2 Семестр / Занятие №6 +

Неполная кишечная метаплазия (толстокишечный тип) (тип II) характеризуется появлением бокаловидных клеток, содержащих разных размеров вакуоли со слизью (смесь сиало- и сульфомуцинов) (рис. 12.22). При окраске гематоксилином и эозином переполненные слизью мукоциты могут напоминать бокаловидные клетки. В этом случае их идентификация возможна только с помощью применения специальной окраски. Фокусы полной и неполной метаплазии могут сочетаться. Однако именно неполная кишечная метаплазия часто соседствует с эпителиальной дисплазией и ранним раком.

Предраковые состояния

•Инфекция И. pylori, способность которой вызывать рак абсолютно доказана. При этом рак вызывает не сама бактерия, а хроническое воспаление, возникающее в ответ на колонизацию слизистой оболочки И. pylori. Последовательность событий, развивающихся в слизистой оболочке желудка, получила название каскада Пелайо Корреа: колонизация Н. pylori - хроническое воспаление - кишечная металлазия/ атрофия - диспла-зия/неоплазия эпителия (аденома) - инвазивный рак кишечного типа.

•Все изменения слизистой оболочки желудка, входящие в каскад Пелайо Корреа, можно отнести к предраковым состояниям.

•Хроническое воспаление, вызванное Н. pylori, приводит к раку желудка на 4-5-м десятилетии жизни у 1-2 инфицированных.

•Атрофия слизистой оболочки — атрофический гастрит, не только хсликобактерный, но и аутоиммунный (ассоциированный с пернициозной анемией) — повышает риск рака желудка в 5-6 раз в сравнении с популяцией.

•Аденома (дисплазия/неоплазия эпителия) является облигатным пред-раком. Неопределенность создает только временной фактор: когда неоплазия высокой степени перейдет в инвазивную карциному? Обратное развитие дисплазии/ неоплазии исключается.

Канцерогенез Выделяют 2 пути развития рака желудка (рис. 12.23). Первый совпадает с каскадом

Пелайо Корреа. Накопление мутаций начинается на уровне нарушений клеточного обновления, фенотипически представленного кишечной метаплазией. Но только на уровне аденомы слизистой оболочки желудка мутация генар53сопровождается снижением гетерозиготности аллелей (p53LOH), и это знаменует возникновение инвазивного рака кишечного типа.

Другой сценарий развертывается при возникновении рака диффузного типа, который сразу развивается как рак (см. рис. 12.23). Фенотипические изменения не известны, мутация р53 со снижением гетерозиготности аллелей возникает в клетках неизмененной слизистой оболочки.

Международная гистологическая классификация рака желудка (ВОЗ—2000) включает традиционные гистологические формы аденогенного рака и 2 формы рака по классификации Lauren.

Международная гистологическая классификация рака желудка

•Аденокарцинома.

—Рак кишечного типа (строение опухоли сходно с раком кишки).

—Рак диффузного типа (перстневидные клетки с большим содержанием муцина, диффузный инфильтративный рост).

—Папиллярная аденокарцинома.

—Тубулярная аденокарцинома.

Высокодифференцированная.

Умеренно дифференцированная.

— Низкодифференцированная аденокарцинома.

Муцинозная аденокарцинома.

Перстневидноклеточная аденокарцинома.

•Аденоплоскоклеточный рак.

•Плоскоклеточный рак.

•Карциноидная опухоль.

•Недифференцированный рак.

•Другие формы рака. Патоморфология

Тубулярный рак представлен полиморфными железами, выстланными кубическими клетками с выраженным ядерным полиморфизмом. Встречаются солидные участки.

Папиллярный рак имеет сосочковое строение, возможно сочетание папиллярных и тубулярных структур.

Муцинозная аденокарцинома отражает высокую муциногенную активность опухолевых клеток. Не менее половины объема опухоли должна занимать внеклеточная слизь.

Перстневидноклеточный рак представлен скоплениями клеток, имеющих вид перстня. Слизь заполняет всю опухолевую клетку, оттесняя ядро на периферию и серповидно деформируя его. Такие клетки должны занимать не менее половины опухоли.

Макроскопические формы рака принято идентифицировать по классификации Боррманна (рис. 12.24):

•тип 1 — грибовидный или полиповидный (рис. 12.25);

•тип 2 — язвенный с четко очерченными краями (рис. 12.26);

•тип 3 — язвенно-инфильтративный;

•тип 4 — диффузно-инфильтративный (Jinitis plastica).

Очень важно представление о раннем раке желудка — опухоли, не распространяющейся за пределы слизистой оболочки, в крайнем случае достигающей подслизистого слоя, но не проникающей в мышечный слой стенки органа. Поскольку лимфатические сосуды берут начало в собственной пластинке слизистой оболочки желудка, при раннем раке возможны метастазы в лимфатические узлы. Гистологические формы раннего рака желудка могут проявляться всеми вариантами, представленными в Международной классификации.

По степени дифференцировки принято выделять высокодифференцированные, умеренно дифференцированные, низкодифференцированные и недифференцированные опухоли. Высокодифференцированный рак представлен сформированными железистыми структурами, имеет умеренный клеточный полиморфизм (рис. 12.27). Недифференцированная опухоль состоит нз днффуз-но расположенных скоплений клеток или цепочек из них, железы не формируются. Умеренно и низкодифференцированные опухоли занимают промежуточное положение (рис. 12.28-12.30).

Метастазирует рак желудка лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путями. Преимущественный путь метастазирования — лимфогенный, причем как ортоградный (по току лимфы), так и ретроградный (против тока лимфы). Первые метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах вдоль большой и малой кривизны желудка. Диагностическое значение имеют отдаленные ретроградные метастазы рака желудка — в левый надключичный лимфатический узел (вирховскийметастаз), в яичники (крукен-берговский рак), в параректальную клетчатку (шницлеровский рак). Гематогенно рак желудка метастазирует в желудочно-печеночную связку, кости, головной мозг, кожу. Имплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины.

Мальтома желудка Первое описание В-клеточной лимфомы низкой степени злокачественности,

исходящей из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой желудка (mucosal-associated lymphoid tissue), — MALT-лимфомы было сделано 30

лет назад. По мере развития представлений о роли Н. pylori в патологии желудка сложилось представление о MALT-лимфоме как опухоли, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией и подвергающейся обратному развитию после эрадикации Н. pylori.

Было установлено, что 15% больных Н. ^/оп-ассоциированным гастритом имеют моноклональные линии В-лимфоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки желудка. Пролиферацию этих клонов регулируют Т-лимфоциты, сенсибилизированные Н. pylori и несущие молекулу CD40. Клоны В-лимфоцитов постепенно накапливают геномные нарушения: транслокация t (11, 18q2l, q21). Они, вероятно, отражают скрытый дефект иммунной системы, проявившийся при длительной антигенной стимуляции Н. pylori.

Патологическая анатомия. Собственная пластинка слизистой оболочки диффузно инфильтрирована центроцитоподобными клетками с примесью плазматических клеток и иммунобластов. Инфильтрат нередко инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки. Патогномоничным признаком MALT-лимфомы являются лимфоэпителиальные комплексы: лимфоциты разрушают эпителий желудочных желез и их базальную мембрану. Прогрессирование процесса приводит к выраженной лимфоидной пролиферации, диффузному утолщению стенки желудка, появлению узлов и изъязвлений.

Эрадикация Н. pylori прекращает прогрессирование опухоли. Однако для

получения стойкого терапевтического эффекта прибегают к обычной комбинированной противоопухолевой терапии.