2 Семестр / Занятие №5 +

Бронхоконстрикция из-за сокращения гладких мышц.

Отек слизистой вследствие повышения сосудистой проницаемости.

Гиперсекреция слизи.

Поздняя фаза (через 4–8 ч):

Эозинофилы выделяют главный основной белок, катионный белок и пероксидазу, повреждающие эпителий.

Лейкотриены от эозинофилов поддерживают воспаление.

Нереагиновая астма:

Вирусы и поллютанты повреждают слизистую, повышая чувствительность

рецепторов блуждающего нерва, что запускает рефлекторный бронхоспазм.

Воспаление схоже с атопической формой (наличие эозинофилов), но без IgEопосредованных механизмов.

Патологическая анатомия:

Макроскопические изменения:

Гипервоздушность легких из-за задержки воздуха.

Слизистые пробки в бронхах, содержащие спирали Куршмана (слущенный эпителий) и кристаллы Шарко-Лейдена (белки эозинофилов).

Микроскопические изменения:

Ремоделирование воздухоносных путей:

Утолщение базальной мембраны эпителия.

Гипертрофия гладкомышечных клеток и увеличение подслизистых желез.

Воспалительный инфильтрат с преобладанием эозинофилов и тучных клеток.

Генетические факторы:

Полиморфизм гена ADAM33, экспрессируемого в гладкомышечных клетках и фибробластах, способствует ремоделированию.

Тучные клетки выделяют факторы роста, стимулирующие пролиферацию гладких мышц.

Статус астматикус:

Длительная обструкция приводит к гиперкапнии, ацидозу, гипоксии, что может стать причиной летального исхода.

Исход заболевания зависит от его контроля. У пациентов с адекватно контролируемой бронхиальной астмой он обычно благоприятный, и они могут вести активный образ жизни без существенных ограничений. Однако у людей с неконтролируемой или тяжёлой формой заболевания высока вероятность проявления негативных последствий. 2

Некоторые осложнения бронхиальной астмы:

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ). Это прогрессирующая патология, характеризующаяся постепенной потерей функции лёгких и ухудшением их вентиляции. Риск развития ХОБЛ увеличен у пациентов с

бронхиальной астмой, особенно при недостаточном контроле симптомов и частых обострениях. 2

Острый бронхит. Инфекция может привести к усилению воспаления дыхательных путей, ухудшению функции лёгких и повышенной чувствительности к раздражителям. 2

Пневмоторакс. Состояние, при котором воздух попадает в плевральную полость между лёгким и грудной клеткой, что ведёт к коллапсу лёгкого. Пневмоторакс требует экстренной медицинской помощи и может представлять опасность для жизни, особенно если не был обнаружен своевременно. 2

Синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС). У некоторых пациентов отмечается обструкция дыхательных путей во время ночного отдыха, что приводит к прерывистому дыханию и снижению уровня кислорода в крови. 2

Психологические осложнения. Страх перед приступами одышки, ограничения в повседневной жизни из-за патологии, а также необходимость непрерывного мониторинга и лечения вызывают депрессию и тревожные расстройства. 2

Бронхиальная астма может привести к смерти вследствие дыхательной недостаточности, удушья, асфиксии. Чтобы избежать осложнений, необходимо систематическое и комплексное лечение. 5

Sources ​

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма - хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание легких, характеризующееся повышенной возбудимостью трахеобронхиального дерева в ответ на различные стимулы и приводящее к пароксизмальной констрикпии воздухопроводяших путей. Однако бронхиальная астма характеризуется обратимой обструкцией дыхательных путей, что отличает ее от первичной необратимой обструкции бронхов, определяющей ХОБЛ.

Выделяют 2 основных вида заболевания:

•экзогенная, атопическая (аллергическая, реагин-обусловленная) бронхиальная астма;

•

эндогенная нереагиновая (идиопатическая), или индуцированная различными факторами.

Кроме того, встречаются:

ятрогенная (лекарственная);

•

профессиональная бронхиальная астма.

Атопическая, экзогенная бронхиальная астма

Атопическая, экзогенная бронхиальная астма - самый частый тип астмы, обычно начинается в детстве. Характерна позитивная семейная история атопии. Астматическим приступам часто предшествуют аллергический ринит, крапивница или экзема.

Этиология. Заболевания связана с аллергенами окружающей среды, такими как пылевые частицы, пыльца растений, пищевые факторы и др. Основным этиологическим фактором астмы является генетическая предрасположен-ность к развитию реакции гиперчувствительности I типа (атопия), а также острое и хроническое воспаление воздухоносных путей и бронхиальная гиперреактивность в ответ на действие различных раздражителей.

Патогенез связан с IgE-обусловленной реакцией гиперчувствительности I типа. В процесс воспаления вовлекаются разные типы клеток и множество медиаторов воспаления, но роль Т-лимфоцитов - хелперов 2-го типа (Th2) в патогенезе астмы является основополагающей. Классическая атопическая форма астмы связана с чрезмерной Th2-реакцией на антигены внешней среды. В развитии симптомов астмы важную роль играют цитокины, продуцируемые Th2-клетками: ИЛ-4, стимулирующие образование IgE, ИЛ-5, который активизирует эозинофилы, ИЛ-13, усиливающий производство слизи. Выброс этих ИЛ приводит к синтезу IgE, который адсорбируется тучными клетками. Последующая IgE-опосредованная реакция на аллергены, поступившие при вдохе, вызывает мгновенный ответ и наступление последней фазы реакции гиперчувствительности I типа. Контакт тучных клеток, покрытых IgE, с тем же антигеном вызывает перекрестное связывание его с IgE и выброс химических медиаторов. Тучные клетки на поверхности респираторной слизистой оболочки уже активированы. Последующий выброс медиаторов открывает межклеточные соединения слизистой оболочки, позволяя антигену проникнуть в ее толшу и контактировать с большим количеством расположенных в ней тучных клеток. Вместе с тем активируются эпителиальные клетки, чтобы продуцировать хемокины, которые играют роль медиаторов, привлекающих в очаг воспаления большее количество Th2-клеток и лейкоцитов, усиливая таким образом воспалительную реакцию. Часть медиаторов воспаления модулирует изменения, возникающие при этом виде бронхиальной астмы. Среди них ведущую роль играют:

•

лейкотриены С,, D, и E,, вызывающие пролонгированную бронхоконстрикцию, сосудистую проницаемость и секрецию слизи;

•

ацетилхолин внутрилегочных мотонейронов, приводящий к сокращению гладкомышечных клеток бронхов путем прямого возбуждения мускариновых рецепторов;

•

гистамин, который вызывает бронхоспазм и увеличивает сосудистую проницаемость;

простагландин D,, вызывающий бронхоконстрикцию и вазодилатацию;

• фактор, активирующий тромбоциты, - индуцирует агрегацию тромбоцитов и высвобождение гистамина из их гранул.

Кроме того, прямое воздействие на субэпителиальные (парасимпатические) нервные окончания блуждающего нерва вызывает рефлекторную бронхоконстрикцию как через центральные, так и через локальные рефлекторные дуги. Это происходит в течение нескольких минут после возбуждения и поэтому называется острым, или немедленным ответом, который состоит из бронхоспазма, отека слизистой оболочки (из-за повышенной сосудистой проницаемости) и секреции слизи.

В наступлении реакции поздней фазы, которая начинается через 4-8 ч после приступа астмы и может длиться в течение 12-24 ч или дольше, принимают уча-стие и тучные клетки, также выделяющие цитокины, обеспечивающие хемотаксис лейкоцитов, таких как нейтрофилы, мононуклеарные клетки и, особенно, эозинофилы, которые вызывают множество эффектов. Содержание в них воспалительных медиаторов столь же велико, как и в тучных клетках и включает главный основной белок и катионный белок эозинофилов, обладающий токсичностью по отношению к эпителию воздухопроводящих путей. Пероксидаза эозинофильных лейкоцитов вызывает повреждение ткани путем оксидативного стресса. Активированные эозинофилы также являются богатым источником лейкотриенов. Таким образом, эозинофильные лейкоциты могут усиливать и поддерживать воспалительный ответ без дополнительного антигенной стимуляции.

Нереагиновая (неатопическая) астма

Механизмы воспаления в бронхах и их гиперчувствительности менее понятны у людей с неатопической астмой. Причиной астмы в таких случаях становятся обычные вирусные инфекции дыхательных путей и поллютанты (двуокись серы, озон и диоксид азота), попадающие в легкие с вдыхаемым воздухом. Эти агенты увеличивают гиперреактивность воздухоносных путей, как у здоровых, так и у страдающих астмой пациентов. В последнем случае, однако, возникает бронхоспазм, что бывает намного серьезнее и продолжается длительное время. Семейный анамнез в таких случаях не является обязательным, уровень lgE в сыворотке крови нормальный, сопутствующие аллергические реакции отсутствуют. Полагают, что вызванное вирусом воспаление слизистой оболочки дыхательных путей понижает порог чувствительности подэпителиальных рецепторов блуждающего нерва к

раздражителям. Хотя патогенез заболевания не до конца понят, однако установлено наличие в воздухоносных путях гуморальных и клеточных элементов, вызывающих обструкцию воздухоносных путей (например, эозинофилов), как и в случаях атопической астмы, что позволяет осуществлять их лечение аналогичным способом.

Астма, вызванная лекарствами

Несколько лекарственных препаратов вызывают бронхиальную астму. Примером таких лекарств является аспирин. Люди с повышенной чувствительностью к аспирину страдают рецидивирующим ринитом, у них развиваются носовые полипы, крапивница и бронхоспазм. Точный механизм спазма бронхов остается неизвестным, но предполагают, что аспирин блокирует циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, не затрагивая при этом липоксигеназный путь, таким образом способствуя продукции лейкотриенов, вызывающих бронхоспазм.

Профессиональная бронхиальная астма

Эта форма астмы возникает под влиянием паров и дыма (эпоксидной смолы, пластмассы), органической и неорганической химической пыли (древесная, хлопковая, платина), газов (толуол) и других химикатов. Приступы астмы обычно развиваются после повторного воздействия инициирующих антигенов.

Клиническая картина и морфологические изменения бронхолегочной системы принципиально одинаковы при всех видах бронхиальной астмы.

Клиническая картина. Приступ астмы сопровождается тяжелой одышкой с хрипами

изатрудненным выдохом. Пациенты вдыхают воздух в легкие, но затем не могут его выдохнуть, вследствие чего возникает прогрессирующая гипервентиляция легких в результате накопления воздуха в их дистальных отделах, где он накапливается в результате бронхоспазма и облитерации бронхов слизью и слущенным эпителием. Обычно приступ длится от 1 ч до нескольких часов и разрешается спонтанно или под действием терапии, обычно с использованием бронходилататоров и кортикостероидов. Интервалы между приступами характеризуются свободным дыханием, но при этом спирометрическими методами можно диагностировать хронические негрубые нарушения дыхания. Иногда может развиться длительный приступ бронхоспазма, который не отвечает на терапию и сохраняется в течение многих дней и даже недель (статус астматикус). Возникающие гиперкапния, ацидоз

исерьезная гипоксия могут быть фатальными, хотя в большинстве случаев болезнь приводит к инвалидизации больного, а не к летальному исходу.

Патологическая анатомия. У людей, умерших в результате тяжелых и длительных приступов удушья (статус астматикус), макроскопически отмечается повышенная воздушность легких из-за накопления в них воздуха в связи с затрудненным выдохом, что сочетается с мелкими участками ателектаза. Характерна обструкция бронхов и бронхиол толстыми вязкими пробками слизи. Микроскопически слизистые пробки содержат спирали из слущенного эпителия (спирали Куршмана).

Обнаруживаются также многочисленные эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдена (скопления кристаллоида, состоящего из белков, продуцируемых эозинофилами). В дополнение к воспалению, вызванному клетками Th2-го типа, бронхиальная астма характеризуется структурными изменениями стенки бронха, что называют общим термином «ремоделирование воздухоносных путей». Эти изменения включают:

•

утолщение базальной мембраны бронхиального эпителия;

•

отек слизистой оболочки и воспалительный инфильтрат в стенках бронхов с примесью эозинофилов и тучных клеток;

•

увеличение размера желез подслизистого слоя;

• гипертрофия гладкомышечных клеток стенок бронхов и отложение коллагеновых волокон под эпителием.

До недавнего времени ремоделирование воздухоносных путей считали поздним, вторичным изменением при бронхиальной астме. Сейчас предполагается, что оно может начинаться за несколько лет до появления первых симптомов заболевания. Причины ремоделирования пока неясны, хотя не исключена наследственная предрасположенность, связанная с полиморфизмом генов, которая приводит к ускоренной пролиферации гладкомышечных клеток бронхов и фибробластов. Предполагается важная роль недавно открытого гена ADAM33, который экспрессируется типами клеток, участвующих в ремоделировании воздушных путей (гладкомышечные клетки и фибробласты), хотя, несомненно, есть и другие генетические факторы, вовлеченные в этот процесс. Полагают, что тучные клетки как часть воспалительного инфильтрата при астме тоже способствуют ремоделированию воздушных путей путем секреции факторов роста, вызывающих пролиферацию гладкомышечных клеток.

6. Интерстициальные болезни легких: определение, этиология, патогенез, морфогенез, классификация, патологическая анатомия, осложнения, клиническое значение.

Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа рестриктивных заболеваний, характеризующихся двусторонним диссеминированным поражением интерстиция респираторных отделов легких, что приводит к диффузному фиброзу и снижению жизненной емкости легких.

Этиология:

Установленные причины:

Пылевые воздействия (органическая/неорганическая пыль при

пневмокониозах).

Экзогенный аллергический альвеолит (бактерии, грибы, антигены животного/растительного происхождения — «легкое фермера», «легкое мукомола»).

Лекарственные препараты (цитостатики — блеомицин, бусульфан; амиодарон, нитрофурантоин).

Физико-химические факторы (радионуклеиды, гипероксия).

Неустановленные причины (преобладают):

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА, болезнь Хаммена– Рича).

Саркоидоз, синдром Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония, альвеолярный протеиноз, вторичные фиброзирующие альвеолиты при ревматических болезнях, HBV-инфекции.

Патогенез:

Иммунные механизмы (например, при ИФА, саркоидозе) — повреждение интерстиция иммунными комплексами, сенсибилизированными Т- лимфоцитами.

Неиммунные механизмы (например, при пневмокониозах) — прямое токсическое воздействие пыли, активация альвеолярных макрофагов и полиморфно-ядерных лейкоцитов, что приводит к выбросу АФК, протеаз,

цитокинов → повреждение паренхимы и стимуляция фиброза.

Повреждение альвеолярной перегородки может начинаться с эпителия (при вдыхании агентов) или эндотелия (при циркуляции токсинов/иммунных комплексов).

Морфогенез:

При интактной базальной мембране (например, при вирусных поражениях):

Повреждение эпителия → серозный/серозно-фибринозный экссудат →

рассасывание или карнификация (формирование телец Массона).

При разрушении базальной мембраны:

Миграция фибробластов и миофибробластов в просвет альвеол → синтез

коллагена I типа → рубцевание и фиброз.

Роль альвеолярных макрофагов: активация фибробластов через цитокины → прогрессирование фиброза.

Классификация:

По этиологии:

Установленная (пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит, лекарственные поражения).

Неустановленная (ИФА, саркоидоз, синдром Гудпасчера).

По характеру воспаления:

Интерстициальное (негранулематозное) — например, ИФА, идиопатический гемосидероз.

Гранулематозное — например, саркоидоз, пневмокониозы (в

предгранулематозной стадии).

Патологическая анатомия (три стадии):

1. Альвеолит:

Диффузный: инфильтрация интерстиция нейтрофилами, лимфоцитами,

макрофагами → утолщение стенок, сдавление капилляров → гипоксия.

Гранулематозный: образование макрофагальных гранулем в интерстиции и сосудах.

2. Дезорганизация альвеолярных структур:

Разрушение базальных мембран, эластических волокон → пневмофиброз

(диффузное разрастание коллагена).

3. Сотовое легкое:

Кистозная трансформация терминальных бронхиол, бронхиолоэктазы, панацинарная эмфизема → альвеолярно-капиллярный блок → нарушение газообмена.

Осложнения:

Прогрессирующий фиброз → снижение диффузионной способности легких → одышка, цианоз, тахипноэ.

Вторичная легочная гипертензия (из-за редукции капиллярного русла) →

гипертрофия правого желудочка (легочное сердце) → сердечно-легочная недостаточность.

Сотовое легкое → необратимая дыхательная недостаточность, частые инфекционные осложнения.

Пневмофиброз → гипоксия → активация фибробластов → порочный круг фиброзирования.

Клиническое значение интерстициальных болезней лёгких заключается в том, что некоторые из них отличаются благоприятным прогнозом, другие — быстро прогрессируют со стремительным нарастанием дыхательных нарушений и ранней инвалидизацией больного человека. 5

Sources ​

Хронические интерстициальные болезни легких

•

Сопровождаются диффузным интерстициальным фиброзом с развитием в финале сотовых легких, для которых характерна кистозная трансформация терминальных и респираторных бронхиол.

Очень быстро возникают блок аэрогематического барьера, вторичная легочная гипертензия и легочное сердце.

Основными принципами классификац и и интерстициальных болезней являются этиология и характер продуктивного воспаления в легком.

По этиологии интерстициальные болезни легких подразделяют на заболевания с установленной и неустановленной этиологией. Последние преобладают.

a. К хроническим интерстициальным болезням с установленной этиологией относят пневмокониозы, вызванные органической и неорганической пылью, экзогенный аллергический альвеолит. Из этиологических факторов альвеолита большое значение имеют бактерии, грибы, пыль, содержащая антигены животного и растительного происхождения. Он широко распространен среди лиц, занятых в сельском хозяйстве («легкое фермера», «легкое мукомола» и пр.), а также среди работающих в текстильной, фармацевтической промышленности и др.

6.К интерстициальным болезням с неустановленной этиологией относят идиопатический фиброзирующий альвеолит (острые формы которого получили название болезни Хаммена - Рича), вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях и HBV-инфек- ции, саркоидоз, фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильную пневмонию, альвеолярный протеиноз и др.

Интерстициальные заболевания легких

К рестриктивным болезням легких относятся интерстициальные заболевания легких (ИБЛ) - гетерогенная группа рестриктивных заболеваний, характеризующихся двусторонним, диссеминированным, острым или хроническим поражением легочного интерстиция респираторных отделов легких, приволяших к интерстициальному фиброзу и снижению жизненной емкости легких.

История изучения ИБЛ связана с именами американских врачей Хаммана и Рича, впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. особый вариант тяжелого, быстро прогрессирующего поражения легких с интерстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом. ИБЛ имеют стереотипные клинические, радиологические и морфологические изменения, что и позволяет объединять более 100 заболеваний в одну группу, часто отличающихся интенсивностью поражения легких и прогнозом. В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

Патологическая анатомия

При большинстве интерстициальных болезней легких развивается фиброзирующий альвеолит. Этим термином следует обозначать патологический процесс, характеризующийся диффузным или очаговым, острым или хроническим негнойным воспалением интерстиция респираторных отделов легких - альвеол, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол с исходом в фиброз.

Сложность проблемы фиброзирующего альвеолита связана с употреблением множества терминов для его обозначения, которые часто не являются синонимами: склерозирующий альвеолит, ИФА, диффузный интерстициальный фиброз, интерстициальный пневмонит, болезнь Хаммена-Рича (острый и первичный варианты), синдром Скеддинга, болезнь Ослера-Шарко, фиброзная дисплазия легких. Ситуация усугубляется еще и тем, что часто перечисленными терминами одновременно называют патологический процесс, синдром и заболевание - ИФА.

Фиброзирующий альвеолит является характерным морфологическим проявлением большинства ИБЛ и в первую очередь, таких как ИФА, вторичных фиброзирующих альвеолитов при ревматических заболеваниях, аллергических экзогенных альвеолитов и пневмокониозов. Фиброзирующий альвеолит формируется не только при ИБЛ с диффузным поражением интерстиция, но и при гранулематозном воспалении, в его предгранулематозную стадию (пневмокониозы, саркоидоз), а также в легочной ткани, прилежащей к гранулеме.

ИБЛ имеют как стереотипные морфологические признаки, повторяющиеся при разных заболеваниях этой группы, так и нозологические особенности, отличающие их друг от друга. Стереотипным для всех ИБЛ является развитие альвеолита в начале заболевания и интерстициального фиброза - в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование сотового легкого, характеризующегося сочетанием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного сердца. Нозологические же особенности проявляются преимущественно на ранних стадиях ИБЛ.

Этиология

Причины ИБЛ могут быть различными: вирусы, бактерии, грибы, органическая и неорганическая пыль, радионуклеиды, гипероксия в условиях гипербарической оксигенации, токсические факторы и др. Среди лекарственных препаратов наибольшую опасность представляют цитостатики (блеомицин, бусульфан, кармустин, циклофосфамид, метотрексат, прокарбозид, митомицин) и некоторые другие препараты (амидарон, амитриптилин, нитрофурантоин). В большинстве ИБЛ этиология остается невыясненной, в том числе этиология ИФА и синдрома Гудпасчера.

Патогенез и морфогенез