2 Семестр / Занятие №6 +

воспалительная инфильтрация, баллонные клетки, удлинённые сосочки и эктазированные сосуды).

Осложнения ГЭРБ (те же, что и при рефлюкс-эзофагите): эрозии, язвы, стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода.

3. Предрак и рак пищевода: патологическая анатомия. Формы роста, особенности метастазирования рака пищевода, осложнения, исходы, клиническое значение.

Предрак (Barrett’s пищевод)

Представляет собой приобретённое состояние, при котором в слизистой оболочке дистального отдела пищевода происходит метаплазия эпителия.

Характеризуется циркулярной зоной метаплазии, расположенной над пищеводно-желудочной границей (Z линия), протяжённостью ≥ 3 см, макроскопически представленной в виде «пламенеющих языков», распространяющихся в проксимальном направлении.

Гистологически метаплазированный эпителий состоит из ворсинчатых соединительнотканных структур, покрытых кишечным эпителием с бокаловидными клетками.

Механизмы формирования:

Хроническое воспаление слизистой приводит к изменению микроокружения, что приводит к пролиферации и дифференцировке стволовых или мультипотентных клеток.

Факторы риска малигнизации:

Неполная кишечная метаплазия (секреция сульфомуцинов) вследствие этого блокирует апоптоз и усиливает гиперпролиферацию эпителия.

Молекулярные изменения, в результате которых развивается аденокарцинома:

Хромосомная нестабильность, LOH (loss of heterozygosity) по генам DCC, APC.

Мутации антионкогенов (CDKN2, p53) и эпимутации регуляторов клеточного цикла.

Гиперэкспрессия Rab11 и антиапоптозного Bcl 2; активация NOS и COX 2;

повышение активности теломеразы, что обеспечивает иммортализацию клеток.

Снижение экспрессии Rb и кадгеринов, что создаёт условия для

малигнизации.

Рак пищевода

Эпидемиология и локализация

Составляет 2–5 % всех злокачественных новообразований, по смертности — 7 е место.

Чаще — на границе средней и нижней трети пищевода (уровень бифуркации трахеи), реже — в начальном отделе и у входа в желудок.

Этиология и предраковые изменения

Факторы риска: хроническое раздражение (горячая пища, алкоголь, курение), рубцы после ожогов, ЖКТ-инфекции, дивертикулы, эктопия цилиндрического эпителия.

Предраковые изменения: лейкоплакия и тяжёлая дисплазия эпителия.

Патологическая анатомия

Макроскопические формы:

Кольцевидный плотный рак: циркулярно охватывает стенку, сужает просвет; при изъязвлении просвет может восстанавливаться.

Сосочковый рак: грибовидное образование, распадается с образованием язв, прорастающих в соседние органы.

Изъязвлённый рак: овальная язва, вытянута вдоль пищевода.

Дополнительно — экзофитно-полиповидный, плоский с изъязвлением, инфильтративный.

Микроскопические формы:

Carcinoma in situ.

Плоскоклеточный рак (высоко , умеренно , низкодифференцированный;

веррукозный, веретеноклеточный, базалоидный), аденокарцинома,

железисто плоскоклеточный, железисто кистозный, мукоэпидермальный, недифференцированный.

Локализация плоскоклеточного рака: поражает среднюю и нижнюю трети пищевода, редко — верхнюю.

Аденокарцинома развивается преимущественно на фоне Barrett’s пищевода в нижней трети.

Формы роста

Эндофитные (кольцевидные, инфильтративные) — глубоко проникают в стенку.

Экзофитные (полиповидные, сосочковые) — растут в просвет, склонны к изъязвлению.

Изъязвлённые — сочетают нарушение слизистой с инфильтрацией подлежащих слоёв.

Метастазирование

Преимущественно лимфогенное; также отмечается внутриорганное метастазирование.

Осложнения

Прорастание в трахею, желудок, плевру, средостение, что приводит к формированию пищеводно трахеальных свищей.

Аспирационная пневмония, абсцессы, гангрена лёгкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит.

Ранняя кахексия резко ухудшает прогноз.

Исходы и клиническое значение

Высокая смертность обусловлена агрессивным ростом, осложнениями и поздней диагностикой.

Форма роста, микроструктура и путь метастазирования определяют тактику лечения и прогноз.

Пункты, которые не могут быть раскрыты из представленного материала:

Конкретные показатели выживаемости и сроки прогрессирования.

Методы лечения и их эффективность.

Клинические стадии по шкале TNM.

Симптомы на различных стадиях.

Sources ​

Рак пищевода Рак пищевода часто возникает на границе средней и нижней его трети, что

соответствует уровню бифуркации трахеи. Значительно реже в началь-ной части пищевода и у входа в желудок. Рак пищевода составляет 2-5% всех злокачественных новообразований.

Этиология. К развитию рака пищевода предрасполагают хроническое раздражение его слизистой оболочки (горячая грубая пища, алкоголь, куре-ние), рубцовые изменения после ожога, хронические желудочно-кишеч-ные инфекции, структурные нарушения (дивертикулы), эктопия цилинд-рического эпителия и желудочных желез. Среди предраковых изменений наибольшее значение имеют лейкоплакия и тяжелая дисплазия эпителия слизистой оболочки. Патологическая анатомия. Различают следующие макроскопические формы рака пищевода: кольцевидный плотный, сосочковый и изъязвлен-ный. Кольцевидный плотный рак представляет собой опухолевое образова-ние, которое циркулярно

охватывает стенку пищевода на определенном участке. Просвет пищевода сужен. При распаде и изъязвлении опухоли проходимость пищевода восстанавливается. Сосочковый рак пищевода подо-бен грибовидному раку желудка. Он легко распадается, в результате чего образуются язвы, проникающие в соседние органы и ткани. Изъязвленный рак представляет собой раковую язву, которая имеет овальную форму и вытянута вдоль пищевода.

Среди микроскопических форм рака пищевода различают карциному in situ, плоскоклеточный рак, аденокарциному, железисто-плоскоклеточный, железистокистозный, мукоэпидермальный и недифференцированный рак.

Метастазирование рака пищевода преимущественно лимфогенное. Осложнения связаны с прорастанием в соседние органы трахею, желу-док, средостение, плевру. Образуются пищеводно-трахеальные свищи, раз-виваются

аспирационная пневмония, абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры, гнойный медиастинит. При раке пищевода рано появляется кахексия.

Пищевод Барретта Пищевод Барретта приобретенное состояние, которое определяют как зону

метаплазии эпителия, циркулярно расположенную над нижней границей пищеводно-желудочного перехода (Z-линия), распространяющуюся прок-симально на 3 см и более и гистологически представленную ворсинчатыми соединительнотканными структурами, покрытыми кишечным эпителием с обязательным наличием бокаловидных клеток (рис. 12.3).

Макроскопические изменения Макроскопически очаги метаплазированного эпителия имеют вид «пла-менеющих

языков», распространяющихся в проксимальном направлении от Z-линии (рис. 12.4).

Предполагают, что роль стволовых клеток, дающих начало различным диффе-ронам от желудочного до кишечного с бокаловидными клетками, выполняют клетки, располагающиеся в выводных протоках кардиальных желез пищевода, или мультипотентные клетки базального слоя многослойного плоского эпи-телия слизистой оболочки пищевода. Их пролиферация и дифференцировка регулируются микроокружением, изменяющимся вследствие хронического вос-паления.

В ряде случаев эзофагит осложняется появлением участков специализиро-ванного желудочного, а затем и кишечного эпителия, причем наиболее опасной в прогностическом отношении (риск развития аденокарциномы) является так называемая неполная кишечная метаплазия с секре-цией сульфомуцинов. С появлением этого феномена в зоне пищевода Барретта накапливаются генетиче-ские повреждения, приводящие к блоку апоптоза, гиперпролиферации метаплазированного эпителия (рис. 12.5). Аденокарцинома на фоне диспластических изменений пищевода Барретта развивается в результате известных молекулярно-биологических процессов (рис. 12.6). Затем проявляются нестабильность хромосом, мутации или утрата гетеро-зиготности аллелей (LOH loss of heterozygosity), ассоциированных с дисплазией и раком (DCC, АРС), мутации антионкогенов (CDKN2), в том чис-ле антионкогена р53, и эпимутации обратимые изменения активности генов, которые не связаны с нарушением нуклеотидной последовательности ДНК, но приводят к сохранению неактивного или активного состояния генов, включая и те, которые контролируют пролиферацию в ряду клеточных поколений (CDKN2). Возникает гиперэкспрессия белков, передающих пролиферативные стимулы в цитоплазме клетки (Rab11 член ГТФ-азного семейства белков), антиапоптозного белка Вс1-2. Помимо этого наблюдается активация синтазы оксида азота и циклооксигеназы 2-го типа, выполняющих ре-гуляторную функцию при реализации апоптоза, и теломеразы, обеспечивающей восстановление «обрезанных» концов ДНК после каждого цикла репликации, что потенциально может обеспечить иммортализацию («бессмертие») клетки. Продукция воспалительными клетками факторов роста, снижение экспрессии антионкогенов (Rb) и белков, обеспечивающих способность клетки к контактному торможению (кадгерины), также создают условия для малигнизации эпителия с исходом в аденокарциному

Рак пищевода Среди причин смертности от злокачественных опухолей рак пищевода за-нимает 7-е место.

Макроскопически выделяют: экзофитно-полиповидный рак; плоский с изъязвлением рак; инфильтративный рак.

Микроскопически рак пищевода представлен двумя основными формами: плоскоклеточным (рис. 12.7); аденокарциномой.

По степени дифференцировки плоскоклеточный рак подразделяют на вы-соко-,

умеренно и низкодифференцированные формы. Выделяют недифференцированный рак.

Для рака пищевода характерно внутриорганное метастазирование. Плоскоклеточный рак пищевода (веррукозный, веретеноклеточный, база-лоидный плоскоклеточный) поражает среднюю и нижнюю трети пищевода, редко возникает в верхней трети.

Аденокарцинома пищевода возникает в зоне пищевода Барретта, т.е. в нижней трети пищевода Доброкачественная эпителиальная опухоль пищевода представлена па-пилломой,

имеющей типичное строение: сосочковые разрастания стромы, покрытые зрелым многослойным плоским эпителием.

4. Хронический гастрит: определение, классификация. Роль Helicobacter pylori в морфогенезе хронического гастрита. Осложнения, клиническое значение.

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка

Различают острый и хронический гастрит

В основе обоих форм лежат воспаление, нарушение цитопрофилактики и

регуляции клеточного обновления

Определение

Gastritis (греч. gaster – желудок) – воспаление слизистой оболочки желудка

Этиология

Острый гастрит

Экзогенные факторы

пищевые: обильная, трудно перевариваемая, острая, холодная/горячая пища

токсические: алкоголь, химические ожоги, яды

лекарственные: салицилаты, сульфаниламиды, антибиотики, глюкокортикоиды

Микробные: стафилококк, сальмонеллы, их токсины

Эндогенные механизмы (при уремии, инфекционном гематогенном гастрите)

Хронический гастрит

Экзогенные факторы

нарушение режима и ритма питания злоупотребление алкоголем профессиональные вредности

механические, термические, химические агенты

Эндогенные факторы

аутоиммунные (гастрит типа A)

микробная аутоинфекция: Helicobacter pylori (гастрит B)

нейроэндокринные нарушения хроническая сердечно-сосудистая недостаточность дуоденогастральный рефлюкс (гастрит C)

Классификация по этиологии и патогенезу

Гастрит A (аутоиммунный)

аутоантитела к париетальным клеткам и внутреннему фактору → блокируют H /K -АТФазу и связывание витамина B

локализация – фундальный отдел

ахлоргидрия, гиперплазия G-клеток, гастринемия

сопутствует пернициозной анемии, другим аутоиммунным заболеваниям

Гастрит B (неиммунный, H. pylori-ассоциированный)

у 100% больных – колонизация Helicobacter pylori

локализация – антральный отдел, может охватывать весь желудок (пангастрит)

дополнительная роль: токсические агенты, алкоголизм, нарушение питания

Гастрит C (рефлюкс гастрит)

заброс содержимого двенадцатиперстной кишки (желчные кислоты) → липидный гемолиз мембран эпителия

локализация – антральный отдел (часто после резекции)

секреция HCl не нарушена, гастринемия отсутствует

Классификация по топографии

Антральный гастрит

Фундальный гастрит

Пангастрит – генерализованное поражение всей слизистой

Классификация по морфологической картине

Поверхностный (неатрофический) гастрит

дистрофия поверхностного (ямочного) эпителия

лимфоплазмоцитарная инфильтрация в поверхностных отделах сохранение желез, благоприятный прогноз

Атрофический гастрит

истончение слизистой, уменьшение желез, склероз собственной пластинки

кишечная метаплазия (ворсинки вместо валиков), пилорическая

метаплазия

частые фокусы дисплазии, риск аденокарциномы

Признаки активности и тяжести

Активный (обострение) – полнокровие, отёк стромы, нейтрофильный инфильтрат, крипт-абсцессы, эрозии

Неактивный (ремиссия) – признаки отсутствуют

Степень тяжести – лёгкая, умеренная, выраженная (по интенсивности клеточного инфильтрата)

Патогенез у Helicobacter pylori

Колонизация надэпителиальной слизи → 20% бактерий связаны с эпителиальными клетками

Уреаза → аммиак → разрушение слизистого барьера → проникновение H в стенку → повреждение

VacA: вакуолизация эпителиоцитов, апоптоз, торможение Th1-ответа, образование пор в мембранах

CagA: вводится через Type IV секрецию → фосфорилируется → индуцирует IL-8 → нейтрофильный инфильтрат → «кислородный взрыв» → лизосомальные гидролазы, свободные радикалы

Поляризация иммунного ответа Th1 ↔ Th2 → определяет выраженность воспаления

Фенотипы хронического гастрита

Язвенный: инфицирование в подростковом возрасте → гипергис-тринемия­ → гиперхлоргидрия → язвенная болезнь

Раковый: раннее детское инфицирование или пангастрит → гипохлоргидрия → атрофия → кишечная метаплазия → риск рака

Патологическая анатомия

Острый гастрит

Катаральный (простой)

слизистая оболочка утолщена, отёчна, гиперемирована

на поверхности – обильный слизеобразный экссудат, мелкие

кровоизлияния, эрозии

микроскопически

дистрофия, некробиоз и слущивание поверхностного эпителия

усиленное слизеобразование эпителиоцитов

собственная пластинка – полнокровие, отёк, нейтрофильный инфильтрат, диапедезные кровоизлияния

Фибринозный

на поверхности – плотная фибринозная плёнка серого/желто-коричневого цвета две разновидности

крупозный – поверхностный некроз эпителия

дифтерический – глубокий некроз до мышечной пластинки под плёнкой – остатки некротизированного эпителия и фибрина

Гнойный (флегмонозный)

стенка желудка – значительное утолщение за счёт слизистой и подслизистого слоёв

складки слизистой – грубые, с кровоизлияниями и фибринозно-гнойными наложениями из разреза – стекание жёлто-зеленой гнойной жидкости инфильтрат

лейкоцитарный с большим количеством микроорганизмов

распространяется на слизистую, подслизистую, мышечный слой и серозу

осложнения: перигастрит, перитонит

Некротический (коррозивный)

возникает при контакте с кислотами, щелочами или химическими ожогами некроз эпителия и собственно пластинки

коагуляционный – белёсый, сухой некроз

колликвационный – влажный, расплавляющий некроз завершается эрозиями, острыми язвами, возможна перфорация

Исходы

катаральный – полная регенерация слизистой; частые рецидивы → хронизация

фибринозный и флегмонозный – после значительной деструкции – атрофия, склероз; «цирроз желудка»

некротический – при глубоком некрозе – перфорация, перитонит, кровотечение

Хронический гастрит

Поверхностный (неатрофический)

дистрофия поверхностного (ямочного) эпителия:

в одних участках – уплощён, кубический, сниженная секреция

в других – высокий призматический, усиленная секреция

лимфоплазмоцитарная инфильтрация в собственной пластинке, единичные нейтрофилы

париетальные и главные клетки сохраняются; секреторная функция снижена умеренно прогноз благоприятный; возможна прогрессия в атрофию при

сохраняющемся агрессивном факторе

Атрофический

слизистая истончена, количество желез уменьшено склероз собственной пластинки; соединительная ткань замещает атрофированные железы

Кишечная метаплазия

замена желудочных валиков на кишечные ворсинки, выстланные бокаловидными клетками и клетками Панета

Пилорическая метаплазия