2 Семестр / Занятие №6 +

7.Язвенно-рубцовые:

Ο стеноз входного и выходного отверстий желудка,

стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.

8.Малигнизация язвы желудка (не более чем в 1%).

9.Комбинированные осложнения.

Язвенная болезнь Язвенная болезнь — хроническое, циклически текушее заболевание, основное

клиническое и морфологическое выражение которого — рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки. В зависимости от локализации язвы и особенностей патогенеза болезни различают язвенную болезнь с локализацией язвы в пи лородуоденальной зоне или теле желудка, сушествуют и сочетанные формы. Помимо язвы как проявления язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, сушествуют симптоматические язвы — изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки при эндокринных заболеваниях (эндокринных язвах при паратиреозе. тиреотоксикозе, синдроме Золлингера-Эллисона). острых и хронических нарушениях кровообращения (дисциркуляторно-гипоксических язвах), экзо- и эндогенных интоксикациях (токсических язвах), аллергии (аллергических язвах), специфическом воспалении (туберкулезных, сифилитических язвах), после операций на желудке и кишечнике (послеоперационные пептические язвы), в результате медикаментозного лечения (лекарственные язвы, например, при лечении глюкокортикоидами, ацетилсалициловой кислотой).

Язвенная болезнь — широко распространенное заболевание, часто у городского населения, особенно у мужчин. В пи лородуоденальной зоне язва встречается чаше, чем в теле желудка. Язвенная болезнь — человеческое страдание, в развитии которого основную роль играют стрессовые ситуации.

Этиология. В развитии язвенной болезни основное значение имеют стрессовые ситуации, психоэмоциональное перенапряжение, ведущие к дезинтеграции функций коры головного мозга, которые регулируют секрецию и моторику гастродуоденальной системы. — кортико-висцеральным нарушениям. Процессы дезинтеграции возникают в коре головного мозга при поступлении импульсов из органов, в которых появляются патологические изменения — висцерокортикальные нарушения.

Неврогенная теория язвенной болезни достаточно обоснованна, но она далеко не всегда объясняет возникновение болезни. Велика роль алиментарных факторов (нарушения режима и характера питания), вредных привычек (курения и злоупотребления алкоголем), действия лекарственных средств (салицилатов, глюкокортикоидов). Безусловное значение имеют наследственноконституциональные (генетические) факторы, среди которых О (I) группа крови, положительный резус-фактор, «статус несекреторов» — отсутствие антигенов гистосовместимости, отвечающих за выработку гликопротеинов желудочной слизи.

Возникновение язвенной болезни связывают с инфекционным агентом — Helicobacter pylori, который выявляют при дуоденальной язве у 90% больных, а при язве желудка — у70-80% пациентов.

Патогенез язвенной болезни сложен и тесно связан с этиологическими факторами. Не все его стороны достаточно изучены. Различают общие и местные патогенетические факторы язвенной болезни. Общие факторы связаны с нарушениями нервной и гормональной регуляции деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки, местные — с нарушениями кислотнопептического фактора, слизистого барьера, моторики и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Значение неврогенных факторов огромно. Под влиянием внешних (стресса) или внутренних (висцеральной патологии) причин происходит изменение координирующей функции коры головного мозга по отношению к подкорковым образованиям — промежуточному мозгу, гипоталамусу. При язве пи лородуоденальной зоны происходят возбуждение гипоталамо-гипо-физарной области, центров блуждающего нерва и повышение его тонуса, активности кислотнопептического фактора и усиление моторики желудка. При язве тела желудка, напротив, возникают подавление корой функции гипоталамо-гипофизарной области, снижение тонуса блуждающего нерва и угнетение моторики, при этом активность кислотно-пептического фактора в норме или снижена.

Из гормональных факторов в патогенезе язвенной болезни основную роль играют расстройства в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе в виде повышения, а в последующем — истощения выработки АКТГ и глюкокортикоидов, которые усиливают активность блуждающего нерва и кислотно-пептического фактора.

Нарушения гормональной регуляции отчетливо выражены лишь при язвенной болезни пи лородуоденальной зоны. При язвенной болезни тела желудка выработка АКТГ и глюкокортикоидов снижена, поэтому возрастает роль местных факторов. Местные факторы в значительной мере реализуют превращение острой язвы в хроническую, определяют обострения и рецидивы болезни. При язве пи лородуоденальной зоны большое значение имеет повышение активности кислотнопептического фактора, что связано с увеличением количества гастринпродуиируюших клеток, повышенной секрецией гастрина и гистамина. В этих случаях факторы агрессии (кислотно-пептическая активность) преобладают над факторами зашиты слизистой оболочки (слизистый барьер), что определяет развитие или обострение пептической язвы. При язве тела желудка на фоне нормальной или пониженной активности кислотно-пептического фактора и угнетенной моторики слизистый барьер страдает в результате диффузии в желудочную стенку водородных ионов (теория обратной диффузии водородных ионов). Это определяет выброс гистамина лаброцитами, дисциркуляторные расстройства (шунтирование крови) и нарушения трофики ткани. Морфологические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки характеризуются картиной хронического гастрита и хронического дуоденита. В повреждении слизистой оболочки вероятно

участие Helicobacter pylori.

Таким образом, значение разных факторов в патогенезе язвенной болезни при различной локализации язвы (в пи лородуоденальной зоне, теле желудка) неодинаково (табл. 14-1). При язвенной болезни пи лородуоденальной зоны велика роль вагусно-гастринных влияний и повышения активности кислотно-пептического фактора. При язвенной болезни тела желудка, когда вагусно-гастринные влияния, как и активация кислотно-пептического фактора, меньше выражены, наибольшее значение приобретают расстройства кровообрашения и трофические нарушения в желудочной стенке, что создает условия для образования пептической язвы. Патологическая анатомия. Морфологический субстрат язвенной болезни — хроническая рецидивируюшая язва. В ходе формирования она проходит стадии эрозии и острой язвы, что позволяет считать эрозию, острую и хроническую язву стадиями морфогенеза язвенной болезни. Эти стадии особенно хорошо прослежены при язвенной болезни желудка.

Эрозия Эрозия — дефект слизистой оболочки, который не проникает сквозь мышечную

пластинку слизистой оболочки; как правило, возникает остро, редко имеет хроническое течение. Острые эрозии обычно поверхностные и образуются в результате некроза участка слизистой оболочки с последу-юшим кровоизлиянием и отторжением мертвой ткани. В дне такой эрозии находят солянокислый гематин, а в ее краях — лейкоцитарный инфильтрат.

В желудке возникают множественные эрозии, которые обычно легко эпителизируются. Однако при развитии язвенной болезни некоторые эрозии не заживают. Некрозу подвергаются не только слизистая оболочка, но и более глубокие слои стенки желудка, образуется острая пептическая язва неправильной округлой или овальной формы. По мере очищения от некротических масс вы я вл я ют дно острой язвы, которое образовано мышечным слоем, иногда серозной оболочкой. Часто дно имеет грязно-серый или черный цвет вследствие примеси гематина гидрохлорида. Глубокий дефект слизистой оболочки нередко приобретает воронкообразную форму, причем основание ворон к и обращено к слизистой оболочке, а верхушка — к серозному покрову.

Острая язва желудка Острая язва желудка обычно образуется на малой кривизне, в антральном и

пилорическом отделах, что объясняется их структурно-функциональными особенностями. Малая кривизна (пишевая дорожка), легко травмируется, железы ее слизистой оболочки выделяют наиболее активный желудочный сок, стенка наиболее богата рецепторами и наиболее реактивна. Однако складки се ригидны и при сокращении мышечного слоя не в состоянии закрыть дефект. С этим связаны плохое заживление острой язвы малой кривизны и переход ее в хроническую форму. Хроническая язва Хроническая язва желудка часто тоже расположена на малой кривизне, в антральном

и пилорическом отделах; кардиальные и субкардиальные язвы встречаются редко. Хроническая язва желудка обычно единичная, множественные язвы редки. Язва

имеет овальную или округлую форму диаметром от нескольких миллиметров до 5-6 см. Она проникает в стенку желудка на различную глубину, доходя иногда до серозного слоя. Дно язвы гладкое, иногда шероховатое, края валикообразно приподняты, плотные, омозолелые — каллезная язва (от лат. callus — мозоль) (рис. 14-2). Край язвы, обращенный к пишеводу. подрыт, и слизистая оболочка нависает над дефектом. Край, обращенный к привратнику, пологий, иногда имеет вид террасы, ступени которой образованы слоями стенки — слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями. Такой вид краев обусловлен смещением слоев стенки желудка при его перистальтике. На поперечном разрезе хроническая язва имеет форму усеченной пирамиды, узкий конец которой обращен в сторону пищевода. Серозная оболочка в области язвы утолщена, нередко спаяна с прилежащими органами — печенью, поджелудочной железой, сальником, поперечной ободочной кишкой.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка в различные периоды течения болезни различна. В период ремиссии в краях язвы обнаруживают рубцовую ткань. Слизистая оболочка по краям утолщена, гиперплазирована. В области дна видны разрушенный мышечный слой и замещающая его рубцовая ткань, причем дно язвы может быть покрыто тонким слоем эпителия. Здесь же. в рубцовой ткани, много сосудов (артерий, вен) с утолщенными стенками. Просветы многих сосудов сужены или облитерированы за счет пролиферации клеток интимы (эндоваскулит) или разрастания соединительной ткани. Нервные волокна и ганглиозные клетки подвержены дистрофии и распаду. Иногда в дне язвы среди рубцовой ткани наблюдают разрастание нервных волокон по типу ампутационных невром.

В период обострения язвенной болезни в области дна и краев язвы выявляют широкую зону фибриноидного некроза, на поверхности которого расположен фибринозно-гнойный или гнойный экссудат. Зону некроза отграничивает грануляционная ткань с большим количеством тонкостенных сосудов и клеток, среди которых много эозинофилов. Глубже, вслед за грануляционной тканью, расположена грубоволокнистая рубцовая ткань. Об обострении язвы свидетельствуют не только экссудативно-некротические изменения, но и фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах, а также мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы. В связи с этим размеры язвы увеличиваются, появляется вероятность разрушения всей стенки желудка, что приводит к тяжелым осложнениям. Если обострение сменяется ремиссией (заживлением язвы), воспаление стихает, в зону некроза прорастает грануляционная ткань, которая созревает в грубоволокнистую рубцовую ткань; нередко происходит эпителизация язвы. Исход фибриноидных изменений сосудов и эндартериита — склероз стенки и облитерация просвета сосудов.

Таким образом, обострение язвенной болезни даже в случаях благоприятного исхода ведет к усилению рубцовых изменений в желудке и усугубляет нарушение трофики его тканей, в том числе и вновь образованной рубцовой ткани, которая при очередном обострении язвенной болезни легко разрушается.

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы двенадцатиперстной

кишки принципиально не отличаются от таковых при хронической язве желудка. Хроническая язва двенадцатиперстной кишки часто образуется на передней или задней стенке луковицы — бульбарная язва: лишь у 10% больных она расположена ниже луковицы — постбульбарная язва. Довольно часто встречаются множественные язвы двенадцатиперстной кишки, они расположены друг против друга по передней и задней стенке луковицы — «целующиеся» язвы.

Осложнения язвенной болезни. Осложнения хронической язвы при язвенной болезни:

—деструкция — кровотечение, прободение, пенетрация;

—воспаление — гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит;

рубцовое сужение входного и выходного отделов желудка, деформация желудка, сужение просвета двенадцатиперстной кишки, деформация ее луковицы;

— малигнизания — развитие рака из язвы;

комбинированные осложнения.

Кровотечение — одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни. Зависимость между частотой кровотечения и локализацией язвы в желудке отсутствует; при язве двенадцатиперстной кишки кровотечение часто вызывают язвы, расположенные на задней стенке луковицы. Кровотечение возникает в связи с разъеданием стенок сосудов (аррозивное кровотечение), поэтому оно происходит, как правило, в период обострения язвенной болезни.

Прободение (перфорация) обычно происходит тоже в период обострения язвенной болезни. Часто перфорирует пилорическая язва желудка или язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки. Перфорация язвы ведет к перитониту. Сначала воспаление в виде фибринозных наложений на брюшине появляется лишь в области перфоративного отверстия, затем оно распространяется и становится фибринозно-гнойным. При образовании спаек прободение приводит к ограниченному перитониту. Хронический перитонит наблюдают редко. Массы желудочного содержимого инкапсулируются, на брюшине и в сальнике образуются гранулемы инородных тел. Редко прободное отверстие прикрыто печенью, сальником, поджелудочной железой или быстро образующимися наложениями фибрина — прикрытое прободение.

Пенетрация язвы — проникновение ее за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Обычно пенетрирует язва задней стенки желудка и задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и часто в малый сальник, головку и тело поджелудочной железы (см. рис. 14-2), в печеночно-двенадцатиперстную связку, реже в печень, поперечную ободочную кишку, желчный пузырь. Пенетрация язвы желудка иногда ведет к перевариванию органа, например поджелудочной железы.

Осложнения воспалительного характера — периульцерозный гастрит и дуоденит, перигастрит и перидуоденит, в результате которых образуются спайки с соседними органами. Редко язва желудка осложняется флегмоной.

Тяжелые осложнения язвы обусловлены рубцовым стенозом привратника.

Желудок расширяется, в нем задерживаются пищевые массы, часто появляется рвота. Она приводит к обезвоживанию организма, обеднению хлоридами и хлорогидропенической уремии — желудочной тетании. Иногда рубец перетягивает желудок в средней части и разделяет его на две половины. придавая желудку форму песочных часов. В двенадцатиперстной кишке к рубцовому стенозу и деформации приводят лишь язвы задней стенки луковицы. Малигнизация (озлокачествление) хронической язвы желудка возникает у 3-5% больных; переход хронической язвы двенадцатиперстной кишки в рак — исключительно редкое явление.

Среди комбинированных осложнений наиболее часто возникают перфорация и кровотечение, кровотечение и пенетрация.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — групповое понятие,

морфологическим выражением которого является дефект слизистой оболочки и подслизистой основы, дном которого является мышечный слой.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра не содержит дефиниции «язвенная болезнь». Ее эквивалент обозначен как пептическая язва (Peptic ulcer) с указанием локализации (желудок, его пилорическая часть, двенадцатиперстная кишка, гастроеюнальная язва, пептическая язва неугочнен-ной локализации).

В современной гастроэнтерологии сложились 2 подхода к пониманию феномена хронической язвы ретродуоденальной зоны. С одной стороны, это нозологическая единица (болезнь) с неким обобщенным взглядом на патогенез, клинические проявления и стандартизованную терапию, с другой — это гетерогенная ipynna заболеваний, объединенных наличием хронического язвенного дефекта в гастродуоденальной зоне, но имеющих при этом различную этиологию. Такое дробление нозологической единицы происходит с целью обеспечения целенаправленной терапии.

Этиология

Обычно выделяют 3 основных причины хронического язвенного дефекта: HP, НПВП и стресс. Возможно их сочетание у одного больного. Возможны и редкие причины образования язв.

Патогенез Патогенез пептической язвы изначально рассматривался как осложнение

хронического гастрита, вне зависимости от того, располагается язва в желудке или двенадцатиперстной кишке (см. язвенный фенотип гастрита). С учетом влияний воспалительных цитокинов на регуляцию кислотной продукции получает подтверждение постулат К. Шварца: «Без кислоты нет язвы». С этих же позиций ЯР приобретает роль пускового компонента — «без ЯР нет ЯР-ассоциированной язвы». Однако ЯР — это только наиболее частая причина развития язвы.

HP приводит к существенному снижению защитного слизистого барьера: снижается гидрофобность слизистой оболочки, состав и структура надэпителиального геля и

толщина его слоя. Все свойства надэпителиальной слизи восстанавливаются после эрадикации инфекта. ЯРспособен через систему сигнальных молекул, например, CagA-протеина, активировать G-клетки к выработке гастрина, что увеличивает образование соляной кислоты. Липополисахарид наружной мембраны HP обладает свойством взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителиального покрова желудка. В результате эпителиоциты утрачивают контакт с базальной мембраной, слущиваются, образуются микродефекты слизистой оболочки. В ходе ЯРинфекции происходит изотипическое переключение В-лимфоцитов, и доминирующим иммунофенотипом плазматических клеток собственной пластинки становятся IgG. Возникающие иммунные комплексы, содержащие IgG, активируют комплемент и фиксируются в мелких венулах слизистой оболочки. Фиксация иммунных комплексов совпадаете микродефектами эпителия, даже очаговыми инфарктами.

Преобладание в слизистой оболочке цитотоксических реакций, характерных для поляризации иммунного ответа, является фактором риска дуоденальной язвы у детей. Наконец специфическая способность HP вызывать

продукцию ИЛ-8 мукоцитами обусловливает ми фацию нейтрофильных лейкоцитов в эпителиальный пласт и вызывает повреждение его продуктами перекисного окисления липидов и гидролитическими ферментами гибнущих лейкоцитов. Не случайно высокая активность гастрита является неблагоприятным прогностическим фактором.

Защиту слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивает слой прикрепленной слизи — гель с особыми физико-химическими свойствами, который исчезает только в тощей и подвздошной кишках, где основной функцией является всасывание. Этот слой прикрепленной слизи стабилен, не растворяется при разбавлении, резистентен к гипертоническому раствору NaCI, не диспергируется желчными кислотами.

Экскретируемый мукоцитами гидрокарбонатный ион свободно диффундирует в слизистом слое, обеспечивая его резистентность по отношению к кислоте. Сравнительно высокие значения pH слизистого слоя делают его непроницаемым для пепсина, находящегося в просвете желудка. Установлено, что гелеобразующие муцины, вырабатываемые клетками слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, существуют в течение 30-120 мин, затем происходит их пополнение, но только при ненарушенном клеточном обновлении.

Острое повреждение слизисто-эпителиального барьера зависит от природы повреждающего фактора. HCI и этанол быстро проникают через прикрепленную слизь, приводя к десквамации эпителия, ЯР повреждает слизистый гель ферментами, запускает апоптоз мукоцитов, пепсин при низких значениях pH вызывает фокальные разрывы в слизистом геле, протеолиз мембран мукоцитов вплоть до капиллярного кровотечения в собственной пластинке слизистой оболочки.

Реакцией на повреждение является формирование в области дефекта сли-зисто- фибриновой «шапочки», под которую проникает регенерирующий эпителий. Реэпителизация происходит в течение 30 мин. Так выглядит репарация неглубокого

и сравнительно небольшого по площади дефекта — эрозии слизистой оболочки, дном которой является собственная пластинка.

Вусловиях продолжающегося действия повреждающего фактора протеолиз распространяется в глубину, достигая мышечного слоя стенки желудка — формируется острая язва. Появление в дне язвы зоны фибриноидного некроза, делающего неэффективной репарацию путем наползания фовеолярного эпителия (он отторгается, не найдя фибриллярной подэпителиальной основы), превращает острую язву в хроническую. Хроническая язва персистирует в течение 4-8 нед в результате рубцовых изменений, возникающих под слоем фибриноидного некроза, нарушающих трофику слизистой оболочки и препятствующих репарации. Восстановление структуры стенки желудка в исходе хронической язвы неполное — субституция. В мышечном и подслизистом слоях выражен фиброз. Склеротические изменения и очаговая пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке вызывают деформацию ее гистоархитектоники. Клеточный состав в основном восстанавливается, однако возможны метапластические изменения эпителия.

Всоответствии с иерархией регуляции защиты клеток (цитопротекции) слизистой оболочки гастродуоденальной зоны можно выделить 4 ведущих компонента патогенеза язвенного дефекта (рис. 12.16).

• Резидуально-органический фон — черепно-мозговая травма, кровоизлияния в головной мозг, приводящие к активации парасимпатической системы, что обусловливает гиперсекрецию соляной кислоты и пепсина и изъязвление.

• Выраженная G-клеточная гиперплазия, приводящая к активации париетальных клеток и гиперпродукции соляной кислоты.

• Колонизация HP, вызывающая G-клеточную гиперплазию, или без нес приводящая к гиперсекреции.

• НПВП, ингибирующие полезную циклооксигеназу-1 и вызывающие энергетический дефицит эпителиальных клеток, приводят к повышенной клеточной убыли и делают слизистую оболочку уязвимой для обычного уровня секреции соляной кислоты.

Исходя из концепции язвенного фенотипа хронического гастрита, становится понятна частота локализации язвенных дефектов: большинство язв располагается по малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах. Из них 95% локализуются на границе между зонами фундальных и пилорических желез. Язвы обычно располагаются ближе к пилорическому каналу в области угла желудка. Язвы, обнаруженные в субкардиальном, кардиальном или фундальном отделе.

в сочетании с атрофическим пангастритом или атрофическим гастритом тела желудка — скорее всего не проявление язвенной болезни, а изъязвившийся рак. Язвы, вызванные НПВП, подавляют циклооксигеназу 2-го типа, которая обусловливает выброс воспалительных простагландинов, вызывающих боль, повышение температуры, отек. Но НПВП ингибируют и циклооксигеназу 1-го типа, обеспечивающую регенерацию слизистой оболочки. В результате снижаются регенераторные потенции слизистой оболочки и формируется язвенный дефект.

Следует заметить, что новое поколение НПВП не подавляет активность циклооксигеназы 1 -го типа.

Истинные стрессорные язвы. Основой патогенеза таких язвенных дефектов является стимулирующее действие блуждающего нерва, адреналина и АКТГ на синтез соляной кислоты в сочетании с ишемией слизистой оболочки, утрачивающей в таких условиях протективные свойства слизисто-эпителиального барьера. Несмотря на то что и стресс, и наличие ИР, и постоянный прием НПВП, как правило, сочетаются у одного пациента, все-таки необходим поиск ведущей причины возникновения язвы у конкретного больного.

Более редкие причины образования язв, часто не учитываемые в клинической практике, могут определить неэффективность стандартной терапии, направленной на эрадикацию инфекта или только на ингибицию образования соляной кислоты. Среди них наибольшее клиническое значение имеют следующие.

Язвы Кушинга встречаются при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях. Они, как правило, множественные, связаны с гиперсекрецией соляной кислоты за счет повышения тонуса блуждающего нерва.

Язвы Курлинга появляются при распространенных ожогах и являются гастроинтестинальным проявлением ожоговой болезни. Ишемия и ацидоз ткан и приводят к снижению защитных свойств слизи, прежде всего за счет снижения уровня бикарбонатов.

Синдром Золлингера—Эллисона — проявление множественной эндокринной неоплазии I типа (синдром Вермера) с наличием гастрин продуцирующего карциноида (гастриномы), соответственно стимулирующего высокую кислотную продукцию.

Гиперкальциемия любого генеза, в том числе и как результат опухоли паращитовидных желез, что может являться одним из проявлений множественной эндокринной неоплазии I типа и, соответственно, сочетаться с синдромом Золлингера—Эллисона. При самостоятельном генезе механизм образования язв, предположительно, связан с потенцированием холинергически опосредованной секреции соляной кислоты в желудке.

Полицитемия rubra vera. Нарушение тока крови в сосудах слизистой оболочки за счет повышенной вязкости крови и преципитации белков плазмы приводит к нарушению обновления эпителия желудка.

Сахарный диабет снижает репаративные возможности эпителиального пласта в результате полисистемного поражения. Helicobacter pylory-ггстрнт при сахарном диабете характеризуется дополнительным вовлечением аутоиммунных механизмов в повреждения слизистой оболочки.

Почечная недостаточность. Индуцированный психоэмоциональный стресс, который сопровождается образованием глюкокортикоидов и сочетается с гипергастринемией, ассоциированной с низким почечным клиренсом, а также вторичный гиперпаратиреоидизм, гипоперфузия сосудов слизистой оболочки желудка, белковое голодание и др. снижают резистентность слизисто-

эпителиального барьера.

Простой вирус герпеса I типа может присутствовать в вагусных ганглиях, изменяя секрецию медиатора. Кроме того, вирус определяется иммуногистохимически, гибридизацией in situ и методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в биоптатах из края язвы, возможно, вмешиваясь в процессы клеточного обновления. Цитомегаловирус. Инфекция может быть ассоциирована с иммуносупрессией, которая возникает в результате каких-либо воздействий (глюкокортикостероидная терапия или лучевая болезнь), которые сами по себе тоже могут быть ульцерогенны или самостоятельного генеза (инфекция у иммунологически скомпрометированных лиц). Механизм неясен, имеются лишь косвенные подтверждения: наличие характерных клеток («глаз совы») в эпителии краев язвы.

Образование язвы может быть связано с патогенным действием и других инфекционных факторов — ВИЧ, Helicobacter heilmannii, а также с наличием лимфомы (образование гигантских язв).

Аденокарцинома, при которой может быть вторичное изъязвление малигнизированного участка слизистой оболочки.

Амилоидоз (генерализованный первичный амилоидоз) может быть причиной замедления клеточного обновления, ишемии слизистой оболочки за счет стеноза сосудов при отложении в их стенках амилоида.

Рак поджелудочной железы при прорастании стенки желудка может способствовать образованию язвенного дефекта.

Цирроз печени (ЦП) сопровождается хронической язвой желудка по 2 причинам:

•высокая распространенностьЯР-инфекции улице ЦП;

•повышение окиси азота (индуктора апоптоза) и свободных кислородных радикалов приводит к повреждению слизистой оболочки желудка на фоне снижения ее резистентности.

Клиническая картина Основной симптом — появление боли в подложечной области. Боль может

возникать сразу после приема пищи или через 2—3 ч после этого, натощак, могут быть ночные боли. Болевой синдром сочетается с диспептическими расстройствами. Характерны сезонные (весной и осенью) периоды усиления болей и диспептических расстройств.

Морфогенез хронического язвенного дефекта Отсутствие эпителиального пласта — слизеобразующего эпителия желудка,

являющегося барьером для агрессивных факторов среды (пепсина, протонов и ионов хлора) характеризует острую эрозию (рис. 12.17). При этом возника-ет повреждение соединительной ткани с развитием фибриноидного некроза (рис. 12.18). Наличие грануляционной ткани, а в большей степени фибриноида, способствует хронизаиии дефекта, его персистенции.

Хроническое воспаление слизистой оболочки желудка — обязательный компонент морфогенеза язвенного дефекта, является причиной того, что способный к интенсивной регенерации эпителий слизистой оболочки не обеспечивает при повреждении полной репарации, и возникает язвенный дефект. Как только