2 Семестр / Занятие №6 +

железы приобретают слизистый (пилорический) тип эпителия фокусы дисплазии эпителия разной степени тяжести на фоне тяжёлой дисплазии возможен переход в аденокарциному

Активность и тяжесть

активная фаза: полнокровие, отёк, выраженный нейтрофильный инфильтрат, крипт-абсцессы, эрозии

неактивная (ремиссия): отсутствуют признаки острого воспаления

легкая, умеренная, выраженная – по интенсивности мононуклеарного инфильтрата

Особые формы

Гигантский гипертрофический гастрит (болезнь Менетрие)

экстенсивное утолщение слизистой, «булышчатая» поверхность

пролиферация железистого эпителия, гиперплазия желез

варианты: железистый, интерстициальный, пролиферативный

Смешанный этиологии (НПВП + H. pylori)

элементы фовеолярной гиперплазии и признаки НР-инфекции: нейтрофилы, лимфоидные фолликулы

Исходы и осложнения

Острый гастрит

катаральный → полная регенерация; рецидивы → хронический флегмонозный/некротический → атрофия, цирроз желудка, перфорация, перитонит

Хронический гастрит

поверхностный → возможно прогрессирование в атрофический

атрофический → ахилия, пернициозная анемия (при типе A), язвы (при типе

B), риск аденокарциномы

предраковые стадии – дисплазия, формирование OLGA III–IV стадии

Клиническое значение

Диагностика – эндоскопия, биопсия, гистологическое окрашивание (Гимза, Грам, Вартин-Стари)

Эрадикация H. pylori – прекращает прогрессирование атрофии, снижает риск рака

Мониторинг атрофических изменений – через систему OLGA, оценка стадии гастрита

Sources ​

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА Среди заболеваний желудка наибольшее значение имеют хронический гастрит, язвенная болезнь и рак.

Гастрит

Гастрит - воспаление слизистой оболочки желудка.

По течению гастрит может быть острым и хроническим. Острый гастрит

Развивается вследствие раздражения слизистой оболоч-ки алиментарными, токсическими, микробными факто-рами.

Взависимости от особенностей морфологических изме-нений выделяют следующие формы острого гастрита:

а. Катаральный (простой). 6. Фибринозный.

в. Гнойный (флегмонозный).

г. Некротический (коррозивный).

Наиболее часто встречающейся формой является ката-ральный гастрит (см. «Общий курс», тему 6 «Воспале-ние»).

Хронический гастрит

Вморфогенезе хронического гастрита большую роль играют нарушение регенерации и структурная пере-стройка слизистой оболочки.

Классификация хронического гастрита.

7. По этиологии и особенностям патогенеза выделяют гастриты А, В и С. Преобладает гастрит В, гастриты А и С встречаются редко.

8.Гастрит A аутоиммунный гастрит.

Аутоиммунное заболевание, связанное с появлени-ем аутоантител к липопротеиду париетальных кле-ток и внутреннему фактору, блокирующих его свя-зывание с витамином В12.

Часто сочетается с другими аутоиммунными забо-леваниями (тиреоидит, Аддисонова болезнь).

Проявляется преимущественно у детей и стариков. Локализуется в фундальном отделе.

Характерны резкое снижение секреции НHCI (ахлоргидрия), гиперплазия G- клеток и гастрине-мия.

Сопровождается развитием пернициозной анемии.

9.Гастрит В неиммунный гастрит.

Наиболее часто встречаемая форма гастрита.

Этиологию связывают с Helicobacter pylori, кото-рый обнаруживают у 100% больных.

В развитии также играют роль различные эндоген-ные и экзогенные факторы (интоксикации, нару-шение ритма питания, злоупотребление алкоголем). Локализуется в антральном отделе, может распро-страняться на весь желудок.

10.Гастрит С - рефлюкс-гастрит.

Связан с забросом содержимого двенадцатиперст-ной кишки в желудок. Часто возникает у людей, перенесших резекцию желудка.

Локализуется в антральном отделе.

Секреция НСІ не нарушена и количество гастрина не изменено.

11.По топографии процесса выделяют антральный, фун-дальный гастрит и пангастрит.

12.В зависимости от морфологической картины выделяют поверхностный (неатрофический) и атрофический га-стрит.

Для каждой из этих форм характерна лимфоплазмо-цитарная инфильтрация слизистой оболочки.

Взависимости от интенсивности клеточного ин-фильтрата различают легкий, умеренный и выражен-ный гастрит.

Гастрит может быть активным и неактивным. Для ак-тивной фазы характерны полнокровие, отек стромы, появление в инфильтрате ПЯЛ и лейкопедез (проникновение ПЯЛ в эпителиальные клетки).

а. Поверхностный гастрит.

Лимфоплазмоцитарный инфильтрат располагается в поверхностных отделах слизистой оболочки же-лудка на уровне валиков.

Прогноз обычно благоприятный. В ряде случаев может переходить в атрофический гастрит.

13.Атрофический гастрит.

Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено.

Всобственной пластинке диффузный лимфоидно-плазмоцитарный инфильтрат, выраженный скле-роз.

Характерна структурная перестройка с появлени-ем фокусов кишечной и пилорической метаплазии.

Впервом случае вместо желудочных валиков по-являются кишечные ворсинки, выстланные кишеч-ным эпителием с многочисленными бокаловидны-ми клетками. Во втором случае железы напомина-ют слизистые, или пилорические. Часто возникают фокусы дисплазии. На фоне тя-желой дисплазии эпителия может развиться рак желудка.

Гастрит

Гастрит (от греч. gaster желудок) воспаление слизистой оболочки желудка, различают острый и хронический гастрит.

Острый гастрит Этиология и патогенез. В развитии острого гастрита велика роль раз-дражения

слизистой оболочки обильной, трудноперевариваемой, острой, холодной или горячей пищей, алкогольными напитками, лекарственными препаратами (салицилатами, сульфаниламидами, антибиотиками, глю-кокортикоидами), химическими веществами. Значительную роль играют микроорганизмы (стафилококк, сальмонеллы) и токсины, продукты нару-шенного обмена. В одних случаях, например при отравлении алкого-лем, недоброкачественными пищевыми продуктами, патогенные факторы непосредственно действуют на слизистую оболочку желудка гастрит. В других экзогенный действие опосредованно и

осуществляется сосудисты-ми, нервными, гуморальными и иммунными механизмами эндогенный гастрит (инфекционный гематогенный гастрит, элиминативный гастрит при уремии, аллергический, застойный гастрит). Патологическая анатомия. Воспаление слизистой оболочки может охва-тывать весь желудок (диффузный гастрит) или определенные его отделы (очаговый гастрит). В связи с этим различают фундальный, антральный, пилороантральный и пилородуоденальный гастрит.

В зависимости от особенностей изменений слизистой оболочки желуд-ка выделяют следующие формы острого гастрита: катаральный (простой), фибринозный, гнойный (флегмозный) и некротический (коррозивный).

При катаральном (простом) гастрите слизистая оболочка желудка утол щена, отечна, гиперемирована, поверхность ее обильно покрыта слизью, видны мелкие множественные кровоизлияния, эрозии. При микроско-пическом исследовании выявляют дистрофию, некробиоз и слущивание поверхностного эпителия, клетки которого отличаются повышенным сли-зеобразованием. Слушивание клеток ведет к эрозии. В тех случаях, когда имеются множественные эрозии, говорят об эрозивном гастрите. Железы изменяются незначительно, однако секреторная активность их подавлена.

Слизистая оболочка пронизана серозным, серозно-слизистым или серознолейкоцитарным экссудатом. Собственный слой ее полнокровен и отечен, инфильтрирован нейтрофилами, встречаются диапедезные кровоизлияния. При фибринозном гастрите на поверхности утолщенной слизистой обо-лочки образуется фибринозная пленка серого или желто-коричневого цвета. Глубина

некроза слизистой оболочки при этом различна, в связи с чем выделяют крупозный (поверхностный некроз) и дифтерический (глубокий некроз) фибринозный гастрит. При гнойном, или флегмонозном, гастрите стенка желудка значитель-но утолщена, особенно за счет слизистой оболочки и подслизистого слоя. Складки слизистой оболочки грубые, с кровоизлияниями, фибринозно-гнойными наложениями. С поверхности разреза стекает желто-зеленая гнойная жидкость. Лейкоцитарный инфильтрат, содержащий большое количество микроорганизмов, диффузно охватывает слизистую оболочку, подслизистый и мышечный слои желудка и покрывающую его брюшину. Нередко при флегмонозном гастрите развиваются перигастрит и перито-нит. Флегмона желудка иногда осложняет его травму, развивается также при хронической язве и изъязвленном раке желудка. Некротический гастрит возникает обычно при попадании в желудок химических веществ (щелочи, кислоты), прижигающих и разрушающих слизистую оболочку (коррозивный гастрит). Некроз может охватывать поверхностные или глубокие отделы слизистой оболочки, быть коагуля-ционным или колликвационным. Некротические изменения завершаются обычно образованием эрозий и острых язв, что может привести к развитию флегмоны и перфорации желудка.

Исход острого гастрита зависит от глубины поражения слизистой обо-лочки (стенки) желудка. Катаральный гастрит заканчивается полным вос-становлением слизистой оболочки. При частых рецидивах он приводит к хроническому гастриту. После

значительных деструктивных изменений, характерных для флегмонозного и некротического гастрита, развиваются атрофия слизистой оболочки и склеротическая деформация стенки желуд-ка цирроз желудка.

Хронический гастрит В ряде случаев хронический гастрит связан с острым гастритом, его ре-цидивами, но

чаще эта связь отсутствует.

Классификация хронического гастрита, принятая ІХ Международным конгрессом гастроэнтерологов (1990), учитывает этиологию, патогенез, топографию процесса, морфологические типы гастрита, признаки его активности, степень тяжести.

Этиология и патогенез. Хронический гастрит возникает при действии на слизистую оболочку желудка экзогенных факторов: нарушения режима и ритма

питания, злоупотребления алкоголем, действие химических, тер-мических и механических агентов, влияние профессиональных вредностей. Велика роль и эндогенных факторов: аутоинфекции (Helicobacter pylori), xpo-нической аутоинтоксикации, нейроэндокринных нарушений, хронической сердечнососудистой недостаточности, аллергических реакций, регурги-тации дуоденального содержимого в желудок (рефлюкса). Важное условие развития хронического гастрита - длительное действие патогенных факто-ров экзогенной или эндогенной природы, способное «сломать» привычные механизмы постоянного обновления эпителия желудка. Нередко длитель-но влияют не один, а несколько патогенных факторов. Хронический гастрит может быть аутоиммунным (гастрит типа А) и неиммунным (гастрит типа В), а также рефлюкс-гастрит (гастрит типа С).

Хронический гастрит характеризуется длительно существующей дис-трофией и некробиозом эпителия слизистой оболочки, вследствие чего происходит нарушение его регенерации. Заболевание изначально проявля-ется хроническим воспалением слизистой оболочки желудка в сочетании с нарушением клеточного обновления и исходом в атрофию желез, которая проявляется секреторной недостаточностью ахилией.

Руководствуясь локализацией процесса в желудке, выделяют хронический антральный, фундальный и пангастрит.

Аутоиммунный хронический гастрит характеризуется наличием антител к париетальным клеткам и к внутреннему фактору, поражением фундаль-ного отдела желудка, где много обкладочных клеток (фундальный гастрит). Слизистая оболочка антрального отдела интактна. Отмечают высокий уровень гастринемии. Среди париетальных клеток обнаруживают лимфо-циты, встречаются очаги лимфоидных скоплений на месте разрушенных желез. Исход процесса - атрофия фундальных желез и ахилия. В связи с поражением обкладочных клеток секреция хлористоводородной (соляной) кислоты снижена.

При неиммунном хроническом гастрите антитела к париетальным клеткам не выявляют, поэтому фундальный отдел желудка сохранен. Основные изме-нения происходят в антральном отделе (антральный гастрит). Гастринемия отсутствует, секреция хлористоводородной кислоты снижена умеренно. Гастрит типа В встречается в 4 раза чаще гастрита типа А.

Наиболее важным этиологическим фактором хронического гастрита типа В является микроб Helicobacter pylori (НР). Менее значимы несте-роидные противовоспалительные средства, алкоголь, регургитация дуоде-нального содержимого, аутоиммунные процессы.

Впервые зависимость между выраженностью воспаления слизистой обо-лочки и степенью колонизации НР установил австралийский патологоана-том Д.Р. Уоррен, получивший за это открытие в 2005 г. Нобелевскую премию, совместно с Б.Д. Маршаллом. Хеликобактерный антрум-гастрит с мононукле-арной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки желуд-ка следствие взаимодействия грамотрицательной бактерии с организмом хозяина. При этом НР, благодаря выработке каталазы и супероксиддисму-тазы, не подвергается фагоцитозу макрофагами. Большинство бактерий НР свободно лежат в надэпителиальной слизи, и только 20% из них связаны с эпителиальными клетками. НР оказывает двойное действие. Он разру-шает эпителий слизистой оболочки желудка и одновременно вырабатывает фермент уреазу, которая через ряд реакций способствует образованию аммиака. В результате разрушается слизистый барьер, защищающий сли-зистую оболочку желудка от переваривающего действия желудочного сока. Кроме того, при этом происходит диффузия в желудочную стенку водород-ных ионов, что также приводит к повреждению слизистого барьера.

Колонизация слизистой оболочки очень специфична: НР фиксируется только на желудочном эпителии либо в участках желудочной метаплазии двенадцатиперстной кишки. Это взаимодействие играет очень важную роль в патогенезе. НР впрыскивает вакуолизирующий токсин в мукоциты, в которых возникают вакуоли, которые разрывают клеточную мембрану, и эпителиальные клетки гибнут. Кроме того, поврежденные эпителиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины (ИЛ-8) и ряд других (хемоат-трактанты для нейтрофильных лейкоцитов), а также активируют апоптоз. Кислородный взрыв, характерный для фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов, приводит к их гибели, которая сопровождается выбросом лизо-сомальных гидролаз, протеаз, повреждающих слизисто-эпителиальный барьер желудка, и запуском свободнорадикальных механизмов активации перекисного окисления липидов, продукты которого тоже вызывают аль-терацию эпителия. Рефлюкс-гастрит характеризуется минимальной воспалительной инфиль-трацией и выраженной неопределенной дисплазией эпителия. Отмечают миграцию гладкомышечных клеток в собственную пластинку и даже в интер-фовеолярную зону. В покровно-ямочном эпителии встречаются субнуклеар-ные, оптически пустые вакуоли. Как правило, НР-колонизации слизистой оболочки не происходит. Аналогичные изменения характеризуются гастрит, вызванный применением нестероидных противовоспалительных средств.

Функциональная и структурная перестройка слизистой оболочки завер-шается ее атрофией и склерозом; клеточные реакции слизистой оболочки отражают активность процесса. Различают два морфологических типа хро-нического гастрита - поверхностный и атрофический.

Хронический поверхностный гастрит характеризуется дистрофией поверх-ностного

(ямочного) эпителия. В одних участках он уплощен, приближен к кубическому и отличается пониженной секрецией, в других высокий призматический с повышенной секрецией. Происходит транслокация доба-вочных клеток из перешейка в среднюю треть желез, уменьшается гиста-минстимулированная секреция хлористоводородной кислоты париеталь-ными клетками и пепсиногена главными клетками. Собственный слой (пластинка) слизистой оболочки отечен, инфильтрирован лимфоцитами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами (рис. 14-1).

При хроническом атрофическом гастрите появляется новое и основное качество атрофия слизистой оболочки, ее желез, которая определя-ет развитие склероза. Слизистая оболочка истончена, количество желез уменьшено. На месте атрофированных желез разрастается соединитель-ная ткань. Сохранившиеся железы расположены группами, их протоки расширены, отдельные виды клеток в железах плохо дифференцированы. В связи с мукоидизацией желез секреция пепсина и хлористоводород-ной кислоты нарушена. Слизистая оболочка инфильтрирована лимфоци-тами, плазматическими клетками, единичными нейтрофилами. К этим изменениям присоединяется перестройка эпителия, причем метаплазии подвержен поверхностный и железистый эпителий. Желудочные валики напоминают ворсинки кишечника, они выстланы каемчатыми эпителиоци-тами, появляются бокаловидные клетки и клетки Панета кишечная мета-плазия эпителия, «энтеролизация» слизистой оболочки. Главные, добавочные (слизистые клетки желез) и париетальные клетки желез исчезают, появля-ются кубические клетки, свойственные пилорическим железам; образуют-ся так называемые псевдопилорические железы. К метаплазии эпителия присоединяется его дисплазия, степень которой различна. Изменения сли-зистой оболочки выражены умеренно (умеренный атрофический гастрит) или значительно (выраженный атрофический гастрит).

Гигантский гипертрофический гастрит, или болезнь Менетрие, осо-бая форма гастрита, при котором происходит чрезвычайно резкое утол-щение слизистой оболочки, приобретающей вид булыжной мостовой. Морфологически находят пролиферацию клеток железистого эпителия и гиперплазию желез, инфильтрацию слизистой оболочки лимфоцитами, эпителиоидными, плазматическими и гигантскими клетками. В зависи-мости от преобладания изменений желез или интерстиция, выраженности пролиферативных изменений выделяют железистый, интерстициальный и пролиферативный варианты болезни.

По признакам активности хронического гастрита выделяют активный (обострение) и неактивный (ремиссию) хронический гастрит. Обострение хронического гастрита отек стромы, полнокровие сосудов, но особенно выражена клеточная инфильтрация с большим количеством нейтрофилов; иногда появляются крипт-абсцессы и эрозии. При ремиссии эти признаки отсутствуют.

Степень тяжести хронического гастрита может быть легкой, умеренной или тяжелой. Таким образом, в основе хронического гастрита лежат воспаление и адаптивнорепаративные процессы слизистой оболочки желудка с несо-вершенной регенерацией эпителия и ее метаплазией.

Извращение регенерации эпителия слизистой оболочки при хрониче-ском гастрите выявляют электронно-микроскопическим исследованием гас-тробиопсийного материала. Недифференцированные клетки, занимающие в норме глубокие отделы желудочных ямок и шейки желез, при хроническом гастрите появляются на желудочных валиках, в области тела и дна желез. В незрелых клетках обнаруживают признаки преждевременной инволюции. Это свидетельствует о глубоких нарушениях координации пролиферации и дифференцировки эпителия желез в ходе регенерации слизистой обо-лочки желудка, что ведет к клеточной атипии и дисплазии. В связи с этим хронический гастрит нередко становится фоном, на котором развивается рак желудка.

Значение хронического гастрита чрезвычайно велико. В структуре гастроэнтерологических заболеваний он занимает второе место. Хронический атрофический гастрит с тяжелой дисплазией эпителия предраковое забо-левание желудка.

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА Наиболее распространенными заболеваниями желудка являются острый и, особенно,

хронический гастрит, язва желудка (язвенная болезнь) и рак желудка. Острый гастрит Острый гастрит наиболее часто является проявлением острых интоксикаций

(суррогаты алкоголя, химические ожоги, уремия) или инфекционных заболе-ваний (холера, сальмонеллез). Воспаление слизистой оболочки желудка может быть катаральным, геморрагическим, фибринозным. Реже (при приеме сурро-гатов алкоголя, химических ожогах) развивается коррозивный (некротический) гастрит. Исходы. Острый гастрит обычно заканчивается восстановлением нормальной структуры слизистой оболочки. Однако некротический гастрит может ослож ниться кровотечением из аррозированных сосудов подслизистого слоя и перфо-рацией стенки желудка с развитием воспаления брюшины - перитонита.

Хронический гастрит Хронический гастрит заболевание, морфологическим субстратом ко-торого является

хроническое воспаление слизистой оболочки желудка в со-четании с нарушением клеточного обновления и исходом в атрофию желез, что проявляется секреторной недостаточностью (ахилией). Хронический гастрит исключительно морфологический феномен, не имеющий кли-нических проявлений, его диагностика возможна только на основании пато-морфологического исследования (биопсия тела и антрального отдела желудка). Распространенность хронического гастрита оценивают в 50-80% взрослого населения. С возрастом частота заболевания увеличивается.

Этиология и патогенез

Наиболее важным этиологическим фактором является микроб - Helicobacter pylori (HP), меньшее значение имеют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), алкоголь, регургитация дуоденального содержимого (ду-оденально-

гастральный рефлюкс), аутоиммунные процессы.

Бактериальный (Helicobacter pylori-ассоциированный) хронический гастрит Первым установил зависимость между выраженностью воспаления в сли зистой

оболочке и степенью ее колонизации НР австралийский патологоана-том J.R. Warren, получивший за это открытие в 2005 г. Нобелевскую премию совместно с B. Marshall. В развитии заболевания важную роль играют биологические особенности различных штаммов НР, но не менее существенными представляются генети-ческие особенности организма хозяина, определяющие характер воспалитель-ного ответа на инфицирование НР.

Грамотрицательная бактерия НР является патогеном, идеально приспо-собившимся к существованию в экологической нише - антральном отделе желудка (рис. 12.10). Равновесное взаимодействие настолько устойчиво, что титры антихеликобактерных антител при условии невмешательства в систему «инфект-хозяин» могут оставаться постоянными на протяжении 20 лет.

Воздействия НР на слизистую оболочку желудка разнообразны. Наибо-лее изучена детерминанта вирулентности НР локус, содержащий около 30 генов, именуемый островком патогенности. Важнейшим из этих генов является ген сада. Ни в одном другом виде рода Helicobacter и вообще больше ни в какой другой бактерии не обнаружен гомолог гена сада, поэтому пола-гают, что сада является специфическим геном, возникшим в связи с обита-нием НР в желудке человека.

Большинство бактерий НР свободно располагается в надэпителиальной слизи, и только 20% связаны с эпителиальными клетками мукоцитами. Колонизация слизистой оболочки очень специфична: НР фиксируется только на желудочном эпителии либо в участках желудочной метаплазии двенадцатиперстной кишки или гетеротопии в толстой кишке. Это воздей-ствие играет очень важную роль в патогенезе. НР впрыскивает продукт гена cagA-CagA протеин в мукоцит, используя так называемый IV тип бакте-риальной секреции. СадА-протеин содержит радикалы тирозина, которые в эпителиальной клетке подвергаются фосфорилированию. Результатом этого фосфорилирования является новый продукт транскрипции, который вызывает выработку мукоцитом ИЛ-8 мощного хемоаттрактанта для нейтрофильных лейкоцитов. Происходит интенсивная миграция нейтро-фильных лейкоцитов в собственную пластинку слизистой оболочки и в эпи-телиальный пласт. «Кислородный взрыв», характерный для акта фагоцитоза нейтрофильных лейкоцитов, вызывает их гибель, сопровождающуюся эк-зоцитозом лизосомальных гидролаз, протеаз, повреждающих слизисто-эпи-телиальный барьер желудка, и запуском свободнорадикальных механизмов активации перекисного окисления липидов, продукты которого также вы-зывают альтерацию эпителия.

Нарушенная стабильность слизистого барьера способствует поступлению ан-тигенов НР (прежде всего CagA-протеина) в собственную пластинку слизистой оболочки и активации макрофагов, обеспечивающих презентацию антигенов и выработку ИЛ-1 ключевой молекулы воспаления и иммунитета. Для взаимо-действия «НР-хозяин» характерна поляризация иммунного ответа: преоблада-ние лимфоцитов Т-хелперов первого типа (Th1), обеспечивающих цитокиновый ответ, или Т-хелперов второго

типа (Th2), вызывающих антительный ответ.

Наиболее адекватным иммунным ответом для НР как внеклеточного па-тогена был бы Th2, при котором повреждение слизистой оболочки желудка минимально. Такой поляризованный Th2-иммунный ответ дает объяснение «африканской загадке»: при исключительно высокой колонизации НР або-ригены редко имеют язву желудка или двенадцатиперстной кишки. Это обу-словлено генетически закрепленным Th2преобладанием, обеспечивающим антигельминтный и противомалярийный иммунитет у жителей Экваториаль-ной Африки, среди которых широко распространены гельминтозы и малярия.

Фосфорилированный СадА-протеин активирует эукариотическую фосфа-тазу SHP-2 и запускает цепь внутриклеточных реакций, следствием которых является эффект, напоминающий гиперстимуляцию клетки фактором роста. Для такого взаимодействия необходима абсолютная комплементарность SHP-2 фосфатазы остатками тирозина в молекуле CagA-протеина. У «западных» штам-мов НР расположение этих остатков варьирует очень сильно, поэтому гиперпролиферативный эффект проявляется далеко не всегда, зато «азиатские» штаммы выделяют СадА-протеин с жестко детерминированным расположением актив-ных остатков тирозина, обеспечивая высокий аффинитет к SHP-2 фосфатазе. Полагают, что это может быть одним из объяснений того факта, что заболевае-мость раком желудка в азиатских странах намного выше, чем в западных.

Другой важный ген VacA также специфичен для НР, и его гомолог не встречается в других видах бактерий. Этот ген присутствует абсолютно во всех штаммах НР, но обладает выраженным аллельным полиморфизмом. Этот штамм НР получил название вакуолярного, по максимально проявля-ющейся способности вызывать вакуолизацию цитоплазмы эпителиальной клетки in vitro. Продукт гена вакуолизирующий цитотоксин ѴасА фор-мирует поры в эпителиальных клеточных мембранах, создавая возможность выхода анионам и мочевине. Это обстоятельство жизненно важно для НР, поскольку, гидролизуя мочевину, бактерия создает «облачко» из аммиака, защищая себя от действия Н* полости желудка. VacА ослабляет латеральные контакты покровно-ямочного эпителия, обеспечивая доступ питательных веществ к бактерии, расположенной в надэпителиальной слизи, блокиру-ет созревание микросом в макрофагах, препятствуя презентации антигенов лимфоцитам, подавляет их пролиферацию и Th1-ответ, создавая тем самым иммуносупрессию, позволяющую НР избежать влияния иммунной системы. Вакуолизация эпителиальной клетки, изменение ее цитоскелета, запуск апоп-тоза, торможение пролиферации это все эффекты ѴасА, которые реали-зуются избыточным повреждением (апоптоз) покровно-ямочного эпителия желудка. Компенсаторно в генеративной зоне слизистой оболочки возника-ют изменения дифференцировки клеток-предшественников в направлении покровно-ямочного эпителия, чтобы восполнить его убыль. Однако при этом нарушается восполнение железистого эпителия, формируется атрофия желез.

Изменения рН содержимого просвета желудка вызывают экспрессию гена кишечной дифференцировки сах2, что изменяет фенотип эпителиальной клетки и в результате