и эозином наблюдается базофилия. При окраске

толуидиновым синим очаги приобретают сиреневый или красный цвет (метахромазия). Коллагеновые волокна набухают, снижается их устойчивость к действию коллагеназы. Появляется клеточная реакция:

лимфоциты плазматические клетки макрофаги

Наиболее выражено мукоидное набухание в стенках сосудов, клапанах сердца, эндокарде, которые являются мишенями иммунопатологических процессов. Внешний вид органов мало изменен, но их функция страдает. Очаги мукоидного набухания указывают на начало или обострение заболевания. Хотя процесс может быть обратим, обычно он прогрессирует в фибриноидные изменения.

Фибриноидное набухание

Это следующая фаза дезорганизации соединительной ткани, характеризующаяся глубоким и необратимым повреждением внеклеточного матрикса. Возникает деструкция основного вещества и волокон, повышается сосудистая проницаемость,

образуется фибриноид.

Фибриноид – сложное вещество, включающее:

белки и полисахариды распадающихся коллагеновых волокон основного вещества и плазмы крови клеточные нуклеопротеины

обязательный компонент – фибрин (образуется из фибриногена под действием тканевой тромбокиназы)

При окраске гематоксилином и эозином фибриноид представлен эозинофильными, гомогенными массами. При СКВ высокая примесь хроматинового материала придает

фибриноиду базофильный оттенок. Электронномикроскопически выявляют

деструкцию коллагеновых фибрилл без характерной поперечной исчерченности.

Исход фибриноидных изменений при ревматических болезнях неблагоприятный: развивается склероз или гиалиноз. При фибриноидном некрозе происходит снижение или прекращение функции органа (например, острая почечная недостаточность при волчаночном нефрите).

Воспалительные реакции

В ответ на повреждение соединительной ткани и сосудов возникает воспалительная реакция. Ее особенности при ревматических болезнях зависят от:

патогенеза заболевания

локализации повреждения

стадии болезни

Склероз

Заключительная фаза дезорганизации соединительной ткани. Поскольку

ревматические болезни носят хронический рецидивирующий характер, в

пораженных органах можно выявить все фазы дезорганизации с ответной воспалительной реакцией (экссудативного и пролиферативного характера), а также участки склероза и гиалиноза.

7. Ревматизм: определение, клинико-морфологические формы, патологоанатомические изменения в сердце, суставах, коже, нервной системе.

Ревматизм – инфекционно-аллергическое заболевание с волнообразным течением, чередованием обострений и ремиссий, преимущественно у детей 5–15 лет; что приводит к системной дезорганизации соединительной ткани и аутоиммунному воспалению.

Этиология:

Возбудитель – β-гемолитический стрептококк группы А.

Через 1–4 недели после ангины, скарлатины или сходной инфекции

развивается сенсибилизация и формируется иммунный ответ.

Перекрестная реактивность антител к стрептококковым антигенам и антигенам

соединительной ткани сердца и сосудов влечёт за собой аутоиммунизацию.

Патогенез

Начало – фариngeальная инфекция β-гемолитическим стрептококком группы А,

что приводит к сенсибилизации и выработке антистрептококковых антител.

Антигенная мимикрия: M-протеин стрептококка сходен с кардиальным миозином и соединительной тканью сердца, гиалуронат стрептококка – с протеогликанами сосудистой стенки.

Вследствие этого возникают перекрестно реагирующие антитела и иммунные комплексы, фиксирующиеся на базальной мембране сосудов, в результате – ГНТ

с фибриноидным некрозом и мукоидным набуханием в сосудах микроциркуляции.

Ревматические гранулемы (Ашоффа–Талалаева) формируются в ответ на некроз: в

центре – очаг фибриноидного некроза, по периферии – гистиоциты (клетки Аничкова); что приводит к трансформации в зрелую и рубцующуюся гранулему и склерозу.

Смена реакций ГНТ → ГЗТ обуславливает системную дезорганизацию соединительной ткани, прежде всего в сердце и сосудах, и волнообразное

течение заболевания.

Клинико-морфологические формы

Кардиоваскулярная форма (чаще остальных) – всегда выявляется эндокардит; может сочетаться с миокардитом, перикардитом и васкулитом (панкардит).

Полиартритическая форма (10–15 %):

Поражаются крупные суставы (коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные).

В полости – серозное или серозно-фибринозное воспаление; мукоидное набухание синовии; суставной хрящ не вовлекается, в результате – деформации и анкилозы нехарактерны.

Нодозная форма:

Под кожей – безболезненные узелки с очагами фибриноидного некроза, окружённые лимфоидно-макрофагальным инфильтратом.

Кожа – нодозная эритема: аннулярные пятна с бледным центром, что рецидивирует, в исходе – рубчики.

Церебральная форма:

Характерна для детей; проявляется хореей – непроизвольные движения и гримасы, дискоординация, снижение тонуса.

Причинно-следственная связь: васкулиты → нарушение микроциркуляции мозга → неврологические проявления.

Патологоанатомические изменения

Сердце:

Эндокардит:

Клапанный (митральный, аортальный чаще всего; трехстворчатый ~5 %, легочной – крайне редко).

Морфологические варианты:

Диффузный (вальвулит Талалаева) – мукоидное набухание, минимальный фибриноид, обратимый.

Острый бородавчатый – фибриноидный некроз, тромботические „бородавки“, риск тромбоэмболий.

Фибропластический – усиленный склероз створок, могут быть свежие бляшки.

Возвратно-бородавчатый – новые фибриновые наложения на

склерозированные клапаны.

Исход – ревматический порок сердца: утолщение, склероз, гиалиноз, петрификация створок; стеноз и/или недостаточность клапанов, что приводит к гипертрофии и декомпенсации.

Миокардит:

Гранулематозный – Ашофф–Талалаевские гранулемы → диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Диффузный экссудативный – серозный экссудат, дистрофия миоцитов, очаги некроза, острая сердечная недостаточность.

Очаговый – локальные инфильтраты, дистрофия и некроз → очаговый кардиосклероз.

Перикардит:

Варианты – серозный, серозно-фибринозный, фибринозный.

Организация экссудата: спайки, облитерация полости, обызвествление

(панцирное сердце).

Васкулиты – микроциркуляторное русло: фибриноидный некроз, тромбоз, эндотелиальная пролиферация, диапедезные кровоизлияния, в итоге – склероз сосудов.

Суставы:

Синовит – серозный или серозно-фибринозный выпот, мукоидное набухание синовии.

Хрящ не вовлекается, в результате – сохранение формы и функции сустава.

Кожа:

Нодозная эритема – аннулярные розовые/красные пятна с бледным центром и неровными краями; могут рецидивировать, что приводит к появлению рубчиков.

Узлы – безболезненные фибриноидные очаги с инфильтратом, после регрессии – мелкие рубцы.

Нервная система:

Хорея Сиденхэма – непроизвольные гиперкинезы, дискоординация,

снижение тонуса; механизм – васкулиты микроциркуляторного русла головного мозга.

Патологоанатомически – артерииты, микроглиальные узелки, дистрофия нейронов, возможны микрокровоизлияния.

Осложнения и исходы:

Сердечно-сосудистая недостаточность

При сформированных ревматических пороках развивается хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, что приводит к постепенному снижению сократительной функции сердца.

При остром панкардите и диффузном экссудативном миокардите может развиться острая сердечная недостаточность – наиболее частая причина смерти на ранних этапах заболевания.

Тромбоэмболический синдром

При остром бородавчатом и возвратно-бородавчатом эндокардите образуются тромботические наложения (бородавки), что приводит к эмболиям сосудов большого круга кровообращения (инфаркты селезёнки, почек, мозга, миокарда, сетчатки и др.).

Инфекционные осложнения

Инфекционный эндокардит – вследствие повреждения эндокарда и тромбированных поверхностей может присоединиться бактериальная инфекция.

Ревматическая пневмония – фокусы воспаления в лёгких на фоне сердечной недостаточности и васкулитов.

Почечные осложнения

Ревматический гломерулонефрит – диффузное или очаговое поражение клубочков почек, что приводит к нарушению фильтрации и протеинурии.

Полисерозиты

Вовлечение серозных оболочек (перикарда, плевры, брюшины) с образованием

спаек и фибринозных наложений, что приводит к нарушению нормального скольжения и развитию синехий.

Мышечные и кожные изменения

Очаги восковидного некроза в скелетных мышцах – в результате серознофибринозного воспаления.

При нодозной форме – рубцовые изменения на месте узелков и рецидивирующая нодозная эритема, что может приводить к

косметическим дефектам.

Эндокринные и метаболические изменения

Дистрофические и атрофические изменения в эндокринных железах –

вследствие хронического воспаления и иммунного дисбаланса.

Неврологические исходы

После церебральной формы (хорея Сиденхэма) возможна стойкая дискоординация и психоэмоциональные нарушения, обусловленные персистенцией васкулитов в системе микроциркуляции головного мозга.

Sources ​

Ревматизм (болезнь Сокольского - Буйо) - инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением, чередованием периодов обострения и ремиссии. Чаще заболевают дети в возрасте 5 - 15 лет.

Вэтиологии основную роль отводят В-гемолитическому стрептококку группы А:

заболевание обычно возникает через 1 - 4 недели после ангины, скарлатины или других инфекций, связанных с этим возбудителем.

Впатогенезе большую роль отводят механизму перекрестно реагирующих антигенов и антител: антистрептококковые антитела могут реагировать с антигенами сердца и других тканей вследствие общности их некоторых антигенов.

Возникает процесс аутоиммунизации, приводящий к дезорганизации соединительной ткани, прежде всего в сосудах и сердце.

Клинико-морфологические формы ревматизма. Выделяют 4 формы ревматизма: кардиоваскулярную, полиартритическую, нодозную и церебральную.

I. Кардиоваскулярная форма.

Встречается наиболее часто. Характерно поражение сердца и сосудов.

A. Поражения сердца.

Эндокардит, миокардит и перикардит.

Поражение всех трех оболочек сердца называют ревматическим панкардитом.

Поражение эндокарда и миокарда называют кардитом.

1.Эндокардит - по локализации может быть клапанным, хордальным и пристеночным.

Клапанный эндокардит чаще возникает в створках митрального и аортального клапанов; поражение трехстворчатого клапана встречается примерно у 5% больных, а клапанов легочной артерии - чрезвычайно редко.

Морфологические варианты:

a. Диффузный (вальвулит Талалаева).

б. Острый бородавчатый. в. Фибропластический.

г. Возвратно-бородавчатый.

Первые два варианта возникают на неизмененных клапанах (при первых атаках ревматизма), остальные два - на склерозированных, т.е. на фоне ревматического порока - у людей, перенесших ревматический эндокардит.

Для бородавчатых эндокардитов характерны фибриноидные изменения с

повреждением эндотелия клапанов и появлением по краю клапанов (чаще на

предсердной поверхности створок) нежных тромботических наложений в виде бородавок, что часто осложняется тромбоэмболиями сосудов большого круга кровообращения.

Для всех видов ревматического эндокардита характерны диффузные лимфоидно-

макрофагальные инфильтраты как выражение ГЗТ; изредка в пораженном эндокарде появляются ревматические гранулемы.

В исходе клапанного эндокардита развивается ревматический порок сердца,

морфологическим выражением которого являются утолщение, склероз, гиалиноз и петрификация створок клапанов, а также утолщение и укорочение хордальных нитей (как исход хордального эндокардита).

Ревматический порок может быть представлен либо стенозом, либо

недостаточностью клапанов. Он может быть комбинированным (комбинация этих видов порока в одном клапане) или сочетанным, чаще митрально-аортальным.

Порок сердца сопровождается гипертрофией тех или иных отделов сердца, что в конце концов приводит к декомпенсации и развитию острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности.

2.Миокардит.

Может быть продуктивным гранулематозным (чаще у взрослых), межуточным экссудативным диффузным (чаще у детей) или очаговым.

Для продуктивного гранулематозного (узелкового) миокардита характерно образование гранулем Ашоффа - Талалаева в периваскулярной соединительной ткани: в центре гранулемы - очаг фибриноидного некроза, по периферии крупные

гистиоциты (макрофаги) - клетки Аничкова.

Миокардит при ревматизме может привести к острой сердечной недостаточности,

которая служит наиболее частой причиной смерти больных на ранних этапах заболевания.

Висходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

3.Перикардит.

Может быть серозным, фибринозным и серозно-фибринозным.

В исходе перикардита образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением фибринозных наложений (панцирное сердце).

Б. Поражения сосудов - ревматические васкулиты.

Развиваются преимущественно в сосудах микроциркуляторного русла.

Характерен фибриноидный некроз, тромбоз, пролиферация эндотелиальных и адвентициальных клеток. Возможны диапедезные кровоизлияния. В исходе развивается склероз.

II. Полиартритическая форма.

Встречается у 10 - 15% больных.

Поражаются преимущественно крупные суставы: коленные, локтевые, плечевые, тазобедренные, голеностопные.

Вполости суставов возникает серозное (чаще) или серозно-фибринозное воспаление.

Всиновиальной оболочке развивается мукоидное набухание.

Суставной хрящ не вовлекается в патологический процесс, поэтому деформации и анкилозы нехарактерны.

III. Нодозная форма.

Характеризуется появлением под кожей в околосуставных тканях безболезненных узелков, представленных очагами фибриноидного некроза, окруженными

лимфоидно-макрофагальным инфильтратом. В коже возникает нодозная эритема.

При благоприятном течении на месте узлов остаются небольшие рубчики.

IV. Церебральная форма. Характерна для детского возраста.

Связана с ревматическими васкулитами. Проявляется хореей - непроизвольными мышечными движениями и гримасами.

Осложнения ревматизма.

Чаще всего возникают при кардиоваскулярной форме.

При пороках сердца развивается сердечно-сосудистая недостаточность - основная причина смерти больных ревматизмом.

При бородавчатых эндокардитах может развиться тромбоэмболический синдром.

РЕВМАТИЗМ Ревматизм (болезнь Сокольского-Буйо, острая ревматическая лихорад-ка)

хроническое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризу-ющееся системной дезорганизацией соединительной ткани аутоиммунной природы с преимущественным поражением сердечно-сосудистой системы, развивающейся у пациентов, сенсибилизированных гемолитическим стреп-тококком группы А. В настоящее время острый ревматизм или ревматизм в активной фазе обозначают термином «острая ревматическая лихорадка», а понятие «ревматизм в неактивной фазе» включает группу хронических рев-матических болезней сердца.

Этиология Этиология возникновения ревматизма связана с гемолитическим стреп-тококком

группы А (Streptococcus pyogenes) преимущественно ревматогенных М-серотипов 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19, 24, которые вызывают фарингит, нередко протекающий хронически и создающий сенсибилизацию организма. Для этиологии ревматизма характерны определенные особенности, связанные как с возбудителями болезни, так и с самими пациентами.

Стрептококки образуют ряд ферментов и веществ, обладающих пато генным действием на ткани и клетки организма-хозяина. К ним относят Сба-пептидазу, разрушающую соответствующий хемотаксический фактор, пневмолизин, повреждающий мембрану клеток-мишеней, стрептолизины О и Ѕ, активирующие плазминоген-стрептокиназу, что приводит к образо-ванию плазмина и растворению фибрина, а также облегчающую переме-щение бактерий по соединительной ткани гиалуронидазу, ДНКазу и другие.

Персистенцию стрептококка связывают с образованием L-форм, ревер-сия которых вызывает атаку и рецидивирование ревматизма.

Вспышки ревматизма объясняют также возможными мутациями в гено-ме стрептококков генов етт, кодирующих М-белок клеточной стенки, предохраняющий бактерии от фагоцитоза.

В связи с тем, что ревматизм развивается лишь у 1-3% людей, инфици-рованных стрептококком, считают, что существует генетическая пред-расположенность к этому заболеванию. Так, установлено более частое развитие ревматизма в семьях, в которых кто-либо из родителей болен ревматической лихорадкой. Не исключено значение HLA-антигенного

профиля. У больных с черным цветом кожи чаще встречаются антигены HLA-DR2, у больных с белой кожей HLA-DR4.

Заболеваемость ревматизмом среди женщин и мужчин одинаковая, но хорея и митральный стеноз чаше возникают у женщин, а аортальный стеноз у мужчин. Патогенез Патогенез заболевания нельзя считать полностью изученным. Болезнь обычно

начинается в возрасте 6-20 лет, изредка в 4-5 лет. Редко первая ата-ка ревматизма развивается в возрасте после 30 лет.

Четко установлена связь иммунного ответа на антиген стрептококка с раз-витием реакций ГНТ и ГЗТ. Фарингеальная инфекция В-гемолитическим стрептококком группы А вызывает формирование антител против стрептокок-ковых антигенов. При этом существенное значение имеет антигенное сходство (мимикрия) М-протеина стрептококка с кардиальным миозином и сарколем-мальными мембранами, гиалуроната стрептококка с протеогликанами со-единительной ткани. Поэтому персистирующая инфекция может привести к образованию перекрестнореагирующих антител и к преодолению толерант-ности Т-клеток по отношению к соединительной ткани и прежде всего сердца, что индуцирует аутоиммунизацию. Ее механизм связан с образованием иммун-ных комплексов и их фиксацией на базальной мембране сосудов микроцирку-ляторного русла. Возникает реакция ГНТ, для которой характерна морфология острого иммунного воспаления. В динамике васкулитов стенка сосудов и пери-васкулярная соединительная ткань подвергаются мукоидному и фибриноидно-му набуханию, затем в периваскулярной строме формируются специфические «цветущие» ревматические гранулемы. Входящие в их состав макрофаги и другие активированные клетки вырабатывают цитокины и факторы роста, стимулиру-ющие образование соединительной ткани. Реакция ГНТ сменяется реакцией ГЗТ, ревматические гранулемы «увядают», и развивается склероз сосудов и пе-риваскулярной соединительной ткани, в том числе сердца и суставов. Таким образом, изменения при ревматизме и его хроническое волно-образное течение определяются сочетаниями и сменой реакций гиперчув-ствительности. С вовлечением в процесс иммунных реакций при всех формах ревматизма связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоид-ной ткани, а также полисерозиты.

Критерии клинической диагностики Исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для диа-гностики ревматизма «большие» (основные) критерии.

Ревматический кардит (ревмокардит), который встречается у 70-85% детей, впервые заболевших ревматизмом и чаще при повторных атаках ревматизма. Ревматический мигрирующий полиартрит крупных суставов, развиваю-щийся у 7080% детей при первой атаке ревматизма и примерно у по-ловины больных при

обострении заболевания. Течение артритов может быть персистирующим, ведущим к развитию синдрома Жакку (безболез-ненная деформация кистей рук с ульнарной девиацией без воспаления и без нарушения функций сустава). Классический полиартрит встречает-ся редко, чаще наблюдают преходящий олигоартрит или

моноартрит. Их основные признаки: поражение крупных суставов; симметричность поражения; летучесть болей;

отсутствие изменений на рентгенограммах, восстановление функций суставов. Хорея Сиденхэма, развивается у 10-15% больных детского возраста, преимущественно у девочек в возрасте от 6 до 15 лет. Хорея характеризуется гиперкинезами, дискоординацией движения, снижением мышечного тонуса. Подкожные узлы в последние годы встречаются крайне редко. Их размеры от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные, плотные, чаще расположены в периартикулярной ткани.

Кольцевидная эритема (аннулярная сыпь) в последние годы встречается крайне редко. Она возникает на коже туловища и конечностей пример-но у 10% больных в виде розовых или красных пятен с бледным центром и с четко отграниченными неровными краями (рис. 15.2). Кольцевид-ная эритема бывает преходящей, но может рецидивировать. Их размеры от нескольких миллиметров до 1-2 см, безболезненные, плотные, чаще расположены в периартикулярной ткани.

Кроме того, учитываются «малые» критерии: лихорадка; артралгии;

увеличение СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитоз, удлинение интерва-ла P-R.

Для подтверждения диагноза необходимо выявить развитие у больного 2 «больших» критериев или 1 «большого» и 2 «малых». Кроме того, большое значение имеют повышенный титр противострептококковых антител и высе-вание из зева стрептококка группы А. К противострептококковым антителам относят антистрептолизин О, антидеоксирибонуклеазу В, антистрептокиназу, антигиалуронидазу и анти-ДНКазу. Наибольшей чувствительностью в диа-гностике ревматизма обладают антистрептолизин О в комбинации с антидеоксирибонуклеазой В или антигиалуронидазой.

Течение ревматизма может быть острым, подострым, затяжным и латент-ным. Продолжительность ревматической атаки около 12 нед.

Морфогенез Морфогенез ревматизма характеризуется прогрессирующей системной де-

зорганизацией соединительной ткани и изменениями сосудов микроциркуляторного русла, наиболее выраженными в строме сердца. Стадия мукоидного набухания и стадия фибриноидных изменений являются морфологическим выражением реакций ГНТ. Клеточная воспалительная реакция проявляется в основном образованием специфических ашофф-талалаевских гранулем. Ревматические гранулемы открыл в миокарде Л. Ашофф (1904), они полу-чили название ашоффских узелков. После того как В.Т. Талалаев описал гисто-генез этих гранулем, их стали называть ашофф-талалаевскими гранулемами. Специфическая ашофф-талалаевская гранулема при ревматизме формируется в ответ на фибриноидный некроз стенки сосуда микроциркуляторного русла и околососудистой