2 Семестр / Занятие №6 +

Sources ​

Рак желудка

•В течение многих лет являлся самой распространенной злокачественной опухолью, однако в последние два десятилетия во всем мире наблюдалась тенденция к отчетливому снижению заболеваемости и смертности от него.

•Преобладает в возрасте после 50 лет, чаще встречается у мужчин.

•В возникновении играют роль эндогенно образующиеся Л^РР?0?.^!.^ и экзогенно

поступающие с пищей нитриты Гиспользуют при изготовлении консервов); обсуждается возможная роль Helicobacter pylori

Кзаболеваниям с повышенным риском возникновения рака желудка относят: аденому желудка (аденоматозный полип), хронический атрофический гастрит, пернициозную анемию, хроническую язву, культю желудка.

Кпредраковым процессам в желудке в настоящее время относят только тяжелую дисплазию эпителия.

Классификация рака желудка.

1 В зависимости от локализации выделяют рак: а. Пилорического отдела.

6. Малой кривизны с переходом на заднюю и переднюю стенки желудка. в. Кардиального отдела.

г. Большой кривизны. д. Дна желудка.

• В пилорическом отделе и малой кривизне локализуются 3/4 всех карцином желудка.

• Рак желудка может быть субтотальным и тотальным.

2. Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка. а. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

° бляшковидный, ° полипозный,

° грибовидный (фунгозный), ° изъязвленный рак:

а) первично-язвенный, 6) блюдцеобразный (рак-язва),

в) рак из хронической язвы (язва-рак).

6. Рак с преимущественно эндофитным инфильтриру ющим ростом: ° инфильтративно-язвенный, о диффузный.

в. Рак с эндоэкзофитным (смешанным) ростом: ° переходные формы.

• С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка, прорастающий не глубже подслизистого слоя, т.е. поверхностный рак, при котором 5-летняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100 %.

3. Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ). а. Аденокарцинома:

о по строению: тубулярная, сосочковая, муцинозная (слизистый рак), ° по степени дифференцировки: высокодифференцированная, умеренно дифференцированная и низкодифференцированная.

6. Недифференцированный рак. в. Плоскоклеточный рак.

г. Железисто плоскоклеточный рак. д. Неклассифицируемый рак.

• Аденокарцинома как более дифференцированная форма рака чаще встречается при

преимущественно экзофитном росте опухоли.

•Недифференцированные формы рака (часто со скиррозным типом роста) преобладают при преимущественно эндофитном росте, в частности при диффузном раке. Метастазирование рака желудка.

•Осуществляется лимфогенным, гематогенным и имплантационным путем.

•Первые метастазы возникают в регионарных лимфатических узлах по малой и большой кривизне желудка.

•Среди отдаленных лимфогенных метастазов с диагностической точки зрения имеют значение ретроградные метастазы:

а. В оба яичника — крукенберговские метастазы.

6. В параректальную клетчатку — шницлеровские метастазы .

в. В левый надключичный лимфатический узел — вирховская железа.

•I! мплантационные метастазы приводят к карциноматозу брюшины, плевры, перикарда, диафрагмы.

•Гематогенные метастазы чаще возникают в печени, легких и др.

Рак желудка Рак желудка по заболеваемости в мире занимает четвертое место среди

злокачественных образований. По высокому показателю смертности (ежегодно до 800 000 человек) в структуре онкологической смертности рак желудка — вторая причина смерти после рака легких. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологических заболеваний: у мужчин — 15,8%. У женшин — 12,4%. Ежегодно в России регистрируют 48 800 новых случаев заболевания, или чуть более 11% всех злокачественных опухолей. Около 45 000 россиян ежегодно умирают от рака желудка.

Этиология и патогенез. В эксперименте, используя канцерогенные вещества (бензпирен, метилхолантрен, холестерин), удалось получить рак желудка. В результате действия экзогенных канцерогенов возникает обычно рак желудка кишечного типа. Рак диффузного типа в большей мере связан с генетическими особенностями организма. В развитии рака желудка велика роль предраковых состояний (заболеваний, при которых риск рака повышен) и предраковых изменений (гистологических «ненормальностей» слизистой оболочки желудка). Предраковые состояния желудка: хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия, при которой развивается атрофический гастрит. аденоматозные полипы, хроническая язва желудка, культя желудка — последствия резекции желудка и гастроэнтеростомии, болезнь Менетрие. «Злокачественный потенциал» каждого из предраковых состояний различен. но в сумме они на 90-100% повышают вероятность возникновения рака желудка относительно обшей популяции. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка — кишечная метаплазия и тяжелая дисплазия.

Морфогенез и гистогенез. Морфогенез и гистогенез рака желудка до конца не ясны. Безусловное значение в развитии опухоли имеет перестройка слизистой оболочки желудка, наблюдаемая при предраковых состояниях. Она сохраняется и при раке, что позволяет говорить о фоне, или профиле. ракового желудка.

Морфогенез рака желудка обусловлен дисплазией и кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки желудка.

Дисплазия эпителия — замещение части эпителиального пласта пролиферирующими недифференцированными клетками с разной степенью атипии. Различают несколько степеней дисплазии слизистой оболочки желудка, при этом тяжелая степень дисплазии близка к неинвазивному раку — раку in situ. В зависимости от преобладания дисплазии в покровноямочном эпителии или в эпителии шеек желез возникает рак различного гистологического строения и дифферениировки.

Кишечная метаплазия эпителия слизистой оболочки желудка — один из главных факторов риска рака желудка, особенно велико значение неполной кишечной метаплазии с секреиией клетками сульфомуцинов, которые способны абсорбировать канцерогены-мутанты. В очагах кишечной метаплазии появляются диспластические изменения, нарушаются антигенные свойства клеток (появляется раковоэмбриональный антиген), что свидетельствует о снижении уровня клеточной дифференцировки.

Таким образом, в морфогенезе рака желудка важную роль играет дисплазия неметаплазированного (ямочного, шеечного) и метаплазированного эпителия (кишечного типа). Нельзя исключить возможность развития рака желудка без предшествуюших дисплазии и метаплазии.

Гистогенез разных гистологических типов рака желудка, вероятно, обший. Опухоль возникает из единого источника — камбиальных элементов и клетокпредшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопическую форму рака и гистологический тип.

Взависимости от локализации различают 6 видов рака желудка: пилорический (50%),

.чалой кривизны тела с переходом на стенки (27%), кардиальный (15%). большой кривизны (3%). фундальный (2%) и тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка возникает редко. Как видно, в 3/4 случаев рак расположен в пилорическом отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение.

Взависимости от характера роста выделяют следуюшие клинико-анатомические формы рака желудка.

• Рак с преимушественно экспансивным экзофитным ростом:

— бляшковидный;

полипозный, в том числе развившийся из аденоматозного полипа желудка:

фунгозный (грибовидный):

изъязвленный (злокачественная язва);

первично-язвенный рак желудка:

блюдцеобразный (рак-язва):

рак из хронической язвы (язва-рак).

• Рак с преимушественно эндофитным инфильтрируюшим ростом:

инфильтративно-язвенный;

диффузный с ограниченным или тотальным поражением желудка.

• Рак с экзоэндофитным. смешанным характером роста — переходные формы. Согласно классификации, формы рака желудка одновременно являются фазами развития рака. Это позволяет наметить определенные варианты развития рака желудка со сменой форм, или фаз, во времени в зависимости от преобладания экзофитного или эндофитного характера роста.

Гистологические типы рака желудка:

—аденокарцинома: тубулярная, папиллярная, муцинозная;

—недифференцированный рак — солидный, скиррозный, перстневидно-клеточный;

плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид);

неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак (уплощенный, поверхностный, стелющийся) — наиболее редкая форма, он наблюдается в 1-5% случаев рака желудка. Опухоль находят чаше в пилорическом отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2—3 см, бляшковидного утолщения слизистой оболочки (рис. 14-3). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает в подслизистый слой. Гистологически бляшковидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже — недифференцированного рака.

Полипозный рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла на ножке с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см. Ткань опухоли серорозоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами.

Иногда полипозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаше он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшко-видного рака. При микроскопическом исследовании часто обнаруживают аденокарциному, иногда — недифференцированный рак.

Фунгозный (грибовидный) рак развивается у 10% больных раком желудка. Как и полипозный рак. он имеет вид узловатого, бугристого, реже с гладкой поверхностью образования, сидяшего на коротком широком основании. На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серокрасная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полипозного рака, при гистологическом исследовании выявляют те же типы, что и при полипозном раке.

Изъязвленный рак возникает очень часто — более чем в 50% случаев рака

желудка. Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный, блюдцеобразный (рак-язву) и рак из хронической язвы (язву-рак).

Первично-язвенный рак желудка (рис. 14-4) изучен мало, обнаруживают его редко. К этой форме относят экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затем хронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают недифференциро-ванный рак. Блюдцеобразный рак (рак-язва) — одна из самых частых форм рака желудка, возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Наиболее частая гистологическая форма — аденокарцинома, реже развивается недифференцированный рак.

Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, и ее находят там, где обычно расположена хроническая язва, — на малой кривизне. Язву-рак отличают признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в дне язвы и утолщение слизистой оболочки вокруг. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Мышечный слой при блюдцеобразном раке сохранен, хотя и инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке разрушен рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Часто имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже — недифференцированного рака.

Инфильтративно-язвенный рак развивается в желудке довольно часто. Его характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других — эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Морфология инфильтративно-язвенного рака необычайно разнообразна — небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или значительные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному и недифференцированный рак. Диффузный рак (см. рис. 14-3) растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительнотканных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает обычный рельеф: поверхность се неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Желудок поражен ограниченно (опухоль часто в пилорическом отделе) или тотально (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет сужается. Гистологические формы — варианты недифференцированного рака. Диффузный

рак наблюдается у 20-25% больных раком желудка.

Переходные формы рака — либо экзофитный рак, который приобретает на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к и нтрагастральном у росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клинико-анатомической формы в одном желудке.

Переходные формы рака составляют примерно 10—15% раковых опухолей желудка.

В настоящее время выделяют ранний рак желудка, диаметр которого — до 3 см, и распространяется он не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка возможна благодаря внедрению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: после операции более 5 лет живут почти все больные, метастазы имеют только 5% из них.

Раку желудка свойственны распространение за пределы органа и прорастание в соседние органы и ткани. Рак малой кривизны с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе желудка врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и нижнюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пишевод, фундальный рак врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак. как и рак большой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщен, укорочен.

Гистологические типы рака желудка отражают структурные и функциональные особенности опухали. Аденокарцинома, которая развивается очень часто при экзофитном росте опухали, может быть тубулярной, папиллярной и муцинозной (рис. 14-5), каждая из них — дифференцированной, умеренно дифференцированной и малодифференцированной опухолью. Варианты эндофитно растущего недифференцированного рака — солидный, скиррозный (рис. 14-6), перстневидно-клеточный рак. Редко возникает плоскокле-точный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифиниру-емый рак желудка.

Метастазирует рак желудка лимфогенным, гематогенным и имплантационным (контактным) путями. Метастазы обнаруживают у 3/4-2/3 больных. Лимфогенный путь метастазирования играет основную роль в распространении опухоли и клинически наиболее важен (рис. 14-7). Особое значение имеют метастазы в регионарные лимфатические узлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны желудка. Они встречаются у более половины больных раком желудка; они появляются первыми и в значительной мере определяют объем и характер операции. В отдаленных лимфатических узлах метастазы появляются как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. Ретроградные лимфогенные метастазы, имеющие важное диагностическое значение, — метастазы в надключичные лимфатические узлы, обычно левые

(«вирховские метастазы» или «вирховская железа»), в лимфатические узлы параректальной клетчатки («шниц-леровские метастазы»). Классический пример ретроградных лимфогенных метастазов рака желудка — крукенберговский рак яичников — метастазы рака желудка в яичник. Как правило, метастазы поражают оба яичника, которые становятся плотными, белесоватыми, увеличенными. Лимфогенные метастазы появляются в легких, плевре, брюшине.

Карциноматоз брюшины — частый спутник рака желудка, при этом лимфогенное распространение рака по брюшине дополняется имплантационным метастазированием. Брюшина усеяна различной величины опухоле-выми узлами, сливающимися в конгломераты, среди которых замурованы петли кишечника. Нередко при этом в брюшной полости накапливается серозный или фибринозногеморрагический выпот — канкрозный перитонит.

Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, попадают прежде всего в печень (рис. 14-8), где они обнаруживаются у 1/3—1/4 больных раком желудка. Это единичные или множественные узлы разной величины, которые иногда почти полностью замешают ткань печени. Такая печень с множественными метастазами рака достигает иногда огромных размеров и массы 8-10 кг. Метастатические узлы подвергаются некрозу и расплавлению, приводят иногда к кровотечению в брюшную полость или перитониту. Гематогенные метастазы встречаются в легких, поджелудочной железе, костях, почках, надпочечниках. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарный карциноматоз легких и плевры.

Осложнения. Выделяют две группы осложнений рака желудка: первые связаны с вторичными некротическими и воспалительными изменениями опухоли, вторые

— с прорастанием рака желудка в соседние органы, ткани и метастазами. В результате вторичных некротических изменений и распада карциномы возникают перфорация стенки, кровотечение, перитуморозное (периульцерознос) воспаление вплоть до флегмоны желудка.

Прорастание рака желудка в ворота печени или головку поджелудочной железы со сдавлением или облитерацией желчных протоков и воротной вены ведет к желтухе, портальной гипертензии, асциту. Врастание опухоли в поперечную ободочную кишку или корень брыжейки тонкой кишки ведет к ее сморшиванию, сопровождается кишечной непроходимостью. При врастании кардиального рака в пишевод нередко происходит сужение его просвета. При пилорическом раке, как и при язве желудка, возможен стеноз привратника с резким расширением желудка и характерными клиническими проявлениями вплоть до желудочной тетании. Прорастание рака в диафрагму нередко сопровождает обсеменение плевры, геморрагический или фибринозно-геморрагический плеврит. Прорастание опухоли в левый купол диафрагмы приводит к эмпиеме плевры. Частое осложнение рака желудка — истощение (кахексия), генез которого сложен, обусловлен интоксикацией, пептическими нарушениями и алиментарной нсдостаточ ностью.

Рак желудка Рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости.

Ежегодно в мире регистрируют более 800 тыс. новых случаев рака желудка. Мужчины болеют в 2 раза чаше женшин, рак возникает на 4—5-м десятилетии жизни, пик приходится на возраст старше 70 лет. В Российской Федерации от рака желудка ежегодно умирают более 40 тыс. больных.

Предраковые изменения В соответствии с современными классификациями предраковых изменений

пишеварительного тракта центральным понятием является интраэпителиальная неоплазия, которое эквивалентно термину дисплазия эпителия.

Накопление мутаций эпителиальной клеткой и ее клональная пролиферация приводят к дисплазии эпителия. Применительно к пищеварительному тракту это изменения эпителия, фенотипически идентичные опухолевому росту, но ограниченные базальной мембраной. Неоплазия — термин, применяемый в современных международных классификациях. Буквально, он означает «возникновение и развитие новой ткани» (от «неоплазма») — клон клеток, отличающихся от других тканей автономным ростом и соматическими мутациями. Понятие эквивалентно дисплазии, поэтому обычно применяют термин «дисплазия/ неоплазия». Обоснование термина «неоплазия» как обозначения состояния, которое облигатно переходит в инвазивный рак, необходимо для того, чтобы определить тактику лечения пациента.

Интраэпителиальная неоплазия Этот термин характеризует изменения, включающие нарушение

гистоархитектоники, клеточной дифференцировки и изменение морфологии отдельных клеток. Интраэпителиальная неоплазия является результатом клонального повреждения генов и предпосылкой для дальнейшей прогрессии к инвазивному росту и метастазированию. К категории интраэпителиальной неоплазии низкой степени классификация ВОЗ относит легкую и умеренную дисплазию, а к категории интраэпителиальной неоплазии высокой степени — тяжелую дисплазию и рак in situ.

Неинвазивная неоплазия Это понятие эквивалентно аденоме, выделяют высокую и низкую степени

неоплазии. Применительно к пищеварительному тракту такое деление используют в классификации изменений слизистой оболочки при язвенном колите или пищеводе Барретта. Неоплазия высокой степени (высокой степени аленома/дисплазия)

эквивалентна понятию carcinoma in situ для многослойного плоского эпителия, т.е. по аналогии с плоским эпителием она может быть обозначена как интраэпителиальная или внутрижелезистая неоплазия высокой степени, что имеет значение для определения объема и метода хирургического лечения.

Для неоплазии низкой степени характерны многочисленные мелкие, округлой формы железистые структуры, выстланные удлиненными клетками, утратившими способность к слизеобразованию. Ядра имеют вытянутую, сигароподобную форму, различные размеры. Ядрышки редки. Ядра располагаются большей частью в

базальных отделах клеток, хотя возможна небольшая псевдостратификация, то есть расположение ядер на разных уровнях. Клетки с удлиненными ядрами лежат уже в поверхностных отделах слизистой оболочки, что отличает этот вид неоплазии от так называемой неопределенной неоплазии, являющейся проявлением репаративных изменений эпителия и подвергающейся обратному развитию. Неоплазия высокой степени характеризуется нарастанием ядерной и клеточной атипии: слизеобразование утрачено, клеткам тесно на базальной мембране, поэтому их крупные округлые или сигарообразные ядра расположены на разных уровнях, повсеместно встречаются ядрышки. Ядерная мембрана грубая и местами неравномерной толщины. Все эти изменения обнаруживаются в поверхностном эпителии и в железах, располагающихся тесно

в собственной пластинке, где можно встретить лишь единичные сохранившиеся железы, выстланные зрелым эпителием.

Аденома Аденома — доброкачественные изменения слизистой оболочки из тубулярных и/или

ворсинчатых структур с интраэпителиальной неоплазией. Неопластические эпителиальные клетки незрелые, имеют увеличенные гиперхромные ядра, расположенные на разных уровнях (псевдостратификация).

Полип Полип — термин, используемый для экзофитных разрастаний слизистой оболочки.

Он обычно имеет ножку и легко выявляется при макроскопическом исследовании или при эндоскопии. Этот термин характеризует исключительно макроскопический феномен. При появлении в полипе участков неоплазии/лисплазии эпителия следует говорить о сочетании полипа с аденомой. Это обстоятельство следует оценивать как фактор риска развития рака желудка, хотя полип без неопластических изменений не подвергается малиг-низации.

Реактивная фовеолярная гиперплазия

Отражает реакцию слизистой оболочки на митогенные стимулы (HP, НПВП) или на повреждение (эрозии и язвы любой природы, исключая изъ-язвившийся рак). Гистоархитектоника поверхностных отделов слизистой оболочки изменена: удлинены и извиты ямки. Клетки обычной формы, слизеобразование сохранено или уменьшено. Ядра увеличены, гиперхромны, ядерная мембрана тонкая, в отдельных ядрах могут встречаться ядрышки. Выявляются фигуры митозов. В строме наблюдаются воспалительная инфильтрация, отек, вазодилатация. Нет оснований квалифицировать такие изменения как предопухолевые.

Кишечная метаплазия Отражает нарушение дифференцировки эпителия в ответ на повреждение. При

полной (тонкокишечной) (тип I) метаплазии слизистая оболочка желудка по клеточному составу наиболее близка к слизистой оболочке тонкой кишки. Характерны правильно построенные бокаловидные клетки, продуцирующие слизь, абсорбирующие каемчатые клетки, реже встречаются другие типы клеток — панетовские, эндокринные.

Прогностическое значение феномена тонкокишечной метаплазии нс установлено.