2 Семестр / Занятие №4 +

Занятие №4 +

P. S. В выноске sources написано тоже самое, так что вы можете спокойно их скипать. (они предназначены для понимания основного переработанного текста)

Это группа наиболее частых инфекционных заболеваний с преимущественно воздушнокапельным механизмом передачи возбудителей. Среди них особое положение занимают вирусные инфекции, протекающие обычно остро и нередко носящие характер эпидемий и пандемий. Источник заражения - больные люди. Инфекции поражают верхние дыхательные пути, вызывая их воспаление, а также нижние отделы респираторного тракта, что способствует их обструкции. Наиболее распространены грипп, парагрипп, аденовирусные и респираторно-синтициальные инфекции, составляющие большинство в группе острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ).

0. COVID-19: этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, причины смерти.

Этиология

COVID-19 вызывается вирусом SARS-CoV-2, который относится к семейству Coronaviridae и имеет одноцепочечный РНК-геном.

Генетическая распространенность: ~79 % с SARS-CoV и ~50 % с MERS-CoV .

Молекулярные особенности: вирус обладает высокой контагиозностью за счет S-

белка, имеющего аффинность к рецептору ангиотензинпревращающего фермента

2 (АПФ2), что обеспечивает его проникновение в клетки организма.

Места экспрессии АПФ2, через которые вирус инфицирует клетки:

Эпителий респираторных путей и альвеолоциты Эндотелий сосудов Желудочно-кишечный тракт Мочевыделительная система Миокард Центральная нервная система

Высокая способность к репликации в верхних дыхательных путях делает SARS-CoV-2 значительно более заразным, чем другие коронавирусы (например, SARS-CoV и MERSCoV).

Патогенез проходит через несколько этапов:

1. Первичная инфекция и инвазия

Вирус проникает через слизистые носа, глотки, трахеи и бронхов.

Репликация происходит в эпителии верхних дыхательных путей.

Уже на ранних стадиях возможно поражение эндотелия сосудов и развитие

микроангиопатии.

2. Развитие воспаления и иммунного ответа

Гиперактивация иммунной системы приводит к "цитокиновому шторму" (IL-6, TNF-α, IP-10).

Развивается диффузное альвеолярное повреждение (ДАП), основа острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Возникает гиперкоагуляционный синдром, приводящий к образованию тромбов в сосудах легких и других органов.

3. Системное поражение органов

Поражение легких: тяжелая вирусная пневмония, фиброз, тромбозы легочных сосудов.

Сердечно-сосудистые осложнения: миокардиты, тромбозы коронарных артерий, инфаркты миокарда.

Неврологические нарушения: ишемические инсульты, энцефалопатия.

Поражение почек: острая почечная недостаточность из-за микроангиопатии и тромбозов.

Гастроэнтерологические осложнения: гепатопатии, гастроэнтероколит.

Патологическая анатомия COVID-19

1. Изменения в лёгких

Макроскопическая картина

Лёгкие увеличены в объёме и массе, особенно их задне-базальные отделы.

Макроскопически наблюдаются признаки «шокового лёгкого»:

Диффузное уплотнение ткани, отёк, ателектазы.

Обширные кровоизлияния и геморрагические инфаркты.

Тромбоз ветвей лёгочных артерий и вен.

ДАП проходит две фазы:

1. Экссудативная (первые 7–14 суток):

Гиалиновые мембраны в альвеолах.

Альвеолярный отёк с примесью эритроцитов.

Периваскулярные кровоизлияния.

Микроангиопатия с фибриновыми тромбами.

2. Пролиферативная (после 7–8 суток):

Организующаяся пневмония.

Разрастание фибробластической ткани в альвеолах.

Интерстициальное воспаление с утолщением межальвеолярных перегородок.

Отличие COVID-19 от гриппа A/H1N1

При COVID-19 более выражена микроангиопатия и тромбозы.

Для гриппа A/H1N1 характерны более обширные некрозы эпителия.

2. Поражения других органов

Сердечно-сосудистая система

Миокардит, очаги некроза, тромбозы коронарных артерий без атеросклероза.

Встречаются острые инфаркты миокарда, связанные с микроангиопатией.

Почки

Некротический нефроз, микроангиопатия, ишемические инфаркты почек.

Встречается гломерулосклероз и гломерулонефрит.

Печень

Жировая дистрофия, очаговые некрозы, гипоксическое повреждение.

Головной мозг

Гипоксические и ишемические повреждения, микроангиопатия.

Возможны инфаркты мозга и диффузные кровоизлияния.

Органы иммунной системы

От гиперплазии лимфоидной ткани до её атрофии, напоминающей СПИД.

Выражен аутоцитофагоз макрофагов.

COVID-19 сопровождается тяжелыми жизнеугрожающими осложнениями:

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – 90%

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – 6%

Сепсис – 1,5%

Острый инфаркт миокарда – 1,1%

Ишемический инсульт – 0,3%

Патологоанатомическая служба выделяет три группы причин смерти:

COVID-19 как основная причина смерти

Развитие ОРДС, тромбоэмболий, тяжелой вирусной пневмонии.

COVID-19 как сопутствующий фактор без влияния на основное заболевание

Смерть от инфаркта миокарда, инсульта, терминальной стадии онкозаболеваний.

COVID-19 как фактор, усугубляющий течение основного заболевания

Декомпенсация сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, ХОБЛ.

1. Грипп: этиология, патогенез, патологическая анатомия, осложнения, причины смерти

Грипп (от франц. grippe - схватывать) – острое высококонтагиозное заболевание,

вызываемое РНК-вирусом (семейство Orthomyxoviridae), имеющим сродство к

эпителию дыхательных путей.

Эпидемиология

Заболевание возникает обычно в холодное время года.

Болезнь может быть вызвана одним из трех вирусов гриппа: А, В, С.

Серотип А наиболее эпидемически опасен, заражает человека, свиней, лошадей и птиц.

Серотип В вызывает спорадические вспышки и эпидемии.

Серотип С приводит к спорадическим вспышкам, преимущественно у детей.

Заболевший человек заразен:

за 24 часа до появления клинических симптомов,

в течение 2 суток после клинического выздоровления.

Механизм заражения вируса

Вирус фиксируется на поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки дыхательных путей с помощью специфических липогликопротеидных рецепторов (капсидов).

Антиген гемагглютинин в липидной оболочке вируса позволяет ему:

проникать в цитоплазму эпителиоцитов,

связываться с белками эндосом и липидами мембран.

Вирус претерпевает рН-зависимые структурные изменения, затем внедряется в

цитозоль и начинает репродукцию с помощью РНК-полимеразы.

Антиген нейраминидаза лизирует клеточные мембранные структуры,

обеспечивая выход вируса из клетки.

Способы ответной реакции организма

Организм вырабатывает антитела к гемагглютинину и нейраминидазе, что предупреждает повторное инфицирование или снижает его интенсивность.

Освобождение организма от вирусов происходит с помощью:

цитотоксических Т-лимфоцитов (цТЛ), разрушающих инфицированные клетки,

цитокинов (В- и γ-ИФ), вызывающих образование в макрофагах противогриппозного белка Mxl.

Антигенный дрейф и шифт

Антигенный дрейф (или антигенный шифт).

Для вируса гриппа А характерны мутации генов гемагглютинина и нейраминидазы (А , А и т.д.), что меняет их антигенные детерминанты.

В результате организм каждый раз встречается с новым вирусом гриппа, что объясняет эпидемии и пандемии (например, пандемия 1918-1920 гг., когда от гриппа («испанки») погибли более 20 млн человек).

Патогенез включает несколько стадий:

1. Внедрение и первичная репродукция вируса в эпителии дыхательных путей:

Соответствует инкубационному периоду болезни.

Длительность: от нескольких часов до 2-4 суток.

2. Вирусемия:

Сопровождается продромами (предвестниками болезни).

Соответствует продромальной стадии.

3. Вторичная репродукция вируса в эпителиальных клетках:

Приводит к генерализации инфекции.

Соответствует разгару болезни.

Клинические проявления:

повышение температуры,

головная боль,

катаральный ринит,

кашель,

конъюнктивит,

суставные и мышечные боли.

Свойства вируса, объясняющие патогенез и морфогенез гриппа

Цитопатическое свойство:

Приводит к баллонной дистрофии эпителия дыхательных путей, его слущиванию и лизису,

Нарушает дренажную функцию бронхов.

Иммунодепрессивное свойство:

Способствует развитию иммунодефицита (снижение хемотаксиса,

фагоцитарной активности макрофагов и нейтрофилов, появление циркулирующих иммунных комплексов).

Вазопатическое (вазопаралитическое) свойство:

Вызывает гиперемию, стаз, плазматическое пропитывание стенок сосудов, периваскулярный отек и диапедезные кровоизлияния.

Взаимосвязь воздействий вируса

Повреждение клеток возрастает за счет:

вазопаралитического действия вируса,

нейропатического действия вируса.

Нейропатический эффект:

Усиливает сосудистые реакции,

Понижает тонус бронхиальных мышц и дренажную функцию бронхов.

Иммунодепрессивное влияние вируса способствует развитию вторичной бактериальной инфекции, усугубляющей течение гриппа.

Формы гриппа. Различают легкую, средней тяжести и тяжелую формы гриппа.

1. Легкая форма гриппа

Наиболее частая форма.

Характерен острый катаральный риноларингит или риноларинготрахеобронхит.

Слизистые оболочки носа и гортани гиперемированы, с обильным серознокатаральным экссудатом, иногда точечными кровоизлияниями.

Мерцательный эпителий теряет реснички, наблюдается гидропическая дистрофия, слущивание клеток, скопления вирусов в виде округлых базофильных телец (выявляются с помощью иммунофлюоресцентного метода), а также скопления продуктов реакции клеток на вирус в виде

эозинофильных телец.

Отмечается умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек, усиление секреторной активности бокаловидных клеток и желез.

Общие изменения обусловлены вирусемией и интоксикацией.

Длительность заболевания — 5-6 суток, исход — выздоровление и репарация слизистых оболочек.

Возможно прогрессирование процесса и развитие осложнений.

2. Грипп средней степени тяжести

Характерно распространение воспаления на все отделы бронхиального дерева,

иногда до альвеол.

Воспаление серозно-геморрагическое или фибринозно-геморрагическое, с

инфильтрацией лимфоцитами, макрофагами, единичными

нейтрофильными лейкоцитами, с участками некроза.

Слущенный эпителий и обильная густая слизь образуют пробки, закупоривающие мелкие бронхи, что приводит к развитию ателектазов и перифокальной эмфиземе легких.

Способствующий фактор — снижение выработки пневмоцитами сурфактанта.

Возможно развитие очаговой или межуточной пневмонии.

Легкое увеличено в размерах, с плотными безвоздушными участками

синюшно-багрового или багрового цвета.

В большинстве случаев через 3-4 недели наступает выздоровление, однако возможны бронхолегочные осложнения.

3. Тяжелый грипп

Протекает в 2 вариантах:

Токсический грипп.

Грипп с легочными осложнениями.

Токсический грипп

Характерны тяжелые общие изменения и усиление серозногеморрагического воспаления с нарастанием геморрагического и некротического компонентов воспалительной реакции.

Этому способствует резкое усиление вазопатических свойств вируса.

Возможны геморрагический отек легких, геморрагический синдром

(множественные кровоизлияния в мозг, слизистые и серозные оболочки,

внутренние органы, кожу), серозно-геморрагический менингит, отек головного мозга.

Происходит незначительная гиперплазия лимфоидной ткани, нарастает жировая дистрофия паренхиматозных органов.

Изредка у детей возможны кровоизлияния в надпочечники с развитием

синдрома Уотерхауса-Фридериксена, отек слизистой оболочки гортани со стенозом ее просвета и асфиксией (ложный круп).

Грипп с легочными осложнениями

Возникает при присоединении вторичной бактериальной инфекции с развитием тяжелой очагово-сливной бронхопневмонии, обычно через неделю после начала заболевания.

Для бактериальной инфекции характерно гнойное воспаление, вначале

серозно-геморрагическое, затем гнойно-геморрагическое с некрозом и расплавлением легочной ткани.

В гортани и трахее — фибринозно-геморрагический (иногда некротический) ларинготрахеит.

В бронхах — серозно-гнойный или геморрагически-гнойный бронхит с

поражением всех слоев стенки бронха, нередко с расплавлением ее участка (сегментарный деструктивный панбронхит).

Пораженное легкое резко увеличено, неравномерной воздушности и плотности за счет чередования красно-серых выбухающих и западающих синеватых или красно-серых участков ателектазов, вздутых светлосерых участков эмфиземы, грязно-серых абсцессов, темно-красных кровоизлияний.

Такое легкое называют большое пестрое легкое.

Селезенка увеличена незначительно, дает лишь небольшой соскоб пульпы, лимфаденит выражен слабо.

Осложнения при гриппе

Могут быть легочными и внелегочными.

Легочные осложнения

Связаны с бронхопневмонией, которая может протекать с гнойным плевритом,

вплоть до развития эмпиемы плевры.

Гнойный бронхит нередко приводит к появлению отдельных бронхоэктазов, иногда — к бронхоэктатической болезни, пневмосклерозу, хронической обструктивной эмфиземе легких.

Внелегочные осложнения

Опасно развитие гнойного медиастинита и перикардита, токсического миокардита, острого бородавчатого эндокардита.

Иногда возникает серозный менингит, гнойный энцефалит, катаральногнойный отит, фронтит, этмоидит, гайморит, серозные невриты, гломерулонефрит.

Васкулиты нередко приводят к тромбозу сосудов с развитием инфарктов внутренних органов.

При токсическом гриппе на 4-5-е сутки заболевания из-за выраженного васкулита возможно кровоизлияние в головной мозг. В таких случаях говорят о

молниеносной форме гриппа.

Исходы:

Грипп легкой и средней тяжести протекает благоприятно, исходом (через 5-7 и 20-25

дней соответственно) является полное выздоровление.

При тяжелых и осложненных формах гриппа возможна смерть на 4-5-й день от сердечно-легочной недостаточности на фоне прогрессирования пневмонии и ее осложнений, кровоизлияний, интоксикации, геморрагического отека легких.

Наиболее опасен грипп для детей раннего возраста, пожилых лиц, пациентов,

страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.

У детей возможно развитие ложного крупа и смерть от асфиксии.

У пожилых — обострение хронических заболеваний.

+. Парагрипп.

Парагрипп – это группа инфекции, поражающих респираторный эпителий верхних дыхательных путей и вызывают умеренную интоксикацию.

Общая информация:

Парагрипп (риновирусные инфекции) составляет до 50% ОРВИ.

Вирус парагриппа распространен повсеместно, болеют чаще дети.

Этиология:

Возбудители парагриппа – пневмотропные РНК-содержащие пикорнавирусы

семейства Paramyxoviridae.

Они связываются с поверхностью эпителиальной клетки в области локализации

адгезивных молекул ICAM-1 из группы lg.

Выделяют 4 основных серотипа, но наибольшее значение имеет серотип 3.

Путь передачи вируса парагриппа - воздушно-капельный.

Патогенез:

Патогенез сходен с патогенезом гриппа.

Инкубационный период составляет 3-6 суток.

Заболевание протекает обычно в течение недели.

Патологическая анатомия

Напоминает изменения при легком гриппе, но с развитием серозно-катарального ларинготрахеобронхита.

Протекает с отеком и спазмом гортани, что у детей может привести к развитию

ложного крупа.

Слизистые оболочки гиперемированы и отечны.

Микроскопически видны:

лимфоидноклеточная инфильтрация,

отдельные плазмоциты и макрофаги,

изредка диапедезные кровоизлияния.

На фоне гидропической дистрофии происходит пролиферация эпителия трахеи и бронхов, появляются полиморфные клетки с пузырьковидными пикнотичными ядрами, образующие подушкообразные разрастания.

В интерстиции легких – умеренная клеточная инфильтрация, реже диапедезные кровоизлияния.

Основной метод диагностики – лабораторный, так как клинически дифференцировать эти заболевания с другими воздушно-капельными вирусными инфекциями

чрезвычайно трудно.

Клиническая картина

Симптомы:

недомогание,

сильный насморк,

чихание,

боль в горле,

субфебрильная температура,

иногда головная боль,

охриплость голоса,

кашель.

После заболевания возникает нестойкий иммунитет.

Осложнения

бронхопневмония,

ангина,

отит,

синуситы,

евстахиит,

не исключен менингоэнцефалит.

Прогноз

В целом благоприятный,

Однако у новорожденных возможна смерть от:

асфиксии, вызванной ложным крупом,

генерализации процесса,

присоединения вторичной инфекции.

+. Аденовирусная инфекция.

Аденовирусные инфекции – группа ОРВИ с поражением дыхательных путей, конъюнктивы, лимфоидной ткани ротоглотки, реже – кишечника, лимфатических узлов брюшной полости.

Общая характеристика:

Аденовирусная инфекция:

высоко контагиозна,

поражает лиц любого возраста,

примерно в 75% случаев наблюдается у новорожденных и детей раннего возраста.

Распространенность:

35-40% случаев – у детей до 5 лет,

60-65% наблюдений – в возрасте до 14 лет.

Доля аденовирусной инфекции среди всех ОРВИ составляет 25-50%.

Иммунитет:

почти все дети к возрасту 7-9 лет имеют антитела к аденовирусам,

это обеспечивает стойкий иммунитет и ограничивает распространение заболевания.

Этиология:

Возбудители:

ДНК-содержащие пневмотропные вирусы семейства Adenoviridae.

Источник инфекции:

заболевшие и носители.