2 Семестр / Занятие №5 +

подслизистом слое носовых раковин, гортани и трахеи обнаруживаются атрофия и склероз.

Изменения в легких зависят от стадии и формы заболевания. На начальных этапах скопления пылевых частиц располагаются вокруг бронхов, сосудов, в альвеолах. Вокруг них начинают образовываться коллагеновые волокна, также возникает межуточный склероз. В дальнейшем склеротические процессы прогрессируют, вовлекаются регионарные лимфатические узлы, развивается мелкоочаговая обструктивная эмфизема легких. Легкие увеличены в объеме, плотные вследствие распространенного склероза и резко повышенного со-держания двуокиси кремния (в сухом остатке здоровых легких оно составляет 0,04-0,73%, при силикозе - 4,7-12,35%).

Силикоз проявляется в виде двух основных форм: узелковой и диффузносклеротической (или интерстициальной). При обеих формах характерно диффузное двустороннее поражение легких.

При узелковой форме в легких находят значительное число силикотических узелков и узлов (рис. 11.16), представляющих собой милиарные и более крупные склеротические участки округлой, овальной или неправильной формы, серого или серо-черного цвета. Часто в патологический процесс вовлекается плевра: отмечается ее утолщение (рис. 11.17), уплотнение, образование спаек. При тяжелом силикозе узелки сливаются в крупные силикотические узлы, занимающие большую часть доли или даже целую долю. В таких случаях говорят об опухолевидной форме силикоза легких. Узелковая форма возникает при высоком содержании в пыли свободной двуокиси кремния и при длительном воздействии пыли.

При диффузно-склеротической форме типичные силикотические узелки в легких отсутствуют или их очень мало, они часто обнаруживаются в бифуркационных лимфатических узлах. Эта форма наблюдается при вдыхании промышленной пыли с малым содержанием свободной двуокиси кремния. В легких видны многочисленные тонкие тяжи соединительной ткани, наиболее выраженные сначала вокруг бронхов и сосудов, в дальнейшем проявляющиеся в альвеолярных перегородках. Развиваются распространенная эмфизема, деформация бронхов, сужение и расширение их просвета (бронхоэктазы), различные формы бронхиолита, бронхита (чаще катарально-десквамативного, реже - гнойного). В процесс вовлекаются лимфатические сосуды, в них возникают стазы, склероз стенок с постепенной окклюзией просвета, что приводит к нарушению лимфообращения легких и возникновению некротических изменений в лимфатических узлах. Иногда находят смешанную форму силикоза легких.

Силикотические узелки могут быть типичными и нетипичными. Строение типичных силикотических узелков двоякое: одни образованы из концентрически располагающихся гиалинизированных пучков соединительной ткани и имеют поэтому округлую форму, другие не имеют округлой формы и состоят из пучков соединительной ткани, вихреобразно идущих в различных направлениях (рис. 11.18).

Нетипичные силикотические узелки имеют неправильные очертания, в них отсутствует концентрическое и вихреобразное расположение пучков соединительной ткани. Во всех узелках много частиц пыли, лежащих свободно или в кониофагах.

Силикотические узелки развиваются в просветах альвеол и альвеолярных ходов, а также на месте лимфатических сосудов. Альвеолярные макрофаги фагоцитируют частицы пыли и превращаются в кониофаги (рис. 11.19). При длительном и сильном запылении не все пылевые клетки удаляются, поэтому в просветах альвеол и альвеолярных ходах образуются их скопления. Между клетками появляются коллагеновые волокна, образуется клеточно-фиброзный узелок. Постепенно пылевые клетки гибнут, количество же волокон увеличивается - образуется типичный фиброзный узелок. Аналогичным образом строится силикотический узелок и на месте лимфатического сосуда.

Вцентре крупных силикотических узлов происходит распад соединительной ткани с образованием силикотических каверн. Распад происходит вследствие изменений в кровеносных сосудах и нервном аппарате легких, а также в результате нестойкости соединительной ткани силикотических узелков и узлов, по биохимическому составу отличающейся от нормальной соединительной ткани. Силикотическая соединительная ткань менее устойчива к воздействию коллагеназы по сравнению с нормальной. В дальнейшем в силикотических кавернах может откладываться известь.

Влимфатических узлах (бифуркационных, прикорневых, реже в околотрахеальных, шейных, надключичных) обнаруживают много кварцевой пыли, распространенный склероз и силикотические узелки. Редко силикотические узелки встречаются в селезенке, печени, костном мозге.

Осложнения

Силикоз может осложняться развитием легочного сердца в результате диффузных склеротических процессов в легких, плевритом, интерстициальной и бронхопневмонией, эмфиземой, с возможностью возникновения спонтанного пневмоторакса (так как при силикозе в плевральной полости часто развивается спаечный процесс вплоть до их полной облитерации полостей, это осложнение возникает редко).

К силикозу часто присоединяется туберкулез. Тогда говорят о силикотуберкулезе, при котором, помимо силикотических узелков и туберкулезных изменений, находят так называемые силикотуберкулезные очаги.

Течение

Течение силикоза хроническое. Его подразделяют на 3 стадии (силикоз I, II, III). Редко встречается острый силикоз, характеризующийся развитием заболевания и наступлением смерти спустя короткий срок (1-2 года). Этот силикоз развивается при

очень высоком содержании в пыли свободной двуокиси кремния. Поздним силикозом называют заболевание, выявляющееся у рабочих спустя несколько лет после оставления ими профессии, связанной с воздействием пыли.

Силикатозы

Силикатозы - пневмокониозы, вызываемые пылью, которая содержит не свободную двуокись кремния, а силикаты (в них она находится в связанном состоянии с другими элементами - магнием, алюминием, железом и др.). Силикаты широко распространены в природе и имеют разнообразное применение в промышленности.

Среди силикатозов выделяют:

•

асбестоз;

талькоз;

•каолиноз;

•

цементоз;

• слюдяной пневмокониоз и др.

Наибольшее значение имеют асбестоз и талькоз.

Асбестоз

Асбестоз - пневмокониоз, развивающийся при длительном контакте с асбестовой пылью. Течение заболевания хроническое с прогрессирующей одышкой, кашлем, легочно-сердечной недостаточностью и может привести к развитию злокачественных опухолей - раку легкого и мезотелиоме.

Асбест (горный лен) - минерал волокнистого строения. По химическому составу это водный силикат магния (3Mg2SiO,2H, O). Волокна асбеста имеют длину 2-5 и

даже 125-150 мкм, толщина их 10-60 мкм. Асбест находит широкое применение в промышленности, особенно при строительстве.

Патологическая анатомия. Для заболевания характерны катарально-де- сквамативный, реже - гнойный бронхит, бронхо- и бронхиолоэктазы с гиперплазией слизистых желез, дистрофическими изменениями в хрящах и их кальцинозом. Поражение бронхов при асбестозе, по-видимому, связано с формой частиц асбеста, длинные острые пылинки которого, застревая в просвете бронхов и бронхиол, постоянно травмируют и раздражают их слизистую оболочку. В грудной полости обнаруживаются распространенные плевральные спайки, плевра значительно утолщена. Легкие увеличены в размере, уплотнены вследствие разрастания

соединительной ткани в межальвеолярных перегородках, между дольками, вокруг бронхов и сосудов. На ранних этапах заболевания возникает эмфизема. В отличие от силикоза при асбестозе не образуется четко очерченных склеротических узелков и узлов. В разросшейся соединительной ткани находят значительные скопления пыли и небольшие инфильтраты из гистиоцитов, лимфоидных клеток. Характерно наличие асбестовых телец, представляющих собой светлоили темно-желтые образования длиной 15-150 нм, толщиной 1-5 нм, с булавовидными концами, состоящие как бы из отдельных сегментов; форма и величина их различны. В тяжелых случаях межуточный склероз достигает резкой степени, просветы альвеол становятся едва заметными или их совсем не видно.

Лимфатические узлы бифуркации трахеи и прикорневые немного увеличены, плотны, в них содержится много пыли. Отмечается гиперплазия клеток ретикулоэндотелия, очаговый или диффузный склероз, но без развития узелков. На пальцах рук и ног, ладонях, подошвах, реже на голени часто появляются так называемые асбестовые бородавки, характеризующиеся резким гиперкератозом и акантозом. В роговых массах бородавок обнаруживают волокна - кристаллы асбеста, в шиповатом и базальном слоях находят клетки с фигурами деления и гигантские многоядерные клетки инородных тел.

Осложнения. Асбестоз чаще всего осложняется присоединением вторичной инфекции с развитием пневмонии и нагноительных процессов в легких, бронхоэктатической болезни. Диффузные склеротические процессы в легких приводят к возникновению легочного сердца. Часто встречается сочетание асбестоза, мезотелиомы и рака легких.

Смерть при асбестозе наступает от присоединившейся пневмонии, легочно- сердечной недостаточности вследствие эмфиземы и туберкулеза. При сочетании асбестоза с туберкулезом говорят об асбестотуберкулезе, который встречается относительно редко.

Талькоз

Талькоз - пневмокониоз, вызываемый тальком. Тальк - магнезиальный силикат (3MgO,SiO, H,O), содержащий 29,8-63,5% двуокиси кремния; в воде не растворяется. Тальк применяют в резиновой, керамической, бумажной, текстильной, парфюмерной, лакокрасочной промышленности. Течение заболевания хроническое, медленно прогрессирующее.

Патологическая анатомия. У умерших обнаруживают распространенные плевральные спайки. В легких находят диффузный межуточный склероз с утолщением межальвеолярных перегородок, перибронхиальный и периваскулярный склероз, отложения тальковой пыли. Вокруг волокон талька располагаются инфильтраты из гистиоцитов, лимфоцитов и гигантских многоядерных клеток инородных тел. В цитоплазме последних иногда видны частицы талька. Разросшаяся соединительная ткань имеет вид толстых тяжей, в которых едва заметны просветы

сжатых альвеол. Встречаются милиарные или большей величины склеротические участки, не похожие на типичные силикотические узелки. В соединительной ткани появляются иногда так называемые талькозные тельца. Постоянно обнаруживаются бронхоэктазы, эмфизема легких.

В бифуркационных и прикорневых лимфатических узлах находят большое количество тальковой пыли и выраженный склероз. Нередко к талькозу присоединяется туберкулез, возникает талькотуберкулез.

Применяемый для припудривания операционных резиновых перчаток тальк может попадать при операциях в брюшной полости на раневую поверхность, брюшину и вызывать воспаление с последующим образованием спаек и узелков - гранулем. В таких случаях говорят о хирургическом талькозе. Гранулемы микроскопически напоминают туберкулезные, но гигантские клетки имеют характер клеток инородных тел. Между клетками гранулемы и в гигантских клетках видны пылинки талька в виде игольчатых кристаллов и пластинок, что также отличает эти гранулемы от туберкулезных.

Металлокониозы

Среди металлокониозов различают сидероз, алюминоз, бериллиоз, титаноз, баритоз, станиоз и др. Наиболее изучены сидероз, алюминоз и бериллиоз.

Сидероз

Сидероз (pneumoconiosis siderotica) - пневмокониоз, который встречается у шахтеров, добывающих гематит (красный железняк, природная окись железа Fe,O,), у рабочих литейных цехов, полировщиков металлических изделий, рабочих гвоздильных производств, гравировщиков, электросварщиков.

Патогенез. Существовало мнение, что фиброз легкого вызывает не железная пыль, а примесь двуокиси кремния, поэтому такие случаи рассматривали как силикосидероз. В настоящее время безвредность железосодержащей пыли отрицается, так как она вызывает фиброз легких. Однако этот фиброз слабее, чем при силикозе и силикатозах, что обусловливает длительное и доброкачественное течение легочного процесса. По-видимому, доброкачественное течение пневмосклероза при сидерозе обусловлено тем, что пыль железа нетоксична и хорошо выводится макрофагами через бронхиальное дерево.

Патологическая анатомия. Различают красный и черный сидероз. Красный сидероз вызван пылью, содержащей окислы железа. Легкие при этом увеличены в объеме, желтовато-буро-красного цвета. Черный сидероз возникает от пыли с закисью железа или углекислого и фосфорнокислого его соединений. Легкие становятся черными и напоминают легкие при антракозе.

При микроскопическом исследовании находят слабовыраженный межуточный склероз, субмилиарные и милиарные узелки, состоящие из скоплений пылевых

клеток, заполненных частицами железной пыли (реакция на железо положительная). Между пылевыми клетками обнаруживают немногочисленные коллагеновые волокна. В лимфатических узлах находят много пыли и значительный диффузный склероз.

Карбокониозы

Среди карбокониозов наиболее часты антракоз и графитоз. Наибольшее значение в патологии имеет антракоз.

Антракоз

Антракоз - пневмокониоз, развивающийся при длительном вдыхании угольной пыли. Угольный пигмент вызывает развитие склероза, степень которого зависит от характера угля и состава породы, в которой залегают угольные пласты. Так, вдыхание антрацитовой пыли приводит к развитию более выраженного склероза легких, чем действие пыли битуминозных углей. Древесная угольная пыль почти не вызывает склероза.

По мнению ряда исследователей, склероз легких при антракозе в значительной мере или даже целиком связан с действием двуокиси кремния, содержащейся в различном количестве в угольных пластах, а сама каменноугольная пыль не обладает склерозирующим свойством. Отечественные исследователи считают, что каменноугольная пыль приводит к развитию склероза, но значительно менее выраженного, чем кварцевая пыль.

Как правило, чистый антракоз течет длительнее и доброкачественнее, чем силикоз, потому что угольная пыль хорошо выводится макрофагами через бронхиальное дерево и лимфатические дренажи легких. Склероз бывает более выраженным, если в пыли содержится значительная примесь двуокиси кремния. В таких случаях речь идет о смешанном пневмокониозе - антракосиликозе или силикоантракозе.

Патологическая анатомия. При антракозе легкие прежде всего приобретают характерную серо-черную окраску за счет отложения угольной пыли. Характер отложения пыли и интенсивность окраски зависят от стадии заболевания. В начале заболевания скопление угольного пигмента наблюдается преимущественно в нижних долях легких. В дальнейшем он равномерно распределяется по всем долям легких, возникают эмфизема и пневмосклероз. Склероз при антракозе характеризуется развитием соединительной ткани в местах отложений угольной пыли - межальвеолярных перегородках, вокруг сосудов и бронхов. Пыль располагается в многочисленных макрофагах и вне их. При антракозе участки новообразованной соединительной ткани с макрофагами называют антракотическими очажками. При слиянии мелких антракотических очажков возникают крупные антракотические узлы.

При диффузном антракотическом пневмосклерозе значительные участки легких оказываются безвоздушными, плотными, серо-черного, аспидного цвета, в связи с чем изменения получили название аспидной, или антракотической, индурации легких.

При антракозе развиваются хронический бронхит и рецидивирующая очаговая пневмония. Обычно выражена эмфизема. Вследствие расстройств кровообращения и непосредственного воздействия значительного количества угольной пыли легочная ткань может подвергаться омертвению и размягче-нию с образованием каверн неправильной или округлой формы, с крошащимися черными стенками и крошковатым черным содержимым. Эти формы антракоза, сопровождающиеся кровохарканьем и напоминающие легочный туберкулез, называют черной чахоткой.

Лимфатические узлы при резком антракозе спаиваются со стенкой трахеи или бронхов, при этом возможен прорыв угольных масс в просвет бронхиального дерева с последующей аспирацией в легкие и развитием пневмонии, абсцесса и гангрены легких. При значительном пневмосклерозе и эмфиземе легких наблюдается гипертрофия правого сердца.

Пневмокониозы от смешанной пыли

В эту группу входят антракосиликоз, сидеросиликоз, сидеросиликатоз, пневмокониоз электросварщиков и др. Наибольшее значение среди них имеет антракосиликоз, или силикоантракоз (см. Антракоз).

Пневмокониозы от органической пыли

Среди органической пыли велико значение различных бактерий и грибов (особенно спор термофильных актиномицет), пыли, содержащей антигены животного и растительного происхождения, медикаментозных препаратов. Пневмокониозы встречаются у людей, занятых в сельском хозяйстве («легкое фермера»), птицеводстве («легкое птицевода»), животноводстве, а также хлопкообрабатывающей, текстильной (биссиноз - от греч. byssos - лен) и фармацевтической промышленности.

Патогенез. В развитии бронхиальных и легочных изменений при ппев мокониозах от органической пыли большое значение имеют аллергические и иммунопатологические процессы. Это атопические реакции и реакции немедленной анафилаксии, характерные для бронхиальной астмы, а также иммунокомплексные реакции с поражением микроциркуляторного русла легких и развитием пневмонита.

Патологическая анатомия. При развитии пневмокониозов, связанных с органической пылью, в легких наблюдаются изменения со стороны бронхов по типу хронического бронхита и изменения легочной ткани, характерные для интерстициальных пневмоний. В зависимости от вида пыли в картине заболевания может преобладать тот или иной компонент. «Легкое фермера», как и «легкое

птицевода», имеет в своей основе морфологию экзогенного аллергического альвеолита. Для биссиноза характерны хронический обструктивный бронхит и бронхиальная астма.

+. Саркоидоз легких: определение, этиология, патогенез, макро- и микроскопические изменения в легких, осложнения, исходы.

Саркоидоз легких — системное заболевание неустановленной этиологии,

характеризующееся образованием неказеозных гранулем в легких (в 90–95% случаев), лимфоузлах и других органах.

Этиология:

Неизвестна, но рассматриваются гипотезы о роли L-форм Mycobacteria tuberculosis, Chlamydia, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, Mycoplasma

и вирусов.

Обнаружение фрагментов ДНК микобактерий в гранулемах и активация ү-δ-T- клеток (ассоциированных с микобактериальными инфекциями) указывают на возможную связь с туберкулезом, однако исследования противоречивы.

Генетическая предрасположенность подтверждается различиями в заболеваемости среди расовых и этнических групп (например, у чернокожего населения Северной Америки риск выше в 15 раз).

Патогенез:

Основан на иммунных нарушениях с развитием реакции гиперчувствительности IV типа:

Избыточная пролиферация CD4+-Т-лимфоцитов, что изменяет соотношение

CD4/CD8 до 1:10 (при норме 1:2).

CD4+-Т-лимфоциты секретируют цитокины (ИФ-γ, ИЛ-2), что приводит к трансформации макрофагов в эпителиоидные клетки и гигантские многоядерные клетки типа Пирогова-Лангханса, формируя гранулемы.

Активация альвеолярных макрофагов с выработкой ИЛ-1, ИЛ-12, ИЛ-15, ФНО-α, факторов роста и активных форм кислорода (АФК).

Поликлональная стимуляция В-лимфоцитов вызывает гипергаммаглобулинемию (повышение IgG в сыворотке).

Сопутствующие изменения: снижение уровня циркулирующих Т-лимфоцитов, экспрессия HLA-DR на лимфоцитах, повышение ангиотензинконвертазы и экскреции кальция с мочой.

Макроскопические изменения в легких:

Протекают в 2 стадии:

Лимфоцитарный альвеолит — слабая лимфогистиоцитарная инфильтрация без гранулем (догранулематозная стадия).

Гранулематозное воспаление — образование неказеозных гранулем с

«штампованным» видом (фибробласты и коллаген по периферии), единообразной морфологией и отсутствием казеоза (редко — мелкие очаги некроза).

Характерные включения в гранулемах:

Астероидные тельца — звездчатые структуры в цитоплазме гигантских клеток.

Тельца Шаумана — кальцифицированные пластинчатые образования с солями кальция и железа.

Тельца Хамазаки-Весеберга — желто-коричневые включения с липофусцином, окрашивающиеся по Цилю-Нильсену.

Микроскопические изменения:

Васкулиты (в ⅓ случаев) — гранулематозное или продуктивное воспаление ветвей легочных артерий и вен, что приводит к легочной гипертензии, веноокклюзионной болезни и легочному сердцу.

Эндобронхит — гранулематозное поражение слизистой бронхов с риском обструкции.

Лимфаденопатия — увеличение грудных лимфоузлов (часто двустороннее).

Осложнения и исходы:

Фиброз легких:

У 10% пациентов прогрессирует до «сотового легкого», что вызывает хроническую легочно-сердечную недостаточность.

Аспергиллез (редко) — формирование каверн с кровохарканьем.

Прогрессирующее течение:

65–70% — минимальные остаточные изменения (незначительный

пневмосклероз).

20% — хроническое течение с обострениями и ремиссиями.

10% — спонтанная ремиссия (особенно при синдроме Лефгрена — остром варианте с узловой эритемой, лимфаденопатией и полиартралгией).

Некротизирующий саркоидный гранулематоз (редкий вариант) — гранулемы с некрозом и васкулитами, возможна связь с вирусными антигенами (например, гепатита В).

Sources ​

Идиопатические интерстициальные гранулематозные заболевания легких

Саркоидоз

Саркоидоз - системное заболевание неустановленной этиологии, характеризующееся развитием неказеозных гранулем (макрофагальных, эпителио- идно-клеточных и

гигантоклеточных) в легких, лимфоузлах и других органах (кожа, печень, селезенка, сердце, глаза). Диагноз саркоидоза в соответствии с международным консенсусом ставят на основании клинико-лабораторного и рентгенологического подтверждения поражения более чем одного органа при условии морфологического подтверждения наличия неказеозных гранулем в них, а также при исключении других возможных причин развития гранулем саркоидного типа.

Саркоидоз - наиболее часто встречающееся заболевание среди интерстициальных болезней легких с неустановленной этиологией, распространен повсеместно, его обнаруживают у лиц всех возрастных групп. Пик заболеваемости - 20-40 лет. Заболеваемость саркоидозом выше среди женщин и варьирует среди различных народов и в разных странах. В отдельных расовых и этнических группах саркоидоз встречается чаще, чем в других, что говорит о значении генетической предрасположенности к этому заболеванию. Так, в Северной Америке показатели заболеваемости среди чернокожего населения в 15 раз выше, чем среди белого. Заболевание часто встречается среди чернокожих жителей Южной Африки и в тропической части Африки. В Европе заболеваемость саркоидозом чрезвычайно высока среди женщин Ирландии, а также скандинавских стран. Заболевание может протекать бессимптомно, и обнаруживают его случайно при лучевом обследовании или уже при аутопсии в виде диссеминированного процесса в легких в сочетании с лимфаденопатией и поражением других органов.

Клиническая картина. Отмечается полиморфизм клинической картины в зависимости от органной патологии и активности процесса. Часто заболевание протекает бессимптомно. Может проявляться в виде лихорадки, ночных потов, узловой эритемы, полиартрита. В сыворотке больных отмечается повышение IgG, ангиотензинконвертазы, в моче - усиление экскреции кальция. Радиологические симптомы: двусторонние интерстициальные инфильтраты и лимфаденопатия. Окончательный диагноз заболевания обычно ставится на основании биопсийного исследования.

Этиология саркоидоза неизвестна. Некоторые авторы высказывают предположение о значении L-форм Мycobacteria tuberculosum, Chlamidia, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes, Mycoplasma и вирусов в развитии саpкоидоза. В пользу предположения о возможном участии микобактерии туберкулеза свидетельствует обнаружение у больных саркоидозом ряда изменений, типичных для туберкулеза: положительные данные PCR на фрагменты ДНК микобактерий в саркоидных гранулемах и аккумуляция ү-б-Т клеток (ассоциированные с микобактериальными инфекциями). Однако в целом исследования по изучению инфекционной этиологии саркоидоза нередко приходят к диаметрально противоположным заключениям.

Патогенез саркоидоза - иммунный с развитием реакции гиперчувствительности IV типа с участием избыточного количества CD4+-T-лимфоцитов. У больных саркоидозом обнаруживаются множественные иммунологические нарушения, такие как изменения кожных реакций ГЗТ, появление циркулирующих иммунокомплексов,