2 Семестр / Занятие №6 +

прорастанием в окружающие ткани. Гистологически — признаки атипии, митотическая активность, некрозы, инвазия сосудов и лимфоузлов.

Симптомы: прогрессирующая дисфагия, потеря массы тела, боль, саливация, рвота, анемия.

Диагностика: эндоскопия с биопсией, КТ, ПЭТ, УЗИ лимфоузлов.

Осложнения: стеноз, кровотечение, перфорация, кахексия, метастазы.

Методы диагностики заболеваний пищевода

Эндоскопия: визуализация слизистой, Z-линии, язв, опухолей.

Биопсия: подтверждение воспаления, метаплазии, опухоли.

Рентген с барием: выявление дивертикулов, стриктур, функциональных нарушений.

Манометрия: определение моторных расстройств.

Суточная рН-метрия: диагностика ГЭРБ.

КТ/МРТ: стадирование опухолей, определение распространения процесса.

Общие осложнения и возможные исходы заболеваний пищевода

Перфорация → медиастинит, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема.

Кровотечения различной интенсивности.

Формирование рубцовых стриктур → хроническая дисфагия.

Метаплазия слизистой → пищевод Барретта → аденокарцинома.

Метастазирование злокачественных опухолей.

Летальный исход при прогрессировании необратимых осложнений.

Sources ​

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА Болезни пищевода немногочисленны, чаще других встречаются дивер-тикулы,

воспаление (эзофагит) и опухоли (рак).

Дивертикул пищевода ограниченное слепое выпячивание его стен-ки, которое состоит из всех слоев пищевода (истинный диверти-кул) или только слизистого и подслизистого слоев, выпячивающих-ся через щели мышечного слоя (мышечный дивертикул). В зависимо-сти от локализации и топографии различают фарингоэзофагальный, бифуркационный, эпинефральный и множественные дивертикулы, от особенностей происхождения спаечный дивертикул, вследствие воспаления в средостении, и релаксационный дивертикул, основа кото-рого локальное расслабление стенки пищевода. Дивертикул пищевода осложняется воспалением его слизистой оболочки дивертикулитом.

Причины образования дивертикула могут быть врожденными (непол-ноценность соединительной и мышечной тканей стенки пищевода, глотки) и приобретенными (воспаление, склероз, рубцовые сужения, повышение давления внутри пищевода). Эзофагит воспаление слизистой оболочки пищевода, которое обыч-но развивается вторично при многих заболеваниях, редко первично. Он бывает острым или

хроническим.

Острый эзофагит возникает при действии химических, термических и механических факторов, при ряде инфекционных заболеваний (диф-терии, скарлатине, тифе), аллергических реакциях. Он может быть ката-ральным, фибринозным, флегмонозным, язвенным, гангренозным. Особая форма острого эзофагита перепончатый эзофагит, который образуется при отторжении слепка слизистой оболочки пищевода. После глубокого перепончатого эзофагита вследствие химического ожога образуются руб-цовые стенозы пищевода.

При хроническом эзофагите, который связан с хроническим раздражени-ем пищевода (алкоголем, курением, горячей пищей) или нарушением кро-вообращения в его стенке (венозный застой при сердечной декомпенсации, портальная гипертензия), слизистая оболочка гиперемирована и отечна, с участками деструкции эпителия, лейкоплакии и склероза. Для специфи-ческого хронического эзофагита при туберкулезе и сифилисе характерна морфологическая картина соответствующего воспаления.

В особую форму выделяют рефлюкс-эзофагит, при котором находят вос-паление, эрозии и язвы (эрозивный, язвенный эзофагит) в слизистой оболочке нижнего отдела пищевода в связи с регургитацией в него желудочного содержимого, регургитационный, пептический эзофагит.

БОЛЕЗНИ ПИЩЕВОДА В разнообразной патологии пищевода наиболее часто встречаются врож-денный

короткий пищевод, дивертикулы, стеноз, эзофагиты, пищевод Бар-ретта, рак пищевода и другие опухоли.

Врожденный короткий пищевод Врожденный короткий пищевод - состояние, при котором пищевод с ча-стью желудка

(тубулированный желудок) находится внутри грудной клетки. При эндоскопическом исследовании зону пищеводно-желудочного перехо-да, так называемую Z-линию (zerrata зубчатая), обнаруживают значительно проксимальнее ее нормального расположения. Это состояние следует отли-чать от пищевода Барретта, формирующегося в результате желудочной либо кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода.

Дивертикулы пищевода

Дивертикулы пищевода (от лат. di-vertere - боковая тропинка) ограни-ченное слепое выпячивание стенки пищевода. Дивертикул может быть:

истинным, когда он состоит из всех слоев стенки пищевода; мышечным, когда выпячивание (слизистой оболочки и подслизистой ос-новы) происходит через пространства между мышечными пучками;

врожденным, имеющим полную мышечную стенку и располагающимся в подглоточно-пищеводном пространстве или наддиафрагмально; приобретенным (дивертикулы взрослых), как правило, мышечный.

Причинами дивертикулов являются спаечные процессы в средостении, локальное

расслабление стенки пищевода (пульсационные дивертикулы). Ди-вертикулы, осложненные воспалением слизистой оболочки, называются ди-вертикулитами. Стеноз пищевода Стеноз пищевода резкое сужение в дистальном отделе. Он может быть врожденным.

Приобретенный стеноз пищевода возникает в результате фи-брозных спаек стриктур (сужений), формирующихся в результате ожогов пищевода, механических повреждений его стенки.

Эзофагит Эзофагит воспаление слизистой оболочки пищевода различной этио-логии.

Различают первичный эзофагит, при котором повреждение вызывают агрессивные компоненты желудочного содержимого, желчные кислоты или растворы кислот и щелочей, термические ожоги, фармакопрепараты, и вто-ричный эзофагит, являющийся проявлением или осложнением других заболе-ваний туберкулеза, дифтерии, скарлатины, кори, сыпного тифа, микозов, болезни Крона и др. Выделяют острый и хронический эзофагит.

Острый эзофагит Острый эзофагит проявляется экссудативным воспалением (фибриноз-ным,

флегмонозным, геморрагическим), выделяют гангренозный вариант. Осложнения. При массивном повреждении всех слоев стенки пищевода первично (ожог кислотой или щелочью) или вторично (гистолиз при вы-раженной воспалительной инфильтрации) возникает нарушение целостно-ети стенки пищевода перфорация (прободение), а повреждение стенок сосудов подслизистого слоя приводит к кровотечению. Распространение воспаления при перфорации пищевода на органы средостения вызывает медиастинит, проникновение воздуха пневмомедиастинум и подкожную эмфизему.

Исходом воспаления являются рубцы и стриктуры пищевода. Хронический эзофагит

Хронический эзофагит воспаление слизистой оболочки пищевода, воз-никающее при длительной ее альтерации. Наиболее частыми повреждающи-ми факторами являются алкоголь, горячая пища, кислое содержимое желудка и желчные кислоты (рефлюкс), грибы, бактерии, вирусы.

Рефлюкс-эзофагит Рефлюкс-эзофагит особая форма хронического эзофагита, являющегося

морфологическим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Этиология и патогенез. Гастроэзофагеальный и дуоденогастральный реф-люкс состояние, возникающее вследствие дисфункции нижнего замыка-ющего сфинктера пищевода, к чему могут приводить ваготомия, системная склеродермия (атрофия мышц кардии), язвенная болезнь, любые механиче-ские нарушения замыкающего сфинктера.

Агрессивное содержимое желудка и, особенно, желчные кислоты вызыва-ют баллонную дистрофию в клетках верхних отделов эпителиального пласта, а в функциональном и шиповатом слоях возникает межклеточный отек с раз-рушением стыковых комплексов. Это приводит к нарушению проницаемости эпителиального

барьера, следствием чего является стимуляция и даже гиперсти-муляция интраэпителиальных нервных рецепторов с возникновением болевого синдрома: боли за грудиной, изжога, иногда рвота и ночной кашель. Отсутствует прямая корреляция между рефлюкс-эзофагитом и эндоскопическими, клиниче-скими проявлениями болезни. У больных с мучительной изжогой может не быть макроскопических признаков эзофагита, а почти у половины больных, имеющих развернутую морфологическую картину тяжелого эзофагита, изжога отсутствует. Макроскопические изменения вариабельны: от очаговой гиперемии, отека и слизистых наложений до эрозивных и язвенных поражений слизистой оболочки пищевода. Эрозивные и язвенные дефекты длиной 5 мм и более располагаются на вершине складок слизистой оболочки. Они могут сливаться или располагаться цепочкой, образуя кольцо, занимающее 75% и более окружности пищевода. Наиболее достоверным макроскопическим признаком хронического реф-люкс- эзофагита являются эрозии и язвы, хотя язвенный дефект это не проявление, а осложнение эзофагита. Стриктуры пищевода формируются вследствие хронического воспаления и репарации язв пищевода.

Микроскопическая картина хронического эзофагита складывается из соче-тания нескольких морфологических признаков, причем ни один из них кото-рых не является патогномоничным для этого заболевания.

Пролиферативный акантоз, который характеризуется пролиферацией базальных клеток слизистой оболочки пищевода и погружным ростом эпителия в собственную пластинку слизистой оболочки в виде языков (рис. 12.1). Отражением пролиферации базальных клеток является нарас-тание их

митотической активности. При инкубации биоптатов слизистой оболочки пищевода в питательной среде, содержащей меченный трити-ем тимидин, он обнаруживается в ядрах большого числа клеток базаль-ного слоя, что свидетельствует о синтезе ДНК.

Базальный слой состоит из коммитированных клеток, дающих только одну клеточную линию. Часть этих клеток остается в базальном слое и подвергается делению, дру-гие, передвигаясь к поверхности, завершают жизненный цикл экструзией или апоптозом в функциональном слое слизистой оболочки. Воспалительная инфильтрация нейтрофильными и эозинофильными лей-коцитами. Хемоаттрактантами нейтрофильных лейкоцитов могут быть раз-личные биологически активные вещества, образующиеся при гибели клеток по механизму некроза, и компоненты системы комплемента, поэтому са-мостоятельного значения нейтрофильная инфильтрация эпителиального пласта как признак рефлюксэзофагита не имеет. Она может дистантно от-ражать реакцию нейтрофильных лейкоцитов на эрозивный и/или язвенный дефект любой природы, в том числе не вызванной рефлюксом.

Инфильтрация слизистой оболочки эозинофилами. Хемоаттракция эози-нофилов обусловлена ИЛ-5, который выделяют Th2-лимфоциты. Их накопление знаменует развитие локального иммунного ответа по гумо-ральному типу с формированием в собственной пластинке пула глобу-линпродуцирующих плазматических клеток, особенно по периферии протоков кардиальных желез пищевода. Мигрируя в

собственную пла-стинку и интраэпителиально, эозинофилы выделяют из гранул основные белки, повреждающие клеточные мембраны эпителиоцитов. Эозинофиль ную инфильтрацию расценивают даже как один из ранних и наиболее надежных признаков рефлюкс-эзофагита. Однако для этого необходимо исключить эозинофильную инфильтрацию, вызванную гельминтозом, со-путствующую бронхиальной астме или злокачественной опухоли, а также эозинофильный эзофагит, возникающий без рефлюкса.

Баллонные клетки. В условиях воспаления созревающие клеточные фор-мы подвергаются гидропической дистрофии, превращаясь в так называе-мые баллонные клетки - характерный признак эзофагита.

Удлинение соединительнотканных сосочков. Синхронно с появлением акантотических тяжей эпителия удлиняются соединительнотканные сосочки, достигая 75% толщины эпителиального пласта. Удлинение соединительнот-канных сосочков при воспалении обусловлено выделением макрофагами фактора роста фибробластов и эпидермального фактора роста раствори-мых медиаторов, стимулирующих пролиферацию фибробластов, эндотелия, гладкомышечных клеток. Тромбоциты при дегрануляции выделяют тромбо-цитарный фактор роста и ТФР-В. Происходит интенсивный синтез фибро-бластами молекул стромального коллагена - ІІІ и І типов, фибронектина.

Эктазия сосудов в соединительнотканных сосочках. В ремоделированных сосочках возникает расширение (эктазия) венул (рис. 12.2), в результате воспалительной гиперемии и стаза, а также как следствие неоангиогенеза.

Осложнения: эрозии и язвы пищевода, воспалительные полипы, стриктуры, пищевод Барретта, аденокарцинома пищевода. Эрозии и пептиче-ские язвы пищевода отражают нарушение резистентности эпителиального пласта при

хроническом воспалении. В краях язвенного дефекта имеются акантотические разрастания пролиферирующего эпителия, поэтому при рубцевании одной или нескольких язв может возникнуть воспалительный полип, основу которого составляет грануляционная ткань, выбухающая в просвет и покрытая пролиферирующим эпителием. При образовании язв, когда дном дефекта эпителия является мышечный слой стенки пищевода, происходит развитие интрамурального фиброза с формированием стрикту-ры пищевода.

1. Эзофагиты: определение, причины, классификкация, патологическая анатомия, осложнения.

Эзофагит – воспаление слизистой оболочки пищевода, которое развивается либо первично, когда повреждение вызывают агрессивные компоненты желудочного содержимого (кислоты, желчные кислоты), растворы кислот и щелочей, термические ожоги, фармакопрепараты, либо вторично, являясь проявлением или осложнением таких заболеваний, как туберкулез, дифтерия, скарлатина, корь, сыпной тиф, микозы, болезнь Крона и др.

Бывает острым или хроническим.

Причины

Острый эзофагит возникает при:

действии химических (кислоты, щёлочи), термических и механических факторов;

инфекционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина, тиф);

аллергических реакциях.

Перепончатый эзофагит образуется при отторжении слепка слизистой оболочки пищевода; в результате глубокого перепончатого эзофагита вследствие химического ожога формируются рубцовые стенозы пищевода.

Хронический эзофагит связан с длительным раздражением пищевода:

алкоголем, курением, горячей пищей;

нарушением кровообращения в стенке пищевода (венозный застой при сердечной декомпенсации, портальная гипертензия).

Для специфического хронического эзофагита характерна морфологическая картина воспаления при туберкулезе и сифилисе.

Рефлюкс-эзофагит – особая форма хронического эзофагита, возникающая при гастроэзофагеальном или дуоденогастральном рефлюксе вследствие дисфункции нижнего замыкающего сфинктера (может быть обусловлена ваготомией, системной склеродермией, язвенной болезнью и иными механическими нарушениями). Агрессивное желудочное содержимое и особенно желчные кислоты приводят к баллонной дистрофии эпителиальных клеток, вследствие этого разрушаются стыковые комплексы, что в результате нарушает проницаемость эпителиального барьера и приводит к стимуляции интраэпителиальных нервных рецепторов с возникновением болевого синдрома (боли за грудиной, изжога, иногда рвота и ночной кашель).

Классификация

По течению:

острый эзофагит;

хронический эзофагит (включая специфический при туберкулезе и сифилисе).

По происхождению:

первичный эзофагит (агрессивные компоненты желудочного содержимого, термические ожоги, фармакопрепараты);

вторичный эзофагит (проявление или осложнение других заболеваний).

Морфологические формы острого эзофагита:

катаральный;

фибринозный;

флегмонозный;

геморрагический;

язвенный;

гангренозный;

перепончатый (образуется при отторжении слепка слизистой оболочки).

Особая форма хронического эзофагита:

рефлюкс-эзофагит (морфологическое проявление гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).

Патологическая анатомия

Макроскопические изменения

При остром эзофагите наблюдаются экссудативные проявления (фибринозные наложения на слизистой, возможна флегмона, геморрагии, гангрена); перепончатый вариант – наличие отторгнутых участков слизистой оболочки.

При хроническом эзофагите слизистая оболочка гиперемирована, отечна, с участками деструкции эпителия, лейкоплакии и склероза.

При рефлюкс-эзофагите макроскопические изменения варьируют:

очаговая гиперемия и отёк;

слизистые наложения;

эрозивный и язвенный эзофагит – дефекты длиной ≥ 5 мм на вершинах складок слизистой; дефекты могут сливаться или располагаться цепочкой, образуя кольцо, занимающее ≥ 75 % окружности пищевода; язвенный

дефект является скорее осложнением, нежели самостоятельным признаком.

Микроскопические изменения при хроническом эзофагите

Пролиферативный акантоз – пролиферация базальных клеток слизистой оболочки с погружным ростом эпителия в собственную пластинку в виде «языков»; увеличение митотической активности в базальном слое.

Воспалительная инфильтрация нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами. При этом:

нейтрофилы могут указывать на реакцию на эрозивный или язвенный дефект любой природы и не являются специфическим признаком рефлюкс-эзофагита;

эозинофилы (привлекаются посредством ИЛ-5, выделяемого Th2лимфоцитами) считаются одним из ранних и надёжных признаков рефлюкс-эзофагита, если исключить другие причины эозинофильной

инфильтрации (гельминтоз, бронхиальная астма, злокачественные опухоли, идиопатический эозинофильный эзофагит).

Баллонные клетки – гидропическая дистрофия клеток в условиях воспаления; характерный признак эзофагита.

Удлинение соединительнотканных сосочков до 75 % толщины эпителиального пласта: обусловлено выделением макрофагами факторов роста (фибробластов и эпидермального) и тромбоцитарных факторов, что влечёт за собой пролиферацию фибробластов, эндотелия, гладкомышечных клеток и синтез коллагена (I и III типов) и фибронектина.

Эктазия сосудов (расширение венул) в соединительнотканных сосочках вследствие воспалительной гиперемии, стаза и неоангиогенеза.

Осложнения

При остром эзофагите:

при массивном повреждении всех слоев первично (ожог кислотой или щелочью) или вторично (гистолиз при выраженной воспалительной инфильтрации) – возникает нарушение целостности стенки пищевода и что приводит к перфорации (прободению), повреждению сосудов – кровотечению;

вследствие этого при перфорации воспаление распространяется на органы средостения – развивается медиастинит; в результате проникновения воздуха образуются пневмомедиастинум и подкожная эмфизема;

в итоге исходом острого воспаления являются рубцы и стриктуры пищевода.

При хроническом эзофагите:

эрозии и пептиче-ские язвы сливаютcя и/или расположены цепочкой, способствуя дальнейшему повреждению эпителия;

в краях язв выявляются акантотические разрастания пролиферирующего эпителия, поэтому при рубцевании язв могут образовываться воспалительные полипы (грануляционная ткань, покрытая пролиферативным эпителием);

при образовании язв, когда дном дефекта является мышечный слой, развивается интрамуральный фиброз и формируются стриктуры пищевода;

при рефлюкс-эзофагите формируется пищевод Барретта; в результате

длительного воспаления и метаплазии возможно развитие аденокарциномы пищевода.

2. Эзофагиты, гастроэофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ): определение, причины, классификкация, патологическая анатомия, осложнения.

Эзофагит – это воспаление слизистой оболочки пищевода, которое развивается вторично при различных заболеваниях и редко бывает первичным.

Причины эзофагита:

Острый эзофагит возникает вследствие воздействия разнообразных факторов:

химических (агрессивные компоненты желудочного содержимого, растворы кислот и щелочей), термических и механических повреждений – что приводит к развитию катарального, фибринозного, флегмонозного, язвенного или гангренозного процесса;

инфекционных (дифтерия, скарлатина, тиф) – вследствие чего формируется специфическая опухолевая реакция слизистой;

аллергических реакций, которые могут вызывать быстрое образование перепончатого эзофагита – после некроза слизистой образуется отторгшийся

«слепок» слизистой оболочки, а впоследствии вследствие химического ожога – формируются рубцовые стенозы пищевода.

Хронический эзофагит развивается при длительном раздражении слизистой:

алкоголем, курением, горячей пищей;

нарушением кровоснабжения стенки (венозный застой при сердечной декомпенсации, портальная гипертензия) – вследствие этого слизистая гиперемирована и отечна, с участками деструкции эпителия;

специфическим при туберкулезе и сифилисе – для которого характерна морфологическая картина соответствующего воспаления.

Классификация эзофагитов:

По давности:

Острый эзофагит – катаральный, фибринозный, флегмонозный, язвенный, гангренозный;

Хронический эзофагит – неспецифический и специфический (при туберкулезе, сифилисе и др.).

Перепончатый эзофагит — особая форма острой формы, при которой отторгается «слепок» слизистой оболочки.

Рефлюкс-эзофагит – особая форма хронического эзофагита, являющаяся морфологическим проявлением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

Патологическая анатомия эзофагита:

Макроскопические изменения:

при рефлюкс-эзофагите – гиперемия и отёк слизистой нижнего отдела пищевода, эрозии и язвы (эрозивный, язвенный эзофагит), располагающиеся на вершинах складок слизистой;

эрозивные и язвенные дефекты длиной ≥ 5 мм могут сливаться или располагаться цепочкой, образуя кольцо, занимающее ≥ 75 % окружности пищевода;

микроскопические подробности:

Пролиферативный акантоз: пролиферация базальных клеток с ростом эпителия в виде «ъязыков» в собственную пластинку слизистой, что отражает увеличение митотической активности базального слоя;

Воспалительная инфильтрация нейтрофилами и эозинофилами:

нейтрофильная инфильтрация может отражать реакцию на эрозивный или язвенный дефект любой природы и не является патогномоничной для рефлюкс-эзофагита;

эозинофильная инфильтрация (привлечение эозинофилов под действием IL-5 от Th2-лимфоцитов) – что приводит к повреждению клеточных мембран эпителиоцитов и является одним из ранних и наиболее надёжных признаков рефлюкс-эзофагита (необходимо исключить другие причины эозинофилии: гельминтоз, бронхиальная астма, злокачественные опухоли, эзофагит без рефлюкса);

Баллонные клетки – гидропическая дистрофия клеток под влиянием воспаления;

Удлинение соединительнотканных сосочков (до 75 % толщины эпителиального пласта) под влиянием факторов роста (макрофагальные ФРФ, эпидермальный ФРЭ и ТФР-β от тромбоцитов), что приводит к интенсивному синтезу волокон коллагена I и III, фибронектина;

Эктазия сосудов в сосочках (расширение венул) вследствие воспалительной гиперемии, стаза и неоангиогенеза.

Осложнения эзофагита:

Эрозии и язвы пищевода, отражающие снижение резистентности эпителиального пласта при хроническом воспалении;

Воспалительные полипы – при рубцевании язв образуются грануляции, покрытые пролиферирующим эпителием;

Стриктуры (рубцовые стенозы) – развиваются вследствие рубцевания глубоко расположенных язв, когда дном дефекта является мышечный слой стенки пищевода;

Пищевод Барретта – может формироваться как следствие хронического рефлюкса (при переходе плоского эпителия в цилиндрический кишечного типа);

Аденокарцинома пищевода – развивается на фоне длительного воспаления и метапластических изменений.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – состояние, при котором происходит рефлюкс гастродуоденального содержимого в пищевод вследствие дисфункции нижнего замыкающего сфинктера пищевода­ .

Причины ГЭРБ:

дисфункция нижнего пищеводного сфинктера – вследствие ваготомии, системной склеродермии (атрофии мышц кардии), язвенной болезни, механических нарушений сфинктера;

рефлюкс гастроэзофагеальный и дуоденогастральный – когда агрессивное содержание желудка и особенно желчные кислоты вызывают:

баллонную дистрофию клеток верхних отделов эпителия;

межклеточный отёк функционального и шиповатого слоёв с разрушением стыковых комплексов – что приводит к нарушению проницаемости эпителиального барьера;

стимуляцию и даже гиперстимуляцию интраэпителиальных нервных рецепторов – вследствие этого возникают боли за грудиной, изжога, иногда рвота и ночной кашель;

Классификация ГЭРБ в представленных фрагментах не детализирована и не может быть раскрыта из представленного материала.

Патологическая анатомия ГЭРБ (морфологическое проявление рефлюксэзофагита) совпадает с описанием макро- и микроскопических изменений при рефлюкс-эзофагите (гиперемия, отёк, эрозии, язвы, пролиферативный акантоз,