2 Семестр / Занятие №6 +

формируется кишечная метаплазия (рис. 12.11).

Последовательность колонизации НР слизистой оболочки желудка зави-сит от возраста хозяина, в котором произошло инфицирование. У подростков и взрослых НР вначале заселяет слизистую оболочку антрального отдела, вызы-вая в ней хроническое воспаление антральный гастрит. Сами бактерии и клет-ки воспалительного инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки (Th1лимфоциты) стимулируют G-клетки антрального отдела, вызывая гипергастринемию, которая вызывает гиперфункцию париетальных клеток в теле желудка и, следовательно, гиперхлоргидрию. По мере истощения пула парие-тальных клеток рН желудочного сока в антральном отделе желудка повышается.

Это вызывает перемещение НР в более кислую зону тело желудка, поскольку жизнедеятельность бактерии возможна только при определенном градиенте РН между содержимым просвета желудка и поверхностью эпителиальной клетки. Колонизация НР слизистой оболочки тела желудка вызывает ее воспале-ние. Так формируется пангастрит гастрит с поражением двух отделов желуд-ка, который постепенно превращается в атрофический пангастрит.

Если взаимодействие хозяина с инфектом происходит в возрасте 3-5 лет, то колонизации подвергается слизистая оболочка тела желудка. При таком де-бюте заболевания доминирует атрофия слизистой оболочки именно тела же-лудка и быстро развивается ахилия.

Два варианта развития хронического гастрита привели к формированию концепции о язвенном и раковом фенотипе этого заболевания. При язвенном фенотипе гастрита инфицирование нередко происходит в подростковом возрас-те, когда физиологические механизмы секреции желудка практически соответ-ствуют взрослому организму. При этом естественной экологической нишей Н. pylori остается антральный отдел желудка. Развивается хроническое воспаление, при котором Th1поляризованный иммунный ответ, ИФН-ү, ФНО-а и ИЛ-8 стимулируют выработку гастрина G-клетками пилорических желез, гиперпро-дукцию гастрина и активируют выработку соляной кислоты. Следует подчер-кнуть, что этот каскад паракринных эффектов цитокинов возникает только при заселении иммунокомпетентными клетками слизистой оболочки антрального отдела в ответ на НР-колонизацию. Локальная гиперпродукция гастрина и ги-пергастринемия усиливаются еще и вследствие того, что ИФН-ү подавляет вы-работку соматостатина D-клетками. Интенсивная выработка соляной кислоты увеличивает агрессивность желудочного сока в просвете желудка, создавая ус-ловия для развития язвенного дефекта в гастродуоденальной зоне (рис. 12.12).

Раковый фенотип развивается при перемещении НР из антрально-го отдела в тело желудка. При пангастрите паракринные влияния цитокинов Th1-лимфоцитов и макрофагов (ИЛ-1В, ИФН-ү) оказывают ингибирующее вли яние на париетальные и энтерохромаффинные клетки. Появляется гипохлорги-дрия, нарастающая по мере истощения париетальных клеток и повышения рН желудочного сока в антральном отделе либо при колонизации НР слизистой обо-лочки желудка в детском возрасте. Развивается хроническое воспаление, которое на 3-м или 4-м десятилетии жизни

приводит к атрофии слизистой оболочки, гипо-секреции и развитию рака желудка кишечного типа у 1-2% больных (рис. 12.13).

Аутоиммунный хронический гастрит Аутоиммунный хронический гастрит был известен раньше, чем НР-

ассоциированный, хотя встречается значительно реже. Аутоиммунный гастрит обычно сочетается с макроцитарной гиперхромной анемией, аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, гипопаратиреоидизмом, аутоиммунным вариантом болезни Аддисона.

Происходит выработка аутоантител к париетальным клеткам и внутренне-му фактору. Аутоантитела фиксируются на мембране внутреннего канальца париетальной клетки, блокируют Н+/К+-АТФазу, ингибируя продукцию со-ляной кислоты и соединение витамина В1, с внутренним фактором, что лежит 12 в основе патогенеза В12-дефицитной анемии.

Отражением аутоиммунных реакций является выраженная инфильтрация слизистой оболочки тела желудка лимфоцитами (рис. 12.14) с появлением большого количества интраэпителиальных лимфоцитов в железах с быстрым (в десятки раз быстрее, чем в популяции) развитием атрофии слизистой обо-лочки тела желудка. Слизистая оболочка антрального отдела остается без изменений, за исключением реактивно, вследствие гипохлоргидрии, развива-ющейся гиперплазии G-клеток. Рефлюкс-гастрит Рефлюкс-гастрит развивается при забросе содержимого двенадцатиперст-ной кишки

в желудок. Повреждающий эффект оказывают желчные кислоты, растворяющие липиды мембран поверхностного эпителия, что обусловли-вает выраженную компенсаторную пролиферацию мукоцитов. В покровноямочном эпителии встречаются субнуклеарные, оптически пустые вакуоли.

Воспалительная инфильтрация минимальна. Как правило, НР-колонизация слизистой оболочки не происходит. Отмечена миграция гладкомышечных клеток в собственную пластинку и даже в интерфовеолярную зону.

Нарушение клеточного обновления приводит к формированию очагов ки-шечной метаплазии и эпителиальной дисплазии и неоплазии. Полагают, что истинный рефлюкс-гастрит развивается только в культе желудка после резек-ции части органа. Хронический гастрит при применении нестероидных противовоспалительных препаратов Хронический гастрит при применении НПВП возникает в результате по-давления

фармакопрепаратом полезной циклооксигеназы І типа, обеспечи-вающей регенерацию слизистой оболочки. В результате страдает наиболее уязвимый поверхностно-ямочный эпителий, возникает деформация желудоч-ных ямок: они удлинены и извиты. Клетки обычной формы, слизеобразование сохранено или уменьшено. Ядра увеличены, гиперхромные, ядерная мембрана тонкая, в отдельных ядрах могут встречаться ядрышки. Выявляются фигуры митоза. Воспалительный инфильтрат собственной пластинки слизистой обо-лочки скудный. Это картина фовеолярной гиперплазии. Признаком, позволя-ющим квалифицировать описанные изменения как репаративные, является градиент созревания клеток: максимальная

атипия обнаруживается в глубоких отделах желез, а поверхностный эпителий полностью созревший.

Появление в инфильтрате нейтрофильных лейкоцитов и лимфоидных фол-ликулов позволяет предполагать инфицирование НР. Такой гастрит принято называть гастритом смешанной этиологии.

Классификация гастрита В 1996 г. опубликован вариант классификации, названный Модифицирован-ной

Сиднейской системой, которая считается общепринятой. В ней выделяют основные этиологические варианты гастрита: хеликобактер-ассоциированный, аутоиммунный, рефлюкс-гастрит и особые формы гастрита; топографическую характеристику: гастрит антрального отдела, тела, пангастрит. Микроскопически признаки принято ранжировать в соответствии с визуально-аналоговой шкалой (рис. 12.15), причем определение атрофии слизистой оболочки в гастробиопта-тах позволяет выделить: неатрофический (поверхностный), атрофический ан-трум-гастрит, атрофический мультифокальный и атрофический пангастрит.

Колонизация НР хорошо оценивается в гистологических препаратах, окра-шенных по методу Гимзы, по Граму, толуидиновым синим или серебрением по Вартин-Старри. НР-ассоциированным считается хронический гастрит при обнаружении даже слабой степени колонизации хотя бы в одном препарате.

Активность хронического гастрита определяют по наличию инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами собственной пластинки или эпителиально-го пласта. Нейтрофилы могут инфильтрировать собственную пластинку, по-кровный и ямочный эпителий, скапливаться в желудочных ямках, формируя ямочные абсцессы. Существует почти абсолютный (в 90% наблюдений) парал-лелизм между количеством нейтрофильных лейкоцитов в слизистой оболочке и степенью обсемененности НР.

Хроническое воспаление оценивают по выраженности лимфоплазмоци-тарной и макрофагальной инфильтрации. Впрочем, среди мононуклеаров ведущая роль в диагностике именно хронического воспаления отводится плаз-матическим клеткам: наличие более 2 плазмоцитов в поле зрения при увеличе-нии х400 считается признаком хронического воспаления.

Кишечная метаплазия является важным морфологическим феноменом. Она свидетельствует об изменении биологии клетки и является ярким маркером уменьшения специализированных клеток в желудочной железе, то есть мар-кером атрофии. Определение типа кишечной метаплазии основано на иден-тификации гистохимического фенотипа метаплазированного эпителия. І тип (полная кишечная метаплазия) присутствие нескольких типов кишечных клеток: каемчатых, клеток Панета, бокаловидных. ІІ тип (неполная кишечная метаплазия) — преобладание одного типа кишечных клеток.

Атрофия слизистой оболочки диагностируется при наличии в биоптате мы-шечной пластинки слизистой оболочки (репрезентативный объем) и обнару-жении менее 3-4 поперечно срезанных желез в поле зрения при увеличении ×400. Утраченные железы замещены соединительной тканью.

Атрофию было принято считать необратимым процессом. НР вызывал га-стрит, и тот со временем становился атрофическим. При эрадикации возбу-дителя, в лучшем случае, можно было надеяться на то, что процесс не будет прогрессировать. Однако с конца 1990-х годов начали появляться сообщения о возможности обратного развития атрофии слизистой оболочки желудка по-сле эрадикации инфекта.

Стала очевидной необходимость улучшения существующей Модифици-рованной Сиднейской системы классификации атрофического гастрита. Это нужно было для того, чтобы ответить на принципиально важные вопросы: ка-кие особенности атрофического гастрита можно связать с перспективой ма-лигнизации, а какие могут свидетельствовать о возможности его обратного развития. Система определения стадий гастрита получила название OLGA Operative Link for Gastritis Assessment.

В новой классификации OLGA-system уточнено определение атрофии слизи-стой оболочки желудка. Атрофию определили не только как уменьшение коли-чества желез, но и как уменьшение желез, свойственных данной зоне слизистой оболочки желудка, т.е. кишечная метаплазия появление в желудочной железе клеток, не принимающих участие в выполнении ее функции, — это тоже атрофия. Интегральную оценку атрофии слизистой оболочки во всех отделах желудка назвали стадией хронического гастрита, а оценку воспалительной инфильтрации -степенью хронического гастрита. У пациентов, имеющих ІII-IV стадии хрониче-ского гастрита, риск развития рака желудка кишечного типа увеличен в 6 раз.

5. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки: определение, этиология, патогенез, локализация, макро- и микроскопическая характеристика язвенного дефекта, осложнения.

Определение

Язвенная болезнь — хроническое, циклически текущее заболевание, основное клиническое и морфологическое выражение которого — рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки.

По МКБ-10 соответствует понятию Peptic ulcer с указанием локализации (желудок, пилорическая часть, двенадцатиперстная кишка, гастроеюнальная язва).

Этиология

Главные факторы

Стрессовые ситуации и психоэмоциональное перенапряжение, что приводит к дезинтеграции функций коры головного мозга и нарушению кортиковисцеральной регуляции секреции и моторики.

Helicobacter pylori — колонизация слизистой, наблюдается у 90 % с дуоденальными и в 70–80 % с желудочными язвами; вследствие этого разрушается слизистый барьер, усиливается гастрин-опосредованная секреция кислоты.

НПВП (ацетилсалициловая кислота, глюкокортикоиды) — в результате ингибирования циклооксигеназы-1 нарушается регенерация эпителия.

Дополнительные факторы

Алиментарные нарушения (нерегулярное питание, приём острой, грубой пищи).

Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем) — что усиливает гастродуоденальную моторику и агрессивность секрета.

Наследственно-конституциональные: I (O) группа крови, положительный резус-фактор, «статус несекреторов» слизистой (отсутствие H-антигенов).

Симптоматические язвы при эндокринных (синдром Золлингера—Эллисона, гиперпаратиреоз), сосудистых (дисциркуляторно-гипоксические), токсических, аллергических, специфических (туберкулез, сифилис), после операций или медикаментозных воздействий.

Патогенез

Общие (нервно-гуморальные) факторы

Неврогенный механизм

Под влиянием стресса или висцеральной патологии кортикальные структуры теряют ингибирующий контроль над гипоталамо-гипофизарной системой.

При дуоденальных язвах — гиперстимуляция вагуса → повышение тонуса блуждающего нерва → усиление секреции HCl и пепсина, усиление моторики.

При желудочных язвах — подавление вагусных влияний → снижение моторики и, как правило, нормальная или пониженная секреторная активность.

Гормональные нарушения

Активация, а затем истощение оси ГГН-системы (↑ACTH, ↑глюкокортикоиды → усиление вагусного влияния и кислотнопептического фактора, затем ↓ACTH/↓глюкокортикоиды при язвах тела желудка).

Местные (слизистые) факторы

Нарушение кислотно-пептического баланса

Гипергастринемия и ↑гастринпродуцирующих клеток при дуоденальных язвах.

Теория обратной диффузии H -ионов при пониженной моторике желудка.

Ослабление защитного барьера

Дезорганизация и сужение слоя прикреплённой слизи.

Пониженная продукция бикарбонатов мукоцитами.

Морфологические изменения

Хронический гастрит/дуоденит с инфильтрацией и склерозом собственных пластин.

Участие H. pylori в повреждении эпителия через CagA-протеин, IL-8- опосредованный приток нейтрофилов, активацию комплемента.

Локализация

Пилородуоденальная зона — наиболее частая локализация (антральный отдел, луковица двенадцатиперстной кишки).

Тело желудка — язвы преимущественно на малой кривизне в области угла желудка.

Редкие варианты — кардиальные, субкардиальные, «целующиеся» множественные дуоденальные язвы.

Макроскопическая характеристика язвенного дефекта

Эрозия

Поверхностный дефект слизистой оболочки, не проникающий через мышечную пластинку.

Дно заполнено солянокислым гематином, края — лейкоцитарным инфильтратом.

Часто множественные, быстро эпителизируются, но при язвенной болезни часть эрозий переходит в язвенный дефект.

Острая пептическая язва

Неправильная округлая или овальная форма диаметром до 1–2 см.

Локализация: малая кривизна, антральный и пилорический отделы желудка или передняя/задняя стенка луковицы duodeni.

Дно — мышечный слой или серозная оболочка, часто грязно-серого оттенка (примесь гематина гидрохлорида).

Края дефекта резкие, нередко обрывают складки слизистой, что приводит к плохому закрытию дефекта.

Хроническая язва

Как правило, единичная; множественные — признак тяжёлой формы или симптоматических язв.

Форма овальная/округлая, диаметр от нескольких мм до 5–6 см (гигантские язвы до 8 см).

Края: валикообразно приподнятые, плотные (каллезная язва), одна сторона подрыта (навиcание слизистой), другая — пологая «терраса».

Дно: гладкое или шероховатое, может содержать аррозированный/ тромбированный сосуд.

Глубина достигает серозы, в области язвы серозная оболочка утолщена, часто спаяна с печенью, поджелудочной или сальником.

Хроническая дуоденальная язва

Располагается в луковице duodeni (бульбарная) или постбульбарно у 10 % больных.

Форма плоская, диаметр около 1 см; множественные «целующиеся» язвы по передней и задней стенке.

Микроскопическая характеристика язвенного дефекта

Период ремиссии

Края язвы: утолщена, гиперплазирована слизистая оболочка, формируется

рубцовая ткань.

Дно язвы: мышечный слой разрушен, замещён плотным коллагеновым рубцом, в котором много сосудов

Сосуды утолщены, сужены или облитерированы (эндоваскулит, фиброз).

Нервные элементы дистрофичны, возможен ампутационный невром.

Период обострения

Зона экссудации: фибринозно-гнойный или гнойный экссудат на поверхности дна.

Фибриноидный некроз: чётко очерченная зона под экссудатом; в глубине — компактный слой с макрофагами и фибробластами.

Грануляционная ткань: обильная, с тонкостенными сосудами, множеством эозинофилов.

Рубцовая (фиброзная) ткань: грубоволокнистая, с признаками васкулита и тромбозов; вследствие этого размеры язвы могут увеличиваться, возникает риск перфорации.

Ульцер-ассоциированная клеточная линия (UACL)

Специфический клон стволовых клеток в перешейке желез, продуцирующий:

Эпидермальный фактор роста (EGF) и урогастрон — стимулируют дифференцировку и пролиферацию эпителия.

Трефойловые пептиды (TFF1, TFF2, TFF3) — обеспечивают цитопротекцию, снижают моторику и секрецию.

Локализуются в основании крипт у края язвы, проникают в грануляционную ткань и образуют ацинусы/трубулы.

Репарация и хронизация

Репарация начинается с образования слизисто-фибриновой «шапочки», под которой эпителий наползает на грануляции (30–120 мин при эрозиях).

При глубоком некрозе репарация нарушается → формируется хроническая язва

(4–8 нед).

В фиброзной ткани остаются нарушения трофики и архитектуры стенки, что приводит к рецидивам и малигнизации.

Осложнения

Деструктивные

Кровотечение — аррозивное из повреждённых сосудов; частота не зависит от локализации в желудке, но при дуоденальных язвах чаще на задней стенке луковицы.

Перфорация — прорыв дефекта сквозь серозу, что приводит к фибринозному/гнойному перитониту; возможен ограниченный или закрытый вариант.

Пенетрация — проникновение язвы в соседние органы (поджелудочная железа, печень, кишечник), что вызывает переваривание ткани и усиление воспаления.

Воспалительные

Периульцерозный гастрит/дуоденит, перигастрит, перидуоденит с формированием спаек.

Рубцовые

Сужение привратника или луковицы, деформация желудка («песочные часы»), задержка пищи, рвота → хлорогидропеническая уремия.

Малигнизация

Озлокачествление хронической язвы тела желудка у 3–5 % больных; при дуоденальных — крайне редко.

Комбинированные

Одновременные кровотечение + перфорация, кровотечение + пенетрация — в результате этого резко повышается смертность и тяжесть состояния пациента.

Sources ​

Язвенная болезнь Язвенная болезнь -хроническое заболевание, морфо-логическим субстратом которого

является хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперст-ной кишки.

Язвенную болезнь необходимо дифференцировать от симптоматических язв, возникающих при других забо-леваниях и состояниях (стероидные, аспириновые, ток-сические, гипоксические язвы и пр.).

Хронические язвы при язвенной болезни могут локали-зоваться в теле желудка, пилороантральном отделе и двенадцатиперстной кишке.

Патогенез язвы тела жедудка и пилородуоденаль-ных язв различен.

1.Патогенез пилородуоденальных язв:

гипертонус блуждающего нерва с повышением актив-ности кислотнопептического фактора, нарушение моторики желудка и двенадцатиперстной кишки,

повышение уровня АКТГ и глюкокортикоидов,

значительное преобладание кислотно-пептического фактора агрессии над факторами защиты слизистой оболочки.

2.Патогенез язвы тела желудка:

подавление функций гипоталамо-гипофизарной сис-темы, снижение тонуса блуждающего нерва и активности желудочной секреции, ослабление факторов защиты слизистой оболочки.

Морфогенез хронической язвы. В ходе формирования хроническая язва проходит стадии эрозии и острой язвы.

а. Эрозия - это поверхностный дефект, образующийся в результате некроза слизистой оболочки.

3.Острая язва более глубокий дефект, захватываю-щий не только слизистую оболочку, но и другие обо-лочки стенки желудка. Имеет неправильную округлоовальную форму и мягкие края.

Дно острых эрозий и язв окрашено в черный цвет вследст-вие накопления солянокислого гематина.

Морфология хронической язвы.

В желудке чаще локализуется на малой кривизне, в две-надцатиперстной кишке в луковице на задней стенке.

Имеет вид глубокого дефекта овальной или округлой формы, захватывающего слизистую и мышечную обо-лочки.

Края язвы плотные, омозолелые. Проксимальный край подрыт и слизистая оболочка нависает над ним, дис-тальный - пологий, имеет вид террасы, ступени кото-рой образованы слизистой оболочкой, подслизистым и мышечным слоями. Микроскопическая картина зависит от стадии язвенной болезни.

а. В стадии ремиссии в дне язвы видна рубцовая ткань, вытесняющая мышечный слой, с единичными склеро-зированными и облитерированными сосудами. Нередко отмечается эпителизация язвы.

4.В стадии обострения в дне язвы отчетливо различимы 4 слоя: фибринозногнойного экссудата, фибриноидно-го некроза, грануляционной и фиброзной ткани, в ко-торой видны склерозированные сосуды. В стенках не-которых сосудов отмечается фибриноидный некроз.

Наличие зоны некроза, отграниченной воспалительным валом, а также фибриноидных изменений в стенках со-судов свидетельствуют об обострении язвенного про-цесса.

Осложнения язвенной болезни.

5.Язвенно-деструктивные: прободение (перфорация) язвы,

пенетрация (в поджелудочную железу, стенку тол-стой кишки, печень и пр.), кровотечение.

6.Воспалительные: гастрит, перигастрит, дуоденит, перидуоденит.