2 Семестр / Занятие №7 +

Участки дисплазии могут формироваться в гиперпластических полипах, которые, хотя и не являются опухолью в строгом смысле, несут

злокачественный потенциал

Предрасполагающие факторы

Питание и образ жизни

Преобладание белковых и жирных продуктов, низкое содержание клетчатки

вследствие этого формирование полициклических углеводородов, развитие кишечной микрофлоры, образование вторичных желчных кислот, копростаза

в результате увеличивается время контакта канцерогенов с эпителием кишки Избыточная масса тела тоже ассоциирована с повышенным риском

Доброкачественные опухоли в анамнезе

Аденомы и полипы ободочной кишки

Хронические заболевания толстой кишки (см. выше)

Наследственные синдромы

Семейный полипоз толстой кишки

классический фенотип: множественные полипы в юности или в 30–35 лет у 5 % малигнизация к 20 годам

Синдром Линча

развитие рака до 40–45 лет преимущественное поражение правого отдела, мультифокальность, сочетания с другими опухолями

Группы риска

возраст старше 50 лет перенесённые операции по поводу рака толстой кишки или молочной железы

Патогенез

Инициация

предраковые заболевания (полипы, язвенный колит, болезнь Крона) приводят к формированию эпителиальной дисплазии/неоплазии

вследствие хронического воспаления и канцерогенного воздействия вторичных желчных кислот повреждается ДНК эпителия

Промоция

аденоматозные полипы (тубулярные, тубуловорсинчатые, ворсинчатые аденомы) развиваются вследствие пролиферации атипичных клеток

множественный полипоз ускоряет накопление мутаций в опухолевых клонах

Прогрессия

малигнизация ворсинчатой аденомы и полипов при семейном полипозе

изменение гистологического строения от высокодифференцированной к низкодифференцированной аденокарциноме

прорыв базальной мембраны и инвазия опухолевых клеток в строму

Метастазирование

через лимфатические сосуды в регионарные узлы

через портальную систему в печень

Патологическая анатомия рака толстой кишки

Локализация

слепая кишка, червеобразный отросток, восходящая ободочная, печёночный угол, поперечная, селезёночный угол, нисходящая, сигмовидная, прямая кишка, аноректальная зона

Макроскопическая характеристика

Предраковые полипы

Тубулярные аденомы — плотные, округлые, гладкие

Тубуловорсинчатые аденомы — сочетание трубчатых и ворсинчатых структур

Ворсинчатые аденомы — мягкая розово-красная ткань с ворсинчатой поверхностью

Раковые опухоли

Экзофитные формы

бляшковидные — широкое основание, возвышаются над слизистой полипозные — на ножке, могут перекручиваться и изъязвляться крупнобугристые — неровная поверхность, грубые узлы

Эндофитные формы

язвенные — язвы с неровными изрезанными краями диффузно-инфильтративные — плотная стенка, сужение просвета

Переходная (блюдцеобразная)

сочетание возвышающейся периферии и центральной язвы

Микроскопическая характеристика

Аденокарцинома

высокодифференцированная — сохранены железистые структуры, выраженный клеточный полиморфизм незначителен

умеренно дифференцированная — нарушения архитектоники желез, умеренный полиморфизм, отдельные митозы

низкодифференцированная — разрозненные опухолевые клетки, высокие показатели митотической активности

Муцинозная аденокарцинома (слизистая)

обширные скопления слизистого секретa, клетки плавают в муцине

Перстневидно-клеточный рак

опухолевые клетки с большим слизистым капсулем, ядро смещено к периферии

Плоскоклеточный и железисто-плоскоклеточный рак

наличие жемчужных образований, сочетание железистых структур и островков плоского эпителия

Недифференцированный и неклассифицируемый рак

отсутствие выраженной тканевой дифференцировки, высокая атипия, многочисленные митозы

Соответствие форм роста

экзофитные — чаще аденокарцинома

эндофитные — чаще перстневидно-клеточный или недифференцированный рак

Формы роста

Экзофитная – бляшковидная, полипозная, крупнобугристая

Эндофитная – язвенная, диффузно-инфильтративная

Переходная – блюдцеобразная

Метастазирование

в регионарные лимфатические узлы

часто – в печень

Осложнения и исходы

не могут быть раскрыты из представленного материала

Клиническое значение и эпидемиология

в последние десятилетия наблюдается рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки в США и Европе – второе место по смертности от злокачественных

новообразований в РФ – третье место у мужчин и четвёртое у женщин по распространённости

Sources ​

Опухоли кишечника Наибольшее значение среди опухолей кишечника имеют доброкачественные и

злокачественные эпителиальные опухоли.

Из доброкачественных эпителиальных опухолей наиболее часто встречаются аденомы в виде аденоматозных полипов, обычно в прямой кишке. Затем по частоте

— в сигмовидной, поперечно-ободочной, слепой и тонкой кишке. Выделяют тубулярную, тубуловорсинчатую и ворсинчатую аденому кишечника. Ворсинчатая аденома — мягкая розово-красная ткань с ворсинчатой поверхностью — ворсинчатая опухоль железисто-сосочкового строения, которая может малигнизироваться. При множественных аденоматозных полипах говорят о полипозе кишечника, который имеет семейный характер.

Рак возникает в тонкой и толстой кишке. Рак тонкой кишки наблюдается редко, обычно локализуется в двенадцатиперстной кишке, в области ее большого (фатерова) сосочка. Опухоль не достигает больших размеров, очень редко вызывает затруднение оттока желчи, что является причиной подпеченочной желтухи, и осложняется воспалением желчных путей.

Рак толстой кишки имеет тенденцию к росту частоты, смертность от него увеличивается. Из различных отделов толстой кишки чаше развивается рак в прямой кишке, реже в сигмовидной, слепой, печеночном и селезеночном углах поперечноободочной кишки.

Раку прямой кишки обычно предшествуют хронический язвенный колит, полипоз, ворсинчатая опухоль или хронические свиши прямой кишки — предраковые заболевания.

В зависимости от характера роста различают экзофитные, эндофитные и переходные формы рака.

Экзофитный рак — бляшковидный, полипозный и крупнобугристый, эндофитный

— язвенный и диффузно-инфильтративный, обычно сужива-юший просвет кишки (рис. 14-16), переходный — блюдцеобразный рак.

Гистологические типы рака кишечника: аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, перстневидно-клеточный рак, плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный, недифференцированный и неклассифииируемый рак. Экзофитные формы рака имеют обычно строение аденокарциномы, эндофитные формы — перстневидно-клеточного или недифференцированного рака.

Отдельно выделяют рак заднепроходного канала: плоскоклеточный, клоакогенный. мукоэпидермальный, аденокарциному.

Метастазирует рак прямой кишки в регионарные лимфатические узлы и печень.

Предраковые заболевания толстой кишки Предраковые заболевания толстой кишки: единичные и множественные полипы

толстой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Морфологическим субстратом рака толстой кишки является эпителиальная дисплазия/неоплазия (аденома). Участки дисплазии/неоплазии эпителия могут формироваться в гиперпластических полипах, которые, не являясь в строгом смысле опухолью, несут злокачественный потенциал. У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно неспецифическим язвенным колитом, частота возникновения рака ободочной кишки значительно выше, чем в популяции. Болезнь Крона тоже ассоциирована с высоким риском возникновения рака, но он ниже, чем при язвенном колите.

Колоректальный рак В соответствии с анатомическим делением толстой кишки принято выделять

следующие локализации рака: рак слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей ободочной кишки, правого изгиба (печеночный угол), поперечной ободочной кишки, левого изгиба (селезеночный угол), нисходящей ободочной кишки, сигмовидной кишки, рак прямой кишки и аноректальной зоны. Эпидемиология Последние десятилетия во многих странах мира, в том числе в России, наблюдается

рост заболеваемости раком толстой кишки. В США и Европе колоректальный рак

занимает второе место среди причин смерти у больных злокачественными новообразованиями. В Российской Федерации колоректальный рак по распространенности занимает четвертое место у женщин и третье у мужчин, уступая лишь раку легкого, желудка и молочной железы.

Предрасполагающие факторы Предрасполагающие факторы: питание, доброкачественные опухоли, хронические

заболевания толстой кишки, злокачественные опухоли в анамнезе. Преобладание белковых и жирных продуктов питания, низкое содержание клетчатки способствует формированию полициклических углеводородов, развитию микрофлоры, образованию вторичных желчных кислот, копростаза. Это увеличивает время контакта канцерогенов с эпителием кишки. Преобладание в диете пищи с большим содержанием клетчатки способствует своевременному опорожнению кишечника, снижает концентрацию в нем канцерогенных агентов, препятствует развитию бактерий и накоплению токсических метаболических продуктов, участвующих в механизме злокачественной трансформации клеток. Эпидемиологические исследования подтверждают существование определенной взаимосвязи между избыточной массой тела и вероятностью возникновения опухолевого процесса в толстой кишке.

Выделены группы риска колоректального рака, обоснованием для которых являются:

•возраст старше 50 лет;

•хронические колиты (в том числе неспецифические);

•семейный полипоз толстой кишки;

•перенесенные ранее операции по поводу рака толстой кишки или рака молочной железы;

•аденомы и полипы ободочной кишки в анамнезе.

До 5% злокачественных опухолей ободочной кишки составляют наследственные раки, предрасположенность к которым передается по аутосомно-доминантному типу. Выделяют две группы наследственных синдромов.

•Семейный полипоз толстой кишки, характеризующийся развитием множественных аденоматозных полипов и микроаденом в толстой кишке. При реализации классического фенотипа полипы выявляют в юности или в третьем десятилетии жизни. Средний возраст таких больных — 30-35 лет, т.е. на 30 лет раньше, чем в обшей популяции. У 5% пациентов озлокачествление полипов происходит к 20летнему возрасту.

•Синдром наследственного неполипозного рака толстой кишки (синдром Линча), при котором рак толстой кишки развивается в возрасте до 40-45 лет у нескольких поколений. Преимущественно поражается правый отдел толстой кишки, высока частота мультифокальных опухолей, характерны сочетания с другими злокачественными опухолями: эндометрия, тонкой кишки, яичников, мочеточников, почечных лоханок, поджелудочной железы.

Макроскопические формы Макроскопические формы колоректального рака достаточно стереотипны:

•экзофитные опухоли, растущие в просвет кишки — бляшковидный, полипозный и

крупнобугристый;

•эндофитные опухоли, часто изъязвляющиеся — язвенный и диффузноинфильтративный рак, обычно суживающий просвет кишки;

•сочетание экзо- и эндофитного роста и изъязвления, наиболее часто — блюдцеобразный рак.

Международная гистологическая классификация Международная гистологическая классификация включает следующие основные формы колоректального рака.

•Аденокарцинома (рис. 12.49):

—высокодифференцированная;

—умеренно дифференцированная;

—низкодифференцированная.

• Слизистая аденокарцинома:

мукоидный рак;

— слизистый рак;

коллоидный рак.

•Перстневидноклеточный рак.

•Недифференцированный рак.

•Неклассифицируемый рак. Метастазы

Метастазирует колоректальный рак в регионарные лимфатические узлы, часто — в печень (рис 12.50).

+. Острая кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость — ileus (от греч. eileo — запирать, свертывать)

нарушение движения содержимого пищеварительного тракта от желудка к анальному отверстию

Этиология и патогенез

Механическая (обтурационная) непроходимость

результат состояний, приводящих к перекрытию просвета кишки

Вхождение петли кишки в грыжу

паховая

бедренная

пупочная

Инвагинация — внедрение фрагмента кишки в просвет более дистального сегмента

Стриктура (см. Воспалительные заболевания кишечника), фиброзные спайки, инородное тело, опухоль

Заворот кишечника — скручивание петли вдоль оси брыжейки

Механическая непроходимость может протекать:

без нарушения кровотока

в виде странгуляционной обструкции, при которой нарушается кровоснабжение и возникает некроз стенки кишки

Паралитическая (динамическая) непроходимость

следствие нейрогенного или мышечного нарушения перистальтики

факторы:

абдоминальная хирургическая агрессия

воспаление стенки кишки

ишемия

переломы костей таза

травма спины

Патогенетические изменения и клинические последствия

Расширение (дилатация) кишечника

выше зоны обструкции накапливаются жидкость, воздух, кишечные газы

вследствие этого возникает тошнота и рвота

потеря воды и электролитов

Компрессия сосудов стенки кишки

в результате сдавления просвета вен подслизистого слоя

развивается ишемия и некроз:

сначала слизистой оболочки

затем мышечного слоя

что приводит к перфорации стенки кишки

Микробиологические изменения

быстрый рост грамнегативной анаэробной микрофлоры

в результате попадание эндотоксинов в кровь → тяжёлая эндотоксинемия

Патологическая анатомия

При механической непроходимости

спазм стенки кишки выше зоны обтурации вследствие повреждения интрамуральных нервных сплетений последующее паралитическое расширение просвета

нарушение венозного оттока при расширении артериальных сосудов

что приводит к стазу, тромбозу микроциркуляторного русла ишемический некроз всех слоёв стенки → перфорация и перитонит

При паралитической непроходимости

чаще результат тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов артериальный или венозный инфаркт (чаще геморрагический)

петли поражённого участка имеют вишнево-синюшный цвет в брюшной полости может быть фибринозно-гнойный или гнилостный экссудат

Эндотоксинемия

сопровождает обе формы острой кишечной непроходимости

обусловливает:

нарушения микроциркуляции

диапедезные кровоизлияния

отёк

жировую дистрофию миокарда, печени, почек

Sources ​

Кишечная непроходимость — илеус (ileus от греч. eileo — запирать, свертывать) — нарушение движения содержимого пишеварительного тракта от желудка к анальному отверстию.

Этиология и патогенез В зависимости от причин возникновения выделяют механическую и

паралитическую кишечную непроходимость.

Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость является результатом состояний, приводящих к перекрытию просвета кишки.

•Вхождение петли кишки в грыжевое от-всршис. наливая, бедренная и нуличная грыжи.

•Инвагинация — внедрение фрагмента кишки в просвет, как правило, дистально расположенного сегмента.

•Стриктура (см. Воспалительные заболевания кишечника), фиброзные спайки, инородное тело, опухоль.

•Заворот кишечника — скручивание петли кишки вдоль оси, образованной брыжейкой кишки.

Механическая непроходимость может проходить без нарушения кровотока или иметь вид странгуляционной обструкции, при которой нарушается кровоснабжение и возникает некроз стенки кишки.

Паралитическая (динамическая) кишечная непроходимость является следствием нейрогенного или мышечного нарушения перистальтики. Возникает в результате абдо-минальной хирургической агрессии, воспаления стенки кишки, ее ишемии, переломов костей таза, травмы спины.

Результатом механической и паралитической кишечной непроходимости является расширение (дилатация) кишечника. Выше зоны обструкции (непроходимости) накапливается жидкость, проглоченный воздух, газы, образующиеся в кишечнике. Расширение кишечника распространяется в направлении рта, приводя к рвоте, с которой теряется вода и электролиты.

Содержимое расширенного сегмента кишки оказывает давление на все слои стенки, в результате перекрывается просвет сосудов подслизистого слоя и возникают ишемия и некроз слизистой оболочки, а затем мышечного слоя стенки кишки и се перфорация. В расширенном просвете происходит быстрый рост грамнегативной

анаэробной микрофлоры, эндотоксины которой попадают в кровь, приводя к тяжелой эндотоксинемии.

Патологическая анатомия При механической (обтурационной) непроходимости в стенке кишки вначале выше

зоны обтурации, а затем и в отводящем сегменте в результате повреждения интрамуральных нервных сплетений происходит резкий спазм с последующим паралитическим расширением просвета кишки и нарушением венозного оттока при одновременном расширении артериальных сосудов. Это приводит к стазу, тромбозу микроциркуляторного русла, ишемическому некрозу сначала слизистой оболочки, а затем всех слоев стенки кишки с развитием перфорации и перитонита. Паралитическая (динамическая) кишечная непроходимость наиболее часто возникает в результате тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов (артерий и вен), что приводит к артериальному или венозному инфаркту, чаще геморрагическому. Резко изменяется цвет пораженных петель и сегментов кишечника. Это имеет принципиальное значение при оперативном вмешательстве, так как определяет границы резекции некротизированных фрагментов кишки. Петли пораженных отделов кишечника имеют вишнево-синюшный цвет. В брюшной полости нередко обнаруживают перитонит с фибринозногнойным или гнилостным экссудатом.

Эндотоксинемия, сопровождающая обе формы острой кишечной непроходимости, обусловливает нарушения микроциркуляции, диапедезные кровоизлияния, отек, жировую дистрофию миокарда, печени, почек.

+. Болезни анального канала

Анальная язва (язва заднего прохода и прямой кишки)

Причины:

Инфекции, передающиеся половым путем: сифилис, гонорея

Чаще: хламидийная инфекция, венерическая лимфогранулема

Инфекционная язва, вызванная микобактериями туберкулеза, что приводит к формированию анальной фистулы

Герпес-вирусная инфекция → анальная и перианальная ульцерация у иммунологически скомпрометированных лиц

Ассоциации с другими заболеваниями:

18 % случаев язвенного колита

50 % случаев болезни Крона

Гистология: неспецифичные изменения

Синдром солитарной язвы:

Ассоциирован с пролапсом слизистой оболочки анального канала

возможно связан с травмой

Лекарственное воздействие:

Приём ректальных суппозиториев (например, длительное использование свечей с индометацином) вследствие этого ульцерация анальной области

Синдромы:

Слизисто-кожный синдром при болезни Бехчета и синдроме Стивена– Джонсона

Атрофические заболевания кожи

Анальная трещина (острая и хроническая трещина заднего прохода)

Определение: неспецифическая протяжённая язва в дистальной части анального канала, пересекающая зубчатую линию

Этиология:

Травматическое повреждение при пассаже каловых масс с грубыми растительными волокнами

Часто после геморроидэктомии в послеоперационном периоде

Хронические воспалительные заболевания кишечника

Клиника и патогенез:

На начальных стадиях: неглубокий дефект

в результате хронического течения: проникновение в глубокие слои, включая волокна анального сфинктера Переход на перианальную кожу приводит к рубцовым изменениям

Проксимальная часть трещины влечёт за собой образование воспалительного полипа Возможные осложнения:

Инфицирование → перианальный абсцесс или подкожная фистула

Гистология:

Язвенная поверхность с фибринозно-гнойным экссудатом По краям — лимфогистиоцитарная инфильтрация с фиброзом различной выраженности

Аноректальный абсцесс (абсцесс области заднего прохода и прямой кишки)

Эпидемиология:

Чаще у мужчин в 3–4-й декаде жизни

Возбудители:

Чаще — Escherichia coli

Реже — туберкулёз, венерическая лимфогранулёма, актиномикоз

Этиология:

Осложнение анальных трещин, гематом или язвенного геморроя

Локализация:

Наиболее часто — интерсфинктерное и перианальное пространство

Реже — проксимальнее зубчатой линии, в стенке прямой кишки

Перианальная фистула (свищ заднего прохода; прямокишечный свищ; аноректальный свищ)